抗心律失常药物治疗建议

≥12S
u Ⅰa 介于两者之间
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抗心律失常药物治疗建议
Ⅰ类药物
u 与开放和失治状态的通道 亲和力大
u 特别敏感 u Ⅰc类易诱发致命性心律
失常
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抗心律失常药物治疗建议
Ⅱ类药物
u 阻滞β-肾上腺素能受体 u 降低交感神经效应 u 减轻由β-受体介导的心律失
常
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有器质性心脏病室速
室速治疗：终止发作、预防复发 （1）终止室速
同步电复律 非同步电复律 药物—静脉给药
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抗心律失常药物治疗建议
有器质性心脏病室速治疗
u 利多卡因 半衰期短、数分钟作用消失 量大时消化道、NS不良反应 加重心功不全
u 使用依赖 u 诱发扭转性室速的机率小 u 胺碘酮是多通道阻滞剂
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抗心律失常药物治疗建议
Ⅳ类药物
u 钙通道阻滞剂
u 阻滞心肌细胞 Ica-Lo Ica-L u 减慢窦房结、房室结传导
u 对早后除极 晚后除极Ica-L 参与的心律失常
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抗心律失常药物治疗建议
Ⅳ类药物
u 常用药 维拉帕米 地尔硫卓
抗心律失常药物治疗建议
室性期前收缩
进行危险分层 u 频发室早：多形、成对、成串室早 u 预后良好，不作常规治疗 u 镇静剂：小剂量β阻滞剂，短期Ib
、Ic类药 u 治疗目的：缓解症状
不是室早数目明显减少
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抗心律失常药物治疗建议
室性期前收缩
伴有器质性心脏病的室早 多形、成对、成串+EF↓→预后差 根据病史、心功、室早复杂程度分层 首先治疗原发病，控制促发因素 β阻滞剂首选
因素 高血压、糖尿病、充血性心衰、 血栓史、高龄、冠心病、左房扩 大、左室功能↓
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抗心律失常药物治疗建议
大型随机对照临床试验
u 6000余例非瓣膜病Af脑猝中 预防 华法令降低脑猝中危险率68% 阿司匹林降低20% 均明显优于安慰剂组
源自文库
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抗心律失常药物治疗建议
90年代末欧美心脏病学会
→160mg 1次/8h 静注：终止室上速 5-10mg/510min→5mg/5min
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•Ⅳ 类 药 物
地尔硫卓 用于控制Af、AF的心室律减慢窦速 静注负荷量15-25mg（0.25mg/kg） 首剂心室率控制不满意15min后再给 负荷量 副作用：低血压
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u Ⅱ型AF： 介于Af和AF之间
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抗心律失常药物治疗建议
AF
u Ⅰ型AF：射频消融首选 成功率83%-
96% u 药物治疗原则与Af相同
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抗心律失常药物治疗建议
房颤血栓栓塞并发症的预防
u 换瓣后抗凝无争议 u 非瓣膜病Af发生率增加 u 非瓣膜病Af发生血栓的八个高危
抗心律失常药物治疗建议
Ⅱ类药物
u 降低Ⅰca-L、起搏电流 （Ⅰf） u 缩短病态心肌细胞复极时间 u 降低复极离散度、提高致颤
阈
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Ⅲ类药物
u 基本为钾通道阻滞剂
u 延长心肌细胞动作电位时 程
u 延长复极时间 u 延长有效不应期
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延长+++ 延长+++ 延长+++ 延长+++
不变 缩短++ 缩短++ 缩短++
常用代表药物
奎尼丁、丙吡胺、普鲁卡因胺 利多卡因、苯妥英、美西律、妥卡尼 氟卡尼、普罗帕酮、莫雷西嗪 阿替洛尔、美托洛尔、艾司洛尔 纳多洛尔、普萘洛尔、索他洛尔 多非利特、索他洛尔、（司美利特、
阿莫兰特） 替地沙米、（氨巴利特） 伊布利特 胺碘酮、azimilide 溴苄胺
Ⅲ类药物
u 选择Ⅰk r阻滞剂 d-sotalol dofetilide sematilide almokaland
u 心动过缓时的主要复极电流 u 在心率减慢时作用最大 u 逆使用依赖 u 易诱发尖端扭转室速
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Ⅲ类药物
u 选择性Iks阻滞剂 胺碘酮 azimilide
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•Ⅱ 类 药 物
艾司洛尔（esmolol）
Af、AF紧急控制心室率
负荷量0.5mg/kg/1min iv
0.05mg/mg/min 静滴4′
5min无效重复负荷量
每重复一次，维持量增加0.05mg
一般<0.2mg/kg/min
连续静滴<48h
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抗心律失常药物治疗建议
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抗心律失常药物治疗建议
伴有器质性心脏病的室早
u 心梗后室早
CAST临床实验
不应使用Ⅰ类抗心律失常药
u 非梗死的器质性心脏病室早
普罗帕酮、美西律、莫雷西嗪
u 心功不全复杂性室早
胺碘酮使总死亡率明显↓
索他洛尔长期疗效有待证实
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伴有器质性心脏病的室早
消化道反应
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•Ⅰ 类 药 物
莫雷西嗪（moricizine） 房性、室性心律失常 剂量150mg、1次/8h 副作用
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Ⅰ类药物
普罗帕酮
室上性、室性心律失常 口服：初始剂量 150mg 1次/8h
3-4天后 200mg 1次/8h 最大剂量 200mg 1次/6h 静注 1-2mg/kg 10mg/min 单次<140mg 副作用：室内传导障碍、负性肌力
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抗心律失常药物治疗建议
药物一直是防治快速心律 失常的主要手段
u 奎尼丁应用已近百年 u 60年代 利多卡因 u 80年代 普鲁帕酮 氟卡尼 u 90年代 CAST结果公布
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抗心律失常药物分类
u Vanghan Williams分类 u 西西里岛分类
建
议
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u 65岁持续性非瓣膜病Af 无高危因素—阿司匹林 ≥1个高危因素—华法令
u 65-75岁 无高危因素—华法令或阿司匹林 有高危因素—华法令
u >75岁 一律华法令，不能耐受者用阿司匹林
抗心律失常药物治疗建议
抗凝药物检测
u 华法令 国际标准化比值（INR） 范围2-3
u 阿司匹林325mg/d有效 u 其它未证实安全性和效果
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Ⅰ类药物
利多卡因
仅用于室性心律失常
负荷量1mg/kg/3-5min iV
维持量1-2mg/min
1h最大量<200-300mg
应用24-48h后半衰期延长
毒性反应
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•Ⅰ 类 药 物
美西律 起始剂量100-150mg 1次/8h 有效浓度与毒性血浓度接近 毒性反应：NS
心内电生理检查
EP不能诱发
病因治疗+β阻滞剂
症状明显按持续室速治疗
EP能诱发
按持续室速处理
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室速+左心功能不全→抗I心C律失D常药物治疗建议
有器质性心脏病室速
2、持续性室速
易引起心脏猝死 治疗诱发因素+室速 常见诱因 心功能不全、电解质紊乱、 洋地黄中毒
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抗心律失常药物治疗建议
抗心律失常药物治疗建议
其它类药物
ATP 用于终止室上速，可用器质性 心脏病 10mg/2S iv 2′内无反应 15mg/2S iv 副作用：窦停、AVB
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抗心律失常药物治疗建议
•其 它 类 药 物
洋地黄类 用 于 终 止 SVT 或 控 制 快 速 Af 心 室率 西地兰0.4-0.8mg iv 24h<1.2mg 地高辛0.125-0.25mg/d 对交感N↑时心室率不满意
抗心律失常药物治疗建 议
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2020/11/20
抗心律失常药物治疗建议
专题组成员 （按姓氏笔画排序）
方 昕 任自文 朱 俊 孙瑞龙 吴 宁 陆再英 李 莉 胡大一 郭林妮 高润霖 褚骏仁 戚文航 龚兰生 黄 宛 黄德嘉 蒋文平
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抗心律失常药物治疗建议
抗心律失常药物分类、作 用机制和用法
维拉帕米、地尔硫卓 腺苷 托品 地高辛
抗心律失常药物治疗建议
抗心律失常药物作用机制
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抗心律失常药物治疗建议
Ⅰ类药物
u 阻滞快纳通道 u 降低0相上升速率 u 减慢心肌传导，终止纳通
道依赖的折返
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抗心律失常药物治疗建议
Ⅰ类药物分类
u Ⅰb结合/解离时间常数<1S
u Ⅰc
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•心律失常的药物治疗
室上性快速心律失常 室性心律失常 宽QRS心动过速 特殊临床情况下快速心律失常
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•室上性快速心律失常
窦速 首选β受体阻滞剂 次选钙离子拮抗剂 房早 无器质性心脏病不需治疗 症状明显β阻滞剂 诱发SVT、Af予以治疗
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u 治疗目标 u 不强调室早总数的减少 u 高危患者→仍强调减少室早数目 u 急性治疗
急性心梗、急性心肌缺血 再灌注心律失常 严重心衰、心脏复苏后 VT频繁发作 QT间期延长 其他急性情况：低氧血症、电解质紊乱
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有器质性心脏病的室速
1、非持续性室速
评价预后、寻找诱因
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类别 Ia Ib Ic Ⅱ Ⅲ
Ⅳ 其他
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抗心律失常药物分类
作用通道 和受体 阻滞INa++ 阻滞I Na 阻滞INa+++ 阻滞β1 阻滞β1、β2 阻滞Ikr
APD或 QT间期 延长+ 缩短+ 不变 不变 不变 延长+++
阻滞Ikr、Ito 阻滞Ikr激活INa-S 阻滞Ikr、Iks 阻滞Ik，交感末梢 排空去甲肾上腺素 阻滞Ica-L 开放IK 阻滞M2 阻滞Na/K泵
u 延长房室结ERP u 负性肌力较强
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抗心律失常药物治疗建议
抗心律失常药物用法
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Ⅰ类药物
奎尼丁
最早应用
Af、AF复律、窦律维持、室性 心律失常
不良反应：奎尼丁晕厥、维持 窦律时死亡率↑
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Ⅰ类药物
普鲁卡因胺 室上性、室性心律失常治疗 WPW的Af+快速心率 宽QRS心动过速
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•房
速
治疗基础病，去除病因
治疗目的：终止AT或控制心室率 静注西地兰、β阻滞剂、胺碘酮 普罗帕酮、维拉帕米、地尔硫卓
电复律
口服首选：β阻滞剂、异搏定、地 尔硫卓
心衰首选：胺碘酮
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•室 上 速
急性发作处理 刺激迷走N、食道调搏、电复律 普罗帕酮 iv 器质性心脏病慎用 ATP iv 西地兰 iv 地尔硫卓、胺碘酮 iv
其他β受体阻滞剂
u 控制AF、Af心室率 u 减少房早、室早 u 减少VT复发 u 美托洛尔25mg 2次/d
普萘洛尔10mg 3次/d 阿替洛尔12.5-25mg 3次/d
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Ⅲ类药物
胺碘酮
室上性、室性心律失常
用于器质性心脏病心功不全
静注负荷量150mg/10min 10-15min后可重复
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Af电复律的抗凝准备
u Af持续>48h u 复律前用华法令3周 u 复律后继续用华法令4周
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室性心律失常
u 室性期前收缩 u 有器质性心脏病基础的室速 u 无器质性心脏病基础的室速 u 某些特殊类型的室速
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室上速
防止发作 首选射频消融 口服普罗帕酮、莫雷西嗪
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加速交界区自主心律
首选β阻滞剂 洋地黄过量： 停药、补钾 利多卡因、β阻滞剂
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房颤
控制心室率 地高辛、β阻滞剂、地尔硫卓、 维拉帕米 心律转复、窦律维持 Af>24h复律治疗 电转复 药物转复Ⅰa、Ⅰc、Ⅲ类药 器质性心脏病首选胺碘酮 无器质性心脏病首选Ⅰ类药
静注维持量1-1.5mg/min/6h
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24h<1.2g
抗心律失常药物治疗建议
Ⅲ类药物
索他洛尔 口服剂量80-160mg 2次/d 副作用与剂量有关：扭转VT QTc≥0.55S停药 窦缓、心衰不宜用
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•Ⅳ 类 药 物
维拉帕米 控制Af、AF心室率，减慢窦律 口服：80-120mg 1次/8h
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房
颤
u Af转复后用药维持窦律 u 偶发Af不需维持用药 u 频繁的阵发Af发作时治疗 u WPW+Af 电复律
或iv胺碘酮
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AF
u Ⅰ型AF： 心房率240-340 次/min Ⅱ、Ⅲ、avF↓、V1↑ 电生理可诱发、终止