健康评估护理诊断及护理病历书写

第 章 护 理 诊 断 第
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• 案例9－2：
王女士因“频繁腹泻3天”入院，护理体检：体温 36.7 ℃ 脉搏 105 次/分 呼吸 20 次/分 血压120/80 mmHg。意识清醒，面色苍白，皮肤弹性差，指端 发冷。护士通过评估分析资料，得出“体液不足： 与急性腹泻致体液丢失有关”。
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节 护 理 诊 断 的 分 类
三、功能性健康形态分类法（FHPs）
戈登（Gordon)的11种功能性健康形态
四、多轴系健康型态分类
第 章 护 理 诊 断 第
二、NANDA的9个人类反应形态
1、交换（Exchanging）:相互的施与受
2、沟通(Communicating):传递思想、情感和信息
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3、关系(Relating):建立相互联系（人际、社会）
8、知识(Knowing):信息的理解
9、感觉(Feeling):信息的主观认知
三、功能性健康形态分类法（FHPs）
第 章 护 理 诊 断 第
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1、健康感知—健康管理型态
如：成长发展改变、保持健康能力改变、不合作、有 受伤的危险
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节 护 理 诊 断 的 分 类
2、营养—代谢型态
如：有体温改变的危险、体温过低、体温过高、体温 调节无效、体液不足、体液过多、营养失调
4、价值(Valuing):相关的价值赋予
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节 护 理 Βιβλιοθήκη Baidu 断 的 分 类
第 章 护 理 诊 断 第
二、NANDA的9个人类反应形态
5、选择(Choosing):各种可能性的选择 6、移动(Moving):进行、停止活动等 7、感知(Perceiving):接受信息
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节 护 理 诊 断 的 分 类
口唇发绀。吸烟史30余年。体检：T38.2℃，P110次/分，R26次/分，
BP135/87mmHg。神志清楚，桶状胸，两侧语颤减弱，叩诊过清音，听 诊两肺散在干湿啰音。心率110次／分，律齐。肝脾未触及。下肢水肿 （—）。血WBC 12×109/L，中性粒细胞0.85。医疗诊断：慢性支气管 炎急性发作期、阻塞性肺气肿。护理诊断：（1）气体交换功能受损： 肺通气、换气功能障碍有关。（2）体温过高：与支气管、肺部感染有 关。（3）清理呼吸道无效：与痰量粘稠不易咳出有关。（4）知识缺乏： 缺乏慢性支气管炎的防治知识。
目录
第1章 绪论 第2章 问诊 第3章 体格检查 第4章 心电图检查 第5章 影像学检查 第6章 常用实验室检查 第7章 心理及社会评估 第8章 功能性健康型态评估 第9章 护理诊断 第10章 护理病历书写
第九章 护理诊断 nursing diagnosis
第 章 护 理 诊 断
内容
第一节 护理诊断的概念
问题思考：
①这一护理诊断属于哪一类型？ ②其相关因素属于哪个方面？ ③该护理诊断属于哪类功能性健康型态？
第二节 护理诊断的分类
第 章 护 理 诊 断 第
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一、字母顺序排列法
二、人类反应形态分类法
北美护理诊断协会（NANDA）制定的以“人的9个反应 形态”的护理诊断分类法
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节 护 理 诊 断 的 分 类
三、护理诊断与医疗诊断的区别
第 章 护 理 诊 断 第
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诊断的侧 诊断者 重点 医疗诊断 健康状态 医师 及疾病的 本质 护理诊断 健康问题 护士 的反应
诊断对象 服务手段
个体
医疗
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节 护 理 诊 断 的 概 念
个体、家 护理 庭、社区
三、护理诊断与医疗诊断的区别
第 章 护 理 诊 断 第
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节 护 理 诊 断 的 概 念
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节 护 理 诊 断 的 概 念
North American Nursing Diagnosis Association
二、护理诊断的定义
第 章 护 理 诊 断 第
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• NANDA1996年将护理诊断定义为： • 护士做出的临床判断 • 对护理对象的反应做判断
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节 护 理 诊 断 的 概 念
个体、家庭、社区 对现存的或潜在健康问题 的反应
三、功能性健康形态分类法（FHPs）
第 章 护 理 诊 断 第
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3、排泄型态
如：便秘、结肠性便秘、感知性便秘、腹泻、排便失 禁、排尿异常、压迫性尿失禁等
4、活动—运动型态
如：活动无耐力、有活动无耐力的危险、疲乏、心输 出量减少、娱乐活动缺乏等
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节 护 理 诊 断 的 分 类
5、睡眠—休息型态
如：睡眠型态紊乱
三、护理诊断与医疗诊断的区别
第 章
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• 案例9－1护理分析： （3）服务手段不同：医生主要采用抗炎、吸 氧、改善通气等措施来治疗，而护士则采用 做好患者基础护理、让病人取半卧位、保持 第 1 适宜的病室环境、物理降温、翻身拍背、遵 节 医嘱给氧、防病知识宣教等措施来解决病人 护 的健康问题。 理
护 理 诊 断 诊 断 的 概 念
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第二节 护理诊断的分类
第三节 护理诊断的构成 第四节 护理诊断的陈述方式 第五节 合作性问题 第六节 诊断性思维与步骤
第一节 护理诊断的概念
第 章 护 理 诊 断 第
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案例9－1：男性，65岁。慢性咳嗽、咳痰20多年，近8年来出现活动
后气促，5天前受凉后发热、咳嗽、咳大量黏液脓痰且不易咳出，气急，
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节 护 理 诊 断 的 概 念
第一节 护理诊断的概念
第 章 护 理 诊 断 第
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问题思考：
通过分析该病例说明医疗诊断与护理诊断的不同点。
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节 护 理 诊 断 的 概 念
第 章 护 理 诊 断 第
一、护理诊断的发展
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50年代：出现护理诊断一词
73年：成立全美护理理诊断分类小组 82年：北美护理诊断协会（NANDA）成立
三、功能性健康形态分类法（FHPs）
第 章 护 理 诊 断 第
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6、认识—感知型态
如：疼痛、慢性疼痛、急性意识障碍、抉择冲突、反 射失调等
• 案例9－1护理分析： （1）诊断的侧重点不同：该病例的医疗诊断 为病理解剖诊断及分期诊断，指出病变的部 位、性质、组织结构的改变及疾病的分期。 而气体交换功能受损等护理诊断侧重于疾病 给病人带来的反应。
三、护理诊断与医疗诊断的区别
第 章 护 理 诊 断 第
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节 护 理 诊 断 的 概 念
• 案例9－1护理分析： （2）诊断的数量和稳定性不同：慢性支气管 炎、阻塞性肺气肿的诊断在整个住院过程中 不会发生改变，而护理诊断数量较多并可随 病情变化发生改变。如病人通过治疗，二天 后体温恢复正常，则体温增高的护理诊断就 不存在了。