被动抬腿试验-2017全国会

PLR:自体输血250~450ml
SVV、PPV-心肺相互作用的动态前负荷指标
心肺相互作用的动态前负荷指标：
脉压变异率(PPV--Pulse pressure variation) 每搏变异率(SVV--stroke volume variation )
SVmax - SVmin SVV = SVmean
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Passive leg raising: five rules, not a drop of fluid! Monnet and Teboul Critical Care (2015) 19:18
进行PLR的关键在于实时CO监测!!!
容量反应评估
静脉回流↑
心脏
左室输出
• • • •
SVV (每搏变异率) PPV (脉压变异率) CO (心输出量) EtCO2(呼末二氧化碳分压)
B超
被动抬腿 自体输血300~500ml
VPV （机械通气脉搏波形变化） EtCO2（呼末二氧化碳分压变化）
PLR涉及的几个问题

适应症和禁忌症
实施方法


有效的容量反应评估方法
在不同疾病中的应用

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适应症和禁忌症
适应症

禁忌症
严重心功能不全 肺水肿 ARDS 颅内高压 下肢静脉血栓形成 高腹压 升主动脉瘤

为明显，要求快速测量心输出量或脉压变
异，超过10分钟无效。

PLR过程中会诱导肱动脉扩张，相应增加 血流诱导的血管内皮功能障碍发生的概率， 不建议在短时间内反复实施PLR，以免造 成血管损伤
不受呼吸机触发及心律失常的
影响
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随着腹内压增高，PLR阴性率增高
压
内
腹
对于腹内压大于16mmHg的重症患者，PLR实验 就不能很好的反应容量反应性
sepsis
在PLR容量反应性评估方面SV比CVP的 变化具有更好的敏感性和特异性
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sepsis
在脓毒症合并心功能不全患者，PLR引起的SV及CO变化能准确预测液体反应 性，而其引起的HR、MAP、SBP及PP的变化均不能有效预测液体反应性
司向,管向东等.被动抬腿试验对脓毒症合并心功能不全患者液体反应性的预测价值,中华危重病急救医学,2015,27(9):729-733.
Computational simulation of passive led-raising effects on hemodynamics during cardiopulmonry resuscitation.Computer Methods and 22 Programs in Biomedicine 140(2017):195-200.
△ABF≥15% △ABF≥15%
PLR引起的△ABF ≥10％说明血容量不足，△ABF ＜ 10％说明血容量充足。而PP的增加值与输液反应相 比较，其精确度和灵敏度低于前者
△ABF＜15%
△ABF＜15%
ABF--主动脉血流
Monnet et la.Crit Care Med 2006
无机械通气的自主呼吸病人
关于PLR的meta分析
PLR对于预测容量反应性 具有良好的效果，具有 很好的临床应用价值
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PLR的优、缺点
优点

局限性

可逆性 可重复性 操作简单 不额外增加容量，避免了液体 负荷过重，防止肺水肿等发生
腹压升高的患者 增加误吸风险 可刺激肾上腺素释放，使得心率增加 抬腿引起的血流动力学改变2-3分钟内最
使右心室排出和左心室充盈增加，每
博量增加
容量反应性：是指快速补液后，SV或
心排血量(CO)随之明显增加的现象，
反映了心脏处于心功能曲线的上升段
Staling定律
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PLR前后可监测指标
SVV（每搏量变异率）
PPV （脉压变异率）
静脉回流
PICCO
心脏
左室输出
SPV （收缩压变化） SVC （上腔静脉直径变化） IVC （下腔静脉直径变化） Peak （主动脉峰值血流变化）
不明原因的心率加快
怀疑容量不足
缺乏有创血流动力学
监测手段
PLR如何操作
Cardiovascular response estimated by ETCO 2 after leg-raising test.Rev Med Hosp Gen Mex.2017;80(3):178-184.
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目前多采用上图中的B方式，具体操作如下
△CO＜12% △CO≥12% △CO≥ 12% PLR引起的△ CO 或△SV ≥12％说明血容量不 足，△CO或△SV ＜12％说明血容量充足 △CO＜12% Maizel et la.Intensive Care Med 2007
CPR
和传统CPR相比，在CPR 过程中进行PLR，按压速 率为100-120次/min ,下 肢抬高 45度，可显著提 高CO/SPP/CPP。
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严重ARDS
PLR-SV和VE-SV呈正相关， PLR-SV可用于指导补液治疗
SV可有效评估PLR的容量效应，具有较 好的敏感性和特异性，而ECMO泵流速及 脉搏压力不能进行有效的容量效应评估
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Passive leg raising can predict fluid responsiveness in patients placed on venovenous extracorporeal membrane oxygenationGuinot et al. Critical Care 2011, 15:R216
如何进行被动抬腿试验？
山东省省级区域医疗中心 聊城市人民医院 重症医学科 吴铁军
容量管理是ICU永恒不变的主题
容量不足和容量超负荷均可导致组织灌注不足
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容量管理需监测指标
临床指标 压力指标 血压、心率、皮肤弹性、尿量 中心静脉压、肺动脉楔嵌压
容量指标
左右心室舒张末期容积
每搏输出量、每分钟心输出量
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SVV、PPV、CVP、PCWP与补液的关系的关系
• SVV和PPV能正确反应前负荷变化 • CVP和PCWP的变化与输液无明显关系
M.Cannesson,et al. European Journal of Anaesthesiology 2007
超声判断容量反应性
对于重症患者的液体管理，床旁 超声能作为判断容量反应性指标
正常值＜13％
SVV的产生机制
每搏量
SVV 小
∆P
∆SV
SVV 大
∆SV ∆P
呼吸导致每搏量的变化可判断 当前所处FS曲线的具体位点
左心前负荷
∆P = 每次机械通气引起前负荷的变化
依靠血压变化评估PLR不可靠
Passive Leg Raising in Intensive Care Medicine; Chinese Medical Journal ¦ July 20, 2016
指导CRRT的脱水
进行RRT前行PLR，发生低血容量的患者和未发 生低血容量的患者相比较，后者的PLR-CI高于 前者，具有显著意义。提示可以通过PLR预测 透析相关性低血容量的发生。
PLR-CI的变化率>9%为预测透析性 低血压的截断值，具有较高的诊 断价值。
Prevalence and risk factors of hypotension associated with preload-dependence during intermittent hemodialysis in critically 26 ill patients. Bitker et al. Critical Care (2016) 20:44
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超声判断容量反应性


上腔静脉变异率 下腔静脉变异率 主动脉血流峰值流速变异
感染性休克患者下腔静脉直径变异度与乳酸清除率的关系
表4：EGDT治疗后两组患者下腔静脉直径变异度、动脉血乳酸及乳酸清除率比较
指标 下腔静脉直径变异度(%) 动脉血乳酸(mmol/L) 乳酸清除率(%)
达标组(n=39) 未达标组(n=15) P
24.43±6.11 30.44±5.42 0.002
2.6±0.9 3.4±1.5 0.02
21.72±14.77 8.88±11.40 0.004
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EtCO2判断容量反应性
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PLR后，EtCO2与CO有很好的相关性，通 过监测EtCO2可预测容量反应性
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带自主呼吸模式的机械通气病人
被动抬腿法记录ABF和PP， 然后输入500ml液体后测 ABF增加值。根据ABF增 加值分△ABF＜15%（无 输液反应）和 △ABF≥15%（有输液反 应）组，再回顾输液前 被动抬腿记录的ABF和PP 增加值，发现在输液后 ABF大于15％的病人被动 抬腿引起的ABF增加值都 大于10％，而输液后ABF 小于15％的病人中被动 抬腿引起的ABF增加值都 小于10％
容量反应性指标 微循环及组织氧代谢 指标
PPV\SVV,PLR,快速补液试验 OPS(SDF)、Phi、动脉血乳酸、 SaO2、SvO2、StO2、Pcv-aCO2
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被动抬腿试验判断容量反应性
被动抬腿试验(PLR)： 通过抬高下肢，
可快速、短暂、可逆地增加静脉回流， 增加右心前负荷，起到快速扩容作用，
小 结
• PLR是测定前负荷反应性重要方法，机制是模拟了内源性快
速补液 • 适应症广泛（甚至未予插管的患者），效应可逆，相对安 全，有受心律失常、患者自主呼吸影响小等特点 • 应用时，容量变化指标优于压力指标 • 要标准化操作，注意腹内压等对结果的影响
感谢各位专家的聆听！谢谢！
头部抬高45° 位维持2min
躯干放平，腿 部抬高45°维 持2min
Fra Baidu bibliotek
恢复基线 位置2min
可进行VE并记录 血流动力学指标
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Five rules
1.检查躯体是否处于45° 2.避免直接抬腿。 3.直接通过CO的测量对PLR进行评估。 4.要进行CO的实时监测。 5.回到正常基线体位，CO进行重新评估。