2013年脊柱肿瘤的手术治疗
脊柱外科学的新进展(新)
四、脊髓损伤治疗的新进展
• 神经再生类药物
近期有文献报道了 BA-210（一种 Rho途径的 拮抗剂）的研究 结果。通过对48 例颈椎或胸椎脊髓损伤 AIS A 级 进行1 年随访，单 剂量（剂量范围为0.3至9mg）给予BA-210结合纤维蛋白封闭剂，直接 作用于减压后的硬脊膜内，结果发现：在 3mg 剂量组，运动神经改善 最明显，约 6% 的胸髓损伤患者会从 AIS A 级升高为 AIS C 级或 D 级，而颈髓损伤的患者该比例为 33%。但因纳入的研究患者人数较少， 上述结论的解释仍需要谨慎。
二、脊柱生物学的新进展
• 重组骨诱导蛋白质
美国FDA的相关实验数据表明后外侧融合高剂量（40mg） rhBMP-2的使用，其癌症发病率高于低剂量患者。提示这类药物 的副作用可能呈现剂量依赖性。其诱导肿瘤发生的机制可能是： 由于rhBMP-2在大多数癌细胞上缓慢生长，通过诱导血管内皮细 胞生长因子或促进肿瘤存活等因素诱发肿瘤。同期完成的一项研 究发现，使用 rhBMP 并不显著增加肿瘤的发生风险。
脊髓损伤的发病率较低，其在伤后3个月内是其快速恢复 期，任何研究均需将上述事实考虑在内。
四、脊髓损伤治疗的新进展
• 神经保护药物
利鲁唑（Riluzole）是钠通道阻断剂的一类药物，FDA 批准其 用于肌萎缩性侧束硬化，近期完成了一项有关利鲁唑的药代动力学和 安全性的前瞻性随机对照研究。利鲁唑通过结合并阻断电压门控钠通 道，来缓解神经兴奋毒性，同时阻断突触前钙依赖的谷氨酸释放。
• 过去数十年间，有3种人工椎间盘获得了相关监管机构的批准， 其长期随访取得了较为满意的结果。
一、颈椎病治疗的新进展
• 脊髓型颈椎病
Fehling 等人报道一项对 222 例脊髓型颈椎病患者进行 了术后1 年随访的多中心观察研究，结果发现术后疼痛、功能、 步态、生活质量等可以获得较好的改善。
针灸科疑难病例讨论之腰椎转移瘤
骨改变的CT表现：脱出的髓核周围反应性骨质硬化，形态不一，且不规则多位于椎体后部表面，这可能是由于髓核脱出刺激引起反应性增生或掀起骨膜至骨膜下出血，骨化所致。
胥梦霞住院医师：腰椎间盘突出症的MRI表现：突出的髓核为扁平形、圆形、卵圆形或不规则形。T1加权像突出髓核的信号比脑脊液高，比硬膜外脂肪信号低，界限分明。T2加权像突出髓核可表现为高或低信号。信号强度比脑脊液低，比脊髓高，与硬膜囊外脂肪相比略低或略高。突出的髓核与未突出的髓核之间有“窄颈"相连，此征象于矢状位显示清晰。脱出的腰椎问盘块与椎间盘与椎间盘内残留髓核呈蒂状相连和横断面显示有残留通道，具有特征。
李咏梅住院医师：腰椎间盘突出症的CT表现：1.直接征象：①椎间盘后缘向椎管内局限性突出的软组织快影，形态不一，边缘规则或不规则；②突出的椎间盘可有大小，形态不一的钙化，须与椎体后缘的骨质增生相鉴别，一般钙化是孤立存在，与椎间盘相连；③椎管内硬膜外可见髓核游离碎片，密度高于硬膜囊。2.间接征象：①硬膜囊外脂肪间隙移位、变窄或消失；②硬膜囊前缘或侧方及神经根受压征象；③椎间盘突出所致
疑难病例讨论记录科室：Fra bibliotek灸科床号：49
时间：2013年03月10日地点：针灸科医师办公室
参加人员：王鹏主任医师、刘照玺副主任医师、胥梦霞住院医师、石灵璇住院医师、李咏梅住院医师、王凯住院医师、叶振忠住院医师及全体实习医师病例报告人：叶振忠住院医师主持人：王鹏主任医师
脊柱肿瘤的诊断及治疗研究进展
［１５】杨 晓 平 ，Ｍａ比 ｈｉａｆａｖａ—Ｂｉｇ．ａｍｉ病 ９倒 临床 分 析 Ⅱ］中风 与 神 经 疾 病 杂 志 ， ２００６，２３（３）：３６４—３６５ 【１６】李 建 章 ．神 经 系 统 疾 病 疑 难 病 例 分 析 ［ＭＪ北 京 ：人 民卫 生 出 版 社 ，２００８：９１—
目前脊柱肿瘤主要采取的方法是手术治疗 。单一的脊柱肿瘤患 者可以采用非手术治疗。术前通 过影像 学和病理诊 断肿瘤来判断肿 瘤 的分类和性质 ，待明确肿瘤的分类及性 质后 再制定肿 瘤的最佳手 术 人路 、手术方式 ，以达到解除 因肿瘤产生 的相应症状 ，防止肿瘤今
收稿 日期 ：２０１２—２—１０
后复发 ，控 制脊髓因受肿瘤直接 的压迫或椎 体破坏导致脊 柱不稳所 产生 的疼痛 和瘫痪 ，改善病患 的生存质量 。对于转移性肿瘤 患者只 要患者 的生存期 限大于 ６个 月的 ，均可通过手 术来治疗 。对易 复发 的恶性转移癌应行广 泛切 除。除 了提高患者生 活质量 ，还可 以改善 缓解脊髓受压的相应 症状 ，增加稳 定性 ，更可延长生存期限 。根据肿 瘤来源不 同、性质及 自身情况需要制定不 同的术式。根据 国外学 者 的研究 提 了多个 外科分 期系统 用于指导脊 柱肿瘤 在治疗上 的策 略选择。包括脊柱转移性肿瘤 目前亦有各种外科分期 和治疗方法 ， 在 目前多种 常见治疗 方法 中，仍首先 考虑外科手 术 ，主要 有治疗疼 痛 、脊髓减 压和提供脊 柱的稳 定性 的功效 ，而选 择外科手 术对于是 否能延 长生存期 ，则要综合患者 目前 的全身综合情况。 ２．１药物治疗法 目前临床上适 用于药 物治疗 的患 者常规选 用皮质 固醇类药物来 治疗脊柱肿 瘤 ，类 固醇能有 效的减轻 脊髓水肿 ，并减 少造血 肿瘤的转移种植 ，有时也 能降低 因原发病灶 为乳腺 癌的肿瘤 转 移 ，尤其适用 于伴有 脊髓压 迫的病患 ，但是类 固醇的适用 指针和 合适 剂量 目前 仍存在着 不少争议 ，尚无统 一规范 ，亦没有适 用类 固 醇药物来 治疗 脊柱肿瘤的ｌ临床用药指导 ，ｌ临床医生也无法 给出治疗 时确定 的首选 给药剂量 ，尚只能根据 临床 医生的经验及患者 目前病 情来决定 。 ２．２放射治疗 法 传 统的放射治疗 法不仅 常规适用 于手术前后 的辅 助性 治疗 ，并且还 在脊柱 肿瘤 的姑息性 治疗 中有着 十分重要 的地 位 ，能 达到预防病理性 骨折 、缓解疼痛 、防止 神经功能恶 化 ，甚至 还 能达到改善受损神经 功能的 目的。根据 Ｓｃｉｕｂｂａ等学者提 出的转 移 性脊柱肿 瘤单独放疗 的指征 为 ：① 明显的椎 管内骨损 害 ；②继发 于 对放疗 敏感的肿瘤并 不伴有脊 柱失稳 ；③ 预计寿面小于 ３个月 ；④迅 速进展 的神经损伤 ；立体定 向放射手术 （ＳＲＳ或 ＳＢＲＳ）是一种 目前来 说 较为新颖的放射治疗技术 ，它有效的弥补 了之前传 统放射治疗法 不能对病 灶进行精 确照射 的缺点可 以向病灶组 织提供精 确且集 中 的多束 、分 次的放射线 ，所 以 ＳＲＳ与可调节强 度的放射能 对病灶进 行精 确打击而又能使周边正 常组织受 到的放射最小化 ，所 以 ＳＲＳ在 小 范围的转移性肿瘤 和对放疗不敏感 的情况下 ，ＳＲＳ是一 种值得考 虑采取 的治疗手段 。 ２．３手术治疗 法 脊柱肿瘤在行手术 治疗 之前 ，应熟练的掌握手术治 疗脊 柱肿瘤 的适 应症 ：① 原发肿 瘤不 明的单发性转 移瘤 ，适 宜在冰 冻活检 的同时切 除转 移性肿瘤 ；②对放化疗 治疗不敏感 的单 发性肿 瘤转移 ，估计存 活时间超过 ６个月 的患者 ，宜切除转移性肿瘤 ，同时 使用 内固定与骨
125I粒子永久组织间植入治疗脊柱转移性骨肿瘤的初探
［ ２ ］ Ｍ ａ Ｚ Ｔ ，Ｌ ｉ Ｈ Ｇ， Ｓ ｈ ｉ Ｘ Ｄ ．Ｃ ｈ ｅ ｍ ｏ ｔ ｈ ｅ ｒ ａ ｐ ｙ ａ ｎ ｄ ｒ ｅ ｓ ｕ ｌ ｔ ｓ ｏ ｆ
ｏ ｓ ｔ ｅ ｏ ｓ ａ ｒ ｃ ｏ ｍａ ． Ｃ ｈ ｉ ｎ Ｊ Ｏｒ ｔ ｈ ｏ ｐ ，２ ０ ０ ０， ２ ０， ｓ ｕ ｐ ｐ ｌ １ ： ｓ ４ ４ 一 ｓ ４ ６ ．
的穿 刺 技 术 、 微 创 的 方式 ， 为 那 些 失 去 手术 机 会 和
放射性粒子治疗的理论基础 ： 肿瘤的生长繁殖 周期 中， Ｇ ２ 、 Ｍ期 ， 少 量 的 Ｙ射 线 （ ３ ｃ Ｇ ｙ ） 即 能 破 坏 肿瘤 细胞核 的 Ｄ Ｎ Ａ。 使 肿瘤 细胞失去繁殖能力而 凋亡 ． ． 其它 阶段的肿瘤细胞 ，对 Ｙ射线敏感度较 差， 外 放疗 分 次短 时 照射 只 能 对肿 瘤 繁 殖 周期 中一 部分时相的细胞起治疗作用 ， 其它时相的肿瘤细胞 仍能很快恢复繁殖能力 。 持续性维持照射是 目前恶
【 关键词】 。 Ｉ 粒子； 组织间植入； 脊柱； 转移性骨肿瘤
国 内 骨肿 瘤 中心 采 用 新 辅 助 化 疗 治 疗 恶 性 骨
粒子 ，在美 国食 品药 品 管理 局 （ ｆ ｏ ｏ ｄ ａ ｎ ｄ ｄ ｒ ｕ ｇ ａ ｎ ｄ
ａ ｄ ｍ ｉ ｎ ｉ ｓ ｔ ｒ ａ ｔ ｉ ｎ ｇ ， Ｆ Ｄ Ａ） 的注册号 为 ９ ６ １ ４ ５ ０ ３ ， Ｉ Ｓ ０ ９ ０ ０ １
心血 管病 防 治知 识
２ ０ １ ３年 第 ５期
综述 及其他
Ｉ 粒 子永久组 织 间植入治疗 脊柱 转移性 骨肿瘤 的初探
陆晓 涛 罗开元 侯 开 宇 张 伟 李 勇 刚 （ 云 南省 第二 人 民 医院 ，云 南 昆明 ６ ５ ０ ０ ２ １ ）
脊柱转移性肿瘤患者外科手术治疗效果评价
患者的 Ｆ ｒ ａ ｎ ｋ ｅ １ 分级好转 ，差异有统计学意义 （ Ｐ＜ ０ ． ０ ５ ） ，治疗半年后 的 Ｅ Ｃ Ｏ Ｇ分 级水平也 发 生改善 ，差异有 统计 学 意义 （ Ｐ＜ ０ ． ０ ５ ） 。结论 根据 患者的临床症状 选择 针对性 的手 术方式能 够有效减 轻脊柱 转移性肿 瘤患者 的疼 痛 ，有
极度扩张 ，肌纤维拉长 或撕 裂 ，尿生殖裂 孔受损松 弛而扩大 ， 特别是助产手术分娩所 导致 的损 伤 ，导致维 持子 宫正 常位置 的盆腔深浅筋膜及肛提肌损伤 ，该损伤若未缝 合或缝合不佳 ， 或产妇产后过早参加体 力劳 动 ，特别 是重 体力 劳动 ，会 影响 盆底组织张力 的恢复 ，削 弱子宫 支持 力 ，使未 复 旧的大 子宫 不 同程度 的下移… 。治疗子 宫脱垂 的一种传 统手 术方式 即阴 道前后壁修补术 ，其 作用 （ １ ）修补子宫前壁 的 目的是为 了 能够有效地改善患者泌 尿生殖 功能及 促使肛 提肌 功能进 而使 之增强 ； （ ２ ）修补子宫后壁 的 目的是为 了能够有效地 改善患 者肛提肌裂 以及增强 肛提肌 的功能 。该修补 术有 效地将 膀胱 以及直肠筋膜进行缝合 ，能够改 善膀 胱 以及 直肠 的膨 出进 而 达到修补 的 目的。进而子宫脱 垂得 到 了有效 地治 疗 ，同时较 好地改善 了应力性尿失禁 。通 过长期 临床治 疗发 现 ，传统 的 修补术存在术后的治愈率较 低 ，复发 率较 高 ，尤 其是 年纪 较 大并且子宫脱垂程度严 重的患者 而言 ，不 但不 能彻底 的缓 解 疾病 的痛苦 ，反而带来更 多的思想负担 。 随着我 国医疗技术 的不断发 展 ，对 于传统 修补术 的缺 陷 也有 了更深入 的了解。经 过不 断探 索和研 究 ，推 出 了一种 新
脊柱转移瘤的治疗新进展
或 ３Ｇ ０ ｙ分为 １ ０个疗 程 治疗 比较 ］７ ５个患者 的生存 、 １ ，６ ６ 镇 痛、 病理性骨折 、 脊髓 压 迫及其 副 作用等 结果 基本 相 同。然
而， 低剂量 组 的 生存 期 较 短 ， 再 治疗 的风 险增 加 。Ｒ ｄｓ 且 ａｅ 等¨ 回顾性分析 了 １０ ３ ４例经 过五 种不 同方案放疗 患者 ， 结
果发现 ， 组间生存率 、 镇痛 、 治疗 副作用 均无统计 学差异 。然 而， 他们却发现治疗后 １ 内低 剂量组 的复发率 明显高于 高 年 剂量组 。其结 论是 ， 评估 为生存 期较 短的患者 应给予 ８ ｙ剂 Ｇ 量放疗 ， 而预后 良好 的患者应 给予 ３ Ｇ 分 为 １ 疗程剂量 ０ｙ ０个
患者于 １ 内逐 渐进展 为 截瘫 。当截 瘫超 过 ２ 周 ４小 时 ， 其 尤 是症状恶化迅速 的患者 ， 神经功能恢复 的可能性很低 。
１ 药 物 治 疗
在放射治疗 应用于临床之前 ， 板切 除背侧减压是 转移 椎 瘤脊髓压迫患者 的唯一 治疗 方案 。在 ２ Ｏ世纪 ５ ０年 代 引进 了脊柱放疗 ， 一些 回顾性研究 和前 瞻性随机试 验将放疗 与椎 板切除减压手术的疗效进行 比较 ， 果显示手 术减压并 无明 结 显优势 。。因此 ， 。 多年来 ， 纯常规 放疗被 认为 是脊 柱转 单 移性肿瘤的标准 治疗方 法。 目前 尚无 直接将 放疗 与单 纯支 持疗 法 比 较 的 报 道 ， 没 有 与 单 纯 的 手 术 比 较 的 研 也
提高 ， 中 ３ ％ 一５ ％ 的癌 症 患者 发 生 脊柱 转 移 ＩＪ 其 ０ ０ ３。通 常， 严重疼痛 、 骨折 、 由于脊髓 压迫引起瘫 痪 等肿瘤相关 并
发症明显影响 了患 者 的生活质 量。早期 发现并 适 当治疗是
手术讲解模板：脊柱肿瘤切除术
手术资料：脊柱肿瘤切除术
手术步骤： 8.伤口止血
手术资料：脊柱肿瘤切除术
手术步骤：
因伤口较大，周围肌肉较多，故在闭合切 口前应充分止血。对硬膜囊附近的出血点 可用双极电凝止血。止血后用脉冲冲洗器 以含有庆大霉霉素的生理盐水冲洗伤口。 并逐层缝合。
手术资料：脊柱肿瘤切除术
注意事项： 1.手术前应采用体位架、沙袋等将病人固 定牢靠，防止术中病人移位。
手术资料：脊柱肿瘤切除术
术前准备：
手术资料：脊柱肿瘤切除术
术前准备：
手术资料：脊柱肿瘤切除术
术前准备：
手术资料：脊柱肿瘤切除术
手术步骤： 1.切口
手术资料：脊柱肿瘤切除术
手术步骤：
在腰背部正中做一倒Y形（图3.13.6-4）或 （图3.13.6-5）切口，切口中央置于腰2棘突处，Y形夹角为120°。切口 长度依据病变范围及固定范围而定。
手术资料：脊柱肿瘤切除术
手术步骤：
外侧可将上、下关节突及椎弓根连同所见瘤组织逐一切除。由于术前应用 栓塞技术，术中没有过去常见的威胁性出血，手术野较干净，可以清楚辨 认肿瘤边缘以及肿瘤和硬膜囊之间关系。完成上述步骤手术野中可见显露 段的硬膜及两侧神经根（图3.13.6-7）。 4.椎体显露及切除
手术资料：脊柱肿瘤切除术
手术资料：脊柱肿瘤切除术
术后护理： 4.注入抗生素，防治切口和肺部感染，尤 于免疫机能偏低的患者。
手术资料：脊柱肿瘤切除术
术后护理： 5.术后采用闭式负压引流，应在第3d～5d 停止，并拔除引流管。术后10d～14d拆线。
手术资料：脊柱肿瘤切除术
术后护理： 6.鼓励术后肢体功能锻炼。
谢谢！
手术资料：脊柱肿瘤切除术
脊柱肿瘤组-长征医院
上海长征医院骨科医院 骨肿瘤外科（骨外四科）
肖建如
2014.02.15
科室荣誉
荣获校基层建设标兵科室 校先进党支部 院科研先进科室
医疗工作
面临的困境
床位数少 （12-19张床）
手术日少 手术难度风险大 耗时长
应对措施（12人 7+5）
充分调动科室全体人员的积极性 发扬"吃苦耐劳/连续作战"优良传统作风 以时间换空间 加快周转
加床
接台手术
医疗
医疗指标（ 2013.1-2013.12 ）
• 出院病人
1022人
• 住院病人
956
• 手术人次
902台
• 手术/住院人次比
94.35%
• 年出院数/床位数
53.79
• 年手术量/床位数
51.35
• 床位使用率
131.00%
• 平均住院日
6.47日
• 全年医疗发生额 9004 .6万元
科研
学术任职
肖建如
全军骨科专业委员会骨肿瘤分会 主任委员
中华医学会骨科学分会骨肿瘤学组 副组长
中国抗癌协会脊柱肿瘤学组
副组长
上海市抗癌协会肉瘤专业委员会 副主任委员
中国脊柱脊髓学会脊柱肿瘤分会 副主任委员
中国抗癌协会肉瘤专业委员会 常务委员
中华外科杂志
编委
新增学术任职
刘铁龙 全军骨科专业委员会青年委员会 副主任委员
290万元
70 万元 30 万元
23 万元
50 万元
10 万元 29 万元 5 万元 5 万元 3 万元 2 万元
科研
2013年 SCI论文 21篇 ( 总IＦ76.468)
脊柱转移瘤手术治疗的进展
９３８中罔脊柱脊髓杂志２００９年第１９卷第１２期ＣｈｉｎｅｓｅＪｏｕｒｎａｌｏｆＳｐｉｎｅａｎｄＳｐｉｎａｌＣｏｒｄ。
２００９．Ｖ０１．１９．Ｎｏ．１２脊柱转移瘤手术治疗的进展樊征夫１，刘洪２，赵学文３（１北京大学临床肿瘤学院北京肿瘤医院暨北京市肿瘤防治研究所骨科１００１４２北京市；２北京大学第一医院骨科１０００３４北京市；３清华大学附属第一医院骨科１０００１６北京市）ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００４－４０６Ｘ．２００９．１２．１４中图分类号：Ｒ７３８．１文献标识码：Ａ文章编号：１００４—４０６Ｘ（２００９）一１２—０９３８—０５随着恶性肿瘤综合诊治水平的提高，脊柱转移瘤的发牛牢有所上升。
恶性肿瘤患者约４０％发牛脊柱转移。
约１２％一２０％恶性肿瘤患者最先表现出脊柱转移瘤的特征…．往往导致疼痛、脊柱不稳定、神经功能障碍．过去放疗加或不加后路椎板减压术是脊柱转移瘤的首选治疗方案近期文献Ｉｎ，Ｉ表明，病灶直接手术切除减压治疗脊柱转移瘤改善神经功能的总有效率为８５％、总屁效率为６０％，而传统放疗治疗脊柱转移瘤的总有效率和显效率分别为７３％和２９％，闲此手术在脊桂转移瘤治疗中的地位日益重要。
笔者就脊柱转移瘤手术治疗的进展综述如下。
ｌ手术治疗策略以往手术治疗脊柱转移瘤的方法是后路椎板减压术。
研究１４１表明其治疗神经功能障碍的总有效率仅为４０％．并不优于放疗，且有着更多的并发症，因该方法不能解除椎管前方的致压冈素．并进一步破坏ｒ脊柱稳定性。
近１０年来随着手术入路和脊柱重建技术不断完善．手术治疗策略发生了重要变化．新策略强调：基于转移灶具体解剖部位，于神经受压部位行直接与充分的切除减压，同时重建脊柱稳定性１１１。
日前手术能够通过单一或联合入路，于脊柱任何水平。
整块或分块完全切除肿瘤。
取得３６００的脊髓减压．同时重建脊柱结构，放置内同定物，以获得即刻的稳定性。
治疗策略的改变开启ｒ手术治疗脊杵转移瘤的新时代。
脊柱肿瘤
手术界限
手术类型 囊内手术 切除范围 在病损内 井下所见达到要求 肿瘤限于边缘 手术方法 保肢 截肢 囊内刮 Nhomakorabea 囊内截肢
恶性骨肿瘤治疗依据
分期 分级 部位 转移 治疗要求 ⅠA 广泛手术：广泛局部切除 G1 T1 M0 ⅠB 广泛手术：截肢 G1 T2 M0 ⅡA 根治性手术：根治性整块切除+其他治疗 G2 T1 M0 ⅡB 根治性手术：根治性截肢+其他治疗 G2 T2 M0 外科分级（ grade G）；T是指肿瘤侵袭范围，以肿瘤囊和间室为分界 Ⅲ A 肺转移灶切除+根治性切除或姑息手术+其他 G1-2 T1 M1 （Territory,T）； M是转移（ Metastasis,M）。 ⅢB 肺转移灶切除+根治性解脱或姑息手术+其他 G1-2 T2 M1
Tomita分期
Tomita分期
A 病变局限在椎骨质内 Ⅰ型：单纯前部或后部的原位病灶 （1或2或3） Ⅱ型：前部或后部病灶累及椎弓根 （1+2或3+2） Ⅲ型：前部、后部及椎弓根均受累 （1+2+3） B 病变累及椎骨外 Ⅳ型：累及蛛网膜下腔（任何部位 +4） Ⅴ型：累及椎旁（任何部位+5） Ⅵ型：累及相邻脊椎 M - Ⅶ型：多发或跳跃性病灶
单侧 无
1 0
3 1 0
SINS评分
0～6 分表示稳定，7～12 分表示可能不稳 定，13～18 分表示不稳定。SINS 对潜在的 不稳定或不稳定损伤预测的敏感性和特异性 分别达到 95．7% 和 79．5%。
Tokuhashi修订评分
1990年，Tokuhashi等提出；2005 Tokuhashi等 对评分进行了修正，并制订了Tokuhashi外科修 正评分
胸腰椎脊髓外硬脊膜内肿瘤手术中的脊柱稳定性重建探讨
胸腰椎脊髓外硬脊膜内肿瘤手术中的脊柱稳定性重建探讨作者：张颖伟来源：《中国保健营养·下旬刊》2014年第01期【摘要】目的研究探讨胸腰椎脊髓外硬脊膜内肿瘤手术中的脊柱稳定性重建方法。
方法选取我院2008年2月——2013年7月26例胸腰椎脊髓外硬脊膜内肿瘤患者，根据患者肿瘤所在的部位采用一次性切除手术方法，对于肿瘤偏向后侧或外侧者，采用后正中入路，行全椎板切除，显露椎管内肿瘤。
对于肿瘤位于脊髓的前侧，则侧方扩大手术切除范围，显露椎管内、外的瘤体。
对于病变界限清楚的，而且尚未完整包膜的肿瘤，给予完整切除。
病变界限不清楚的，与硬膜蛛网膜粘连，则连同少许硬膜一并切除。
手术中应尽量避开脊髓较粗的滋养血管，防止损伤。
对于后柱结构破坏较多的患者，有16例患者在其肿瘤切除同时行椎弓根钉-棒内固定植骨融合术。
结果手术过程中无死亡病例发生，术后所有患者症状明显改善，对同时行固定植骨融合术未发生脊柱失稳现象。
结论髓外膜内肿瘤切除方法不仅仅局限于某种手术方法，而应根据患者肿瘤所在椎管的位置及瘤体的大小来选择合适的方法，术后必须进行脊柱重建，这样才能真正确保治疗的效果。
【关键词】胸腰椎脊髓外硬脊膜内肿瘤手术；脊柱稳定性重建胸腰椎脊髓外硬脊膜内肿瘤其早期征象不明显，而且肿瘤部位解剖关系复杂，常常会导致难以彻底切除和脊柱的不稳，严重影响临床手术疗效。
据相关文献报道称，无论是整块切除还是分块切除，脊柱稳定性重建所依据的原则和采用的方法都是大体相同的[1]。
本文通过对26例患者的临床资料进行回顾性分析，探讨研究胸腰椎脊髓外硬脊膜内肿瘤手术中的脊柱稳定性重建方法。
1资料与方法1.1一般资料选取我院2008年2月——2013年7月在我院接受治疗的26例胸腰椎脊髓外硬脊膜内肿瘤患者，其中男性18例（69.2%），女性8例（占30.8%）。
年龄18-66岁，平均年龄（40±2）岁。
病程5个月-6年不等，平均24个月。
转移性脊柱肿瘤评估与治疗
转移性脊柱肿瘤部位
胸椎 70% 腰椎 20% 颈椎 10%
脊柱转移性肿瘤的预后(美国2007年统计）
1年存活率48% 5年存活率为1.5%
治疗目标
治愈孤立转移性肿护神经功能 维持脊柱生物力学稳定 提高生存时间
术前评估和分型-细致
脊柱转移性肿瘤的发展趋势
人口老龄化 原发肿瘤更好的辅助治疗 肿瘤患者生存时间的延长 更多肿瘤患者出现脊柱转移
病理生理
血源性播散:
Batson’s 丛 癌栓播散
直接侵犯
经脑脊液播散
转移性肿瘤的来源
乳腺 (30.2%) 肺 (20.3%) 血液系统 (10.2%) 前列腺 (9.6%) 泌尿系统 (4%)
脊柱转移性肿瘤的评估与治疗
脊柱肿瘤——概述
原发性脊柱肿瘤 发病率比较低
转移性脊柱肿瘤 是原发性脊柱肿瘤的20倍
流行病学
新发生肿瘤患者 120万/年 40% 患者有脊柱转移
10-20%脊柱转移的患者出现神经学症状 20%恶性肿瘤患者首先发现脊柱转移
White AP, Kwon BK, Lindskog DM, Friedlaender GE, Grauer JN. Metastatic disease of the spine. J Am Acad Orthop Surg. 2006 Oct;14(11):587-98.
皮肤 (3.1%) 未知来源(2.9%) 结肠(1.6%) 其它 (18.1%)
Gokaslan ZL, York JE, Walsh GL, McCutcheon IE, Lang FF, Putnam JB Jr, Wildrick DM, Swisher SG, Abi-Said D, Sawaya R. Transthoracic vertebrectomy for metastatic spinal tumors. J Neurosurg. 1998 Oct;89(4):599-609.
脊柱转移瘤立体定向放射治疗临床应用进展
脊柱转移瘤立体定向放射治疗临床应用进展刘志冰【摘要】恶性肿瘤最常见的骨转移是脊柱转移,在癌症患者中,发生脊柱转移占40%.传统放疗在脊柱转移瘤的治疗中一直居主导地位,随着综合治疗措施的日趋完善,脊柱转移瘤患者的生存时间明显延长,常规放射治疗后复发问题渐渐引起重视.立体定向放射治疗(stereotactic body radiation therapy,SBRT)作为一种新的治疗脊柱转移瘤的方式,近年来受到了越来越多的关注.文中就脊柱转移瘤立体定向放射治疗的发展及常用设备、适应证、临床应用效果、剂量分割模式及安全性等方面等作一综述.【期刊名称】《医学研究生学报》【年(卷),期】2013(026)009【总页数】4页(P993-996)【关键词】立体定向放射治疗;脊柱转移瘤;射波刀;伽马刀【作者】刘志冰【作者单位】210002,南京,南京大学医学院临床学院(南京军区南京总医院)放射治疗科【正文语种】中文【中图分类】R730.550 引言在因肿瘤去世的患者中，骨转移的发生率可达50%～70%，其中以脊柱转移最为多见，达40%之多。
对脊柱转移瘤来讲，脊髓压迫是最严重的并发症，脊柱转移瘤患者脊髓硬膜外压迫的发生率为5% ～10%［1］。
脊柱转移瘤多发生在椎体，表现为病变平面的胸背或腰背痛，多数为中重度疼痛，致患者食欲下降、睡眠质量差、活动受限，严重影响患者的生活质量，进而失去对治疗的信心和生存欲望。
放射治疗在脊柱转移瘤的治疗中占有重要地位。
尽管采用了不同分割模式，常规放射治疗脊柱转移瘤在局部控制率、疼痛缓解方面仍不甚理想，且全身反应重。
原因是常规放疗脊髓受量达50 Gy时，5年内发生梗死、坏死的比率为25% ～50%，常规放射治疗脊柱转移瘤的最大安全照射剂量为45 Gy，而这一剂量显然无法彻底消灭肿瘤，加之其照射野较大，放射性食道炎、骨髓抑制等的发生率均较高［2］，再者对常规放射治疗后野内复发或新发病灶再次放疗的难度较大。
李浩淼医生：脊柱肿瘤的整块切除和手术的外科边界
李浩淼医生：脊柱肿瘤的整块切除和手术的外科边界作者：李浩淼* 沈靖南* Stefano Boriani#*中山大学附属第一医院骨科广东广州510080# 博洛尼亚Maggiore医院骨创伤与脊柱外科意大利博洛尼亚40100李浩淼医生（南方医科大学第三附属医院骨肿瘤科主任医学百事通成员）简介：李浩淼，山东省青岛市人，骨科专家，骨肿瘤学专家。
中山医科大学七年制本硕连读毕业，师从骨科界老一辈著名专家李佛保教授，毕业后留校工作。
博士学习期间作为国家公派“联合培养博士研究生”到意大利留学一年，师从脊柱肿瘤大师Stefano Boriani等国际著名骨肿瘤权威。
于2012年自中山大学附属第一医院调入南方医科大学第三附属医院后创建了骨肿瘤科，带领骨肿瘤专科锐意进取、不断创新。
近二十年来，脊柱肿瘤外科治疗的进展令人鼓舞。
Enneking骨骼肌肉系统肿瘤分期[1,2]被成功地引入脊柱肿瘤的外科治疗中，肿瘤的整块切除（En bloc resection）技术也越来越多地被应用于脊柱肿瘤手术中。
不少学者在大胆创新的同时不断积累和总结，为脊柱肿瘤外科做出了卓越的贡献。
其中，经过不断完善后确立的WBB外科分期系统（Weinstein-Boriani-Biagini surgical staging system）[3,4,5]不仅为脊柱肿瘤整块切除手术设计提供了基础，更重要的是它强调了Enneking分期和合理的外科边界在脊柱肿瘤手术切除中的重要性。
过去，肿瘤外科边界的概念被广泛应用于四肢骨与软组织肿瘤的外科治疗中，而在脊柱肿瘤手术中往往被忽视。
一．脊柱肿瘤的整块切除整块切除是指将肿瘤组织一整块切下而非分多块逐步切除[1-5]。
而全椎切除（Spondylectomy）一词只可以说明切除的范围包括整个病椎，而并没有说明是否采用整块切除[3,4]。
按照骨与软组织肿瘤Enneking分期的手术要求，整块切除适用于S3期的良性肿瘤和Ⅰ、Ⅱ期的恶性肿瘤[1-6]。
射波刀治疗脊柱及椎管内肿瘤的初步经验
射波刀治疗脊柱及椎管内肿瘤的初步经验作者：赵耀巍张义廖安燕来源：《中国保健营养·下旬刊》2013年第02期【摘要】目的研究用射波刀对脊柱及椎管内的肿瘤进行立体定向放射治疗（SBRT）。
方法 2011年8月——12月收治20例脊柱或椎管内的肿瘤患者。
患者采用头膜或负压袋固定，CT扫描，MRI扫描、PET扫描。
使用Multplan2.1的计划系统融合图像，勾画靶区，做治疗计划。
治疗采用6D-skull或X-sightspine脊柱追踪方式。
给予剂量10-35Gy，分2-5次。
治疗后随访8个月，评价疗效及不良反应。
结果 20例患者，5例症状无改善，15例症状缓解，有效率75%。
未见不良反应。
结论射波刀治疗脊柱及椎管内的肿瘤是安全有效的一种治疗方式。
【关键词】射波刀；脊髓肿瘤；立体定向放射治疗脊髓内的肿瘤和脊髓旁的肿瘤一直是医学治疗上的难题，因为脊髓是重要的神经中枢，体积又小。
手术较难切除干净，同时脊髓对放疗的耐受量也不是很高，所以治疗效果有限。
射波刀是近些年来，新出现的放射外科设备，具有较高的治疗精度，对脊髓可达到[1]。
我们观察射波刀对脊髓肿瘤的效果及副反应，为此2011年8月——12月，我们治疗20例患者。
1 资料与方法1.1 一般资料 20名患者，男性12人，女性8人，年龄22-70岁。
其中脊髓内肿瘤8人，髓外的12人，见表1。
疼痛的12人，神经功能障碍的9人。
肿瘤体积0.28-194.46ml，平均57.8ml。
2人曾放疗过。
1.2 治疗方法肿瘤位于脊柱C1-3的用头膜固定，其他部位的用负压袋固定。
CT扫描，层厚1.25mm，层间距为0mm。
MRI扫描，层厚2.5mm，层间距为0mm。
PET图像，层厚3.75mm，层间距2mm。
使用Multpian7.0的计划系统，将三种图像融合，进行靶区勾画，做治疗计划。
对于C1-3的病灶，采用6D-skull模式追踪治疗，其他脊髓部位，采用X-sight spine 模式追踪治疗。
脊椎肿瘤
脊椎肿瘤简介肿瘤又称新生物（NEOPLASMS ），字面解释为新生瘤（new growth ）。
脊柱新生物又分原发和继发两种。
原发肿瘤（PRIMARY TUMORS ）来源于椎骨的骨性成分，并不多见。
原发肿瘤又可为良性（BENIGN ）和恶性（MALIGNANT ）两类。
良性骨肿瘤侵袭并破坏正常骨组织，但并不累及其它组织。
恶性（癌性）骨肿瘤不仅对椎骨有侵袭破坏作用，还可累及其它组织。
脊柱继发肿瘤（SECONDARY TUMORS ）来源于体内其它脏器肿瘤的脊柱转移。
转移（METASTASIS ）是指新生物从身体的一个部位传播到另一个部位。
因此，由于所有的脊柱继发肿瘤皆是从身体其它部位的新生物转移而来，所以它们均为恶性肿瘤。
继肺和肝脏之后，骨骼系统是第三个转移病灶多见部位。
一般来讲，原发肿瘤更多见于儿童，继发肿瘤更多见于成人。
依据脊柱受累的节段（颈椎、胸椎、腰椎或骶椎）、病灶在椎骨的部位（前或后侧结构）及肿瘤细胞的来源（组织类型），又可将脊柱肿瘤进一步分类。
虽然某一特定肿瘤可发生于脊柱的任何区域，但每一种肿瘤都有其特定的好发部位。
另外，作为一种普遍的规律，侵及椎骨前部结构者多为良性。
最后，肿瘤细胞的组织来源可在显微镜下予以辨认。
这将在某种程度上影响肿瘤的治疗。
多数脊柱肿瘤病人因背痛而就诊，疼痛常发生于夜间且休息不能缓解。
良、恶性肿瘤引起的疼痛在程度上无分别。
Celsus(30BC-45AD) 在描述炎症的四种征象：•红（rubor ）•肿(swelling)•热(heat)•痛(dolor)首次使用了肿瘤(tumor) 一词。
从组织学角度来讲，肿瘤是指组织或器官的任何形式的肿瘤或生长。
原发性良性肿瘤动脉瘤样骨囊肿（ABC ）此病并非真正的肿瘤。
然而，由于其表现及X 线所见于肿瘤极为相似，以至于临床上对其评估及治疗与肿瘤相近。
ABC 多见于10 至20 岁年龄段的病人。
虽然并不局限脊柱的某一特定区域，ABC 最常见于腰椎的后部结构。
经皮椎体成形术治疗脊柱肿瘤的临床应用
入加 强 了椎 体 强度 。 少 了骨 折 区对 椎 体神 经 的刺 激 …。 减
目前 认 为 Ｐ Ｐ的最 佳 适 应 证 为 ：１ 原 发 性 骨 质 疏 松 引 起 Ｖ （）
体穿 针 ． 计穿 刺 针约 抵 达椎 体后 缘 时 ， 侧 位透 视 ， 慢 将 穿刺 估 换 缓
针进 至椎体 前 １ 处 。 ／ ３ 注射 造影剂 ， 无泄 漏或 仅有 少量 泄漏 ， 导针 用
后 Ｘ线 检 查 骨 水 泥充 填 良好 。术 后 疼痛 明显 减 轻 或 消失 所有 病 例 经 平 均 ６个 月 随 访 。 痛 未 明 显 加重 。 体 成 形 术 治 疗椎 疼 椎 体 肿 瘤 ． 有 创 伤 小 、 作 简单 、 发症 少 的特 点 ， 一 种 缓解 脊 柱 肿 瘤 疼 痛 的理 想 方 法 。 具 操 并 是
２ １ Ａ ｒ ３ ３ ０ ２ ｐ （） ２
・８ ・ １ １
人 虽 然疼 痛 症状 重 ， 肿 瘤椎 体 骨 折并 不 明 显 ， 但 不需 要 球 囊 扩 张 ，
更 多是 骨水 泥 的化 学毒 性作 用 和 聚合 时产 生 的热效 应可 使 周 围组
织神 经 末梢 坏死 而达 到止 痛作 用 。而且 一 些岁 数不 是 很大 的脊 柱 肿 瘤 患者 的 骨 质 并 不 是 很 疏 松 ， 囊 扩 张 很 困 难 ， 易 损 伤 球 球 容
般 认 为是 ： 患者 疼 痛 的缓解 可能 与热 学 、 力学 因素有 关 。术 中 注
入 的 聚 甲基 丙 烯 酸 甲酯 骨水 泥 聚合 时 可 以产 生 热 量 ． 致 局部 温 导 度 升高 ， 部高 温 可 以延 缓 肿瘤 细 胞 增殖 ， 引起 成 骨 细胞 凋 亡 ， 局 并 化 学 毒性 作 用 和 聚 合 时产 生 的热 效 应 可使 周 围组 织 神 经 末 梢 坏 死。 注入 椎体 的 骨水 泥可 以渗透 到骨 小梁 间隙并 硬化 ， 水泥 的 注 骨