围术期液体治疗

每小时 需要量
生理需要量
实例：70kg体重病人每小时生理需 要量为 4×10+2×10+1×50=110ml/h 另每天需能量 110kcal×24h=2640kcal/d Na+1.5mmol/kg，K+1~1.5mmol/L
积缺失量累
1.累积缺失量=生理需要量×禁食时间+术前额 外缺失量和第三间隙丢失量 2.根据临床症状、体征和对循环功能的影响评 估累积缺失量 3.累积缺失量主要在手术前纠正 4.择期手术无额外丢失病人，在麻醉中补充
影响液体选择的因素
晶胶体液比较
晶 体 液 胶 体 液 优点 补充组织间液 增加尿量 费用低 扩容效果好 扩容维持时间长 不易引起组织水肿 缺点 扩容效应差时间短 扩容维持时间短 组织和细胞易水肿 影响凝血功能、过敏 降低肾小球滤过 费用高
影响液体选择的因素
晶体液量足够可达到胶同等的扩张血容 量的效应 容量替代需晶体量是胶体量的3倍 大多数手术病人细胞外液不足超过血管 内容量不足 胶体液可快速纠正严重血容量不足 快速输入大量晶体液(>4~5L)，常引起有 意义的组织水肿
术中输液实际可分二步
第一步：扩容 首先补充术前累积缺失量和麻醉引 起的CVE
第二步：维持 继续缺失量+生理需要量+第三间隙 丢失量
术中输什么？
术中输血的指征无可争议 特殊液体用于特殊目的：如 5%NaHCO3-、高渗盐水等 争论的关键是输晶体液还是胶体液 晶∶胶比为2∶1、1∶1或其他，应无 定论，需视具体情况而定
在毛细胞血管 壁侧相互交换， 处于动态平衡
功能性ECF 非 功 能 性 ECF ， 不再与一、二 间隙有直接联 系
不同部位体液的电解质浓度(mmol/L
电解质
阳 离 子 Na+ K+ Mg2+ Ca2+ 总计 阴 离 子 ClHCO3Pr其他 总计
血浆
142 4 1 2.5 149.5 104 24 14 7.5 149.5
围术期液体治疗
体液总量和分布(成人)
体液总量 (占体重60%)
ICF (40%) 血浆 (5%) ECF (20%) 组织间液 (15%)
体内水分可分为细胞内液和细胞外液。细 胞外液又可分为血浆和组织间液。其中组
织间液中可与血浆交换的部分称为功能性
细胞外液，功能性细胞外液对体液平衡具 有重要作用。
体液总量和分布
体液总量 细胞内液 组织间液 血浆 新生儿 1岁 80％ 70％ 35％ 40％ 40％ 25％ 5％ 5％ 2～10岁 65％ 40％ 20％ 5％ 成人 60％ 40 % 15％ 5％
间隙概念
第 一 间 组织间液 隙 第 二 间 血容量 隙
第 三 间 损伤或炎症区域ECF 隙 内脏血管张淤血 体液淤滞于体腔内
5. 术中出血：Βιβλιοθήκη Baidu中第一、第二和第三 小时失血150、150、50ml，平衡液以 3~4∶1、胶体液以1∶1补充
6. 第三间隙：胃大部位切除术属中等 手术，需4~6ml/kg/h，以6ml计为每小 时6×70=420ml，第4小时关腹第三间 隙丢失减少，按200ml计
此例病人共需补液量 补偿性扩容=490ml 生理需要=4×110=440ml 累计缺失=110×10=1100ml 继续缺失=350×4=1400 ml或胶体 500ml 第三间隙缺失=420×3+200=1460ml 补偿性扩容麻醉作用消失需消除，第 三间隙液术后会渐进入血液循环
补偿性扩容
麻醉 血管扩张、心肌抑制 血管 容量增加相对血容量不足 麻醉前或诱导的同时以5~7ml/kg平衡液 补充 麻醉效应终止血管容量恢复，心、 肾功能不全病人应注意血容量过多的 危险
生理需要量
4 – 2 – 1法则： 第一个10kg需4ml/kg 第二个10kg需2ml/kg 剩余kg体重需1ml/kg 生理需要量按时补充
第三间隙缺失量
主要由于组织水肿或跨细胞液体转 移形成 第三间隙缺失量，其不能 参与维持血容量 第三间隙缺失量与手术部位和方式 有关 较小手术：2~3ml/kg/h 中等手术：4~6ml/kg/h 有较大暴露创面手术： 7~10ml/kg/h
输血指征
美国NIH(国立卫生研究所)推荐 Hb<60g/L Hebert推荐ICU病人输血指征 低危病人宜保持Hb 70-90g/L 高危病人宜保持Hb 100-120g/L
组织间液
145 4.1 1 2.4 152.5 117 27.1 <0.1 8.4 152.5
细胞内(骨髂 肌)
10 159 40 <1 209 3 7 45 154 209
围术期常用液体
常用晶体液
Na+ 0.9%NS 154 K+ Ca
2+
Cl154
渗透 量 286
GS
PH 6
其他
-
林格液
乳酸林格 液 勃脉力 5%GS 5%糖盐水
继续丢失量
1.术中失血：及时补充，以维持正常血容量 和ECF。失血量与晶体液比为1∶3~4、与胶 体比1∶1。符合输血指征应输血 2.胸水、腹水电解质与ECF相似，蛋白质是 血浆的30~100%。用晶胶液以2∶1补充 3.术中尿液以晶体液补充 4.术野和呼吸蒸发丢失为纯水用晶体液补充 5.COP<15~17mmHg，需补充胶体
+
Cl-
PH 7.4 7.4 7.4 7.2 6.0 6.0
渗透 量 330 330 310 290 320 360
胶渗 压 32~3 5
27~3 0 27 34 80
术中输液目的
维持血液动力学稳定 保持组织有效灌注压 保证全身的氧供和氧 保持内环境稳定
术量中输液
1. 2. 3. 4. 5. 输液总量包括 补偿性扩容 生理需要 累计缺失 继续缺失 第三间隙缺失
147
130 140 154
4
4 5 -
6
3
157
109 98 273 294 253 360 50 50 6.5 7.4 4.5 4.5 乳酸根 =28 醋酸根 =27
-
154
复方乳酸 钠葡萄糖
130
4
3
109
560
50
5
常用胶体液
Na+ 5%白蛋白 2.5%白蛋 白 血定安 海脉素 6%贺斯 10%贺斯 右旋糖酐 40 右旋糖酐 70 145±1 5 145±1 5 154 145 154 154 150 K+ <2. 5 <2 <0. 4 5 6.2 125 145 154 154 150 58 Ca2
举例
•70kg男性病人，行胃大部位 切除术，术前Hb13g/L，禁食 10小时，术中于第一、第二小 时各出血约150ml、第三小时 出血50ml，手术历时4小时。 请制定术中输液方案
术前无额外缺失量 每小时需要量：4-2-1法则 4×10+2×10+1×50=110ml/h 禁食缺失量：110×10=1100ml 上述液体量的1/2在手术第一小时内输 完，余量在后继的2~3小时内输完
输液是否合适的指标
血液动力学稳定：HR、BP、CVP 氧供需平衡：DO2=Q×CaO2×10 DO2≥600ml/min/m2 内脏灌注良好：尿量>50ml/h pHi>7.32
其他：呼吸系统、临症状、体征等
补偿性输液：一般5~7ml/kg，此例以 7ml/kg计算=7×70=490ml 麻醉诱导前15~20min开始的第一个小时 输入 CVE490ml、累积缺失 1100÷2=550ml 和生理需要110ml，共 计1150ml 余下累积缺失量550ml在第二和第三小时 内输完 每小时补充生理需要110ml
输血指征
卫生部输血指南（2000年） Hb>100g/L 不必考虑输血 Hb <70g/L 应考虑输入浓缩红细胞 Hb 70-100g/L 根据病人代偿能力、一 般情况和其他脏器器质性病变 急性出血量大于30%血容量可输入全 血
术中输液方案制定
术前病人评估，计算已缺失量 ↓ 计算每小时生理需要量 ↓ 计算禁食所致缺失 ↓ 麻醉引起的相对血容量不足 ↓ 术中出血及体液丢失 ↓ 第三间隙丢失