医疗质量考核办法

附件5:

职工医院医疗质量考核办法

一、质量考核目的

为了加强医疗质量管理，保障医疗安全，提高医疗技术水平，改善服务态度，降低患者费用，推动医院发展特制订本办法。

二、考核分数计算方法

每个科室质量考核基础分是100分，以相应考核项目计算得分，再用全院平均分进行校准，按不同科室质量考核权重将各科室得分进行计算，得出实际考核分数。

三、考核内容

（一）各病区医疗质量

1、入出院诊断符合率占10%：以各科室前3年平均值为参考调整，每高于奖励值1%，奖科室1分；每低于确保值1%，扣科室1分。

2、入院病人三日确诊率占10%：以《甘肃省三级综合性医院评审标准》为参考调整，每高于奖励值1%，奖科室1分；每低于确保值1%，扣科室1分。

3、治愈好转率占10%：以各科室前3年平均值为参考调整，每高于奖励值1%，奖科室1分；每低于确保值1%，扣科室1分。

4、危重病人病房抢救成功率，占10%：以各科室前3年平均值为参考调整，每高于奖励值1%，奖科室1分；每低于确保值1%，扣科室1分。

5、出院者平均住院天数占30%：以各科室前3年平均值及《甘肃省三级综合性医院评审标准》为参考调整，每低于奖励值0.1天，加科室1分；每高于确保值0.1天，扣科室1分。

6、病床使用率占20%：以公司绩效目标和《甘肃省三级综合性医院评审标准》为参考调整，每高于奖励值1%，奖科室1分；每低于确保值1%，扣科室1分。

7、甲级病历率占10%（由晋升办考核，每月统计1次），每高于奖励值1%，奖科室1分；每低于确保值1%，扣科室1分。每发现1份丙级病例，扣科室5分。

8、综合考核：

（1）病例讨论（含疑难危重病例讨论、死亡病例讨论、术前讨论）、会诊记录（含门诊会诊制度执行情况）按甘肃省医疗服务质量督查要求书写，每月组织质量委员会及专家组抽查一定数量，以抽查结果为依据。病例讨论记录、会诊记录按规范书写，不按时或不符合规定1份扣1分。

（2）科室大查房记录（由科主任或副主任医师以上主持），每周1次，缺1次扣科室1分。

（二）门诊（包括口腔科）医疗质量

1、门诊处方书写合格率：每高于奖励值1%，奖科室1分；每低于确保值1%，扣科室1分。

2、门诊病历书写合格率：每高于奖励值1%，奖科室1分；每低于确保值1%，扣科室1分。

3、门诊（含传染病门诊）日志登记情况：原始资料登记不符合规定或不登记每例扣科室1分。

4、门诊预诊分诊制度、首诊负责制度执行情况：不按病种收住院，发现1例扣收入院科室1分，科室违反首诊负责制1次，扣诊治科室1分。

5、病理报告单书写合格率：高于95%每升高1%，奖科室1分；低于90%每降低1%，扣科室1分。

6、病理报告及时率100%：超过时限发现或被投诉1次扣1分。

由质量委员会及专家组每次抽查50份门诊病历、100张门（急）诊处方，不符合书写规范每发现1份，扣科室1分。

（三）急诊医疗质量

1、急诊抢救成功率：高于85%每升高1%，奖科室1分；低于80%每降低1%，扣科室1分。

2、院内急救及时率100%：确保急救工作顺利进行。每发现或被投诉1次，视情节扣科室5分，造成后果按医疗缺陷处理。

3、急诊抢救记录书写合格率：参照急诊病历书写合格率执行。

4、急诊处方书写合格率：每高于奖励值1%，奖科室1分；每低于确保值1%，扣科室1分。

5、急诊病历书写合格率：每高于奖励值1%，奖科室1分；每低于确保值1%，扣科室1分。

6、急诊出诊及时率100%：发现或被投诉责任在医方1次扣科室5分，造成后果按医疗缺陷处理。

7.急诊收住病人诊断与入院诊断符合率≥85%:每降低1%扣科室1分。

由质量委员会及专家组每次抽查20份急诊病历、急诊抢救记录、50份急诊处方。不符合书写规范每发现1份，扣科室1分。

（四）麻醉医疗质量

1、麻醉成功率：高于98%每升高1%，奖科室1分；低于95%每降低1%，扣科室1分。

2、麻醉死亡率≤0.02%：每年统计1次，麻醉死亡率为0，奖科室500元；高于0.02%，扣科室500元。

3、择期手术术前访视率100%，手术麻醉及时率100%，疑难、危重病例麻醉讨论记录及时率100%；发现未达到要求1次扣科室1分。

4、术后72小时内麻醉访视率100%（硬膜外麻醉访视要求在24小时内完成）：发现或被投诉1例未按要求访视扣1分。

5、麻醉记录单甲级率：高于95%每升高1%，奖科室1分；低于90%每降低1%，扣科室1分。

6、麻醉手术自愿书甲级率：高于95%每升高1%，奖科室1分；低于90%每降低1%，扣科室1分。

由质量委员会及专家组每次抽查20份病历，每发现不符合规定病历1份，扣科室1分。

（五）防疫科医疗质量

1、法定传染病网络报告及时率100%：每降低1%，扣科室1分。

2、孕妇孕期保健建卡率：达到100%，奖科室1分；低于98%每降低1%，扣科室1分。

3、食品从业人员上岗体检率：高于98%每升高1%，奖科室1分；低于95%每降低1%，扣科室1分。

4、公共场所从业人员上岗体检率：高于98%每升高1%，奖科室1分；低于95%每降低1%，扣科室1分。

按照上级卫生行政部门要求做好防疫、妇幼保健、疫情报告工作，不符合要求，每次扣科室5分。

（六）医技质量

1、影像质量

（1）影像科每月及时上报：CT检查阳性率、X线片阳性率、MRI 阳性率、B超阳性率。每项上报不及时扣科室1分。

（2）X线片摄片甲片率：高于95%每升高1%，奖科室1分；低于90%每降低1%，扣科室1分。

（3）诊断报告与手术病理诊断符合率：高于97%每升高1%，奖科室1分；低于94%每降低1%，扣科室1分。

（4）报告及时率100%:发现或被投诉超过时限1例扣科室1分。

（5）诊断报告单书写合格率：高于95%每升高1%，奖科室1分；低于90%每降低1%，扣科室1分。

（6）集体阅片每周≥5次：以科室集体阅片记录及抽查结果进行考核，少1次，扣科室1分。

2、检验质量

（1）室间质评、室内质控结果：按规定参加甘肃省质控评估，评估结果按优良、合格、不合格依次进行绩效考核。优秀奖科室500元，不合格扣科室500元。

（2）报告及时率100%：发现或被投诉1次不及时扣科室1分。

（3）健全质量管理规范，包括标本接收、标本储存、标本处理、仪器和试剂及耗材使用情况、校准、室内质控、室间质评、检验结果、报告发放等内容记录。记录不及时或记录项目不全面，发现1次，扣科室1分。

（4）违反《输血技术规范》相关规定，每项问题扣科室1分。

3、药品、医疗器械管理质量

（1）门诊处方调配：检查发现或被投诉查证不合格1次，扣科室1分。