拔牙术及牙槽外科讲解
牙及牙槽外科
牙及牙槽外科 第一节牙拔除术(exodontia )、##适应症、术前评估与禁忌症病人心肺肝肾和 CNS 功能正常，发育、营养良好，能耐受手术和麻醉。
等实质器官虽有轻度病变，但代偿健全，对一般麻醉和手术的耐受仍无大碍。
病变严重，功能受损，虽在代偿范围内，但对实行麻醉和手术仍有顾虑。
功能代偿不全，威胁着生命安全，施行麻醉和手术均有危险。
患者病情危重，随时有死亡的危险，麻醉和手术异常危险。
如系急诊手术，则在评定等级后加E ，以资区别。
全身情况：第一级： 第二级 第三级第四级 第五级三、术前准备1、病人的准备2、手术医师的准备3、病人体位：上颌一一病人头部稍向后仰，使张口时上颌牙的合平面约与地平面成45 °角，病人的上颌与术者的肩部约在同一水平。
下颌一一应使病人大张口时下颌牙的合平面与地面平行，下颌与术者的肘关节在同一高度或下颌略低。
4、术区准备：牙周龈上洁治，术前口腔冲洗或含漱，消毒口周和面部皮肤等。
5、器械准备四、拔牙器械（略）（P.62）（选择）五、##拔牙步骤（一）分离牙龈：而放牙钳时，为钳喙插入龈沟下提供空间，防止夹伤牙龈；避免拔牙动作连带造成牙龈撕裂。
方法：自牙的近中或远中，紧贴牙面插入龈沟，直达牙槽突顶（器械与骨接触），沿龈沟分离至牙的另一侧。
先完成唇（颊）和舌侧，再分离邻面。
（二）挺松患牙：对牢固的或死髓牙，或牙冠有大充填体，或冠部破坏大的牙，可先用牙挺将牙挺松至一定程度后，改用牙钳。
（三）安放牙钳:合理地选择使用的牙钳，张开钳喙，沿牙面插入已被完全分离的牙龈间隙内，推进至牙颈部外形高点以下，尽量向根方推入，保持钳喙与牙长轴平行一致，夹紧患牙，必须再次核对牙位。
（四）患牙脱位：1、摇动：主要适用于扁根的下前牙、前磨牙和多根的磨牙。
摇动次序是先向弹性大、阻力小、牙槽骨比较薄的一侧进行，而后沿唇（颊）-舌（腭）方向另一侧摇动。
2、扭转：主要用于圆锥形的单根牙（如上颌中切牙和尖牙）3、牵引：一般是使患牙脱位的最后步骤，适用于任何类型的牙。
第四章牙及牙槽外科
②冠心病患者应在备好冠状动脉扩张药如硝酸甘油、亚硝酸异戊脂或在 内科监护下拔牙.
适当使用镇静剂及ß-阻滞剂 安慰患者 术中无痛
❖ 2、高血压
❖ （1） 有明显症状，或合并心、脑、肾等脏 器损害的高血压患者禁忌拔牙。 （2） 血压高于 24／13．3kPa （180/100mmHg）者，应先经内科治疗， 待血压下降后方能拔牙。拔牙术后应注意出 血并继续服用降压药。
疗治疗前、良性肿瘤手术需要拔除的牙。
❖ 10、病灶牙：引起颌骨骨髓炎、上颌窦 炎症。引起相关科室疾病的病灶牙在有 关科室医生的要求下可予拔除。
❖ 11、骨折累及的牙
第一节 牙拔除术
（Exodontia）
❖ 概述Introduction ❖ 一、适应症 ❖ 二、术前评估与禁忌症 ❖ 三、术前准备 ❖ 四、拔牙器械 ❖ 五、拔牙的基本步骤 ❖ 六、各类牙拔除术 ❖ 七、牙根拔除术
概述
Introduction
❖ Definition
❖ Tooth extraction is the removal of a tooth from its socket in the bone.
❖ 牙拔除术是口腔颌面外科最基本和应用 最广泛的手术。
牙拔除术（extraction of teeth）
❖手术进路受限制。
❖无菌操作原则：牙的拔除是在有 唾液和存在大量微生物的情况下 进行。
第一节 牙拔除术
（Exodontia）
❖ 概述Introduction ❖ 一、适应症 ❖ 二、术前评估与禁忌症 ❖ 三、术前准备 ❖ 四、拔牙器械 ❖ 五、拔牙的基本步骤 ❖ 六、各类牙拔除术 ❖ 七、牙根拔除术
❖ 颌面外科最基本、应用最广泛的手术。
牙及牙槽外科重点
牙及牙槽外科拔牙的禁忌证（考点）（1）心脏病：①6个月内发生过心肌梗死；②不稳定的或最近才开始的心绞痛；③心功能III-IV级，心衰；④未控制的心律不齐；⑤未控制的高血压。
预防性使用抗生素是心瓣膜病（风湿性心脏病）患者接受口腔手术前所必须的（2）高血压以下情况拔牙禁忌证或暂缓拔牙1）血压＞180/100mmHg。
2）高血压患者有头痛、头晕症状的。
3）高血压患者血压在既往最高水平的。
4）高血压患者血压近期波动较大的。
3.血液病（1）贫血：以下情况可以拔牙1）血红蛋白在80g/L以上，血细胞容积在30%以上。
2）年老或动脉硬化的，血红蛋白应在100g/L以上（2）白细胞减少症和粒细胞缺乏症以下情况暂缓拔牙：中性粒细胞低于1×109/L （3）白血病1）慢性粒细胞白血病人经治疗而处于稳定期者，必须拔牙的，应与专科医师合作。
2）急性白血病为拔牙禁忌证（4）出血性疾病1）原发性血小板减少性紫癜可拔除：血小板＞50×10 9/L100×109/L拔牙禁忌证或暂缓拔牙：原发性血小板减少性紫癜急性期2）血友病如必须拔牙，应补充凝血因子Ⅷ。
血浆因子Ⅷ的浓度提高到正常的30%时，可行拔牙或小手术；提高到正常的60%时，可行较大手术（总结）造血系统疾病患者处理1.控制原发病。
2.创伤小、彻底去除肉芽组织，拔牙后拉拢。
缝合牙龈，拔牙创填塞止血药物。
3.手术后抗感染。
长期抗凝药物治疗者。
不主张停止抗凝药物的治疗，术中术后仔细止血措施4.糖尿病1）空腹血糖＜8.88mmol/L，可拔牙。
2）接受胰岛素治疗者，拔牙在早餐后1～2小时。
3）预防使用抗生素。
5.甲状腺功能亢进1）脉搏＜100次/分，基础代谢率+20%以下2）术前应消除患者紧张、焦虑情绪，麻药中勿加肾上腺素，术后加强抗感染。
6.肾病可拔除：慢性肾病于肾功能代偿期，即内生肌酐清除率＞50%，血肌酐＜132.6umol/L（1.5mg/dl）禁忌拔牙：肾衰或急性肾炎下列关于糖尿病患者拔牙的禁忌证中哪个描述是错误的A.拔牙时血糖应控制在8.88mmol/L以下B.接受胰岛素治疗者，拔牙最好在早餐后1～2小时内进行C.应该注意预防术中感染D.未控制的严重的糖尿病，应暂缓拔牙E.对于术后能进食者，一般拔牙不影响糖尿病的原有治疗方案『正确答案』C『答案解析』糖尿病患者抵抗力低下，易发生术后感染，术后创口愈合差，故应注意预防术后伤口感染7.肝炎1）急性肝炎期间不应拔牙；2）肝炎病员需拔牙时，术前应作凝血酶原时间检查。
牙及牙槽外科诊疗规范
牙拔除术一普通牙拔除术【适应症】牙拔除术的适应症与禁忌症是相对的，拔牙的适应症与禁忌症随口腔医学各科的进展而变化，故应根据具体条件选择。
1.牙体病有严重广泛的龋坏，不能修复者。
2.根尖病根尖周病变，不能用根管治疗，根尖切除等方法治愈者。
3.牙周病晚期牙周病，牙周骨组织大部分破坏，因条件所限不能治疗者。
4.创伤牙创伤折裂至龈下，或同时有根折，不能用其他方法保存者，骨折线上的牙是否拔除，应根据具体情况决定，一般来说，以尽量保留为好。
5.移位或错位牙，影响功能，引起疾病或创伤，妨碍义齿修复，影响美观等的移位牙或错位牙，均应拔除。
6.阻生牙，阻生牙反复引起冠周炎或邻牙龋坏者。
7.多生牙形状异常，影响美观，位置不正，或妨碍功能的多生牙，均可拔除。
8.治疗需要因正畸治疗需要进行减数的牙，因义齿的修复需要应拔除的牙，恶性肿瘤进行放射治疗前，为预防严重并发症而需拔除的牙，良性肿瘤波及的牙，因不能保留或因治疗需要而应拔除者。
9.滞留乳牙影响恒牙正常萌出的滞留乳牙应予拔除，但在成人牙列中的乳牙，下方无恒牙（先天缺失）或恒牙阻生时，乳牙无松动且有功能时，则不必拔除。
10.病灶牙对可疑为某些疾病，如风湿病，肾炎，特别是些眼病（虹膜睫状体炎，视神经炎，视网膜炎等）的病灶牙，在有关医生的要求下，可予拔除。
引起某些局部疾病，如颌骨骨髓炎等的病灶牙，在急性炎症控制后也应拔除。
【禁忌症】1.心脏病有五种情况应视为拔牙禁忌症，即：（1）6个月内发生于心肌梗死。
（2）不稳定的或近期开始的心绞痛。
（3）充血性心力衰竭。
（4）未控制的心率不齐。
（5）明显未控制的高血压。
如以心功能分级而言，心功能Ⅲ级者，应视为拔牙禁忌症。
而对较重的心功能Ⅱ级患者，拔牙时也应该慎重并有适宜的对策。
冠心病患者在病情稳定期，一般可耐受拔牙，有条件时，应在监护下拔牙。
2.先天性心脏病，风湿性心脏病与此类疾病术后的患者，为预防亚急性细菌性心内膜炎的发生，术前应使用抗菌素。
执业医师考试口腔颌面科学考点梳理-牙及牙槽外科
牙及牙槽外科牙拔除术的基本知识重点提示本单元内容比较重要，是考试出题重点，总结考试重点如下：拔牙的适应证、禁忌证必须掌握；拔牙器械主要是牙钳牙挺使用，可结合病例掌握；牙拔除术是重点，操作步骤需着重掌握。
牙拔除术的基本知识口腔颌面外科最基础、最常见的手术。
牙齿治疗的终末手段。
局部及全身反应、并发症具备外科手术特点。
应遵循原则：无痛、无菌、微创。
无菌—手术器械、无菌原则牙拔除术适应证：拔牙的适应证牙拔除术的适应证是相对的，应根据医疗水平及患者自身条件进行选择。
（1）牙体病：严重广泛不能修复的龋坏，如残根、残冠。
（2）根尖周病：不能用根管治疗、根尖切除等方法保留的根尖周病患牙。
（3）牙周病：牙周围骨组织大部分破坏或因条件所限不能治疗者。
（4）牙外伤：因创伤折裂至龈下，或同时有根折，不能用其他治疗方法保存者。
（5）移位或错位牙：影响功能及美观，引致疾病或创伤，妨碍义齿修复的移位牙或错位牙，均应拔除。
（6）多生牙：多生牙常会引起正常牙的萌出障碍或错位，造成错（牙合）畸形，常为拔牙适应证。
（7）埋伏牙、阻生牙：引起邻牙牙根吸收、冠周炎、牙列不齐、邻牙龋坏均应拔除。
青少年患者发现阻生的恒牙，有条件者可采用正畸治疗。
部分阻生牙也可采用牙移植的方法加以利用。
（8）滞留乳牙：滞留的乳牙影响恒牙正常萌出者，应予拔除。
但在成人牙列中的乳牙，下方无恒牙（先天缺失）或恒牙阻生，乳牙无松动且有功能时，则不必拔除。
（9）治疗需要：因正畸治疗或义齿修复而需要拔除的牙；因义齿修复需要拔除的牙；恶性肿瘤进行放射治疗前，为预防严重并发症而需要拔除的牙；良性肿瘤波及的牙。
（10）病灶牙：对可疑为某些疾病，如风湿病、肾炎，特别是一些眼病（虹膜睫状体炎、视神经炎、视网膜炎等）的病灶牙，在有关科室医生的要求下，可予以拔除。
引起某些局部疾病如颌骨骨髓炎、上颌窦炎等的病灶牙，在急性炎症控制后也应予以拔除。
（11）骨折累及的牙：因颌骨骨折或牙槽骨所累及的牙，在不影响骨折愈合的前提下应尽量保留。
第八章 牙拔除术
事项
( 二 ) 各类牙的拔除法
( 三 ) 牙根拔除术
进入上颌窦内的牙根拔除法
(1) 翻瓣去骨法 (2) 冲洗法
第二节
阻生牙 (impacted
阻生牙拔除术
tooth) 指由于各种原 因(骨或软组织障碍等) 只能部分萌出或完全不 能萌出,且以后也不能 萌出的牙。 常见的阻生牙为下颌第 三磨牙、上颌第三磨牙 及上颌尖牙。
( 三 ) 拔牙后疼痛 术后疼痛反应主要应与干槽症鉴别,前者开始 于拔牙后即日,疼痛多不严重,3~ 5d 内消失; 后者则疼痛严重,拔牙创内有腐败极臭之分解 物,疼痛持续可长达十余日。 (四) 面颊部肿胀反应 此反应多发生于阻生下颌智牙术后 , 开始于 术后 12~24h,3~5d 内渐消退。
( 五 ) 干槽症
禁忌症 相对性 （ 一 ） 心脏病 有近期6个月心肌梗死病 近期心绞痛频繁发作 端坐呼吸、颈静脉怒张、下肢浮肿等症状 心脏病合并高血压 , 血压(180/110mmHg)
( 二 ) 高血压
WHO 界定血压21.3/12.7kPa(160/95mmHg)
为高血压。 如血压高于24.0/113kPa(180/100mmHg), 则应先行治疗 , 再拔牙。
1. 组织病理学表现主要表现为牙槽窝骨壁的骨炎或 轻微的局限型骨髓炎。 最初为血块分解、破坏、脱落,以致骨壁暴露并发生 多处小的坏死灶。 周围的骨髓腔内有典型的轻度急性或亚急性骨髓炎, 出现炎性细胞浸润和血管栓塞。 随之而来的修复过程,出现较晚与拔牙创的愈合相似。
2. 病因 (1) 感染学说 : 认为干槽症实质上为骨创感染 (2) 创伤学说 (3) 解剖因素学说
10、拔牙窝内放人碘仿海绵1~2 小块,能预防干槽 症的发生。 11、复杂的阻生智牙拔除后,常有肿胀、疼痛、开 口困难、吞咽疼痛等现象。拔除后可立即给以冰袋 冷敷,并给以消炎、止痛药物,症状一般在 3~5d 内 消退。拔除困难,预计肿胀将相当严重者,术前在作 局部浸润麻醉时,麻醉药中 (2ml)加入地塞米松 (1ml), 对预防肿胀有一定作用。
第四章 牙及牙槽外科
第四章牙及牙槽外科提要牙及牙槽外科作为口腔医师执业所应掌握的基本技术，要求通过理论学习和操作实践，掌握以下要点：牙拔除术的适应证选择，通过对全身状况的评估筛选禁忌证，各类牙拔除术的基本要点，阻生牙拔除的基本方法，对牙拔除术并发症的诊断和处理。
第一节牙拔除术牙及牙槽外科（dental and alveolar surgery）是口腔颌面外科最基础和常用的部分，也是口腔科医师必须掌握的基本技术。
牙拔除术（exodontia）在强调保存牙为首要目标的当代口腔医学，仍常作为某些牙病的终末治疗手段，也是治疗口腔颌面部牙源性疾病或某些相关全身疾病的外科措施。
牙拔除术与其他外科手术一样，必然造成局部软、硬组织不同程度的损伤，产生出血、肿胀、疼痛等反应，同时也可能引发不同程度的全身反应，并可能激发某些全身系统疾病加重或诱发严重的全身并发症。
牙拔除术对患者还可产生明显的心理影响，多数情况下是患者会对拔牙产生恐惧和精神紧张。
医师应当对患者局部和全身状况作出充分的评估，对拔牙术可能引发的各种并发症及对全身疾病的影响有深入的了解，调控患者的心理状况，把握术前、术中、术后的各个环节，最终圆满完成这一外科手术。
作为外科手术，牙拔除术的准备和操作应遵循无痛、无菌、微创等外科原则。
尽管手术是在口腔内污染环境下进行，但无菌操作的基本原则仍应坚决地执行。
疼痛控制是手术顺利完成的必要条件。
作为医师应尽的职责要以最小损伤，换取手术的成功。
如何降低拔牙的创伤，减少牙槽骨的丢失，维持牙槽嵴的宽度和高度，为后续的修复奠定基础已成为拔牙术发展的方向。
因此，口腔科医师只有掌握了充足的知识、熟练的技术和完美的技巧才能取得拔牙手术的成功。
一、适应证牙拔除术的适应证是相对的。
随着口腔医学的发展，口腔治疗设备和技术的提高，口腔微生物学和药物学的进展，口腔材料和口腔修复手段的不断改进，拔牙适应证正在不断变化，过去很多认为应当拔除的患牙现已可以治疗、修复并保留下来。
牙及牙槽外科 阻生牙拔除术(口腔颌面外科课件)
03
阻生牙拔除术的手术设计和方法
怎样拔除阻生牙？
• 询问病史 • 颌面部检查 • 口内检查 • 拍摄x线牙片 • 选择麻药及手术器械 • 手术方法设计
关键! 拔除阻生牙 解除阻力
软组织
阻力 骨组织 冠部
根部 邻牙
软组织阻力— 切开翻瓣法
骨组织阻力— 去骨法 邻牙阻力 — 阻生牙磨开法
阻生牙劈开法
3.注意保护重要结构
舌神经
血管 神经
清除碎牙片、骨片 刮除肉芽组织和牙囊 修整锐利骨缘 复位颊侧面、远中面楔状去骨（增
隙）
✓ 显露牙冠的最大周径 ✓ 尽量保持颊侧皮质骨高度 ✓ 根据牙齿拔除难度以及牙冠切割设计
整体衡量去骨量
垂直切断骨纹理
水平凿骨 防止暴露邻牙牙根
去骨量决定于牙在骨内的深度、倾斜情况 及根的形态
目的：离断阻生牙的冠、根 ✓ 解除邻牙阻力 ✓ 解除阻生牙根部阻力
02
阻生牙拔除的适应证
为什么拔阻生牙？
（下颌第三磨牙为例）
？
NO！ 正位萌出，与对颌牙有咬合关系
第三磨牙前倾不超过45°时可保留作为桥基牙 移植代替缺失的第一、第二磨牙 完全埋伏于骨内，无症状
适应证：
1. 冠周炎反复发作 2. 阻生牙本身龋坏 3. 无对颌牙的第三磨牙 4. 阻生牙引起的第二磨牙病变 5. 正畸需要 6. 颞下颌关节紊乱病诱因 7. 不明原因三叉神经痛
• 切开翻瓣 • 去骨 • 分冠、根（劈开法、磨开法） • 分片挺出、拔除 • 拔牙创的处理 • 交待注意事项
沿第一、二磨牙颊侧龈缘向后横行切开至磨牙后区的封 套式切口翻瓣（envelop flap）
第二磨牙颊侧松弛切口加磨牙后区横行切口的三角式切 口翻瓣（triangle flap）
拔牙术及牙槽外科课件
存在出血性疾病、血液凝固障 碍等，拔牙可能导致出血不止
。
存在严重的感染，如颌骨骨髓 炎、牙周脓肿等，需要先控制
感染再进行拔牙。
女性在月经期、怀孕期和哺乳 期，一般不建议拔牙，以免引
起出血和感染。
02
牙槽外科基础知识
Chapter
牙槽骨的解剖结构
牙槽骨是上下颌骨包围牙根的突起部分，对牙齿起到支 撑和保护作用。 牙槽骨的解剖结构包括骨皮质、骨髓腔和固有牙槽骨。
分类
简单拔牙、复杂拔牙、阻 生牙拔除等。
拔牙术的适应症
01
牙体严重龋坏、无 法修补或存在根尖 周病变。
02
需要拔除的牙齿存 在牙髓、根尖周病 变或牙周病变，无 法保留。
03
需要通过拔牙解除 疼痛或防止感染扩 散。
04
阻生牙、多生牙等 需要拔除。
拔牙术的禁忌症
01
02
03
04
存在全身系统性疾病，如严重 的心脏病、高血压、糖尿病等
术后护理
术后需注意口腔卫生，避免感染和出血。同时需遵循医生指导，逐步 恢复口腔功能。
THANKS
感谢观看
牙槽骨与周围组织如牙龈、牙周膜和牙髓等相互连接， 共同维持牙齿的稳定和健康。
牙槽外科手术的分类
牙槽外科手术主要分为拔牙术和 牙齿移植两类。
拔牙术包括普通拔牙和微创拔牙 ，适用于各种原因需要拔除牙齿
的情况。
牙齿移植则适用于因外伤或病变 导致牙齿缺失的情况，可以通过 自体移植或异体移植进行修复。
牙槽外科手术的基本原则
05
病例分享与讨论
Chapter
病例一：复杂阻生牙的拔除
总结词
技术难度高、风险较大的拔牙手 术
医学：牙槽外科手术
数字化影像技术
利用数字化影像技术进行 精准定位和导航，提高手 术的安全性和准确性。
手术材料的研究进展
可降解材料
研究可降解的手术材料， 降低术后并发症和感染风 险。
高分子材料
开发高分子材料用于牙槽 外科手术，提高手术效果 和患者舒适度。
抗菌材料
研究具有抗菌功能的手术 材料，预防术后感染和并 发症。
牙槽外科手术与其他医学领域的交叉研究
医学牙槽外科手术
目录
• 牙槽外科手术简介 • 牙槽外科手术的过程 • 牙槽外科手术的并发症及预防 • 牙槽外科手术的未来发展
01 牙槽外科手术简介
牙槽外科手术的定义
01
牙槽外科手术是指通过外科手段 对牙齿、牙槽骨及其周围组织进 行诊断和治疗的手术。
02
它涉及到牙齿的拔除、种植牙、 牙周病治疗、颌面部骨折修复等 多个方面。
饮食调整
手术后需避免过硬、过热或刺 激性食物，以免影响伤口愈合
。
03 牙槽外科手术的并发症及 预防
感染
感染是牙槽外科手术中常见的 并发症之一，可能由于手术操 作、术后护理不当等原因引起。
预防感染的措施包括严格遵守 无菌操作规程、使用抗生素、 保持口腔卫生等。
感染的症状包括红肿、疼痛、 发热等，需要及时处理，以免 影响手术效果和患者的健康。
出血
出血是牙槽外科手术中常见的并发症之一，可能由于手术操作、血管损伤等原因引 起。
预防出血的措施包括术前评估患者的凝血功能、术中精细操作、术后压迫止血等。
出血的症状包括局部肿胀、淤血等，需要及时处理，以免引起贫血和休克等严重后 果。
神经损伤
牙槽外科手术中可能损伤神经，如颏 神经、舌神经等，导致患者术后出现 麻木、疼痛等症状。
牙及牙槽外科
第四章牙及牙槽外科第一节牙拔除术一、牙拔除术适应症：1、牙体缺损2、根尖周病3、牙周病4、牙外伤5、错位牙6、额外牙7、埋伏牙、阻生牙 8、滞留乳牙 9、治疗需要（正畸治疗、义齿修复、囊肿及良性肿瘤累及的牙）10、病灶牙 11、骨折累及的牙。
二、术前评估及禁忌症1、术前评估①询问病史对其全身情况进行判断 ASA （American society of anesthesiologists）②对口腔情况做全面细致检查，然后再检查患牙。
③术前进行X线片检查2、牙拔除术的影响极其禁忌症禁忌症（相对的）：①心脏病：冠心病、风心病、离心病、肺心病、先心病、心肌炎、心律失常。
禁忌：近期心梗、心绞痛频发、心功能III—IV级、合并未控制的得高血压、III°或II°II型房室传导阻滞、双束支传导阻滞、阿斯综合征。
（心功能主要是根据患者自觉的活动能力划分为四级：I级--患者患有心脏病，但活动量不受限制，平时一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。
II级--心脏病患者的体力活动受到轻度的限制，休息时无自觉症状，但一般体力活动下可出现疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。
III级--心脏病患者体力活动明显受限，小于平时一般活动即引起上述的症状。
IV级--心脏病患者不能从事任何体力活动。
休息状态下出现心衰的症状，体力活动后加重。
）②高血压：先行治疗高血压，BP 180/100mg后再监护拔牙。
③造血系统疾病：贫血（Hb 男<130g/L 女<110mg/L，孕妇<110mg/L ，再障、巨幼贫、缺铁性贫血、溶血性贫血）、白细胞减少症（<4*109/L）及粒细胞减少症（持续低于1*109/L）、白血病、恶性淋巴瘤、出血性疾病（血小板减少性紫癜、血友病）④糖尿病：空腹血糖控制在L以下⑤甲亢：静息脉搏在100次/min以下，基础代谢率在+20%以下⑥肾疾病：内生肌酐清除率>50%，血肌酐<133umol/L⑦肝炎：急性肝炎间暂缓拔牙⑧妊娠：怀孕4、5、6月比较安全，前三个月易流产且有恶心呕吐症状难于口内操作，后三个月易引起早产且不易长时间坐在手术椅上。
牙及牙槽外科—牙槽外科手术(口腔外科技术)
A. 骨钳(Rongeur)是装有弹簧把手，用来切 割骨的钳子
B. 骨钳同时有尖端及侧面切割的刀刃，对 口腔外科医师而言较合用
骨凿chisel:(单斜面)及锤子合并使用，去除骨头 (双斜面)用以劈牙
备注; 使用和消毒前应磨利(Sharpen) 锤子以尼龙较好(减少震动和噪音)
骨凿种类
双斜面
单斜面(直) 单斜面(弯)
15号(小圆刀) ：口腔内最常用 11号(光刀) ：用于小地方的戳刺。如：脓肿切开 12号(鎌刀) ：用于牙齿后方或上颚粗隆处切开 10号(大圆刀) ：形状似15号，用于大范围皮肤
(A)
(B)
(C)
(D)
A.B 刀片装置
持针器夹住刀片远心端，滑入刀柄朝上的凸型处， 会‘喀’地一声，表示安装妥。
C.D 刀片移除
侧面
组织钳住器械(Instruments to Grasp Tissue)
功用; 钳住组织便于缝合
A
B
C
A. 组织镊(Adson)可轻柔夹住组织固定之(分有齿及无齿) B. 组织镊(Stillies)较长；方便对口内后方组织固定使用 C. 棉花镊(College plier)可用于口内外夹住小东西
持器夹住刀片近心端，上提并朝反方向滑离刀柄
手术刀持法
【握笔法】：最常用、最易控制 使用：一刀切至骨头、划破骨膜
骨黏膜剥离的器械
功能：
•骨膜与骨头剥离
•做骨膜剥开后手术之 牵开器(retractor)
Molt NO.9
尖部;此尖乳突翻起 宽部;骨膜翻起
两边Molt骨膜剥 离器(依所需选择)
Molt单边骨膜剥离器、圆且锐利
Woodson NO.1骨膜剥离器
专用于拔牙时，从龈沟将软组织剥离 (Molt NO.9 亦可取代)
各类牙的拔除法、牙根拔除术及阻生牙拔除术--口腔执业医师考试辅导《口腔颌面外科学》第三章讲义2
正保远程教育旗下品牌网站 美国纽交所上市公司(NYSE:DL)上医学教育网 做成功医学人口腔执业医师考试辅导《口腔颌面外科学》第三章讲义2牙及牙槽外科第三节 各类牙的拔除法一、上颌中切牙牙根为单根，近似圆锥形，牙根较直，根端圆钝，根的横切面近于圆形，唇侧的轩槽骨壁较薄。
拔除步骤：向唇、腭侧摇动，向远中及近中扭转，沿牙根原有的纵轴方向牵引脱位。
二、上颌侧切牙解剖形态与中切牙相似，但牙根的近远中面稍扁平，根稍细，根尖微弯向远中，唇侧骨板较厚。
拔除方法基本与中切牙同，但扭转的角度要较小，牵引的方向宜向下并稍向远中，以防根尖折断。
三、上颌尖牙牙根圆锥形，单根，近远中面略扁平，根粗而长，一般较直，也有根尖1／3弯向|远中者。
根的横切面为三角形。
唇侧骨板薄。
方法基本与中切牙同，但应加强唇腭侧，特别是向唇侧的摇动。
四、上颌双尖牙上颌第一双尖牙为扁根，单根多见，有时为双根；有的则在根尖部分为颊、腭二根。
近远中径较短，近远中面都有较明显的发育沟，致切面呈哑铃形。
根周骨质较厚，颊侧骨板较薄，拔除时先向颊侧后向腭侧摇动，逐渐加大向颊侧的摇动力量，并与牵引力结合，将溪拔除。
不能用扭转力量。
上颌第二双尖牙多为单根，扁平，可稍弯向远中。
拔除方法与第一双尖牙同。
五、上颌第一、二磨牙上颌第一磨牙为三根，根分叉大，牙槽骨板都较厚。
上颌第二磨牙亦为三根，但牙根较细，分叉小，颊侧骨板较薄。
拔除时，一般应先用牙挺挺松后，向颊腭侧反复摇松，再向阻力小的方向，一般为向下、向颊侧方向牵引即可拔除。
六、上颌第三磨牙牙冠较第一、二磨牙小，牙根变异较大，多数是三根融合，略呈圆锥形，并向远中弯曲，此牙周围骨质较疏松，且较薄。
应向颊、腭侧摇松后，再向下向颊侧并向远中牵引，即可拔除，也可用牙挺向下后方挺出。
七、下颌切牙牙冠窄小，牙根扁平，近远中径小，多为直根。
牙槽骨壁唇侧较薄。
拔牙时向唇舌向摇动，以向唇侧为主，松动后向上前方牵引，不能扭转。
八、下颌尖牙单根，粗而长，根端有时稍向远中弯曲，牙根横切面似三角形，尖向舌侧，唇侧牙槽壁较薄。
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息时无自觉症状，但平时一般活动下可出现疲乏、 心悸、呼吸困难或心绞痛 Ⅲ级：体力活动明显受限，小于平时活动即可引起 Ⅳ级：不能从事任何体力活动。休息状态下可出现 心衰的症状，体力活动后加重。
冠心病：术前含硝酸甘油等扩张冠状动脉药物。
（三）拔除方法
第三节 心血管病患者的牙拔除术
一、心血管病患者拔牙门诊的设置 二、术前准备 三、术中术后注意事项
第四节 拔牙创的愈合
（一）拔牙创出血及凝血块形成15分钟 （二）凝血块机化
24小时，既有成纤维细胞自牙槽突壁向凝血块内延 伸生长， 此即凝血块开始机化的最早表现。
（三）骨组织的修复
（四）糖尿病
血糖<8.88mmol/L(160mg/dl)
（五）甲状腺功能亢进
脉搏<100次，基础代谢率< +20%
甲状腺危象:
高热(39℃以上)、心动过速（140-240 次/分）、伴房颤房扑、烦躁不安、呼吸 急促、大汗淋漓、厌食、恶心、呕吐、 腹泻，严重时出现虚脱、休克、嗜睡、 谵妄、昏迷
(六）肾疾病
（一）分类
1.上颌阻生第三磨牙可根据其在骨内的深度分类 低位：阻生牙牙冠的最低部位与第二磨牙牙合 面平行 中位：阻生牙牙冠的最低部位在第二磨牙牙合 面与颈部之间 高位：阻生牙牙冠的最低部位低于第二磨牙牙 颈部或与之相平
2.根据阻生牙长轴与第二磨牙长轴的关系：
垂直阻生、水平阻生、近中阻生、远中阻生、 颊向阻生、舌向阻生、倒置阻生
（三）拔除方法
1.嘱病原半开口，使颊部松弛易于拉开、切开翻瓣； 2.用骨凿去除覆盖牙冠的骨质，使牙冠显露至少达最大 周经以上。
3.牙挺从近中颊角处插入，将牙向颊侧远中方向挺出 4.处理拔牙创后缝合。
三、上颌阻生尖牙拔除术
（一）阻生原因 （二）上颌阻生尖牙的分类
Ⅰ：位于腭侧，可呈水平位、垂直位、半垂直位 Ⅱ：位于唇侧，亦可呈水平位、垂直位、半垂直位 Ⅲ：位于腭及唇侧 Ⅳ：位于牙槽突
一、下颌阻生第三磨牙拔除术
（一）应用解剖
1.下颌阻生智齿常被包埋于被外斜线加强增厚的颊侧 牙槽骨和较薄的舌侧牙槽骨板之间。
2.舌侧骨板较薄，根尖处的骨质更薄，甚至可穿透骨 板。
3. 磨牙后区的疏松结缔组织较多，分离时易出血。 4.下颌骨的轨线结构为由前向后走行。 5.下颌阻生智牙本身解剖形态的变异甚大。牙根较邻
5、上颌第一、二磨牙
解剖特点
（1）三根：颊侧二个根（近远中） 腭侧一个根
（2）根分叉大、颊近中根扁平薄 （3）颊远中根圆细、向远中 （4）腭侧根粗、圆形、似直圆锥 （5）牙槽骨板较薄 （6）颊侧板稍薄、但有颧牙槽嵴，
故亦坚实
拔除方法
（1）先用牙挺挺松 （2）向颊腭侧摇动 （3）向下、向内颊侧牵引 （4）不能扭转
3.根据在牙列中的位置：颊侧移位、舌侧移位、 正中位。
4.根据阻生牙与上颌窦的关系：与窦接近、 不与窦接近。
（二）适应症
1.牙本身龋坏 2.与邻牙间食物嵌塞 3.无对牙合牙而下垂 4.部分萌出，反复产生冠周炎 5.咬颊或摩擦颊黏膜 6.有囊肿形成 7.妨碍下颌冠突运动 8.压迫第二磨牙，产生龋坏或疼痛 9.妨碍义齿的制作及戴入
（2）牙槽壁坚厚
（3）因有外斜线、颊侧 更坚实
（1）正常萌出或无对 颌牙者钳喙安放的位置不正确，未与牙的长轴平行，未 夹住牙根，而夹在牙冠处
（2）拔牙钳选择不当，钳喙不能密贴牙面 （3）拔牙时用力不当，用力方向错误，不应该用扭转
力所致
（4）牙冠广泛龋坏 （5）牙的脆性增加 （6）牙根外形变异、弯曲、额外根、牙骨质增生 （7）周围骨质因各种原因而过度致密、或牙根相连
第四章 牙及牙槽外科
第一节 牙拔除术
口腔颌面外科最基本应用最广泛的手术，也是治 疗某些牙病和由其引起的局部或全身一些疾病的手段。
牙拔除术与其他外科手术一样，能造成局部软硬 组织不同程度的损伤，引起出血、肿胀、疼痛的反映 以及不同程度体温、脉搏、血压的波动等等。
牙的拔除是在有唾液和存在大量微生物的口腔 内进行的。术中应注意无菌原则。
1、牙根拔除的方法
1、根钳拔除法； 适用于—高位残根、颈部折 断的；虽折断部位低于牙槽嵴，但去除少许 牙槽骨壁后仍能用钳夹住的断根。
2、牙挺拔除法：适用于—根折断部位比较低，根钳 夹不住的。
A、牙挺的选择 B、支点：牙槽间隔、腭侧骨板、颊侧骨板 C、插入方法： a、根挺应从斜面较高的一侧插入 b、用锤轻击柄的末端，协助挺刃的楔入 c、用小骨凿或刃细窄的挺去除小块骨壁形成一骨凹， 以方便挺的插入
风湿性心脏病：抗生素预防。
高血压性心脏病：预防措施与高血压和冠心病 相同。
肺心病：应预防心肺功能衰竭，抗生素预防感 染。
先天性心脏病：预防细菌性心内膜炎。
心肌炎：应预防心源性意外。
以下情况应视为拔牙的禁忌症或暂缓拔牙
① 有近期心肌梗死病史者。或3-6月前发生心肌梗 塞
② 近期心绞痛频乏发作。 ③心功能Ⅲ~Ⅳ级或有端坐呼吸、紫绀、颈静脉怒
6、上颌第三磨牙
解剖特点
（1）根变异较大
（2）牙周围骨质较疏 松、较薄
拔除方法
（1）拔此牙时，嘱病 人半张口显露该牙
（2）一般用挺在近中 侧牙槽嵴上向远中向 下后方挺出、挺松
（3）用牙钳向下后方 向拔除
7、下颌切牙
解剖特点
（1）牙冠窄小、根扁平 （2）近远中径小、多为直根 （3）唇侧牙槽骨较薄
拔除方法
（十一）恶性肿瘤 （十二）长期抗凝药物治疗 （十三）长期肾上腺皮质激素治疗 （十四）神经精神疾患
三、 术前准备
（一） 病员术前的思想准备 （二） 术前检查：病史 补充检查
局部检查 计划 顺序 （三） 病员体位 （四） 手术区准备 （五）器械准备
四、 拔牙器械及用法
（一） 拔牙钳 ：钳柄、关节、钳喙 （二） 牙挺：由 刃、柄、杆组成
新骨形成最早在6天即开始出现。4周末时，新骨即充满拔牙 创，但要到3个月后才能完全形成骨组织。
张、下肢浮肿等症状 ④心脏病合并高血压，血压≥180/110mmHg，应先
治疗其高血压后拔牙。 ⑤有Ⅲ°或Ⅱ °Ⅱ性房室传导阻滞、双束支阻滞、
阿斯综合征史者。
（二） 高血压
收缩压高于160~180mmHg，或舒张 压高于100~110mmHg时，应先治疗 高血压，待血压降至180/100mmHg 后再行牙拔除术。
内生肌酐清除率>50%，血肌酐<133μmol/L
(七）肝炎
急性期应暂缓拔牙
（八）妊娠期
4、5、6个月可拔牙
（九）月经期 （十）急性炎症期
肾上腺皮质危象：
恶心、呕吐、腹通或腹泻、严重脱水、 血压降低、心率快、脉细弱、精神失常、 常有高热、低血糖症、低钠血症、如不 及时抢救，可发展至休克、昏迷、死亡。
中性粒细胞>2×10
9
/L
,白细胞总数>
9
4×10 /L，可拔牙
3、白血病
急性白血病为拔牙的禁忌证
4、恶性淋巴瘤
5、出血性疾病 （1）原发性血小板减少性紫癜：
拔牙最好在血小板>100×10 9 /L下进行 （2）血友病：
血浆因子Ⅷ的浓度提高到正常的30%，可拔牙 血浆因子Ⅷ的浓度提高到正常的60%，可行大手术
五 、一般牙拔除术
（一）基本方法和操作步骤
1.分离牙龈
牙龈撕裂，要有支点
2.挺松患牙 3.安放拔牙钳 4.拔除患牙 5. 拔牙创的检查与处理 6.拔牙术后注意事项
（二）各类牙拔除方法
1、上颌中切牙
解剖特点
（1）单根、近似圆锥性 （2）根较直端圆钝横切面
近于圆形
（3）唇侧的牙槽骨壁较薄
拔除方法
（1）用口镜牵开上下唇软 组织，安放牙钳尖夹进
（三）造血系统疾病（血液病）
1、贫血
血红蛋白≥80g/L，红细胞压积≥ 30%可拔牙
（1）再生障碍性贫血：血红蛋白≥80g/L，可拔牙。
（2）巨幼细胞性贫血：如贫血不严重，可耐受拔牙。
（3）缺铁性贫血：如贫血不严重，可耐受拔牙。
（4）溶血性贫血：可请其他科医生共同拔牙。
2、白细胞减少症和粒细胞缺乏症
D、用力方法；主要先用楔力，辅以旋转力，待断根 松动后，再用撬力使之脱出
E、根尖取出法：根尖挺；见根管且无充填物，用根 管扩大器，插入根管内逐渐用力摇松后取出
F、去除根间中隔法：适用于下磨牙的断根
3、翻瓣去骨法：
4、进入上颌窦的牙根拔除法
A、翻瓣去骨法 B、冲洗法 C、上颌窦根治法
第二节 阻生牙拔除术
1、类型： ①用以挺出整个牙的牙挺 用途 ②根挺 ③根尖挺 形状 ①直挺 ②弯挺及横柄挺（三角挺）
2、牙挺的工作原理
（1）杠杆原理
重
重臂
力臂
力
（2）楔原理
B
高
A
C
（3）轮轴原理
（三）刮匙
使用注意：
1、急性炎症和有脓时不应使用。 2、拔除乳牙时不宜刮除根尖，以免损伤恒牙胚
3、探上后牙槽窝壁时，因牙根尖有时与上颌窦之 间间隔薄，避免与上颌窦穿通 4、去除囊肿，应将刮匙凹面紧贴骨壁，伸入囊肿 与骨壁，用推及滑动的动作，掀起软组织，分离 后再翻转匙面，使凹面与骨面相背 （四）牙龈分离器
1、龋病 一 适应症
2、根尖病变 3、牙周病 4、隐裂牙、牙根纵裂及牙合创伤性磨牙根折 5、牙外伤 6、髓壁内吸收牙 7、埋伏牙 8、阻生牙 9、额外牙 10、融合牙及双生牙 11、滞留乳牙 12、错位牙 13、治疗需要 14、骨折累及的牙
二 禁忌症
（一） 心脏病
如心功能尚好，为Ⅰ或Ⅱ级，则可以耐受拔牙。 Ⅰ级：患有心脏病，但活动量不受限制，一般活动