超声引导下的血管

BMJ. Aug 16, 2003; 327(7411): 361.
Ultrasound Guided Vascular Access
“In hospitals where US equipment is available and physicians have adequate training, the use of US guidance should be routinely considered for cases in which IJ venous catheterization will be attempted”
McGee DC, Gould MK. Preventing Complications of Central Venous Catheterization. NEJM 2003;348:1123-33
超声引导血管穿刺适应症/禁忌症
★ 适应症：所有的血管穿刺置管，包括中心静脉、周 围静脉穿刺置管，颈内静脉透析治疗，动脉穿刺置管， 经股动脉、桡动脉的介入治疗等。 ★ 禁忌症：同血管穿刺禁忌症，如凝血功能障碍，穿 刺点附近感染，血管栓塞等。
右侧气胸
超声——使盲穿变为可视
★ 仪器体积小，便于移动。 ★ 价格低廉。 ★ 无放射性风险。 ★ 实时图像。 ★ 穿刺成功的关键：实时看 到血管、穿刺针和导丝。
颈内静脉穿刺比较
Crit Care. 2006; 10(6): R162.
锁骨下静脉置管 超声VS常规
Mariantina F, Andreas G, Vasilios , et al. Crit Care Med. 2011,39(7): 1607-1612
超声引导血管穿刺操作（平面外）
操作注意事项
穿刺时需保持头低位20°，使静脉充盈。 由于穿刺针和超声探头的压迫，静脉容易塌陷, 给穿刺带来困难。因此超声探头应轻触皮肤。 若进针已超过静脉深度还未抽吸到血液, 即缓慢 地边吸边退, 直至回抽到血液。
静脉具有可压缩性。 V
如果不能被压缩
A
── 不要硬压!!
超声引导下的血管穿刺
US Guided Vascular Access
穿刺困难的原因
右颈内静脉的解剖变异
颈内静脉的位置变异相当常见
Variable location of Internal Jugular Vein
左侧颈内静脉
右侧颈内静脉
14%
70%
1%
Left 14%
0%
18%
1%
66%
14% 1%
超声引导下的动脉置管
无菌探头的准备
1. 把超声探头放入一个预先加入耦合剂的无菌护套内。 2. 抚平探头表面上的护套，以免有皱褶或者残留的空气妨
碍密切接触。 3. 在探头上缠一条橡皮筋来避免探头在超声检查时移位。 4. 在皮肤上应用无菌耦合剂（或碘伏），以消除探头和皮
肤之间的残留空气。
超声引导血管穿刺操作（平面内）
如果没有超声……
颈内静脉和甲状腺 静脉内血栓
颈内巨大血肿压迫 颈内静脉闭塞
右颈内静脉的解剖变异
动脉外上方
动脉正上方
静脉瓣显像
静脉瓣
纵切面
静脉瓣
横断面
源自文库 能量多普勒图像
当探头压迫时， 静脉可被压扁。
颈内静脉
多普勒频谱图像
颈总动脉：脉冲式血流信号
颈内静脉：血流信号连续、低 速，随呼吸而变化
静脉直径与深度
超声引导血管穿刺技术
一、平面内技术 二、平面外技术
平面内技术 (in-plane)
平面外技术 (out-of-plane)
超声引导应用于静脉置管
进针前评估 进针过程实时引导
进针前评估
可以清晰观察静脉走行、直径、宽度、深度、 血流情况，有无解剖变异及其周围组织器官 解剖位置。 可测量穿刺点至静脉的距离。
超声引导技术的优点
确定目标血管 确定尺寸, 位置 明确异常的解剖结构 减少病人的痛苦和焦虑 减少穿刺失败率和相关的并发症
血管的确定
静脉
动脉
壁薄
壁较厚
容易被压闭
不易压闭
体位可改变充盈状态 充盈状态与体位无关
无搏动
有搏动
Right
➢ 如颈内静脉不在颈总动脉外侧, 那以动脉为标志的穿刺法难于确定穿刺
方向, 成功率将难以保证。
➢ 颈内静脉随着颈部旋转而移动。
传统方法下的静脉导管 置入可能发生的并发症
✓ 气胸 ✓ 血肿 ✓ 血胸 ✓ 乳糜胸 ✓ 气体栓塞
✓ 臂丛神经损伤 ✓ 急性脑缺血 ✓ 导管错位 ✓ 导管打结 ✓ 心律失常
因为可能是
── 动脉、栓塞的静脉或者淋巴结！
操作误区：
只要看到了静脉，就不需要讲究穿刺点，
对准穿就一切 OK ？
进针方向
股神经
股动脉 股静脉
平面内 VS. 平面外
超声引导下血管穿刺，平面内与平面外两种技术均 可行。 利用平面外技术时皮肤到血管的穿刺距离较小，穿 刺路径与血管长轴方向平行。 经正中偏外侧入利用平面内技术进行穿刺。在置管 时推荐将超声探头斜放，在此平面内进针置入导管。
排除静脉血栓
静脉血栓: 管腔内有低回声不能压闭。
正常静脉: 管腔内为无回声，可压闭。
进针过程实时引导
1、超声实时引导下可清晰显示穿刺针的走行情 况
2、可以直观地看到穿刺针刺入静脉内 3、避免并发症的发生 4、提高穿刺一次成功率
针尖进入静脉
（平面外技术：横断面）
钢丝在静脉腔内扫描
横断面
纵切面
导管在静脉腔内扫描