建筑物基坑毗邻建筑物及地下管线现状调查表
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建筑基坑毗邻建筑物及地下管线现状调查表
名称： 被调查建筑物名称 使用单位或住户 建 筑 物 概 况 地上 总层数 地下 结构体系 地基基数 调查点位描述 地下管线概况 口新近发现裂缝 口裂缝宽度大于3mm 口有轻微裂缝但无发展迹象 内外面 部位： 部位： 部位： 层 层 单元数量 个 总户数 项目地址： 调查时间
承重结构 现 状 检 查 情 况
口新近发现裂缝 口裂缝宽度大于3mm 口有轻微裂缝但无发展迹象 围护结构 部位： 部位： 部位：
口新近发现裂缝 口裂缝宽度大于3mm 口有轻微裂缝但无发展迹象 门窗洞口 部位： 管线情况 加固措施 建设单位 （签名、盖章） 监理单位 （签名、盖章） 施工单位 （签名、盖章） 使用单位代表或住户 （签Leabharlann Baidu） 部位： 部位：