糖尿病危象ppt课件
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8
病
因
糖尿病酮症酸中毒（DKA）是糖尿病的严重
并发症，由于体内胰岛素缺乏或存在胰岛素抵抗， 升血糖激素增加，引起糖和脂肪代谢紊乱
临床特征
严 重 脱 水 高 血 糖 高 酮 血 症 水 电 解 质 紊 乱 酸 中 毒
酮 尿 体
9
DKA的病理生理
严重脱水 水电解质平衡紊乱 酸中毒 携氧系统失常 周围循环衰竭和肾功能障碍 中枢神经功能障碍
5
慢性并发症
（一） 大血管病变 （二） 微血管病变 1．糖尿病肾病 2．糖尿病性视网膜病变 3．糖尿病心肌病 （三） 神经病变 （四） 眼的其他病变 （五） 糖尿病足
6
第一节
糖尿病酮症酸中毒
7
诱ຫໍສະໝຸດ Baidu因
各类感染 各种应急状态：急性心脑血管病、外伤、 手术、妊娠和分娩、麻醉、精神刺激等 胰岛素治疗中断或剂量不足 饮食不当：暴饮暴食或进食大量含糖及 脂肪食物 胰岛素抗药性 内分泌疾病：拮抗激素过多
21
DKA的诊断标准
22
与糖尿病昏迷有关的几种急症的鉴别诊断
疾病 酮症酸中毒 起病 1～24h 病史、症状 口渴、多尿、恶心 呕吐、食欲减退、 腹痛 多为老年，有缺水 和感染史，40％可 无糖尿病史 服药史 部分患者有 体征 轻度脱水、 酸中毒呼 吸、呼吸 有酮味 明显脱水、 血压低或休 克，可有病 理反射和癫 痫 瞳孔散大、 心率快、多 汗 实验室检查 血糖＞16.7mmol/L 尿糖（++++） 尿酮（+） PH和CO2CP 血糖＞33.3mmol/L 尿糖（++++） 尿酮（±） 血渗透压＞330mmol/L 血糖＜2.5mmol/L 尿糖（-）
10
严重脱水
1. 血糖、血酮升高，血渗透压升高，细 胞内脱水，渗透性利尿 2. 大量酸性代谢物的排除 3. 酮体从肺排除 4. 厌食、恶心、呕吐、腹泻使水摄入减 少、丢失过多
11
水电解质平衡紊乱
渗透性利尿、呕吐、摄入减少 细胞内外水分及电解质转移、血液浓缩 血钠一般正常 钾缺乏明显 早期细胞内钾外移，血钾正 常或偏高。补充血容量、使用胰岛素、 纠酸后，严重低血钾 低血磷
高渗性高血 糖状态
1～14d
利尿药 激素
低血糖昏迷
突然
心悸、出汗、颤 抖、意识障碍、 癫痫
胰岛素或其 他降糖药物
乳酸酸中毒
1～24h
有肝肾病史或慢性 肺功能不全
深大呼吸 皮肤潮红 发热
血乳酸＞5mmol/L 阴离子间隙 ＞18mmol/L
23
并发症
1 2 3
疾病过程中 可能发生的 并发症
治疗过程中 可能出现的 并发症
12
酸中毒
乙酰乙酸、β-羟丁酸、丙酮 酮血症、酮尿 失代偿性酮症酸中毒 pH<7.2 Kussmaul 呼吸 pH<7.0 呼吸中枢麻痹或严重肌无力
13
携氧系统失常
糖化血红蛋白含量增加，2，3-二磷酸甘油 酸减少，血红蛋白与氧的亲和力增加
酸中毒时pH下降，血红蛋白与氧的亲和力 下降
14
周围循环衰竭和肾功能障碍
食欲不振，恶心、呕吐，饮水后也可出现呕吐
17
临床特点
呼吸 系统
酸中毒时呼吸深而快，呈Kussmaul呼吸， 可有烂苹果味
腹 痛
广泛剧烈腹痛，腹肌紧张，偶有反跳痛，常 被误诊为急腹症
18
临床体征
轻症
加重
严重
表现为皮肤干 燥、弹性差、 眼球下陷、脉 搏加快等
出现循环衰竭， 表现为心率加快 、四肢湿冷、血 压下降，甚至休 克
2
糖尿病临床表现
一、代谢紊乱症候群 二、急性并发症和伴发病
三、慢性并发症
3
代谢紊乱症候群
多饮 多食 多尿 消瘦 乏力、皮肤瘙痒、视物模糊
4
急性并发症或伴发症
1.糖尿病酮症酸中毒和高渗性非酮症昏迷 (糖尿病 危象) 2.感染 皮肤化脓性感染 皮肤真菌感染 真菌性阴道炎 肺结核 尿路感染 肾乳头坏死 （高热、肾绞痛、血尿、尿中排 出坏死的肾乳头组织）
糖尿病危 象
1
糖尿病病理生理
胰岛素绝对或相对不足 葡萄糖 肝、肌肉、脂肪组织对葡萄糖利用减 少，肝糖输出增多 脂肪 脂肪组织摄取葡萄糖减少，脂肪合成减少 脂蛋白脂酶活性低下，游离脂肪酸、甘油三酯浓 度升高 胰岛素绝对缺乏时，脂肪组织大量分解产生大量 酮体，导致酮症酸中毒 蛋白质 合成减弱，分解加速，负氮平衡
28
胰岛素应用
小剂量胰岛素,既能有效抑制酮体生成,又能避免血 糖、血钾、血渗透压下降过快带来的危险，胰岛 素持续静脉滴注0.1U/kg/h ，血糖下降3.9～ 6.1mmol/L 血糖降至14mmol/L，改为5％GS加胰岛素（2～ 4： 1） 开始进食后，皮下注射胰岛素
29
纠正电解质紊乱、纠正酸中毒
血容量减少 酸中毒致微循环障碍 急性肾功能衰竭
15
中枢神经功能障碍
血渗透压升高、粘滞度增加 循环衰竭、脑细胞缺氧 嗜睡、反应迟钝、昏迷
16
临床特点
神志 状态
早期感头晕、头痛、精神萎靡。渐出现嗜睡、 烦躁、迟钝、腱反射消失，直至昏迷
DM症状 加 重
烦渴，尿量增多，疲倦乏力等，但无明显多食
消化 系统
因脑细胞脱水出 现意识障碍甚至 昏迷，各种反射 迟钝或消失
19
辅助检查
尿糖(++++)，尿中 可出现蛋白及管型 中重度患者 血糖﹥16mmol／L
其他检查
辅助 检查
尿酮体阳性 血酮体﹥5mmol／L
肾前性氮质血症， 血肌酐升高，尿素 氮轻、中度升高
血气分析
20
鉴别诊断
临床凡疑为糖尿病酮症酸中毒的患 者，应立即查尿糖和酮体，如尿糖和酮 体阳性，同时血糖增高，血pH降低 者， 无论有无糖尿病史均可诊断DKA
危重程度评 估
24
治疗原则
提高循环血容量和组织灌注
治 疗 原 则
控制血糖和血浆渗透压至正常水平 以平稳速度清除血清和尿中酮体 纠正水电解质紊乱 治疗发病诱因
25
急诊处理
补 液 胰岛素应用
急诊处理
流程图
纠正电解质紊乱 纠正酸中毒 诱因和并发症防治
26
27
补 液
失水达体重10%以上 最初2h 1000～2000ml 最初24h 4000～5000ml 如有休克，快速输液不能纠正，应 输入胶体溶液并抗休克
补钾 根据尿量及血钾水平 pH<7.1,HCO3-<10mmol/L 补碱 补碱过多过快的不利影响： 1.脑脊液pH反常性降低，脑细胞酸中毒 2.血pH骤然升高，血红蛋白与氧的亲和力增 加，加重组织缺氧 3.促进钾离子向细胞内转移
病
因
糖尿病酮症酸中毒（DKA）是糖尿病的严重
并发症，由于体内胰岛素缺乏或存在胰岛素抵抗， 升血糖激素增加，引起糖和脂肪代谢紊乱
临床特征
严 重 脱 水 高 血 糖 高 酮 血 症 水 电 解 质 紊 乱 酸 中 毒
酮 尿 体
9
DKA的病理生理
严重脱水 水电解质平衡紊乱 酸中毒 携氧系统失常 周围循环衰竭和肾功能障碍 中枢神经功能障碍
5
慢性并发症
（一） 大血管病变 （二） 微血管病变 1．糖尿病肾病 2．糖尿病性视网膜病变 3．糖尿病心肌病 （三） 神经病变 （四） 眼的其他病变 （五） 糖尿病足
6
第一节
糖尿病酮症酸中毒
7
诱ຫໍສະໝຸດ Baidu因
各类感染 各种应急状态：急性心脑血管病、外伤、 手术、妊娠和分娩、麻醉、精神刺激等 胰岛素治疗中断或剂量不足 饮食不当：暴饮暴食或进食大量含糖及 脂肪食物 胰岛素抗药性 内分泌疾病：拮抗激素过多
21
DKA的诊断标准
22
与糖尿病昏迷有关的几种急症的鉴别诊断
疾病 酮症酸中毒 起病 1～24h 病史、症状 口渴、多尿、恶心 呕吐、食欲减退、 腹痛 多为老年，有缺水 和感染史，40％可 无糖尿病史 服药史 部分患者有 体征 轻度脱水、 酸中毒呼 吸、呼吸 有酮味 明显脱水、 血压低或休 克，可有病 理反射和癫 痫 瞳孔散大、 心率快、多 汗 实验室检查 血糖＞16.7mmol/L 尿糖（++++） 尿酮（+） PH和CO2CP 血糖＞33.3mmol/L 尿糖（++++） 尿酮（±） 血渗透压＞330mmol/L 血糖＜2.5mmol/L 尿糖（-）
10
严重脱水
1. 血糖、血酮升高，血渗透压升高，细 胞内脱水，渗透性利尿 2. 大量酸性代谢物的排除 3. 酮体从肺排除 4. 厌食、恶心、呕吐、腹泻使水摄入减 少、丢失过多
11
水电解质平衡紊乱
渗透性利尿、呕吐、摄入减少 细胞内外水分及电解质转移、血液浓缩 血钠一般正常 钾缺乏明显 早期细胞内钾外移，血钾正 常或偏高。补充血容量、使用胰岛素、 纠酸后，严重低血钾 低血磷
高渗性高血 糖状态
1～14d
利尿药 激素
低血糖昏迷
突然
心悸、出汗、颤 抖、意识障碍、 癫痫
胰岛素或其 他降糖药物
乳酸酸中毒
1～24h
有肝肾病史或慢性 肺功能不全
深大呼吸 皮肤潮红 发热
血乳酸＞5mmol/L 阴离子间隙 ＞18mmol/L
23
并发症
1 2 3
疾病过程中 可能发生的 并发症
治疗过程中 可能出现的 并发症
12
酸中毒
乙酰乙酸、β-羟丁酸、丙酮 酮血症、酮尿 失代偿性酮症酸中毒 pH<7.2 Kussmaul 呼吸 pH<7.0 呼吸中枢麻痹或严重肌无力
13
携氧系统失常
糖化血红蛋白含量增加，2，3-二磷酸甘油 酸减少，血红蛋白与氧的亲和力增加
酸中毒时pH下降，血红蛋白与氧的亲和力 下降
14
周围循环衰竭和肾功能障碍
食欲不振，恶心、呕吐，饮水后也可出现呕吐
17
临床特点
呼吸 系统
酸中毒时呼吸深而快，呈Kussmaul呼吸， 可有烂苹果味
腹 痛
广泛剧烈腹痛，腹肌紧张，偶有反跳痛，常 被误诊为急腹症
18
临床体征
轻症
加重
严重
表现为皮肤干 燥、弹性差、 眼球下陷、脉 搏加快等
出现循环衰竭， 表现为心率加快 、四肢湿冷、血 压下降，甚至休 克
2
糖尿病临床表现
一、代谢紊乱症候群 二、急性并发症和伴发病
三、慢性并发症
3
代谢紊乱症候群
多饮 多食 多尿 消瘦 乏力、皮肤瘙痒、视物模糊
4
急性并发症或伴发症
1.糖尿病酮症酸中毒和高渗性非酮症昏迷 (糖尿病 危象) 2.感染 皮肤化脓性感染 皮肤真菌感染 真菌性阴道炎 肺结核 尿路感染 肾乳头坏死 （高热、肾绞痛、血尿、尿中排 出坏死的肾乳头组织）
糖尿病危 象
1
糖尿病病理生理
胰岛素绝对或相对不足 葡萄糖 肝、肌肉、脂肪组织对葡萄糖利用减 少，肝糖输出增多 脂肪 脂肪组织摄取葡萄糖减少，脂肪合成减少 脂蛋白脂酶活性低下，游离脂肪酸、甘油三酯浓 度升高 胰岛素绝对缺乏时，脂肪组织大量分解产生大量 酮体，导致酮症酸中毒 蛋白质 合成减弱，分解加速，负氮平衡
28
胰岛素应用
小剂量胰岛素,既能有效抑制酮体生成,又能避免血 糖、血钾、血渗透压下降过快带来的危险，胰岛 素持续静脉滴注0.1U/kg/h ，血糖下降3.9～ 6.1mmol/L 血糖降至14mmol/L，改为5％GS加胰岛素（2～ 4： 1） 开始进食后，皮下注射胰岛素
29
纠正电解质紊乱、纠正酸中毒
血容量减少 酸中毒致微循环障碍 急性肾功能衰竭
15
中枢神经功能障碍
血渗透压升高、粘滞度增加 循环衰竭、脑细胞缺氧 嗜睡、反应迟钝、昏迷
16
临床特点
神志 状态
早期感头晕、头痛、精神萎靡。渐出现嗜睡、 烦躁、迟钝、腱反射消失，直至昏迷
DM症状 加 重
烦渴，尿量增多，疲倦乏力等，但无明显多食
消化 系统
因脑细胞脱水出 现意识障碍甚至 昏迷，各种反射 迟钝或消失
19
辅助检查
尿糖(++++)，尿中 可出现蛋白及管型 中重度患者 血糖﹥16mmol／L
其他检查
辅助 检查
尿酮体阳性 血酮体﹥5mmol／L
肾前性氮质血症， 血肌酐升高，尿素 氮轻、中度升高
血气分析
20
鉴别诊断
临床凡疑为糖尿病酮症酸中毒的患 者，应立即查尿糖和酮体，如尿糖和酮 体阳性，同时血糖增高，血pH降低 者， 无论有无糖尿病史均可诊断DKA
危重程度评 估
24
治疗原则
提高循环血容量和组织灌注
治 疗 原 则
控制血糖和血浆渗透压至正常水平 以平稳速度清除血清和尿中酮体 纠正水电解质紊乱 治疗发病诱因
25
急诊处理
补 液 胰岛素应用
急诊处理
流程图
纠正电解质紊乱 纠正酸中毒 诱因和并发症防治
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补 液
失水达体重10%以上 最初2h 1000～2000ml 最初24h 4000～5000ml 如有休克，快速输液不能纠正，应 输入胶体溶液并抗休克
补钾 根据尿量及血钾水平 pH<7.1,HCO3-<10mmol/L 补碱 补碱过多过快的不利影响： 1.脑脊液pH反常性降低，脑细胞酸中毒 2.血pH骤然升高，血红蛋白与氧的亲和力增 加，加重组织缺氧 3.促进钾离子向细胞内转移