周围血管和淋巴管疾病

解张试验:椎管内阻滞，对比阻滞前后下肢温度。如 升高为动脉痉挛，无改变为动脉闭塞。
血流图:电阻抗血流图测定仪，光电血流仪。
多普勒超声(Duplex) :动脉形态、管径和血流速度。
动脉造影:显示病变部位、程度和范围，以及侧支循 环(闭塞处有扩张、扭曲的滋养动脉影像为诊断特征)。 但造影可致血管痉挛，只在血管重建术前考虑。
第三节 动脉栓塞Arterial embolism
动脉栓塞是指血块或进入血管内的异物成为栓 子，随着血流冲入并停顿在口径及栓子大小相 似的动脉内，造成动脉阻塞，引起急性缺血的 临床表现。
病因:血栓、空气、脂肪、癌栓、折断导管
来源: ①心源性:风心病，冠心病，细菌性心内 膜炎，人工心脏瓣膜②血管源性:动脉瘤、人 工血管腔内，动脉粥样斑块脱落③医源性:折 断导管
周围血管和淋巴管疾病
概 述 General
周围血管疾病及大血管创伤均属于血管外 科研究的范畴，血管外科是建立在外科基 础上的新兴学科，主要研究外周血管（动 脉、静脉及淋巴管）病变的发生、发展及 诊疗手段，经过近40年的发展已经成为外 科学中一个独立的专门学科。近年来，随 着诊断技术的提高以及各种腔内血管外科 技术的发展及完善，血管外科这一领域逐 渐拓宽，显示出广阔的发展前景。
侧支循环逐渐建立，但不足以代偿，出现缺 血性改变甚至坏死。
临床表现
一期(局部缺血期):患肢麻木、发凉、酸胀，出 现间歇性跛行，足背动脉/胫后动脉搏动减弱。 病理以血管痉挛为主。 有游走性静脉炎。
二期(营养障碍期):患肢疼痛加剧，出现夜间持 续性静息痛，皮肤干燥、无汗，肌肉萎缩，足 背动脉/胫后动脉搏动消失。病理以血管闭塞为 主。患肢皮温降低，皮色苍白，出现紫斑、潮 红，皮肤干燥，汗毛脱落。趾(指)甲增厚变形， 小腿肌肉萎缩等营养性障碍。
Surgery, Vascular, Peripheral
教学大纲重点内容
下肢静脉曲张： 诊断、手术适应征、禁忌征及并发
症 深静脉血栓形成 血栓闭塞性脉管炎： 临床表现、治疗 动脉瘤
分 类 Classification
按发病部位分为：
周围动脉疾病：如血栓闭塞性脉管炎、动 脉硬化闭塞症、急性动脉栓塞、动脉瘤、 雷诺氏征等。 周围静脉疾病：单纯性下肢浅静脉曲张症、 血栓性浅静脉炎、深静脉血栓形成、下肢 深静脉瓣膜功能不全等。 周围动静脉联合疾病：动静脉瘘（先天性
第四节 动脉瘤
概念:动脉壁由于病变或损伤，管壁在高压血流 冲击下形成局限性动脉血管异常扩张或膨出。
多见于胸、腹及下肢动脉。
动脉瘤壁由内膜、中膜和外膜构成者称真性动 脉瘤。
动脉壁损伤破裂形成搏动性血肿并由纤维组织 包裹形成瘤壁者称假性动脉瘤。如外伤性动脉 瘤。
血流动力学作用下，血管内膜或中膜撕裂，动 脉壁扩张呈双腔状称夹层动脉瘤。
•动脉造影:可见受 累血管狭窄或中断， 周围有侧枝血管， 而近、远端血管正 常，即呈节段性改 变。
电阻抗血流测定检查
鉴别诊断
动脉粥样硬化闭塞症: >45岁，冠心病、高血压、高脂血症或糖 尿病，大、中动脉，动脉壁钙化斑块 多发性大动脉炎: 青年女性，ESR↑，免疫球蛋白升高 主动脉及其主要分支开口处狭窄或阻塞 糖尿病足: 糖尿病史及表现，尿糖阳性，血糖升高
小隐静脉起自足背静脉网的外侧，经外踝后沿小腿 后外侧上行，在腘窝穿过深筋膜汇入腘静脉。
深、浅静脉以及大、小隐静脉之间，有交通支。
下肢静脉内，都有瓣膜存在且呈单向开放。
下肢静脉回流因素
心脏搏动唧筒作用 呼吸时胸腔内负压 下肢肌肉收缩作用 瓣膜单向开放作用
病因
先天性静脉壁薄弱 静脉瓣膜功能不全 瓣膜遭到破坏，深静脉血液逆流进入浅
一般为－6.7～＋13.3KPa(-50～+100mmHg) 相互交替，各保持10～15秒，治疗30～60分 钟，每日1～2次，10～20次为1疗程。
高压氧
手术疗法
腰交感神经节切除术 适用于一、二期患者。 手术切除2～4腰交感神经节和神经链。 术前应行解张试验。 动脉血栓内膜剥除术 大网膜移植术 动脉旁路移植术 分期动静脉转流术 截肢术
Buerger运动
平卧位，患肢抬高45°，2~3分钟。 坐位，双足下垂，足跟踏地。 作足背屈、蹠屈和左右摆动；足趾上翘并伸
开，再往下收拢，每组动作3分钟。 再平卧保暖休息5分钟。 抬高足趾、足跟10次完成动作。 已发生溃疡或坏死、已形成血栓不宜运动。
B.药物疗 法
中医中药四妙勇安汤。
Aneurysms
病因
损伤:最多见。青年人多见。 动脉中层退行性变:常见于老年人动脉粥
样硬化。 感染:见于心内膜炎或细菌性败血症，动
脉壁层受侵而致感染性动脉瘤。 先天性动脉中层缺陷:如Marfan’s综合征。 医源性:如血管反复穿刺、血管吻合术后。 梅毒:主要侵及升主动脉和主动脉弓。
静脉最终导致浅静脉曲张
病理 Pathology
病理: “多米诺骨牌”效应
隐股静脉瓣破坏→影响远侧→交通支瓣膜和小 隐V
瓣膜遭到破坏，深静脉血液逆流进入浅静脉最 终导致浅静脉曲张
静脉壁发生营养障碍和退行性变。纤维增生和 色素沉着。局部组织缺氧而发生营养不良， 并发皮炎、湿疹、溃疡和感染。
特点:后期比早期进展迅速，小腿比大腿明显
动脉旁路移 脉端—端吻
合，静脉端—端 吻合，大网膜裁 剪延长，经皮下 隧道拉至内踝上 方
坏疽处理
干 性坏疽: 保持干燥，避免感染，消毒无菌纱布包 扎 湿性坏疽: 去除坏死组织，抗生素，湿敷 清创截(趾、指)肢术
第二节 动脉硬化性闭塞症
Arteriosclerosis obliterans, ASO
特点: 发生于大中动脉，腹主动脉远侧， 髂-股-腘动脉最多见，后期累及腘动脉远侧主干 动脉， 动脉狭窄或闭塞，下肢动脉慢性缺血表现， 多见于男性，年龄>45岁 易患因素: 高脂血症，高血压，高密度脂蛋白降低 吸烟，糖尿病，肥胖，
诊断
临床表现: 及血栓闭塞性脉管炎相同，病变位于腹主-髂动 脉者，疼痛可发生于下腰、臀、髂、大腿后侧或 小腿腓肠肌，阳痿 辅助检查: 血脂、ECG、心功能、眼底检查 彩超、节段动脉压测定，电阻抗容积描记或光 电容积描记 X线:钙化 动脉造影 MRA、DSA
治疗
原则上定位诊断明确, 积极手术治疗 非手术治疗: 适应征:小动脉栓塞、全身情况严重、肢体已出 现明显坏死 方法:抗凝，纤溶，扩血管药物 手术疗法 切开动脉直接取栓、Fogarty球囊导管取栓 术后:观察肢体血供，继续抗凝、纤溶、扩管治 疗，注意肌病肾病性代谢综合症，必要时肌筋 膜间隔切开术，截肢术
非化脓性炎症。
病因
吸烟 寒冷 潮湿 外伤 感染 性激素 遗传 免疫
病理
起始于动脉，累及静脉，由远向近发展、病 变呈节段性。
早期:为血管壁全层非化脓性炎症:血管内皮、 成纤维细胞增生，淋巴细胞浸润、管腔狭窄 和血栓形成。
后期:炎症消退，血栓机化，新生毛细血管形 成，动脉周围有广泛纤维组织形成，包埋静 脉和神经呈硬条索。
及血栓闭塞性脉管炎的鉴别
动脉硬化性闭塞症 血栓闭塞性脉管炎
发病年龄
多见于>45岁
青壮年多见
血栓性浅静脉炎 无
常见
高血压、冠心病、 常见 高脂血症、糖尿病
常无
受累血管
大、中动脉
中、小动静脉
其他部位动脉病变 常见
无
受累动脉钙化
可见
无
动脉造影
广泛性不规则狭窄和 节段性闭塞，病变
节段性闭塞，硬化动 近、远侧血管壁光
病理:早期痉挛，EC变性，血栓形成，6~12h 组织坏死
诊断
临床表现: 5“P”:疼痛(pain)，感觉异常 (paresthesia)， 麻痹 (paralysis)，无脉 (pulselessness)和苍白(pallor) 全身影响:左心衰竭，休克，高钾血症，肌红蛋白 尿，代谢性酸中毒，肾功能衰竭 检查和诊断: 病因+症状→诊断+检查→定位诊断 皮温:变温带、超声多普勒(彩超) 、动脉造影 ECG，心脏X线，生化和酶学检查
治疗:手术唯一有效
手术适应征： 已破裂或短期内迅速增大有破裂危险者。 合并感染并伴有剧痛者。 远端有严重血运障碍者。 压迫或影响其他脏器功能者。
手术方式
瘤体切除，近、远端动脉结扎。 囊状动脉瘤切线切除，侧壁补片修补。 瘤体切除，动脉对端吻合或血管(人造或
自体)移植。 瘤腔内修补。 动脉瘤包裹术。 介入腔内隔离术(瘤腔内旁路术)。 景在平为代表
分 类 Classification
按病因分为：
炎症、外伤、肿瘤、先天畸形、 自身免疫及退形性改变等。
第一节 血栓闭塞性脉管炎
血栓闭塞性脉管炎是一种累及四肢中、小动静 脉的慢性、非化脓性炎症性疾病。
以下肢血管为主。北方多见。好发于吸烟男性青 壮年。
1908年，Leo Buerger发现病变血管有炎性反应和 血栓形成的特点，故命名为血栓闭塞性脉管炎， 又称为Buerger病。
临床表现
搏动性肿块和杂音:具有特异性，呈膨胀 性搏动，压迫瘤体近端肿块可缩小或减 弱。
压迫症状:神经、消化道、输尿管、胆道 及邻近静脉受压产生相应症状。
远端肢体缺血:瘤体内附壁血栓或粥样斑 块脱落堵塞远端血管。
瘤体破裂:最严重的并发症，可迅速休克 致死。
诊断
搏动性肿块＋影象学检查。 不可穿刺，更不能切开。
脉扩张、扭曲
滑
治疗
非手术治疗: 降低血脂和血压，解除血液高涨状态，促进侧 支循环形成，减轻体重、禁烟、适当活动，阿 司匹林，潘生丁，PGE1和妥拉苏林 手术治疗: 经皮腔内血管成形术(Percutaneous transluminal angioplasty, PTA) 动脉内膜剥脱术 旁路转流术:腹主-髂或股动脉，腋-股动脉，双 侧股动脉(股动脉交叉转流术)，股-腘(胫)动脉