中小学扫黑除恶排查表
扫黑除恶线索摸排表1
学校周边是否存在“流动摊贩、占道经营“等影响学校教学秩序的线索
无
其他黑恶势力线索
无
具体情况说明
畅通投诉举报渠道，将线索摸排同法制安全教育、平安校园创建、环境综合治理、校舍项目建设等工作相结合，实现从校内到校外全覆盖。
单位负责人（签字）：
2019年7月15日
教育系统扫黑除恶线索摸排表
学校（盖章）：遂平第五中学填报人：李强
摸排重点
有或无
教职工是否有参与（涉及）黑恶势力情况无学生是源自有参与（涉及）黑恶势力情况无
是否发现有黑恶势力欺凌学校师生线索
无
是否有黑恶势力插手校园建设线索
无
学校周边是否有“黄、赌、毒”场所
无
学校周边是否有“网吧、歌舞厅”等影响学生身心健康成长的场所
扫黑除恶线索摸排专项表
7 是否有各类“校园贷”及电信诈骗等违法犯罪行为
8 是否有各类非法宗教、邪教活动等违法犯罪行为
9
是否有摆摊、设点、占道经营存在较大的安全隐患等 情况
10 是否有其它恶势力违法犯罪行为及其“保护伞”
扫黑除恶线索摸排专项表
检查人 ： 序号
检查内容
Hale Waihona Puke 年 月日 是√ 否X1 是否有侵占学校公用财产的违法犯罪行为
2
是否有非法侵入学校扰乱正常教育秩序，侵害教师生 命财产安全等违法犯罪行为
3 是否有敲诈勒索教师财物违法犯罪行为
4 是否有校园欺凌行为、寻衅滋事的村霸、等不法人员
6 是否有干扰、阻挠学校建设违法犯罪行为
扫黑除恶排查表1
学校隰县第三小学2018年5月29日
排查重点
排查情况
线索来源
接收时间
线索内容
侵占学校公用财产的违法犯罪行为
无
非法侵入学校扰乱正常教育教学秩序、侵害师生生命财产安全等违法犯罪行为
无
在学校周边敲诈勒索学生财物的违法犯罪行为
无
校园欺凌、霸凌行为
无
干扰、阻挠学校建设等违法犯罪行为
无
其它黑恶势力违法犯罪行为及其“保护伞”
无
说明：1、排查情况：针对排查重点填写“有”或“无”,没有全部填“无”。2、线索来源、接收时间、线索内容：排查情况填“有”时填写。线索来源包括“群众举报、摸排发现、核查发现”等三类；接收时间填写线索来源的具体时间；线索内容填涉黑渉恶腐败的简
XXX中学扫黑除恶自查表
序号
事项
督导内容
是否完成
1
组织领导
有无扫黑除恶领导小组
领导小组是否研究制定工作方案和宣传方案，领导小组职责分工
是否定期召开会议并有会议记录
领导小组Байду номын сангаас分工职责是否上墙
2
工作情况
是否设置扫黑除恶举报途径
是否设置扫黑除恶（校园欺凌）举报箱及举报电话
有无扫黑除恶工作台账
会议记录
“黑恶霸痞”势力排查记录
阶段性工作小结
3
有无宣传阵地
宣传标语（必须有固定标语）
宣传横幅及微信公众号、网站宣传
致广大市民一封信发放
4
活动场所
有无专门办公地点
现场查看
办公室是否悬挂相关制度
现场查看
检查人员签字：
被查单位负责人签字（盖章）：
检查时间：
教育系统涉黑、涉恶线索排查表
填报单位：
填报人：
审核人：
年月日
排查 内容
非法侵入
学校
学 校 扰 乱 在学校 体 罚 、 用 非
侵占学 正 常 教 育 周 边 敲 虐 待 、 用 车
校公用 教 学 秩 序 诈 勒 索 性 骚 扰 接 送
财产的 、 侵 害 师 学 生 财 等 侵 害 生 上
违法犯 生 生 命 财 物 的 违 学 生 的 学 及
罪行为 产 安 全 等 法 犯 罪 违 法 犯 它 交
违 法 犯 罪 行为 罪行为 违 法
行为
为
使
专 辆 学 下 其 通 行
校 园 欺 凌 行 为
干扰 阻挠 校建 等违 犯罪 为
、 学 设 法 行
各类非 法“校 园贷” 及电信 诈骗等 违法犯 罪行为
各类非 法宗教 、邪教 活动等 违法犯 罪行为
学校周边 摆摊、设 点、占道 经营，校 内外出租 房存在较 大安全隐 患的情况
其 恶 违 罪 及 保 ”
它 势 法 行 其 护
黑 ：本表每月汇报一次，每月25日前送至局扫黑除恶办（安全保卫股）。
扫黑除恶排查情况表
_________(单位 )20__年月扫黑除恶排查情况部门（盖章）：序号检查涉黑涉恶内容是否发现有人（团体）威胁政治安全1特别是制度安全、政权安全以及向政治领域渗透的黑恶势力是否发现有人（团体）把持基层政权2、操纵破坏基层换届选举、垄断农村资源、侵吞集体资产的黑恶势力是否发现有人（团体）在商贸集市、批发市场、车站码头、旅游景区等场3所欺行霸市、强买强卖、收保护费的市霸、行霸等黑恶势力是否发现有人（团体）非法持械、插4手民间纠纷、充当“地下执法队”是否有人（团体）组织或雇佣网络“5水军”在网上威胁、恐吓、侮辱、诽谤、滋扰是否有人（团体）侵占财务、非法高6利放贷、暴力讨债是否有人（团体）利用家族、宗族势7力横行乡里、拉帮结伙、称霸一方、欺压残害百姓的“村霸”等是否有人（团体）操纵、经营“黄赌8毒”等违法犯罪活动的黑恶势力是否有发现人（团体）在征地、租地9、拆迁、工程项目建设等过程中煽动闹事的黑恶势力是否有发现人（团体）在建筑工程、交通运输、矿产资源、渔业捕捞等行10业、领域，强揽工程、恶意竞标、非法占地、侵占海域、霸占渔区、滥开滥采的黑恶势力是否有发现人（团体）境外黑社会入境发展和组织出国（境）实施绑架、11抢劫、滋扰等暴力威胁侨胞和损害我国形象检查人：表时间：排查结果备注□有□无（如有排除发现线索请填写线索移交单）□有□无（如有排除发现线索请填写线索移交单）□有□无（如有排除发现线索请填写线索移交单）□有□无（如有排除发现线索请填写线索移交单）□有□无（如有排除发现线索请填写线索移交单）□有□无（如有排除发现线索请填写线索移交单）□有□无（如有排除发现线索请填写线索移交单）□有□无（如有排除发现线索请填写线索移交单）□有□无（如有排除发现线索请填写线索移交单）□有□无（如有排除发现线索请填写线索移交单）□有□无（如有排除发现线索请填写线索移交单）监督人：。
扫黑除恶线索排查表
排查单位（盖章）：排查日期：年月日
线索来源
线的犯罪类型（可勾选单项或多项）
威胁政治安全□把持基层政权□利用家族宗族势力横行乡里□
煽动村民闹事□强揽工程□欺行霸市□操纵经营黄赌毒□
非法高利放贷□插手民间纠纷□跨国跨境□其他□
团伙成员基本情况
角色
姓名
性别
绰号
身份证号码
户籍地
违法犯罪前科
组织者
骨干
一般成员
涉及保护伞的情况
联系人
联系方式
备注
说明：1、线索来源分为群众举报、工作中发现、上级机关交办、其他单位移交四种；
2、线索名称为以XXX为首的涉黑或涉恶犯罪团伙；
3、涉案人员基本情况和主要犯罪事实写不下可附页上报。
中小学扫黑除恶五个排查登记台账
校园欺凌举报求助电话排查登记台账
时间
地点
综治办
受理人
欺凌学生姓名
被欺凌学生姓名
事情经过
处理方式
处理效果
校园及周边安全隐患排查表
新惠第六小学
时间：
项目
排查内容
排查情况
采取措施
文化环境
1.学校周边有无电子游戏室、歌舞厅
2.学校周围200米以内有无网吧和彩票投注站点
3.学校附近书店是否出售淫秽色情、暴力、迷信等图书、音像资料
道路交通
1.学校两侧有无明显的安全禁示标志牌
2.学校两侧一定距离内有无安装减速带
3.学校两侧有无人行横道划线
4.放学时间有无交通警察协助疏散学生
治安防范
1.校园周围有无抢劫学生钱、物等事件发生
2.校园周围有无聚众闹事、伤害学生的案件发生
3.校园周围有无引诱女生的行为发生
4.校园内近年来是否发生过盗窃学校财物的刑事案件
卫生
学校近距离有无流动的小商小贩摊点
建筑
1.学校周边建筑有无重大的安全隐患
2.学校周边新建工程有无安全防护设施
校园内有无携带管制刀具、易燃易爆危险品情况
其他
其他危及师生安全隐患
负责人签字：
检查人签字：
新惠第六小学
校园欺凌隐患线索排查登记表
学校（公章）：调查人：调查时间：
调查内容
调查结果
解决办法
1、在校是否存在学生之间打架现象
2、放学回家路上，是否存在学生之间打架事件
3、各班是否开展校园欺凌主题班会
4、是否有学生遭到语言攻击
5、学校是否存在校园欺凌专项治理电话
6、校园欺凌专项治理电话是否正常使用
扫黑除恶线索排查表
- -
涉黑 / 涉恶犯罪团伙线索排查表
排查单位（盖章）： 排查日期： 年 月 日 线索来源 线索名称 初步掌握的
违法犯罪事
实和依据
涉嫌的犯罪
类型（可勾选 单项或多项）
威胁政治安全□ 煽动村民闹事□ 非法高利放贷□ 把持基层政权□ 利用家族宗族势力横行乡里□ 强揽工程□ 欺行霸市□ 操纵经营黄赌毒□ 插手民间纠纷□ 跨国跨境□ 其他□ 角色 姓名 性别 绰号 身份证号码 户籍地 违法犯罪前科 组织者 骨干 团伙成员基 本情况 一般成员 涉及保护伞 的情况 联系人 联系方式 备注
说明： 1、线索来源分为群众举报、工作中发现、上级机关交办、其他单位
移交四种；2、线索名称为以 XXX 为首的涉黑或涉恶犯罪团伙； 3、涉案人员基本情况和主要犯罪事实写不下可附页上报。
学校扫黑除恶专项斗争治安乱点线索排查统计表
填报单位：（盖章）主要负责人签字：填报时间：年5月27日
序号
线索来源
治安乱点类别
线索处置
备注
排查发现
群众举报
上级交转督办
其他部门转交
涉黄乱点情况
涉毒乱点情况
涉赌乱点情况
传销乱点情况
拐卖乱点情况
诈骗乱点情况
盗窃乱点情况
抢夺乱点情况
打架斗殴寻衅滋事乱点情况
涉及行业领域管理的治安乱点情况
乱点情况
转公安机关办理
转相关行政执法部门办理
其他
无发现
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单位名称
××县××中心学校
填写时间
2019年5月27日
线索排查
工作人员
姓名
部门
联系方式
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排查区域
××村及校园周边
内容
询问、摸底涉黑涉恶犯罪线索
××县扫黑除恶专项斗争线索排查日志
填表说明：此表一式两份，各单位留档1份，报县扫黑办1份。
附件1
××县扫黑除恶专项斗争线索摸排工作表
填表单位：××县××中心学校填表人：×××填表时间：2019年5月27日
复核联系人或
线索陈述人姓名性别年龄住址联系方式
无
无
线索相
关人员
姓名
性别
职业
住址
联系方式
无
无
无
线索详情：
无
（可另附页）
主要领导意见：
负责领导意见：
填表说明：此表一式两份，负责领导意见一栏县直部门由分管领导签字；各乡镇由乡（镇）长、组织委员、纪委书记、派出所长、司法所长，法庭庭长、村委会主任签字。