输血记录要求

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输血病历书写规范

输血病历书写规范输血病历书写规范病程记录应当包含输血记录，其中应当包括以下内容：1.1 有专门的输血记录。

1.2 输血记录包含的内容：1.2.1 必须有输血前的检测和原因评估，包括悬浮红细胞、血浆、血小板、冷沉淀等。

掌握各种血液成分输血的适应症：对于红细胞，当血红蛋白在70～100g/L之间时，必须评估患者的贫血程度、心肺代偿功能、代谢率增高情况、或者是否有缺氧症状，如胸痛、疲劳、气短、体位性低血压、心动过速或充血性心衰、乳酸水平增高和年龄等因素。

当血红蛋白＞100g/L时，应当评估危重患者、老年患者、心血管手术患者、消化道活动性出血患者、凝血功能障碍患者和创伤性脑损伤等情况。

当血小板计数在50～100×10/L之间时，应当评估是否有自发性出血或伤口渗血等情况。

当术中出现不可控渗血时，应当确定血小板功能低下，MA<45mm，输血小板不受上述限制。

当新鲜冰冻血浆：PT 18或APTT 56>正常1.5倍，创面弥漫性渗血，伴有出血表现、凝血因子功能低下、纤维蛋白原功能低下、急性大出血输入大量库存血，INR。

1.5、TEGR。

12等情况时，应当评估。

当冷沉淀输注时，存在严重伤口渗血且纤维蛋白原浓度<0.8～1.0g／L，或存在严重伤口渗血且已大量输血，无法及时测定纤维蛋白原浓度。

1.2.2 输血记录必须包括输入血型、血液品种、输血量、输血起止时间（要求精确到分钟，与输血护理实施记录相吻合）、输血过程是否顺利及有无输血不良反应（如有应注明何种症状及处置方法并记录于病历）。

1.2.3 必须有输血后的检测并疗效评价（输血疗效分析）。

1.2.3.1 单次输血后24小时检测指标。

例如，2016年6月13日18:21进行输血病程记录如下：术前患者贫血，患者术中出血较多，术中血常规检查示：1.2.3.2 多次输血每次输血后24小时检测指标。

2016年8月20日23:30，912患者首次接受输血治疗。

输血病历书写规范几点要求

输血病历书写规范几点要求各科室：为进一步规范输血病历病程记录,参考病历书写基本规范及相关资料,制定了以下几点要求,希望能提高临床输血病程记录水平.1、入院记录既往史中如既往有输血史,应说明.病程记录中应有专门的输血记录,不能与其他日常记录掺杂在一起. 病案首页有输血应记录血型.2、输血记录包含内容：输血原因掌握各种血液成分输血的适应症、输入血型、血液品种如“悬浮少白细胞红细胞”不能简单的写为“红细胞”,应与发放的输血单上的血制品名称一致、输血量、输血起止时间要求精确到分钟,与护理输血实施记录吻合、输血过程是否顺利及有无输血不良反应如有应注明何种症状及处置方法并记录于病历.3、必须有输血后检查分析输血疗效分析4、术前备血者,应在术前小结中详细描述输血原因输血适应症和实验室检测指标、品种、用量等.5、术中用血者,不需要另写输血记录,而是在手术记录、术后首次病程记录、麻醉记录中详细描述血型、失血量、输血品种、输血量、有无输血反应、三者描述的失血量和输血量应一致等情况.6、必须有输血治疗同意书1)书写工整有时“阴性”与“阳性”无法区分、规范如：不能用+-代替阳性、阴性.输血前检查结果未回可填“已送检,结果未回报”.2)输血前向患者及其近亲属告知输血的目的和风险,病员或家属签名并注明与患者的关系.3)签名时间应精确的分钟,由患方填写.5、临床输血申请单1)书写工整、规范.2)必须填写血型急查应注明急3)必须有主治以上医师审核签字这是输血规范所要求的6、输血前检查1)输血前检查的意义.2)输血前检查标本采集时间必须在输血治疗前.3)病员拒做输血前检查应在输血治疗同意书签字拒查并保存于病历.7、输血记录单1.书写工整规范,有配血者及审核者签字.2.必须有取血人签名.3.输血执行人双签字,与护理实施记录输血执行人及查对者吻合.护士单人值班输血前应与值班医生共同进行核对,输血记录单上核对者应有值班护士与值班医生双签名.4.血袋条码粘贴于记录单上现多是血库直接打印在输血记录单上.8、输血不良反应反馈单1)书写工整、规范：输血开始时间、输血结束时间、输血操作者签名,临床诊断、医师签名.2)有无输血不良反应,如有应注明不良反应类型.3)输血史、孕产史认真填写.输血病历检查重点、质控要点病案首页、病程记录中血型、既往史输血的描述、输血适应症、输血前评估和输血后评估；输血知情同意书、医生输血申请、申请审核制度与用血分级管理制度执行；病历24小时内完成；输血过程的观察,及早识别可能存在的输血不良反应症状,严格控制输血严重危害,血液输注的时效性,大量用血报批以及紧急用血后上报审批等.一．病案首页中规定：完整、正确、规范填写首页中ABO 血型、RhD血型、血液制品种类、用量等信息.二．病程记录：1.入院记录既往史中有关于输血史的描述.应说明输血次数、血型、最后一次输血时间、品种、有无输血反应.2.病程记录中要有明确的输血适应症即输血前评估,应有实验室检测指标和患者体征描述,血型、血液制品种类、数量,输血过程有无反应,输血反应处置措施,输血过程中至少观察二次,并有记录.要求当天记录.病程记录中血液制品种类的描述必须与输血科发放给临床科室的血液制品名称一致,3.输血后24小时内完成输血效果评价记录,如实验室检测指标改变、体征变化、有无继续输血的必要等.4.术前备血者,应在术前小结中详细描述输血原因输血适应症和实验室检测指标、品种、用量等.5.术中用血者,不需要另写输血记录,而是在手术记录、术后首次病程记录、麻醉记录中详细描述血型、失血量、输血品种、输血量、有无输血反应、三者描述的失血量和输血量应一致等情况.三、大量用血报批医疗机构应当建立临床用血申请管理制度1.同一患者一天申请备血量少于800毫升的,由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请,上级医师核准签发后,方可备血.2.同一患者一天申请备血量在800毫升至1600毫升的,由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请,经上级医师审核,科室主任核准签发后,方可备血.3.同一患者一天申请备血量达到或超过1600毫升的,由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请,科室主任核准签发后,报医务科批准,方可备血.另：临床单例患者用全血或红细胞超过10U履行报批手续,紧急用血必须履行补办报批手续.★具体用血适应症请参看“临床输血技术规范”所附“用血指南”,其中,需要特别指出的是：目前全国各个医院均存在血浆滥用的现象.血浆的临床适应症非常窄,只适用于凝血功能异常,纠正凝血功能障碍的情况.因此,临床医生在申请血浆时,应根据不同的病情加以区分,例如：VIII因子缺乏患者、紧急对抗华法令的抗凝血作用等时应特别标明需要FFP 新鲜冰冻血浆,这点也应引起血库的重视.但是,由于目前人血白蛋白价格昂贵,经常缺货等原因,导致临床医生往往用血浆来纠正低蛋白血症,这是违反血浆应用适应症的.还应特别强调的是：输注血浆前,必须查凝血功能,如凝血功能异常,就是最好的输注血浆适应症.四、常见问题1、用血科室对去白红细胞和血小板临床输血适应症多数能掌握.但对血浆应用的适应症把握仍有欠缺,可能存在申请血浆前未有凝血指标检测的情况,希望临床科室规范、合理应用血浆.存在血液分析报告时间晚于血液输注时间的问题,请临床科室重视.2、输血治疗知情同意书仍有空项现象,尤其是输血前检查指标普遍不填.3、普遍存在血液制品名称与实际使用的血制品名称不相符的情况.4、输血病历输血不及时,要求当天完成.病程记录大多未按要求记录血型.5、出血输血反应,未及时填报输血反应反馈表.大量用血未及时填报上报审批表.6、输血后无评估.包括指标检测及体征.应记录在病程中.7、住院期间已输血,但病案首页血型不填或填写错误.。

输血病历质控要求

输血病历质控要求一、输血病历质控要点：要点1：输血前要有相关准备①包括患者血常规、ABO及Rh血型、不规则抗体筛查等检测。

②感染筛查（肝功能，肝炎系列，HIV及梅毒）。

③申请类别包括：择期手术术前备血，术中紧急申请输血，治疗用血。

要点2：签署输血治疗知情同意书①每次输血前必须签署同意书，并要求项目完整。

②医生和患者本人（或授权人）签名及签署时间。

要点3：输血记录完整及时①输血前应该有上级医师查房记录，写明查房意见。

②输血前评估记录：包括输血原因（临床表现+化验检查）、输注成分、血型和数量。

③输血记录：包括输血起止时间、输血中生命体征变化、是否有不良反应及不良反应的处理措施。

④输血后评估记录：包括临床表现、化验结果复查及相应的后续治疗记录。

⑤输血记录与护理记录（手术患者还应该包括手术记录、麻醉记录）中输血成分、血型、起止时间、输血量是否符合。

要点4：注意输血申请单填写输血申请单不合格的原因多为：申请单书写不规范、无主治医师签字、检测项目填写不全、未填写既往输血史等。

等级医院评审实施细则输血部分规定“开展临床输血全程质量管理，落实临床用血申请、申请审核制度，履行用血报批手续，执行输血前核对制度，输血申请单审核率和大量用血报批审核率必须达到100％”。

要求统一输血申请单格式，规范书写及信息记录的完整。

要点5：输血病程记录的其他质控要点1、输血治疗医嘱需与病程记录相符，输血治疗前要有评估记录；2、病案首页应上要填写有血型等信息，输血相关（成分、数量）信息；3、手术输血患者的手术记录、麻醉记录、护理记录、术后记录中的出血与输血量要完整一致，输血量与发血量一致等。

输血量与发血量一致；4、输血指征是否过宽（输注血浆用于补充白蛋白、营养或扩容红细胞与血浆搭配输注血小板或冷沉淀输注指征过宽）；5、输血治疗后，经治医师应对输血效果进行评估描述，输血治疗记录至少包括输血原因、输注成分、血型和数量、不同输血方式的选择、输注过程观察情况及有无输血不良反应等内容。

医院输血治疗病程记录书写规范

医院输血治疗病程记录书写规范
根据《二级综合医院评审标准实施细则（2012年版）》中对输血治疗病程记录的要求，结合我院实际情况，制定了输血治疗病程记录书写规范内容如下：
一、每次输血结束24小时内完成输血记录，要求独立书写；
二、输血记录内容包括：
1、输血原因：患者症状，体征及相关的辅助检查结果；
2、输注血液成分，数量，ABO血型及Rh(D)血型；
3、患者输血过程的病情变化；
4、有无输血不良反应及处理措施；
5、输血开始及结束时间；
三、不同输血方式的选择记录。

四、手术中输血不需要另写输血记录，而是在手术记录，麻醉记录中如实写出血量及输血量，并且手术记录、麻醉记录、护理记录、术后记录中出血量与输血量完整一致。

五、输血后及时复查相关的辅助检查并做出输血效果评价，记录在临床输血治疗评估表中。

疏勒县人民医院
医教科、输血科
2013-5-11
输血记录
血常规检查示：血红蛋白：69.9g/L，红细胞压积：25.2%，红细胞：2.42*1012 /L.提示贫血,根据上述情况,故准备输A型Rh阳性红细胞悬液4U,2013-6-13日10:30开始输血,输血开始15分钟无不适,于今日13：30 输完上述血液成分，输血过程顺利，患者无寒战、皮疹、恶心等特殊不适。

明日复查血常规后评价此次输血结果。

输血技术规范及输血病历记录规范

输血技术规范临床医师和输血医技人员应严格掌握输血适应证，正确应用成熟的临床输血技术和血液保护技术，结合相关条例，将输血过程中一些规范操作给大家作一强调。

一、输血申请：1、申请输血应由经治医师逐项填写《临床输血申请单》，由主治医师核准签字，连同受血者血样于预定输血日期前送交输血科（血库）备血。

2、决定输血治疗前，经治医师应向患者或其家属说明输同种异体血的不良反应和经血传播疾病的可能性，征得患者或家属的同意，并在《输血治疗同意书》上签字。

《输血治疗同意书》入病历。

无家属签字的无自主意识患者的紧急输血，应报医院职能部门或主管领导同意、备案，并记入病历。

3 术前自身贮血由输血科（血库）负责采血和贮血，经治医师负责输血过程的医疗监护。

手术室的自身输血包括急性等容性血液稀释、术野自身血回输及术中控制性低血压等医疗技术由麻醉科医师负责实施。

4、亲友互助献血由经治医师等对患者家属进行动员，在输血科（血库）填写登记表，到血站或卫生行政部门批准的采血点（室）无偿献血，由血站进行血液的初、复检，并负责调配合格血液。

5、患者治疗性血液成分去除、血浆置换等，由经治医师申请，输血科（血库）或有关科室参加制订治疗方案并负责实施，由输血科（血库）和经治医师负责患者治疗过程的监护。

6、对于Rh（D）阴性和其他稀有血型患者，应采用自身输血、同型输血或配合型输血。

7、新生儿溶血病如需要换血疗法的，由经治医师申请，经主治医师核准，并经患儿家属或监护人签字同意，由血站和医院输血科（血库）提供适合的血液，换血由经治医师和输血科（血库）人员共同实施。

二、受血者血样采集与送检1、确定输血后，医护人员持输血申请单和贴好标签的试管，当面核对患者姓名、性别、年龄、病案号、病室/门诊、床号、血型和诊断，采集血样。

2、由医护人员或专门人员将受血者血样与输血申请单送交输血科（血库），双方进行逐项核对。

三、交叉配血1、受血者配血试验的血标本必须是输血前3天之内的。

输血治疗病程记录规范

输血治疗病程记录规范（一）输血治疗同意书。

1.输血治疗同意书中各项内容应如实填写完整。

2.输血治疗同意书签署前已检测血常规、血型、肝功能、乙肝两对半、输血套餐，并且接收到检测结果者，应将结果填写于同意书中相应项目栏，其中乙肝两对半、输血套餐须以“阳性”或“阴性”结果形式记录。

3.签署输血治疗同意书时，对曾输过血的患者，应在输血同意书上注明ABO 血型和Rh 血型，已抽取输血前相关检测项目，但结果未出者，在同意书上注明“结果待回报”并在结果出来后及时补填，且注明补填时间及签名，同时在病程记录中说明。

4.输血治疗同意书应有输血成分的选择、不同输血方式的选择与记录（自身输血或异体输血）、可明确同意输血的次数。

5.输血治疗同意书须取得患者或委托人知情同意并签名，因特殊情况需紧急输血，不能取得患方意见的上报医务科或行政总值批准后实施。

6.输血治疗同意书应附在病历中，不得丢失。

（二）用血申请书。

1.用血申请书中各项内容应如实填写完整、规范。

2.用血申请书应由经治医师逐项填写，由主治或以上医师核准签字，如为800 毫升以上用血需科主任核准签字。

（三）病历中输血相关记录。

1.输血记录应在病程记录中单独书写，内容应包括输血前评估、输血指征、不同输血方式的选择（自身输血或异体输血）、输注成分、输血量、血型、输注过程观察情况、有无不良反应等记录。

2.麻醉记录、手术记录、手术护理记录、术后首次病程记录中应有出血量、输血量记录且出入血量记录应一致。

3.如发生输血反应，应将反应及处理过程记录于病程中，并同时填写《输血不良反应记录表》回报输血科。

4.输血后评价记录应在病程记录中单独书写，输血后评价记录应包括患者症状是否改善、输血后是否达到输血效果（检测相应指标），评估是否需要继续输血。

5.输血记录单应及时粘贴于病历中不得丢失。

（三）存档输血病历相关质控规定。

各临床科室质控小组应对出院输血病历中以下内容进行检查，合格后方可交病案室存档。

医院输血护理记录书写要求及格式

医院输血护理记录书写要求及格式
一、输血护理记录书写要求
(一)输血护理记录是护士对患者输血治疗期间生命体征及护理过程客观记录的医疗文书。

(二)输血护理记录内容包括患者科别、姓名、病案号、血型、有无输血史及输血不良反应史、血液输注开始及结束时间、输注过程中生命体征监测、执行者及核对者签名、有无输血不良反应等。

1.记录单每页第1天应填写年、月、日(例：2020-03-26)，同一页其余日期栏不填年、月，只填写日期；如在本页当中跨越月或年度，则应填写年、月、日(例：2020-04-02)。

2.输血前，应评估患者血型、输血史及输血不良反应史，并准确填写于记录单。

3.输血前和床旁输血时应两人核对输血信息，执行者、核对者在记录单相应栏内签名。

4.输血开始时间、输血结束时间、生命体征测量时间等相应时间的记录应具体到分钟。

5.每袋血液输注前及输注过程中应监测并记录患者体温、脉搏、呼吸、血压，监测和记录时间至少包括输血开始前60分钟内、血液输注最初15分钟、输血结束后60分钟内。

6.输血过程中严密观察患者有无输血反应，并记录。

二、输血护理记录格式
X X 医院
输血护理记录
姓名：性别：年龄：科别：床号：病案号：
ABO血型:□A □B □AB □O RH:□+ □- 输血史：□无□有
输血不良反应史：□无□有(□发热反应□过敏反应□溶血反应□其他)
2.“血液种类”一栏请在相应的血液种类栏内填写剂量。

注：本表单为参考表单，医院可根据信息化水平设定记录项目及记录方式。

输血病程记录要求及模板

输血病程记录要求及模板临床医师应在病历中详细、规范、完整记录输血治疗病程，包括输血前评估、输血过程记录、输血后疗效评价。

1.输血前评估记录包括(1)输血必要性评估要符合WS/T623-2018《全血和成分血使用》标准(输血理由、输血风险、有无替代方案等)、与患者沟通情况（首次输血时必须记录）、输血治疗方案(需要输注的血液品种、输血次数、每次输血量)等；(2)若患者有输血反应史，应包括对输血反应的预防措施；(3)若患者发生过无效输血情况，应包括针对无效输血的改进措施；(4)若采用特殊输血方案或紧急输血方案，应对患者存在的特殊、紧急情况加以说明。

2.输血过程记录包括(1)输血开始和结束时间，输注血型、血液品种、血量、血袋号(发血单随病历保存，输血病程记录可不写具体血袋号)；(2)有无输血反应及输血反应原因调查、处理措施、处理结果等；(3)术中用血的手术记录、麻醉记录、护理记录，术后记录中的患者出血量与输血量要与输血病程记录及输血护理记录中一致；(4)术中可根据具体情况，由临床医师或经授权的麻醉医师将术中用血情况记录于输血病程记录。

(5)储存式自体输血记录原则上同异体输血；术中回收式自体输血按回收式自体输血相关管理制度执行。

记录内容应包括：输血前评估、回收量、回输量、回输时间、患者生命体征监护、回输后效果评价等。

注：没有建立回收式自体输血相关管理制度的，可以按照输血病程记录的对应方式记录回收式自体输血执行情况，记录内容应包括：输血前评估、回收量、回输量、回输时间、患者生命体征监护、回输后效果评价。

3输血后疗效评价记录包括(1)输血后疗效主要通过患者实验室检查结果和(或)临床症状有无改善进行评价；(2)输血后有效或无效的评价依据和评价结果，以“有效”或“无效”描述；(3)输血无效的原因分析及拟采取的改进措施；(4)是否需要继续输血的评估，若评估为需要继续输注，则此记录可同时作为下一次输血的输血前评估记录（两次输血间隔期不超过48h时适用）。

输血记录基本要求

输血记录基本要求：
有三次记录，开始和结束的两次记录要有生命体征及病情描述，第一次有输血的成分、剂量、输血前用药、皮肤有无皮疹等（以给输血后过敏反应的表现区分清楚，而不是描述血管弹性等情况），第二次输血记录有观察10-15分钟后没有输血反应而调好的输血速度的描述，要接近实际输血速度，冷沉淀、血小板、急性失血的病人等在心功能好的情况下可以输到每分钟100滴或更快，速度要和输血量、结束时间基本吻合。

如果有输血反应，要描述输血到什么量和输血后多长时间发生了什么反应、临床表现、处理、结果等。

输血记录要求

输血记录要求病历书写原则: 客观、真实、准确、及时、完整、规范。

1、输血记录是整个输血诊疗活动的客观记录，它完整、连续地记录了血液从入库到临床输注的各个环节、各过程，与诊疗病史一样具可追溯性。

输血记录的基本要求（十个字）真实、准确、及时，可追溯性。

2、在处理有关医疗纠纷、事故、法律诉讼时，可作为重要的参考依据，具有法律效用。

3、同时，也为输血医学的科学研究、教学以及相关疾病调查提高回顾性的档案资料。

4、临床输血记录，除了“四单” （输血治疗同意书、临床输血申请单、输血交叉记录单、输血不良反应回报单）以外，还包括病程记录、医嘱、护理记录、手术记录、麻醉记录单、辅助检查申请（报告）单以及病历首页的输血相关信息等等。

（一）、输血(血液制品)知情同意书1、逐项填写，不得空项、漏项，字迹清楚；输血目的、预选输血成分填写必须符合输血技术规范。

2、紧急输血要经患者及家属同意先配血输血，并在输血前应抽取血液备查各项输血前传染病检测后，补填检测结果；输血前传染病检测报告单应将送检时间、检验时间精确到分钟。

3、无近亲属签字、无自主意识患者的紧急输血，必须报医院职能部门或主管领导同意、备案。

4、输血(血液制品)知情同意书医患双方签字应精确到分钟；谈话时间与签名时间要有时间差；患者授权代理人签字时要注明与患者关系。

5、无近亲属签字、无自主意识患者的紧急输血，必须报医院职能部门或主管领导同意、备案。

（二）临床输血申请单）1、输血由主治医师以上任职职称的医师提出申请，逐项、规范地填写《临床输血申请单》，不缺项漏项，字迹工整。

2、同一患者一天申请备血量800 毫升（不含）以下的由上级医师核准签发；800-1600 毫升由上级医师审核以后，报科主任核准签发；1600 毫升（含）以上的经科主任核准后，报医务科批准。

3、申请医师、上级医师、科主任必须本人亲笔签字，不得替他人签名。

4、未按规范履行审批签字手续的输血申请，输血科不得配血发血。

正确书写输血记录

输血治疗病程记录规范书写根据《辽宁省医疗机构临床用血管理方案》对输血治疗病程记录的要求，结合我院实际情况，制订了输血治疗病程记录书写规范内容如下：一、当班完成输血记录。

二、输血记录内容包括：1、输血前记录：输血原因，生命体征，一般状况及相关辅助检查结果；输注血液种类及数量，ABO血型及RH（D）血型；2、输血后记录：输血疗效，生命体征，有无输血不良反应及救治措施、转归。

3、输血后24-48小时复查相关的辅助检查并作出效果评价，记录到病程记录中。

4、手术中输血不需要另写输血记录，而是在手术记录、麻醉记录中如实写出血量及输血量，并且手术记录、麻醉记录、术后记录中出血量与输血量完整一致。

麻醉师在输血结束后需要将输血情况记录到麻醉单左侧的事件中。

三、附件（举例说明）1.以血液病房患者为例，输血记录如下：（1）输血前记录：日期2016年9月23日时间10:08 上级医生xxx 输血前记录患者诊断急性髓细胞白血病M2a型（复发），化验血常规示白细胞15.1×10^9/L，红细胞1.58×10^12/L，血红蛋白47g/L，血小板4×10^9/L，ABO血型B型，Rh血型阳性。

目前自觉胸闷，活动后气短，周身乏力。

为改善重要器官供血，改善贫血，予输注B+滤白红细胞2单位。

目前已送至病房，予地塞米松5毫克，输血前静推。

并予静脉输注滤白红细胞2单位。

查体示：T：36.5度、仅供个人学习参考BP120/70mmHg、P80次/分。

注意观察病情变化。

（2）输血中记录：日期2016年9月23日时间10:23 上级医生xxx 输血15分钟记录患者输注红细胞已15分钟，目前无发热，无胸闷气短，无皮疹，无头晕头痛，无寒战发作，无恶心呕吐等。

查体示：BP120/70mmHg、P82次/分。

予继续输注红细胞，观察病情变化。

（3）输血后记录：日期2016年9月23日时间12:50 上级医生xxx 输血前记录现患者输注结束，过程顺利。

输血记录要求

输血记录要求输血记录是血液科医生和护士记录患者输血情况的重要文档，也是管理医疗质量和安全的重要依据。

为了提高输血记录的规范性和质量，本文将介绍输血记录的要求和注意事项。

1. 输血记录的内容1.患者基本信息：包括姓名、性别、年龄、住院号等基本信息。

2.输血指征：记录输血的原因和指征。

3.输血品种及用量：记录输血的血液制品种类及用量。

4.输血时间：记录开始和结束输血的时间。

5.输血反应：记录输血过程中是否出现不良反应。

6.治疗效果：记录输血后患者的治疗效果。

7.输血责任人签名：记录输血责任人的签名。

2. 输血记录的要求1.准确性：输血记录应当准确记录患者输血的情况，包括输血原因、血液制品用量、输血时间、输血反应等信息。

2.完整性：输血记录应当包含所有必要的信息，确保记录完整和准确。

3.规范性：输血记录应当按照医疗记录的规范要求，采用清晰、简明、标准化的语言，遵守相关规范。

4.签名完整：每个输血记录都应当有责任人签名，保证记录的真实性和可靠性。

3. 输血记录的注意事项1.涉及到输血安全和质量问题，必须要严格遵守相关规范和标准。

2.每次输血都必须记录，确保患者接受到正确的治疗，避免出现风险和质量问题。

3.责任人必须认真负责地进行记录，并及时上报输血反应等异常情况，确保患者安全和医疗质量。

4.输血记录应当及时归档，方便医护人员进行随访和回顾，提高医疗质量和安全。

4. 结论输血记录是血液科医生和护士所必需的一项重要工作，记录的完整、准确和规范对于医疗质量和安全具有至关重要的作用。

因此，我们必须认真遵守输血记录的要求和注意事项，提高记录质量和标准化程度，确保患者获得专业的、安全的和高质量的医疗服务。

输血记录规范范文

输血记录规范范文输血记录是指在医疗过程中对患者进行输血时所做的相关记录，旨在确保输血过程的安全和有效。

有规范的输血记录将有助于医务人员对患者的输血情况进行回顾和评估，同时也为后续的医疗工作提供重要的参考依据。

以下是输血记录的规范要求：1.基本信息记录：记录患者的姓名、性别、年龄、住院号、血型、体重等基本信息。

2.输血适应症记录：输血的原因和适应症应该清楚明确，如贫血、失血、血友病等，同时注明是否有特殊的输血要求。

3.输血用血品信息记录：记录所使用的血品信息，包括血型、血浆、红细胞悬液、血小板等类型和规格，以及血品的批号、有效期等。

4.输血前准备记录：记录输血前对患者进行的必要准备工作，包括患者的体征观察、基础生命功能监测、血型鉴定、交叉配血检查等。

5.输血过程记录：记录输血时的具体情况，包括输血开始和结束的时间、输血速度、输血途径、输血器具的使用情况以及输血过程中的重要事件和异常情况。

6.输血反应记录：输血过程中如出现不良反应，必须及时记录详细信息，包括反应的类型、严重程度、采取的处理措施、观察结果和医嘱等。

7.输血后观察记录：输血结束后应对患者进行观察，记录患者的生命体征、症状和感觉，注意观察是否出现输血后反应，如发热、皮疹、呼吸困难等。

8.输血效果评估记录：输血结束后应对患者的血液指标进行评估，例如血红蛋白、红细胞计数等，以评估输血效果和下一步的治疗计划。

9.输血结束及无事件的确认记录：输血完毕或无不良事件发生时，医务人员应进行确认，并记录相关信息，如发生输血反应也需要进行交接。

10.输血记录签名：输血记录应有医务人员的签名和日期，以表明记录的真实性和及时性。

以上是输血记录的规范要求，医务人员应严格按照要求进行记录，确保输血过程的安全和有效。

同时，通过记录的完整和清晰，还可以为患者的病情评估、治疗计划和科学研究提供重要依据。

输血病历书写规范几点要求

输血病历书写规范几点要求Company number：【WTUT-WT88Y-W8BBGB-BWYTT-19998】输血病历书写规范几点要求各科室：为进一步规范输血病历病程记录，参考《病历书写基本规范》及相关资料，制定了以下几点要求，希望能提高临床输血病程记录水平。

1、入院记录既往史中如既往有输血史，应说明。

病程记录中应有专门的输血记录，不能与其他日常记录掺杂在一起。

病案首页有输血应记录血型。

2、输血记录包含内容：输血原因（掌握各种血液成分输血的适应症）、输入血型、血液品种（如“悬浮少白细胞红细胞”不能简单的写为“红细胞”，应与发放的输血单上的血制品名称一致）、输血量、输血起止时间（要求精确到分钟，与护理输血实施记录吻合）、输血过程是否顺利及有无输血不良反应（如有应注明何种症状及处置方法并记录于病历）。

3、必须有输血后检查分析（输血疗效分析）4、术前备血者，应在术前小结中详细描述输血原因（输血适应症和实验室检测指标）、品种、用量等。

5、术中用血者，不需要另写输血记录，而是在手术记录、术后首次病程记录、麻醉记录中详细描述血型、失血量、输血品种、输血量、有无输血反应、三者描述的失血量和输血量应一致等情况。

6、必须有输血治疗同意书1)书写工整（有时“阴性”与“阳性”无法区分）、规范（如：不能用+-代替阳性、阴性）。

输血前检查结果未回可填“已送检，结果未回报”。

2)输血前向患者及其近亲属告知输血的目的和风险，病员或家属签名并注明与患者的关系。

3)签名时间应精确的分钟，由患方填写。

5、临床输血申请单1)书写工整、规范。

2)必须填写血型（急查应注明急）3)必须有主治以上医师审核签字（这是输血规范所要求的）6、输血前检查1)输血前检查的意义。

2)输血前检查标本采集时间必须在输血治疗前。

3)病员拒做输血前检查应在输血治疗同意书签字拒查并保存于病历。

7、输血记录单1.书写工整规范，有配血者及审核者签字。

2.必须有取血人签名。

输血记录要求内容

输血记录要求病历书写原则: 客观、真实、准确、及时、完整、规范。

1、输血记录是整个输血诊疗活动的客观记录，它完整、连续地记录了血液从入库到临床输注的各个环节、各过程，与诊疗病史一样具可追溯性。

输血记录的基本要求（十个字）真实、准确、及时，可追溯性。

2、在处理有关医疗纠纷、事故、法律诉讼时，可作为重要的参考依据，具有法律效用。

3、同时，也为输血医学的科学研究、教学以及相关疾病调查提高回顾性的档案资料。

（一）、输血(血液制品)知情同意书1、逐项填写，不得空项、漏项，字迹清楚；输血目的、预选输血成分填写必须符合输血技术规范。

3、无近亲属签字、无自主意识患者的紧急输血，必须报医院职能部门或主管领导同意、备案。

4、输血(血液制品)知情同意书医患双方签字应精确到分钟；谈话时间与签名时间要有时间差；患者授权代理人签字时要注明与患者关系。

5、无近亲属签字、无自主意识患者的紧急输血，必须报医院职能部门或主管领导同意、备案。

（二）临床输血申请单）1、输血由主治医师以上任职职称的医师提出申请，逐项、规范地填写《临床输血申请单》，不缺项漏项，字迹工整。

3、申请医师、上级医师、科主任必须本人亲笔签字，不得替他人签名。

4、未按规范履行审批签字手续的输血申请，输血科不得配血发血。

输血记录管理制度

输血记录管理制度一、总则为规范输血记录管理，提高输血质量，确保患者安全，特制定本管理制度。

二、适用范围本管理制度适用于医院（或血站）内所有与输血相关的部门及人员。

三、输血记录管理流程1. 输血前准备（1）患者经医生审核并取得输血医嘱。

（2）医护人员核实医嘱内容，并准备相应的输血装备。

2. 输血过程（1）执行医嘱，核对患者信息。

（2）核对输血袋标签与医嘱内容。

（3）开立输血单，记录输血开始时间、输血量、输血速度等信息。

3. 输血后处理（1）输血结束后，填写输血记录单。

（2）核对输血袋标签、医嘱和记录单内容。

（3）将输血记录交与负责人审核并归档。

四、记录内容及要求1. 输血记录单包括以下内容：（1）患者基本信息：姓名、性别、年龄、住院号等；（2）输血情况：输血日期、时间、种类、厂家、批号等；（3）输血前实验室检查结果；（4）输血过程：输血开始时间、速度、输血量、输血反应等；（5）输血后观察及处理：输血结束时间、术后观察情况、护理措施等；（6）签名确认：医生、护士签名确认。

2. 输血记录要求：（1）记录准确、完整；（2）医护人员签名、日期齐全；（3）记录单清晰易读，不得涂改。

五、记录保管1. 输血记录单应按照规定存档，保管期限不少于10年。

2. 输血记录应妥善保管，不得外传或私自销毁。

3. 输血记录的归档、整理和销毁应按照相关法规进行。

六、质控与检查1. 定期对输血记录进行质量检查，确保记录的准确性和完整性。

2. 对输血记录的管理情况进行定期评估，及时发现问题并进行整改。

七、违规处理对违反本管理制度的行为及人员，应根据情节轻重进行相应处理，包括但不限于警告、记过、停职、开除等。

八、补充条款本制度由医院（或血站）质控部门负责解释和修改，并报相关部门备案。

以上即为输血记录管理制度，所有医护人员必须遵守并执行，确保患者输血过程的安全和质量。

输血病历书写规范几点要求

输血病历书籍写典型几面央供之阳早格格创做各科室：为进一步典型输血病历病程记录，参照《病历书籍写基础典型》及相闭资料，造定了以下几面央供，期视能普及临床输血病程记录火仄.1、进院记录既往史中如既往有输血史，应证明.病程记录中应有博门的输血记录，没有克没有及与其余凡是记录掺纯正在所有. 病案尾页有输血应记录血型.2、输血记录包罗真量：输血本果（掌握百般血液身分输血的符合症）、输进血型、血液品种（如“悬浮少黑细胞黑细胞”没有克没有及简朴的写为“黑细胞”，应与收搁的输血单上的血造品称呼普遍）、输血量、输血起止时间（央供透彻到分钟，与照顾护士输血真施记录符合）、输血历程是可成功及有无输血没有良反应（如有应证明何种症状及处置要领并记录于病历）.3、必须有输血后查看分解（输血疗效分解）4、术前备血者，应正在术前小结中仔细形貌输血本果（输血符合症战真验室检测指标）、品种、用量等.5、术中用血者，没有需要另写输血记录，而是正在脚术记录、术后尾次病程记录、麻醒记录中仔细形貌血型、得血量、输血品种、输血量、有无输血反应、三者形貌的得血量战输血量应普遍等情况.6、必须有输血治疗共意书籍1)书籍写工致（偶尔“阳性”与“阳性”无法区别）、典型（如：没有克没有及用+-代替阳性、阳性）.输血前查看截止已回可挖“已支检，截止已汇报”.2)输血前背患者及其嫡亲属告知输血的脚段战危害，病员或者家属签名并证明与患者的闭系.3)签名时间应透彻的分钟，由患圆挖写.5、临床输血申请单1)书籍写工致、典型.2)必须挖写血型（慢查应证明慢）3)必须有主治以上医师考查签名（那是输血典型所央供的）6、输血前查看1)输血前查看的意思.2)输血前查看标本支集时间必须正在输血治疗前.3)病员拒干输血前查看应正在输血治疗共意书籍签名拒查并保存于病历.7、输血记录单1.书籍写工致典型，有配血者及考查者签名.2.必须有与血人签名.3.输血真止人单签名，与照顾护士真施记录输血真止人及核查于者符合.护士单人值班输血前应与值班医死共共举止核查于，输血记录单上核查于者应有值班护士与值班医死单签名.4.血袋条码粘揭于记录单上（现多是血库曲交挨印正在输血记录单上）.8、输血没有良反应反馈单1)书籍写工致、典型：输血启初时间、输血中断时间、输血支配者签名，临床诊疗、医师签名.2)有无输血没有良反应，如有应证明没有良反应典型.3)输血史、孕产史宽肃挖写.输血病历查看沉面、量控重心病案尾页、病程记录中血型、既往史输血的形貌、输血符合症、输血前评估战输血后评估；输血知情共意书籍、医死输血申请、申请考查造度与用血分级管造造度真止；病历24小时内完毕；输血历程的瞅察，趁早辨别大概存留的输血没有良反应症状，庄重统造输血宽沉妨害，血液输注的真效性，洪量用血报批以及慢迫用血后上报审批等. 一．病案尾页中确定：完备、透彻、典型挖写尾页中ABO血型、Rh(D)血型、血液造品种类、用量等疑息.二．病程记录：1.进院记录既往史中有闭于输血史的形貌.应证明输血次数、血型、末尾一次输血时间、品种、有无输血反应.2.病程记录中要有透彻的输血符合症（即输血前评估，应有真验室检测指标战患者体征形貌），血型、血液造品种类、数量，输血历程有无反应，输血反应处置步伐，（输血历程中起码瞅察两次，并有记录）.央供当天记录.病程记录中血液造品种类的形貌必须与输血科收搁给临床科室的血液造品称呼普遍，3.输血后24小时内完毕输血效验评介记录，如真验室检测指标改变、体征变更、有无继承输血的需要等.4.术前备血者，应正在术前小结中仔细形貌输血本果（输血符合症战真验室检测指标）、品种、用量等.5.术中用血者，没有需要另写输血记录，而是正在脚术记录、术后尾次病程记录、麻醒记录中仔细形貌血型、得血量、输血品种、输血量、有无输血反应、三者形貌的得血量战输血量应普遍等情况.三、洪量用血报批（调理机构应当修坐临床用血申请管造造度）1.共一患者一天申请备血量少于800毫降的，由具备中级以上博业技能职务任职资格的医师提出申请，上级医师批准签收后，圆可备血.2.共一患者一天申请备血量正在800毫降至1600毫降的，由具备中级以上博业技能职务任职资格的医师提出申请，经上级医师考查，科室主任批准签收后，圆可备血.3.共一患者一天申请备血量达到或者超出1600毫降的，由具备中级以上博业技能职务任职资格的医师提出申请，科室主任批准签收后，报医务科接受，圆可备血.另：临床单例患者用齐血或者黑细胞超出10U履止报批脚绝，慢迫用血必须履止补办报批脚绝.★简曲用血符合症请参瞅“临床输血技能典型”所附“用血指北”，其中，需要特地指出的是：暂时世界各个医院均存留血浆滥用的局面.血浆的临床符合症非常窄，只适用于凝血功能非常十分，纠正凝血功能障碍的情况.果此，临床医死正在申请血浆时，应根据分歧的病情加以区别，比圆：VIII果子缺累患者、慢迫对于抗华法律的抗凝血效率等时应特地标明需要FFP（新陈冰冻血浆），那面也应引起血库的沉视.然而是，由于暂时人血黑蛋黑代价下贵，时常缺货等本果，引导临床医死往往用血浆去纠正矮蛋黑血症，那是违犯血浆应用符合症的.还应特地强调的是：输注血浆前，必须查凝血功能，如凝血功能非常十分，便是最佳的输注血浆符合症.四、罕睹问题1、用血科室对于去黑黑细胞战血小板临床输血符合症普遍能掌握.然而对于血浆应用的符合症掌控仍有短缺，大概存留申请血浆前已有凝血指标检测的情况，期视临床科室典型、合理当用血浆.存留血液分解报告时间早于血液输注时间的问题，请临床科室沉视.2、输血治疗知情共意书籍仍有空项局面，更加是输血前查看指标普遍没有挖.3、普遍存留血液造品称呼与本量使用的血造品称呼没有相符的情况.4、输血病历输血没有即时，央供当天完毕.病程记录大多已按央供记录血型.5、出血输血反应，已即时挖报输血反应反馈表.洪量用血已即时挖报上报审批表.6、输血后无评估.包罗指标检测及体征.应记录正在病程中.7、住院功夫已输血，然而病案尾页血型没有挖或者挖写过得.。