甲状腺功能亢进性心脏病

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⑨心绞痛、心肌梗死：
多见于>40岁，重症甲亢者是心肌耗氧 急剧增加和氧运输不相适应所致。静息状 态耗氧量也升高，故可发生安静型心绞痛。 甲亢控制、心绞痛可消失。只有小部分病 人遗留心绞痛发作。
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甲亢者不易发生心梗，其原因：a、甲亢 者胆固醇，β-脂蛋白和卵磷脂水平均降低， 卵磷脂/胆固醇指数升高。
⑦其他心律失常：期前收缩、房扑、病态 窦房结综合症、房室传导阻滞等。
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⑧心衰：单纯甲亢很少引起心衰，当伴有 心律失常尤其是阵发性心动过速、房扑、 房颤时，则心衰的发生率显著增加，约占 甲亢病人的3.5~28.6%。合并冠心病、风 心病也多发生心衰。心衰的发生与病程长 短，病情严重程度有关。＞50岁多见，＜ 40岁少见，常为右心衰。
②心尖搏动强而弥散，可有收缩期震颤。
③心音亢进，心前区收缩期杂音，多在Ⅲ 级以上，偶在心尖部闻及低调短促的舒张 期杂音，类似二尖瓣狭窄。
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④心率加快。清醒和睡眼状态下均快，持 续在90~120次/min，活动后更甚。对毛 地黄制剂反应差或无反应。
⑤心脏扩大：以左室扩大为主，心衰时心 脏扩大呈球形。
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长及年龄较大的患者。另外老年人又是高心 病、冠心病的高危人群。当无明显甲亢症 状体征时极易误诊，如不及时治疗，常引 起心衰甚至死亡。
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一、发病机制
（一）甲状腺激素对心脏的作用
1、甲状腺激素对心脏的间接作用
①甲亢时甲状腺激素分泌过多，造成代谢 亢进，机体耗氧量增加，产热过多，血液 动力学随之发生明显改变以适应高代谢状 态。可使皮肤毛细血管扩张，全身循环血 容量可增加10%以上。
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（二）肾上腺素能活化增强
甲亢者均有肾上腺素能和儿茶酚胺敏感性 增加→心动过速，心律失常等。
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二、临床表现
（一）甲亢的临床表现
多数甲亢性心脏病者有甲亢的症、征， 但不典型者或淡漠型者无典型的甲亢症、 征，而以心血管异常为突出的临床表现。 对这类患者必须仔细询问病史、查体，才 可获得有关的症状、体征及实验室异常。
b、甲亢时血流速度加快，血凝固性降低， 抗凝系统活性升高，伴发心梗者多见于老 年人，尤其是甲亢与动脉硬化并存者。
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②血流速度加快，静脉回流量增加，因而 心脏负荷量大大增加。心脏长期持续性负 荷过重，功能和形态均发生异常改变，出 现代偿性心脏肥大→心衰。以右心衰竭常 见，原因是回心血量增多，肺动脉及右心 室压力增加，加之右心室储备能力较左心 室差。
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2、甲状腺激素对心脏的直接作用
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③心脏活动加强即心率加快、心肌收缩力 增强和心肌耗氧量增加。这在初期具有适应 的意义，但因心率持续加速（包括休息状态） 心脏舒张期缩短，心肌恢复不完全，长期处 于疲劳状态，使心肌对缺氧敏感性增加，造 成心肌收缩力减退，久之则心脏储备能力耗 竭→心衰。
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④甲状腺激素作用于心肌→病理改变，如 心肌内可见淋巴细胞与嗜酸性白细胞浸润、 脂肪浸润、纤维变性、甚至局灶性缺血坏死， 称之为甲亢性心肌病。这些病理改变是致甲 亢性心脏病，尤其是心律失常或传导异常的 原因之一。
①心肌细胞膜内侧面有甲状腺素受体，甲 状腺素可直接作用于心肌，加速心肌代谢 和耗氧过程；增加心肌细胞钙的储存，使 心肌纤维中磷酸根离子、肌酸、钙离子浓 度增加，钾离子浓度降低，各种心肌纤维 不应期缩短，兴奋阈降低。这是甲亢发生 房颤和其他心律失常的一个原因。
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②心肌代谢过程改变：甲状腺激素可激活 心肌细胞上ATP酶，使CAMP增加，激起类 儿茶酚胺的作用，增加心脏β受体对儿茶酚 胺的敏感性；对缺氧的敏感性升高，导致 冠状动脉痉挛、短暂性栓塞及微循环障碍 等，是造成心绞痛的主要因素。
⑥房颤：发生率占甲亢心的50~90%，发 病率与甲亢病程呈正相关，尤其是40岁以 上者，男性多见。
特点： a、多为阵发性房颤，也可持久性 房颤，病程长达数年而无心衰。
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b、多为快速房颤，心室率＞120次/min ， 不一定伴心衰或肺淤血。
c、对洋地黄制剂疗效差，不易使心率减慢。
d、奎尼丁可使房颤转复，但极易复发，常 在数小时或1天左右复发，且易发生中毒。
心衰原因：a、甲亢时肺动脉及右心室的 收缩压和平均压均显著升高，同时静脉回 流量增多，右心负荷明显增多。
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b、左心室潜力较右心室大，且体循环有 较精细的压力反射调节功能，可以较长期 地耐受心动过速和心排血量增加等变化， 故甲亢者很少见到单纯左心衰竭。若甲亢 者以左心衰为主，应怀疑合并冠心病、风 心病。
e、甲亢治愈，房颤多可消失，但病程长者 房颤不易消失，老年人房颤不易消失者，常 伴其他心脏病。
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有些阵发性房颤者可能是甲亢唯一表现， 常见于无明显甲亢症状体征者，对此类病 人应行甲功和吸碘率测定，以明确诊断。 必要时可使用抗甲状腺药治疗，若房颤在 1-2个月消失，则有利于甲亢的诊断，并证 明初步治疗有效。
甲状腺功能亢进（甲亢） 性心脏病
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甲状腺功能亢进（甲亢）性心脏病
发病机制 临床表现 诊断 处理 预后
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甲亢性心脏病是在甲亢时，过量的甲状 腺激素对心脏的直接或间接作用导致的心 脏扩大、心功能不全、心房纤颤、心绞痛、 甚至心肌梗死、病态窦房结综合症和心肌 病等一系列心血管症状和体征的一种内分 泌代谢紊乱性心脏病，是甲亢病人死亡的 重要原因。其发病率约占甲亢的5-10%， 随着年龄的增长其发病率增高，特别是40 岁以上者中发病率高，女性发病人数是男 性的2倍，但男性的发病率高于女性。多见 于甲亢未得到临床治疗、病情较重、病程较
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（二）心血管系统表现 1、常见症状 ①心悸、轻度呼吸困难、中度劳动后或伴
心衰时较明显。 ②心前区不适，一般为胸闷和胸部沉重感，
严重心律失常时可出现典型的心绞痛。 ③颈部有冲击感。
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2、常见体征
①收缩压上升，舒张压略下降→脉压增大 （最大可近100mmHg）可有颈动脉搏动、 水冲脉、股动脉枪击音和毛细血管搏动征。