颅骨修补术围手术期的护理(王丽)

术后常见并发症及其护理
Stephens等报道颅骨修补术后并发症为 24％．且一旦发生术后严重并发症。而钛网 又为异物 ，面临着必须取出钛网和再次手术的风险，给患者带来了心理负担和经济 损失。[4]
常见的并发症有癫痫、继发性颅内血肿、切口感染、皮下积液、钛网外露等
术后常见并发症及其护理
1、癫痫：与损伤、手术部位，手术损伤脑皮层，神经细胞代谢紊乱，术后脑水肿、出血 有关，一旦病人癫痫发作，应松解病人衣扣，并在上下臼齿间用牙垫，防止舌咬伤，头 偏向一侧，避免舌后坠，保持呼吸道的通畅，持续氧气吸入，及时清除呼吸道分泌物， 给予加床栏，专人看护。 2、继发性颅内血肿：是颅骨修补最严重的并发症。原因有手术中止血不充分，术中硬脑 膜与钛网间悬吊撕裂硬膜造成硬膜血管破裂等等，术后应密切观察患者意识、瞳孔、GLS 评分、生命体征变化，早发现早报告早处理。
3、皮下积液：是颅骨修补常见的主要并发症，表现为头部伤口局部，面颊、眼部肿涨等。 术中硬膜破损、材料刺激、拔管过早、下床过早、术后修补时间过长、过度使用电刀为 颅骨修补术后皮下积液的主要原因。可采取抬高床头、健侧卧位、密切观察皮瓣供血等 措施，肿胀一般在24-48h减退、消失。
术后常见并发症及其护理
用什么材料补？
传统的颅骨修补材料主要有有机玻璃板、甲基丙烯酸甲酯骨水泥、硅橡胶板
等等，这些修补材料多存在组织相容性差、易感染、易形成皮瓣下积液等缺 点。
自体骨：自体骨一般是骨瓣分离时自身的颅骨，应用于颅骨修补术后癫痫率 较低，但保存比较困难。因为血供被切断，如果时间较长重新复位也是死骨， 可能发生没有预防办法的骨吸收，因此骨瓣分离需要较长时间复原的一般采 用其他材料。
4、切口感染：原因包括皮瓣皮缘电灼过度, 皮瓣过薄, 皮瓣对合不良或植物过大, 边 缘不整, 缝合时皮肤张力过大等等。此外, 修补材料的保存及消毒不够严格, 引流管 或引流条放置不当都有可能造成切口感染。是颅骨修补患者较为难治的并发症, 术后 要保持头部敷料干燥，多取健侧卧位，每日观察切口有无红、肿、压痛、渗液，每日 观察记录体温变化。在护理操作中应严格遵守无菌操作原则，告知病人切口发痒时不 要用手去抓痒, 可用75%的酒精反复涂擦止痒防止感染。
颅骨修补禁忌症
局部头皮有感染者；颅内存在感染灶致颅内压增高。 缺损处头部菲薄者。
全身状况差，神经缺损严重，生活不能自理者。
对早起有颅内感染的患者，切忌早期修补。 对缺损面积较小（小于3CM）,不影响功能及美观的缺损则不必修补。 对于长期昏迷、植物生存、脑死亡、恶性肿瘤术后等患者不盲目修补。
月，与常规时间相比，有研究显示 ，早期颅骨修补术的优势较多且效果良好。[1]
手术怎么做？
患者术前以螺旋 CT 进行颅骨骨窗扫描，并获得数据进行三 维重建,了解缺损部位和形态 以及修复体的大小与曲率，并 据此进行钛网修复体的设制和术前的预塑形，手术采取全麻， 手术沿原切口入路切开头皮，分离颞肌与硬脑膜间隙，剥离 硬膜层，以免造成脑脊液漏，翻起皮肌瓣，暴露缺损区骨缘， 取已塑形好的颅骨修复体（钛网片），尝试贴合骨窗，达到 与骨缘紧密贴合，根据缺损大小使用10～20枚钛钉固定缺损 边缘，皮瓣下置一引流管。手术时间1.2～2h(平均1.6h)。 术后常规预防感染治疗，24h后拔除引流管，术后7～9d拆线。
颅骨修补术围手术期的护理
神经外科 王丽
主要内容
为什么做？
目的 适应症 禁忌症
怎么做？
修补材料 手术过程
怎么护理？
术前 术后
做得更多？
并发症护理 出院指导
为什么做颅骨修补？
颅骨损伤不仅影响美观，而且会给患者带来不安全感，甚 至引起颅骨缺损综合症、脑萎缩、外伤性癫痫等多种不良后果。
未获颅骨支持的头皮和硬脑膜在大气压的直接作用下可压
用药指导：癫痫病人应定期服用抗癫痫药物，不能单独外出、登高、 游泳等，以防意外。
出院并不意味着治疗过程的结束。根据恢复程度的不同，有不同的用 药指导。指导病人按时服药，定期检查，如有不适及时到医院就诊。
பைடு நூலகம்
参考文献：
[1]司马国忠，孙广卫，吴春晖．颅脑外伤去骨瓣减压术后并发症35例分析[J]．江苏医药，2016， 42(10）：1179—1181. [2]钱磊,李君,李茜.浅谈急重症患者的沟通 及心理护理[J]，中国实用神经疾病杂志，2008， 11(1):156—157. [3]孔东华．外伤性迟发性颅内血肿38例临床分析 [J]．中国实用神经疾病杂志 。2007，10(3)：77． [4]Stephens FL， Mossop CM ，Bell RS，et a1．Cranioplasty complications following wartim edecompressivecraniectomy [J]．Neurosurg Focus，2010，28(5)：E3．
定时给病人翻身、拍背，帮助病人掌握有效咳嗽、排痰的技巧。必要时给予雾化 吸人稀释痰液，雾化后协助排痰，必要时吸痰。 重视疼痛感受，安抚患者，遵医嘱给予止痛药物。


术后护理
病情观察
术后给予心电监护，严密观察生命体征 意识及瞳孔变化是反映颅内情况的重要指 标, 术后要定时给予语言刺激及疼痛刺激， 呼叫患者进行简单的对话，并做好记录， 观察有无恶心呕吐等颅高压症状，喷射性 呕吐是颅内高压发生的重要指证。如发现 病人出现烦躁不安，意识障碍进行性加重 或一度好转又恶化，或出现新的神经系统 功能障碍 ，一侧瞳孔散大，对光反应迟 钝或消失，表明有继发颅内血肿形成 ， 应立即报告医师处理。[3]
术后护理
一般护理
按全麻术后常规护理, 取平卧位, 头偏向一侧,及时清除口腔内分泌物防止误吸。 清醒后取头高位, 抬高床头15°～ 30°以利于颅内静脉血液的回流, 降低颅内 压, 减轻脑水肿。尽量减少患侧卧位时间，以免压迫伤口，影响局部血液循环。 保持呼吸道通畅, 给予低流量吸氧。清醒6h后，可进食流质或清淡、细软半流质， 少量多餐，多食粗纤维含量丰富的瓜果、蔬菜，保持大便通畅。
术后护理
伤口及引流管的护理
1、保持敷料干燥、整洁， 如有渗出、松动，要及时更换， 预防感染。一般术后敷料是加压包扎的，一方面可以促进止 血，另一方面可以避免头皮下积液的发生。所以要告知患者 不要剧烈活动头部，如有松动，及时告知医护人员，及时更 换。 2、保持引流管通畅，妥善固定引流装置 ，防止脱落。搬动 病人时，先夹闭引流管再搬动，防止引流液逆流；更换引流 袋时要严格遵守无菌操作原则。对躁动者给予保护性约束， 适当给予镇静剂，以防止牵拉及误拔引流管。 3、观察引流液的量、颜色、性质并及时记录 。一般术后 24—48h后拨除引流管，拨除引流管前先行CT复查 ，如硬膜 外或皮瓣下无明显积液，则可拨除引流管。
用什么材料补？
钛网：目前应用最广泛的材料，有较强的抗压性能，组
织相容性好，发生排异反应的概率低。钛网质轻强度较 高，采用电脑三维塑形，除额结节、顶结节和眉弓、鼻 根等细节处难以塑形，基本能还原头颅骨。植入人体后， 成纤维细胞可以长入钛网的微孔，使钛网与组织融为一 体，且有钙化和骨化趋势，是较理想的颅骨修补材料。 缺点:属于金属材料，隔绝温度能力差、导电导热会对头 皮造成较大的刺激，使患者术后时常感到头部“冷热不 均”，而且其机械性刺激和头皮血供不足，往往容易导 致炎症、血肿、感染和钛板外露等问题。复查时有金属 伪影，受力变形等问题。
术前护理
术前常规准备：遵医嘱备皮、备血。嘱患者多食高蛋白、高热量、高维生素饮 食。保持二便通畅。指导其健侧卧位，颅骨缺损应注意保护脑组织，勿冲撞碰伤 缺损部位，避免剧烈运动。
术前晚22点后禁食禁水。 做好心理护理：病人因曾经有受伤住院的痛苦经历，常有较多的顾虑，多表现 为紧张、恐惧、焦虑不安、悲观的心理。向病人及其家属说明手术的目的及重要 性 ，介绍手术成功的相同病例，解除病人的思想顾虑，缓解病人紧张、焦虑情绪， 以取得病人术中、术后的密切配合，保证手术顺利成功。[2]
5、钛网外露：常见原因机体排斥反应、钛网边缘锐利易割伤皮肤、定制的钛网过大与 颅骨重叠处过宽、局部骨质疏松致钛钉松动等等，护理时应注重对患者的心理护理， 发现此类情况及时向医生反映，尽早做出适当处理。
出院指导
术处护理指导：拆线1个月后方能洗头，保持手术部位的皮肤清洁卫生， 勿抓破修补部位皮肤防止感染，避免外力撞击颅骨修补处。 生活指导：合理安排作息时间，生活应有规律，循序渐进的进行肢体 功能锻炼，可适当参加一些力所能及的工疗劳动， 饮食指导：进食富含高蛋白、维生素及粗纤维饮食，避免辛辣刺激性 食物，禁烟酒、咖啡、浓茶，以促进切口的生长愈合。
迫脑组织，无颅骨保护的脑组织长时间随体位变化而移位，造 成脑部血液循环改变，或由于头皮与硬脑膜的粘连移位，使蛛 网膜下腔消失，脑皮质灌注减少，骨窗下脑组织软化灶加大， 可形成外伤性囊肿、脑穿通畸形、脑室不对称等。
颅骨修补适应症
患者全身情况良好，神志清楚，无肺部感染。已解决供血障碍、脑积 液循环异常等问题。 无颅内高压，颅骨缺损处皮瓣有塌陷。 无颅内及术区皮肤感染灶。 头颅CT检查无术区脑组织明显水肿，中线无明显移位，无脑积水。 颅骨缺损直径大于3CM以上
用什么材料补？
PEEK（聚醚醚酮）:是最接近人骨的修补材料，除了 价格较为昂贵外，它作为颅骨修补材料具有的生物相 容性、化学稳定性、绝缘性、隔热性、硬度、弹性优 于钛网，放射线可透不影响术后复查。PEEK不管在手 术失败率还是术后并发症率均低于钛网和自体骨。
手术时机
骨瓣减压术后实施颅骨修补术时间临床上没有统一标准，常规时间为术后 3 ～6个
谢谢
The end