围术期液体治疗
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围手术期的液体治疗
肠梗阻时，大量消化液在肠腔内潴留。肠绞窄时还可潴留血液和 毒素类物质。故在补液的同时应特别注意纠正酸中毒。
常见外科疾病体液丢失或转移的特点
消化道出血或肝、脾破裂出血的病人，循环血量急剧减少。
代偿阶段表现为组织间液迅速向血管内转移，维持有效循环血量； 失代偿时则进入休克状态。
因此，液体治疗的首要问题也是迅速补充功能性细胞外液，恢复 有效循环血量。
②测血红蛋白法，收集术中失血污染的纱布、薄垫等，清洗后将血 水与血块、吸引瓶中的血水混匀后用量杯测出总的血水量。并测 其血红蛋白(Hb)值，算出失血总量
③称重法，此法简单易行，即先秤出干纱布重量，再测揩尽全部失 血后的纱布重量，求其差即为失血量（1g按1ml计）
24
术中液体的输注
5.术中继续损失量： （2）手术创伤：手术创伤可产生大量横贯细胞液等非功能性细胞外
围手术期液体治疗
体液可分为细胞内液和细胞外液，细胞内液约占体 重40%，细胞外液约占体重20%。
细胞外液又包括血管内液(约占体重的5%)和组织间 液(约占体重的15%)。
功能性细胞外液包括血管内液和组织间液中紧靠毛 细血管和淋巴管的液层，占体重的18%。
非功能性细胞外液占体重的2%，又称“第三间 隙”(third space)的液体。手术创伤和很多外科疾 病都可使非功能性细胞外液大量增加。
对于感染中毒毛细血管通透性增加的病人，则可选择分子量较大的 胶体，如6%贺斯扩容，以利于维持容量稳定。
20
术中液体的输注
术中所需输入的液体包含以下几个部分： 1.术前的额外损失量：如胃肠引流0.5L将丢失30~50 mmol的Na+
和50~60mmol的Cl-。 2.术前生理缺失量：根据4-2-1法则按人体的基本生理需要量以及禁
常见外科疾病体液丢失或转移的特点
消化道出血或肝、脾破裂出血的病人，循环血量急剧减少。
代偿阶段表现为组织间液迅速向血管内转移，维持有效循环血量； 失代偿时则进入休克状态。
因此，液体治疗的首要问题也是迅速补充功能性细胞外液，恢复 有效循环血量。
②测血红蛋白法，收集术中失血污染的纱布、薄垫等，清洗后将血 水与血块、吸引瓶中的血水混匀后用量杯测出总的血水量。并测 其血红蛋白(Hb)值，算出失血总量
③称重法，此法简单易行，即先秤出干纱布重量，再测揩尽全部失 血后的纱布重量，求其差即为失血量（1g按1ml计）
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术中液体的输注
5.术中继续损失量： （2）手术创伤：手术创伤可产生大量横贯细胞液等非功能性细胞外
围手术期液体治疗
体液可分为细胞内液和细胞外液，细胞内液约占体 重40%，细胞外液约占体重20%。
细胞外液又包括血管内液(约占体重的5%)和组织间 液(约占体重的15%)。
功能性细胞外液包括血管内液和组织间液中紧靠毛 细血管和淋巴管的液层，占体重的18%。
非功能性细胞外液占体重的2%，又称“第三间 隙”(third space)的液体。手术创伤和很多外科疾 病都可使非功能性细胞外液大量增加。
对于感染中毒毛细血管通透性增加的病人，则可选择分子量较大的 胶体，如6%贺斯扩容，以利于维持容量稳定。
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术中液体的输注
术中所需输入的液体包含以下几个部分： 1.术前的额外损失量：如胃肠引流0.5L将丢失30~50 mmol的Na+
和50~60mmol的Cl-。 2.术前生理缺失量：根据4-2-1法则按人体的基本生理需要量以及禁
外科病人围手术期液体治疗专家共识(最全版)
外科病人围手术期液体治疗专家共识（最全版）关键词液体治疗；围手术期液体治疗是外科病人围手术期治疗的重要组成部分，目的在于维持电解质平衡，纠正液体失衡和异常分布等。
研究表明，液体治疗能够影响外科病人的预后。
对于围手术期病人，既应避免因低血容量导致的组织灌注不足和器官功能损害，也应注意容量负荷过多所致的组织水肿。
临床上，应针对病人个体化制定，实施合理的液体治疗方案并反复评估，根据不同的治疗目的、疾病状态及阶段不断进行调整和修正。
目前，液体治疗尚存很多争议，如开放性或限制性液体治疗，液体复苏中应用晶体液与胶体液的差异，人工胶体或天然胶体的应用指征等，这些问题有的已形成一定的共识，更多仍在探索之中。
中华医学会外科学分会曾于2008 年制定《外科病人胶体治疗临床应用专家指导意见》［1］，但其内容仅涉及胶体治疗。
为进一步指导临床医师规范化、合理开展液体治疗，中华医学会外科学分会组织国内部分专家，遵照循证医学方法，结合近年来液体治疗领域的相关进展，在上述“指导意见”基础上制定本专家共识。
本共识仅适用于不能经口或胃肠道补充液体的病人，否则，应尽早停用或相应减少静脉液体输注量；本共识仅针对外科病人围手术期液体治疗的常见问题，不包括儿童、孕妇、烧伤、肝肾功能不全等特殊病人的液体治疗，不包括临床输血及静脉营养等治疗问题。
本共识不具备强制性，旨在为液体治疗提供参考及指导。
1 人体液体分布体液的主要成分是水和电解质。
体液量与性别、年龄、体重有关。
成年男性的体液量约占体重的60%，女性约占体重的55%。
人体体液分为细胞内液（ICF）和细胞外液（ECF）。
细胞内液绝大部分存在于骨骼肌中，在男性约占体重的40%，女性约占体重的35%。
细胞外液由组织间液（IFV）和血浆（PV）组成，约占体重的20%，其中组织间液量约占体重的15%，血浆量约占体重的5%（表1）。
细胞内液与细胞外液的组成有较大不同，细胞内液以K+为主，细胞外液以Na+为主，由细胞膜分隔，通过细胞膜上Na+/K+ATP 泵的调节，维持细胞内、外离子的不同浓度和渗透压平衡。
围术期的液体管理
11~20kg:2ml/kg/hr
中手术:6ml/kg/hr
21+kg:1ml/kg/hr
大手术:8ml/kg/hr
＋？
术中液体治疗方案
麻醉手术期间液体需要量
Ⅰ. 每日正常生理需要量；
Ⅱ. 术前禁食所致旳液体缺失量或手术前合 计缺失量； Ⅲ. 麻醉手术期间旳液体再分布 Ⅳ. 麻醉 造成旳血管扩张； Ⅴ. 术中失血失液量。
体液总量 (占体重60%)
细胞外液(ECF) (20%)
血液(PV) (4%)
组织间液(IFV) (16%)
细胞内液以K+为主 细胞外液以Na+为主 Na+是形成细胞外液渗透压旳主要物质
体液及电解质生理
总体液(TBW)=细胞内液(ICF)+细胞外液(ECF)
细胞外液(ECF)=组织间液(IFV)+血浆溶液(PV)
缺陷：
1)改善血流动力学效果短暂； 2)外周水肿（蛋白稀释） 3)肺水肿（蛋白稀释及肺动脉楔压升高）
晶体旳输入量一般为缺 失量旳3～4倍
大量晶体液易造成水肿， 涉及脑水肿、肺水肿、肠道水肿
大量输晶体溶液易出 现旳问题
血管内滞留时间短，时效短 难以维持有效循环血容量 水分易渗透到血管外组织间隙 易产生组织和细胞旳水肿
不同种类旳药物，不宜经 同一通路输入
推注给药旳药物，不得经 输注给药旳通路推入
危重患者围术 期液体管理
拟定输液旳量与 质
拟定输液旳量与质
迅速纠正有效循环血容量不足 早期按晶体：胶体1：1百分比输
到达尽量快地恢复全身灌注和 微循环灌注旳目旳，并伴有尽量 好旳组织氧合
术中输液旳原则
输液量、质、速度和先后顺序都要有针 对性。所以输液前必须清楚了解：
小儿围术期液体管理
01
02
03
04
疾病状态
小儿患有某些疾病时，如感染 、脱水等，会影响其液体需求
和代谢状态。
药物使用
某些药物如利尿剂、麻醉剂等 会影响小儿的液体平衡和代谢
。
术中失血
手术过程中的失血会导致小儿 液体丢失，需要及时补充。
环境因素
如温度、湿度等环境因素也会 影响小儿的液体需求和代谢状
态。
03 围术期液体治疗方案制定
目的
保证手术患者的安全，提高手术成功率，减少并发症的发生，促进患者快速康 复。
重要性及意义
重要性
小儿在围术期容易出现体液失衡，如脱水、水肿等，这不仅 影响手术的顺利进行，还可能对患者的生命安全构成威胁。 因此，合理的液体管理对于小儿手术患者至关重要。
意义
通过科学的液体管理，可以维持小儿手术患者的循环稳定， 保证重要脏器的灌注，减少手术并发症的发生，提高患者的 康复速度和生活质量。
电解质紊乱
围术期液体管理不当可能导致电解质平衡紊乱，如高钾血症、低 钠血症等，影响患儿生理功能。
预防措施建议
个体化评估
根据患儿年龄、体重、病情及手术类型等因素， 制定个体化的液体管理方案。
精确监测
通过实时监测患儿生命体征、尿量、中心静脉压 等指标，及时调整输液速度和种类。
合理选择液体
根据患儿具体情况选择合适的晶体液、胶体液或 血液制品，避免不必要的输血和输液。
多学科协作
03
儿科医生、麻醉医生、手术室护士等多学科团队应密切协作，
共同关注小儿围术期的液体管理问题。
05 围术期液体并发症预防与处理
常见并发症类型及危害
容量不足
由于术中出血、蒸发和第三间隙液体滞留等原因，导致有效循环 血容量减少，可能引发休克等严重后果。
围术期液体治疗
ASA推荐在以下情况可使用低温 沉淀物 :
①先天性纤维蛋白原缺陷病人的围 术期和围生期； ②VWF病的出血病人； ③大量输血后纤维蛋白原浓度 <0.8～1g/L的微血管出血病人。
⑶Ⅷ因子浓缩物
原料来自大批献血者的混合血浆，易 被污染。（而冷沉淀取自为数很少的献血 者，传染疾病的危险性较小）
⑷凝血酶原复合物
输血浆的剂量取决于适应证及病 人的临床状况。输入10～ 15mL/kg的FFP通常可使凝血因子 增加至正常的30%。只要维持各 凝血因子在正常值的30％以上， 就不会因缺乏凝血因子而致大出 血。必须使用FFP时，须达到 10～15mL/kg才能有效，禁止用 FFP作为扩容剂，禁止用FFP促进 伤口愈合
(4)失血量的体液补充 视失血多 少而定补液的种类及补入量。
①若失血量不足全身血量的10％，单纯 用乳酸林格液或生理盐水即可补充。 补充量视失血量而定，失血量<5%时， 以等量液体补人，失血量<10％而>5 ％时，须补入3倍的失血量。同时测 血细胞比容，若其值不足25％～30％， 应适量补血。 ②大量失血
围术期液体治疗
河池市人民医院麻醉科
术中输液的目的
1.保持血管内容量(因术中有失血及丢液) 2.左室充盈压的正常维护 3.能有合适的心排出量 4.使血压保持正常 这些目的实施的最终效益，是使组织有 合适灌注，以保持这些组织的正常功能。输 液不足，手术病人可陷人休克；输入过量， 又易致急性肺水肿的发生。这说明，术中输 液的重要性
(1978) 6% HES 200/0.62
(1979/80) 10%, 6% HES 200/0.5 (1999) 6% HES 130/0.4
不同胶体之间的差别
人工胶体的扩容强度与持久度主要与胶体的分子量和半 衰期密切相关
围手术期患者液体管理措施
术后液体管理目标 在不进行静脉液体输注的情况下，促进患者 正常饮食。
术前液体管理
与处于饥饿和低血容量状态（starved、
hypovolaemic state）相比，患者进入手术室时处于 适当饱胃和正常血容量状态（fed、euvolaemic state）可缓解麻醉诱导所致的血流动力学变化所带来的 影响。 相关指南建议麻醉前2 h禁饮清液体即可。
血容量症时方可进行快速输注。尽管如此，快速输注也仅 能改善一小部分患者血流动力学状况，血管升压药的给予 或可缓解血管紧张所致的相对低血容量症。
手术应激时，神经激素分泌的调节可能会使尿量减 少，如降至0.5 mL/kg/h，但这并不意味着患者需要 补液。
监测指标
包括无创检查和有创检查。对于一般择期手术病人多 采用无创检查，如心电监护和脉搏血氧饱和度监测（ SpO2 吸空气＞90%，吸氧情况下＞95%）、血压 （＞90/60 mmHg）、脉搏（60~100 次/min）
体超负荷（fluid overload）可增加患者死亡风险。避免
液体超负荷可改善患者转归，尤其是接受大型择期胃肠手 术和胸科手术的患者。
一项多中心研究显示，术中限制性液体管理（ fluidrestriction）可使术后并发症减少一半。术后第一 天使用晶体液与术后肠梗阻相关，并延长患者住院时间。
因此，合理的围术期液体管理策略十分重要。
LOGO
围术期患者液体治疗
液体治疗是外科病人围手术期治疗的重要组成部分，
目的在于维持电解质平衡，纠正液体失衡和异常分布等。
液体治疗能够影响外科病人的预后。 对于围手术期病人，既应避免因低血容量导致的组织 灌注不足和器官功能损害，也应注意容量负荷过多所致的 组织水肿。
临床上，应针对病人个体化制定，实施合理的液体治 疗方案并反复评估，根据不同的治疗目的、疾病状态及阶 段不断进行调整和修正。
围术期液体治疗
2,0
1,0
0 RS
术后期
RS
Day 1
RS
Day 2
RS
Day 3
RS
Day 4
RS
Day 5
RS
Day 6
择期结直肠手术限制静脉入液量
Brandstrup et al., Ann Surg 2003; 238: 641-648
公斤
7,0 6,0 5,0 4,0 3,0 2,0 1,0
0 RS
术后
支持开放输液者的观点（1）
80例病人，用前瞻、双盲和随机对照研究方法 比较麻醉诱导前限制（2 ml/kg）和开放（15 ml/kg）输
液组的病人发生PONV的概率 PONV的发生率分别为73%和23%（P < 0.01） 结论：开放输液组PONV的发生率低
Ali SZ, Kurz A, et al: Effect of supplemental pre-operative fluid on postoperative nausea and vomiting. Anaesthesia, 2003, 58, 775–803
病人总数141例，加入随机、双盲对照研究 围术期液体治疗分成限制输液和常规输液组 限制输液组各种并发症发生率降低
心、肺并发症 7% vs 24% 组织愈合并发症 16% vs 31% 死亡率 0 vs 4.7%
结论：择期结直肠手术围术期限制输液有利
Brandstrup B, Pott F, et al: Effects of Intravenous Fluid Restriction on Postoperative Complications: Comparison of Two Perioperative Fluid Regimens. A Randomized Assessor-Blinded Multicenter Trial. Annals of Surgery, 2003,238, 641 ~ 648.
围手术期液体治疗.ppt
▪ （4）心室舒张末期容量(EDV) 是目前临床 判断心脏容量的有效指标，EDV=每搏量 (SV)/射血分数(EF)，左心EDV 测定采用超 声心动图，右心EDV 测定采用漂浮导管。 肺动脉漂浮导管还可间断或连续监测心输 出量（CO）；
（5）FloTrac是一个持续监测心输出量的系 统
▪ FloTrac 是目前临床监测血容量的有效方法， 每搏量随正压通气而变化的幅度可以作为 预测循环系统对输液治疗反应的一项有效 指标。
围手术期输血治疗
▪ 输血治疗的原则： ▪ 能不输坚决不输。 ▪ 能少输坚决不多输。 ▪ 只有输血对患者的好处
大于风险时才输。 ▪ 慎用全血，新鲜血。
什么情况下进行输血，输什么样的 血液制品？
▪ 1、浓缩红细胞
▪ 用于需要提高血液携氧能力，血容量基本正常或 低血容量已被纠正的病
▪ （1）血红蛋白＞100g/L 的患者围术期不需要输红 细胞。
▪ 围术期第三间隙液体转移量约为10mL/ （kgh）
▪ （4）麻醉导致血管扩张补充量 ——不同 手术创伤的液体再分布和蒸发丧失液：
▪ 小手术0-2ml/kg; 中手术创伤2-4ml/kg; 大手术创伤4-8ml/kg
▪ （5）围术期失血量
▪ 手术失血主要包括红细胞、凝血因子、血浆 和部分组织间液丢失，因此需要针对性对症 处理：①红细胞丢失及处理；②凝血因子丢 失以及对症处理；③血容量减少以及对症处 理。失血量的精确评估应采用称重法，即将 手术所用敷料和吸引瓶内吸引量之和，但切 除的器官和组织也会影响估计失血量的实际 量。
▪ 5、全血
▪ 用于急性大量血液丢失可能出现低血容量 休克的患者，或患者存在持续活动性出血， 估计失血量超过自身血容量的30%。
▪ 3、新鲜冰冻血浆（FFP）
围术期液体治疗
60%
1-2 小
60%
1-2 小
4-5 血液稀释
±
–
–
–
胶体液主要适用于 ①血管容量严重不足的补充治疗； ②麻醉期间增加血容量液体治疗； ③严重低蛋白血症或大量蛋白丢失（如烧 伤）的补充治疗。
晶体液和胶体液的比较
晶体液 优点：费用低，增加尿量，补充组织间隙。 缺点：短暂改善血流动力学，外周水肿(蛋白稀 释)，肺水肿(蛋白稀释及肺动脉嵌压升高)。
胶体液 优点：较好的扩容效果，维持时间长，很少引起 外周组织水肿。
缺点：费用高，影响凝血功能(右旋糖酐>贺斯)，
肺水肿(肺毛细血管渗漏)，降低肾小球滤过率。
输液速度和量
围术期患者不良转归与输液不足或过度有关。 输液不足导致有效循环血容量减少，器官灌注不 足。
过度输液引起组织水肿，器官功能障碍、心力衰 竭、肺水肿。
某些组织血管床的氧摄取率；Hb与氧结合能力的
调节，在低血氧分压状况下，Hb携氧运输增加。
液体治疗
围术期液体的需要量包括：
1.每日正常基础生理需要量； 2.术前禁食后液体缺少量或累计缺失量； 3.术中体液在体内再分布(第三间隙缺失量)； 4.麻醉处理导致的血管扩张（CVE）； 5.术中继续损失量。
容量监测方法
相关实验室检测指标
1.动脉血气 血pH, PaCO2,二氧化碳结合力, SB，AB, BE,电解 质, Hb, Hct,血糖和肾功能(BUN和Cr)等指标。 2.血乳酸,pHi与PgCO2
血乳酸和胃黏膜（pHi与PgCO2）是评估全身以及 内脏组织灌注有效指标。
容量监测方法
3.Hb和Hct 重视围术期的贫血评估。机体对贫血状况的代偿： 心输出量(CO)增加；不同器官血流再分布；增加
围术期目标导向液体治疗PPT
开发新型监测技术
开发更加精确、实时的监测技术，以 提高围术期液体治疗的效果和安全性 。
06
结论
总结
围术期目标导向液体治疗是一种以病人为中心的 治疗方式，通过监测病人的生理指标和液体平衡 状态，调整输液量和速度，以维持病人正常的生 理功能和内环境稳定。
围术期目标导向液体治疗需要医生、护士和病人 之间的密切合作，共同制定治疗方案，并实时监 测和调整治疗方案。
病人应该积极配合医生和护士的治疗 方案，遵守治疗方案的要求，及时报 告不适症状和异常情况。
护士应该密切监测病人的生理指标和 液体平衡状态，及时发现异常情况并 报告医生进行处理。
医疗机构应该提供先进的监测设备和 技术，加强医护人员的培训和管理， 确保围术期目标导向液体治疗的顺利 实施和病人安全。
维持酸碱平衡
通过调节呼吸和药物治疗 ，保持血液酸碱度在正常 范围。
选择合适的液体和输注速率
根据治疗目标选择合适的液体
如晶体液、胶体液或血液制品等。
根据患者的病情和体重确定输注速率
一般从小剂量开始，逐渐增加输注速率以满足治疗需求。
监测和调整治疗方案
监测患者的生命体征
如心率、血压、呼吸等，以及实验室检查结果的变化。
围术期目标导向液体治疗可以减少不必要的输液 ，降低病人发生心肺疾病的风险，提高手术效果 和病人康复质量。
围术期目标导向液体治疗需要使用先进的监测设 备和技术，如中心静脉压监测、脉搏血氧饱和度 监测等，以确保准确监测病人的生理指标和液体 平衡状态。
对临床实践的建议
医生应该根据病人的具体情况和手术 需求，制定个性化的围术期目标导向 液体治疗方案，并实时监测和调整治 疗方案。
。
实验室检查
进行血液和尿液的相关检查，以评 估患者的电解质和酸碱平衡状态。
围手术期液体治疗专家共识
❖据北美洲、欧洲的资料，体内仅需30%的 正常凝血因子或5%-20%的不稳定凝血因 子即可维持正常的凝血功能，但国人尚无 这方面的研究资料，还需根据临床症状和 监测结果及时进行对症处理。
❖新鲜冰冻血浆（FFP）
含有血浆中所有的蛋白成分和凝血因子，其主要治疗 适应证包括：
①凝血因子缺乏的补充治疗；②华法令等抗凝药物的 逆转替代治疗；③ 大量输血及补充血小板后仍然继 续渗血的病例；④纤维蛋白原缺乏的患者。
三、治疗液体的选择
可供选择的液体分为晶体液和胶体液。晶体 液的溶质小于1nm；胶体液的溶质为1100nm。
输液的成分将影响液体的分布：
1、5%葡萄糖液
静脉输入后仅有1/14 可保留在血管内、 术中血糖增加、糖利用受限以及高血糖对 缺血性神经系统的不利影响都限制术中使 用葡萄糖溶液。
2、电解质溶液
❖研究显示羟乙基淀粉能够抑制白细胞被激 活，抑制肥大细胞脱颗粒，减轻内毒素引 起的炎性反应，防止毛细血管内皮功能恶 化，成为感染性休克毛细血管渗漏时首选 的治疗液体。
❖推荐意见：重视人工胶体溶液的药理特性 和临床应用。
输液后液体分布
细胞外液
血管内 血管外
平衡液1000ml
250 750
胶体液1000ml
麻醉手术对水、电解质平衡的影响
1、麻醉手术期间的液体再分布： 血管内部分液体的转移可导致血管内容量明 显减少。 手术操作可引起血浆，细胞外液和淋巴液丢 失。 炎症、应激、创伤状态下大量液体渗出或转 移至细胞间隙，如肠腔、腹腔、胸膜腔，这 部分进入细胞间隙非功能区域内的液体将加 重血容量丧失和组织水肿。
（3） 羟乙基淀粉
是通过对支链淀粉含量较高的粘玉米或马铃薯，经 羟乙基化、水解制成。羟乙基淀粉的平均分子量、 取代级、C2/C6比这三项参数直接影响羟乙基淀粉 的容量治疗效力。
围手术期患者液体治疗
液体治疗的原则
复苏(resuscitation) 纠正失衡(replacement) 常规维持(routine maintenance) 再评估(reassessment)
复苏
对存在低血容量、血流动力学异常、组织灌 注不足及器官功能不全的病人及时行液体 复苏治疗。
纠正失衡
当病人因原发疾病、手术或外科并发症导致
补液量
根据体重调整（2ml/kg.h）即（48ml/kg.日 ）一般为2500-3000ml。
补液质
糖：
1.纠正能量和体液的缺少；2．纠正低糖血症 ；3．纠正高钾血症；
2. 一般指葡萄糖，250－300g （5% 葡萄糖注 射液 规格 100ml：5g， 250ml：12.5g， 500ml：25g ；10%葡萄糖注射液 规格 100ml ：10g， 250ml：25g， 500ml：50g ）
静滴速度最初10分钟为每分钟20滴，如无不 良反应出现，以后可逐渐增加，30分钟后维 持在每分钟40—60滴。
为保持脂肪乳注射液稳定状态，除可与等渗
葡萄糖注射液，氨基酸注射液配伍外，本 品不得同其他药物，营养素或电解质深液 混合。
休克和严重脂质代谢紊乱（如高脂血症）血 栓患者禁用。
肝、肾功能不全，胰腺炎、甲状腺机能代下 患者慎用。
盐：
一般指氯化钠，禁食时每日需8-12g （0.9% 氯化钠注射液 规格 100ml：0.9g，
250ml：2.25g， 500ml：4.5g ）
钾：
每日生理量3－4g （10%氯化钾溶液，规格 ：10ml：1g 。一般10%氯化钾注射液1015ml加入萄糖注射液500ml)
. 一般禁食时间3天内，不用补蛋白质、脂肪 。大于3天，每天应补蛋白质，脂肪。
小儿围手术期液体和输血管理指南(全文)
小儿围手术期液体和输血管理指南（全文）中华医学会麻醉学分会目录概述小儿液体管理特点围手术期输液围手术期输血一、概述小儿围术期液体管理不当，液体输入过多或不足，未及时纠正水与电解质紊乱，均可引起诸多问题，且较成人更易危及生命。
参照中华医学会麻醉学分会2009年《小儿围术期液体和输血管理指南》，并根据患儿特点，特制定本指南。
本指南将涉及以下内容：1、各年龄组儿童液体生理需要量的计算方法2、小儿围术期体液缺乏的评价和纠正3、各年龄组儿童术中液体治疗的推荐意见4、围术期血容量评估及输血的建议二、小儿液体管理特点要实现婴幼儿液体的正确管理，就必须了解小儿的生理特点以及伴随其生长发育所发生的变化。
（一）体液总量和分布人体大部分由体液组成，胎儿期到儿童期的生长发育过程中，机体体液的比例发生着巨大的变化。
年龄越小，体液所占体重比例越大，主要是间质液量的比例较高，而血浆和细胞内液量的比例与成人相近（表35-1）。
（二）体液成分小儿体液成分与成人相似，唯新生儿在生后数日内血钾、氯、磷和乳酸偏高，血钠、钙和碳酸氢盐偏低，细胞内、外液的化学成分见表35-2。
（三）各年龄组体液代谢的特点1、新生儿出生后的最初几天内，水的丢失可使体重下降 5％～15％。
出生第1天的液体需要量相对较低，数天后液体丢失及需求相对增加，每日水转换率（100ml/kg）亦明显高于成人（35ml/kg），体液总量、细胞外液和血容量与体重之比均大于成人（表35-3）。
新生儿心血管代偿能力差，两侧心室厚度相近，液体过荷易出现全心衰。
体液丢失过多，易致低血容量、低血压，严重者可使肺血流量减少，引起低氧血症和酸中毒，致使动脉导管开放并可能恢复胎儿循环。
新生儿肾脏发育尚未完善，肾小球滤过率仅为成人的 15％～30％，肾小管未充分发育，肾脏维持水和电解质正常的能力比成人差。
2、婴儿期对容量过多的耐受性仍然较差，虽然发生全心衰的几率比新生儿小，但仍易发生心衰。
肾脏对水、电解质的调节能力较差。
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举例
•70kg男性病人，行胃大部位 切除术，术前Hb13g/L，禁食 10小时，术中于第一、第二小 时各出血约150ml、第三小时 出血50ml，手术历时4小时。 请制定术中输液方案
术前无额外缺失量 每小时需要量：4-2-1法则 4×10+2×10+1×50=110ml/h 禁食缺失量：110×10=1100ml 上述液体量的1/2在手术第一小时内输 完，余量在后继的2~3小时内输完
补偿性扩容
麻醉 血管扩张、心肌抑制 血管 容量增加相对血容量不足 麻醉前或诱导的同时以5~7ml/kg平衡液 补充 麻醉效应终止血管容量恢复，心、 肾功能不全病人应注意血容量过多的 危险
生理需要量
4 – 2 – 1法则： 第一个10kg需4ml/kg 第二个10kg需2ml/kg 剩余kg体重需1ml/kg 生理需要量按时补充
组织间液
145 4.1 1 2.4 152.5 117 27.1 <0.1 8.4 152.5
细胞内(骨髂 肌)
10 159 40 <1 209 3 7 45 154 209
围术期常用液体
常用晶体液
Na+ 0.9%NS 154 K+ Ca
2+
Cl154
渗透 量 286
GS
PH 6
其他
-林Leabharlann 液乳酸林格 液 勃脉力 5%GS 5%糖盐水
第三间隙缺失量
主要由于组织水肿或跨细胞液体转 移形成 第三间隙缺失量，其不能 参与维持血容量 第三间隙缺失量与手术部位和方式 有关 较小手术：2~3ml/kg/h 中等手术：4~6ml/kg/h 有较大暴露创面手术： 7~10ml/kg/h
输血指征
美国NIH(国立卫生研究所)推荐 Hb<60g/L Hebert推荐ICU病人输血指征 低危病人宜保持Hb 70-90g/L 高危病人宜保持Hb 100-120g/L
每小时 需要量
生理需要量
实例：70kg体重病人每小时生理需 要量为 4×10+2×10+1×50=110ml/h 另每天需能量 110kcal×24h=2640kcal/d Na+1.5mmol/kg，K+1~1.5mmol/L
积缺失量累
1.累积缺失量=生理需要量×禁食时间+术前额 外缺失量和第三间隙丢失量 2.根据临床症状、体征和对循环功能的影响评 估累积缺失量 3.累积缺失量主要在手术前纠正 4.择期手术无额外丢失病人，在麻醉中补充
5. 术中出血：术中第一、第二和第三 小时失血150、150、50ml，平衡液以 3~4∶1、胶体液以1∶1补充
6. 第三间隙：胃大部位切除术属中等 手术，需4~6ml/kg/h，以6ml计为每小 时6×70=420ml，第4小时关腹第三间 隙丢失减少，按200ml计
此例病人共需补液量 补偿性扩容=490ml 生理需要=4×110=440ml 累计缺失=110×10=1100ml 继续缺失=350×4=1400 ml或胶体 500ml 第三间隙缺失=420×3+200=1460ml 补偿性扩容麻醉作用消失需消除，第 三间隙液术后会渐进入血液循环
输液是否合适的指标
血液动力学稳定：HR、BP、CVP 氧供需平衡：DO2=Q×CaO2×10 DO2≥600ml/min/m2 内脏灌注良好：尿量>50ml/h pHi>7.32
其他：呼吸系统、临症状、体征等
继续丢失量
1.术中失血：及时补充，以维持正常血容量 和ECF。失血量与晶体液比为1∶3~4、与胶 体比1∶1。符合输血指征应输血 2.胸水、腹水电解质与ECF相似，蛋白质是 血浆的30~100%。用晶胶液以2∶1补充 3.术中尿液以晶体液补充 4.术野和呼吸蒸发丢失为纯水用晶体液补充 5.COP<15~17mmHg，需补充胶体
体液总量和分布
体液总量 细胞内液 组织间液 血浆 新生儿 1岁 80％ 70％ 35％ 40％ 40％ 25％ 5％ 5％ 2～10岁 65％ 40％ 20％ 5％ 成人 60％ 40 % 15％ 5％
间隙概念
第 一 间 组织间液 隙 第 二 间 血容量 隙
第 三 间 损伤或炎症区域ECF 隙 内脏血管张淤血 体液淤滞于体腔内
输血指征
卫生部输血指南（2000年） Hb>100g/L 不必考虑输血 Hb <70g/L 应考虑输入浓缩红细胞 Hb 70-100g/L 根据病人代偿能力、一 般情况和其他脏器器质性病变 急性出血量大于30%血容量可输入全 血
术中输液方案制定
术前病人评估，计算已缺失量 ↓ 计算每小时生理需要量 ↓ 计算禁食所致缺失 ↓ 麻醉引起的相对血容量不足 ↓ 术中出血及体液丢失 ↓ 第三间隙丢失
术中输液实际可分二步
第一步：扩容 首先补充术前累积缺失量和麻醉引 起的CVE
第二步：维持 继续缺失量+生理需要量+第三间隙 丢失量
术中输什么？
术中输血的指征无可争议 特殊液体用于特殊目的：如 5%NaHCO3-、高渗盐水等 争论的关键是输晶体液还是胶体液 晶∶胶比为2∶1、1∶1或其他，应无 定论，需视具体情况而定
+
Cl-
PH 7.4 7.4 7.4 7.2 6.0 6.0
渗透 量 330 330 310 290 320 360
胶渗 压 32~3 5
27~3 0 27 34 80
术中输液目的
维持血液动力学稳定 保持组织有效灌注压 保证全身的氧供和氧 保持内环境稳定
术量中输液
1. 2. 3. 4. 5. 输液总量包括 补偿性扩容 生理需要 累计缺失 继续缺失 第三间隙缺失
147
130 140 154
4
4 5 -
6
3
157
109 98 273 294 253 360 50 50 6.5 7.4 4.5 4.5 乳酸根 =28 醋酸根 =27
-
154
复方乳酸 钠葡萄糖
130
4
3
109
560
50
5
常用胶体液
Na+ 5%白蛋白 2.5%白蛋 白 血定安 海脉素 6%贺斯 10%贺斯 右旋糖酐 40 右旋糖酐 70 145±1 5 145±1 5 154 145 154 154 150 K+ <2. 5 <2 <0. 4 5 6.2 125 145 154 154 150 58 Ca2
补偿性输液：一般5~7ml/kg，此例以 7ml/kg计算=7×70=490ml 麻醉诱导前15~20min开始的第一个小时 输入 CVE490ml、累积缺失 1100÷2=550ml 和生理需要110ml，共 计1150ml 余下累积缺失量550ml在第二和第三小时 内输完 每小时补充生理需要110ml
围术期液体治疗
体液总量和分布(成人)
体液总量 (占体重60%)
ICF (40%) 血浆 (5%) ECF (20%) 组织间液 (15%)
体内水分可分为细胞内液和细胞外液。细 胞外液又可分为血浆和组织间液。其中组
织间液中可与血浆交换的部分称为功能性
细胞外液，功能性细胞外液对体液平衡具 有重要作用。
在毛细胞血管 壁侧相互交换， 处于动态平衡
功能性ECF 非 功 能 性 ECF ， 不再与一、二 间隙有直接联 系
不同部位体液的电解质浓度(mmol/L
电解质
阳 离 子 Na+ K+ Mg2+ Ca2+ 总计 阴 离 子 ClHCO3Pr其他 总计
血浆
142 4 1 2.5 149.5 104 24 14 7.5 149.5
影响液体选择的因素
晶胶体液比较
晶 体 液 胶 体 液 优点 补充组织间液 增加尿量 费用低 扩容效果好 扩容维持时间长 不易引起组织水肿 缺点 扩容效应差时间短 扩容维持时间短 组织和细胞易水肿 影响凝血功能、过敏 降低肾小球滤过 费用高
影响液体选择的因素
晶体液量足够可达到胶同等的扩张血容 量的效应 容量替代需晶体量是胶体量的3倍 大多数手术病人细胞外液不足超过血管 内容量不足 胶体液可快速纠正严重血容量不足 快速输入大量晶体液(>4~5L)，常引起有 意义的组织水肿