健康评估护理诊断及护理病历书写
健康评估方法、资料分析和护理诊断、护理病历(44题)
第二章健康评估方法A1型选择题题1．问诊资料的主要来源是A、本人B、亲属C、邻居D、好友E、陪同者2．收集病人客观资料的主要方法是A、采集病史B、阅读病历C、身体评估D、阅读资料E、辅助检查3．健康史采集中错误的做法是A、先作自我介绍B、语句通俗，勿使用医学术语C、交谈中避免套问D、探讨病史时多问少听E、尽可能询问病人本人4．下列问诊语言哪句不妥A、您感到哪里不舒服B、患这种病有多少日子了C、您是否用过什么药D、您有右上腹隐痛吗E、您认为是什么原因使您生病的5．选出正确的问诊语言A、您是否下午发热？B、您心前区疼痛是否呈绞窄样的？C、您头痛时还有什么不舒服？D、您大便有隐血吗？E、您腹痛时有否背部放射痛？6．对主诉的正确理解是A、主要症状加持续时间B、主要体征加持续时间C、主要病名加持续时间D、主要症状和体征加持续时间E、主要症状的特点7．下列哪项主诉的描述最为规范A、腹痛伴低热2天B、持续性疼痛，阵发性加剧2天C、心慌、气短3天，伴水肿D、腹痛3小时后出现腹泻E、节律性中上腹痛伴反酸3个月，黑粪2天8．下列属于现病史的内容是：A、青霉素过敏史B、病后检查及治疗情况C、过去手术、外伤情况D、婚姻、生育情况E、家庭遗传病情况9．对危重病人,下列哪项处理是正确的A、应该详细询问病史后再处理B、应该全面细致检查后再处理C、应该注意观察后再处理D、应该做多种化验后再抢救E、应该重点检查，积极抢救10．现病史不包括A、主诉B、起病情况C、主要症状特点D、病情演变E、诊疗经过11．下列哪项属于既往史：A、病因与诱因B、预防注射史C、诊疗经过D、工业毒物接触史E、生活习惯12．病史中最重要的是:A、个人史B、婚姻史C、家族史D、既往史E、现病史13．不属于现病史内容的是:A、手术史B、病时的情况C、病情的发展与演变D、主要症状及伴随症状E、诊治经过14．病人嗜好烟酒茶等习惯属于:A、主诉B、家族史C、既往史D、个人史E、现病史15．下列哪项属现病史内容：A、社会经历B、职业及工作条件C、习惯嗜好D、生育史E、诊疗经过16.与病人交谈中最重要的作用是：A、护士的态度B、交谈技巧的应用C、病人的文化D、相关的环境E、病人的病情17.交谈是收集病人健康资料的重要方法，护士应了解的内容下列哪项除外：A、家庭经济收入B、子女学习状况C、病人的文化程度D、父母的健康状况E、单位对其支持情况18.与病人交谈时下列哪项不重要：A、年龄B、病情C、与陪护者的关系D、心理状态E、用药情况19.对主诉描述错误的是：A、主要症状B、症状出现的时间C、症状的性质D、用病人自己的语言E、症状的书写顺序不规定20.下列哪项不是现病史的内容：A、主要症状及其特点B、症状发生时间C、伴随症状D、住院情况E、健康问题对病人的影响21.下列哪种因素，不影响与病人的交谈：A、环境B、文化差异C、年龄差异D、不同病区E、健康状况22.与病人交谈时，下列哪种情况对交谈无影响：A、护士的外貌B、环境的变化C、病人的病情变化D、护士的语气E、护士的态度23.为保证交谈结果的有效性，交谈过程中，护士不应采取的方式是：A、复述病人的内容B、提出质疑C、澄清相关内容D、打断病人的叙述E、对病人相关问题进行解析24.正常青年人不会出现的叩诊音是A、清音B、浊音C、实音D、鼓音E、过清音25．下列体征均可用叩诊法检查，除了A、肺下缘移动度B、肝大小C、肱二头肌腱反射D、欧本汉姆征E、脾大小26．下列体征适用于深部触诊法检查，除了A、中输尿管点压痛B、板状腹C、阑尾点压痛、反跳痛D、右肾下极E、乙状结肠包块27.诊断心血管系统疾病的重要器械检查方法是：A、症状B、体征C、实验室检查D、心电图检查E、心理评估A2型选择题题28．一支气管哮喘的患者，今上午9时突然出现左侧胸痛,气急加剧、发绀、烦躁。
健康评估护理诊断及护理病历书写
三、护理诊断与医疗诊断的区别
第 章 护 理 诊 断 第
9
诊断的侧 诊断者 重点 医疗诊断 健康状态 医师 及疾病的 本质 护理诊断 健康问题 护士 的反应
诊断对象 服务手段
个体
医疗
1
节 护 理 诊 断 的 概 念
个体、家 护理 庭、社区
三、护理诊断与医疗诊断的区别
第 章 护 理 诊 断 第
9
1
节 护 理 诊 断 的 概 念
4
节 护 理 诊 断 的 陈 述 方 式
问题思考：
①该病人首选的护理诊断是什么？ ②用PES公式陈述该项诊断
第四节 护理诊断的陈述方式
第 章 护 理 诊 断 第
9
• 三部分陈述法
• 二部分陈述法
• 一部分陈述法
4
节 护 理 诊 断 的 陈 述 方 式
一、三部分陈述法
第 章
9
• PES公式 • P：护理诊断的名称(Problem) • E：相关因素(Etiology) 第 • S：临床表现(Symptom) 4 • 多用于现存的护理诊断 节 护 • 举例： 理 诊 体温过高：T 39℃ ，面色潮红，皮肤发热： 断 与肺部感染有关 的
3
节 护 理 诊 断 的 构 成
第四节 护理诊断的陈述方式
第 章 护 理 诊 断 第
9
案例9－3：李先生，75岁。慢肺气肿病史30年，近一周来受凉 后出现咳嗽、咳大量粘液脓性痰，伴心悸、气喘， 护理体检:体温 37.7 ℃ 脉搏 90 次/分 呼吸 28 次/分 血压140/90 mmHg。神智清醒，呼吸急促，口唇及面 颊发绀，颈静脉充盈，下肢轻度水肿。
3
节 护 理 诊 断 的 构 成
护理诊断与护理病历
（二）定义 该定义是1990年北美护理诊断 协会通过的，即护理诊断是护士针对个体、 家庭、社区对现存的或潜在的健康问题或 生命过程的反应所作的临床判断。
（三）诊断依据
1．主要依据 指一个特定诊断所必须存在的 症状和体征。
2．次要依据 可能出现的症状和体征，但不 是所有病人都出现。
护理病历的格式与内容
一、护理病历首页 二、护理诊断项目表 三、护理病程记录 四、健康教育计划
一、护理病历首页
护理病历首页是患者入院后第一次进行的 系统的健康评估记录，其内容包括一般情况、 健康史、身体、心理社会评估及有关的辅助检 查结果等。一般要求患者入院后 24h内完成。
病历书写方式有表格式、填写式和混合式 三种，其中以混合式最常用。目前应用最多的 是以表格式为住，填写式为辅的患者入院评估 表。
三、护理病程记录
护理病程记录或护理记录单是执行计划， 实施护理措施后填写的，记载着患者动态性、 连续性病情变化及对护理措施的反应、评价和 根据病情调整护理计划的建议。护理病程记录 的书写要求重点突出，简明扼要，保持记录的 连续性、系统性、针对性，能反映出护理效果。
（四）相关因素
这是指引起不健康状态的原因。相关因素可 以来自以下几个方面：
1．生理心理方面 。 2．社会环境方面 3．发展方面 指与年龄相关的各方面，护理
对象身体的生长及心理发育等。
六、护理诊断的陈述方式
个体或群体健康状态以及导致这种 健康状态的原因，可分为三部分陈述、 两部分陈述和一部分陈述3种形式
护理诊断 是护士使用的名词，是叙述患者由于病理、
心理状态改变所引起的现存的或潜在的影响健康 的护理问题，是制定护理措施的依据。
COPD护理病历
护理病历首页一、一般资料姓名：张天入院日期：2015-7-22性别：男入院方式：步行年龄：70 病历记录时间：2015-7-22职业：农民病史叙述者：患者本人民族：汉族可靠程度：可靠籍贯：浙江杭州入院医疗诊断：慢性阻塞性肺疾病婚姻：已婚文化程度：小学二、现在健康状况（一）入院原因主诉：反复咳嗽、咳痰30余年，气促20年，加重2月现病史：患者于30年无明显诱因反复出现咳嗽、咳白色泡沫痰，晨起较重，秋冬好发，每年累计时间超过3个月。
20年前原有症状基础上，出现气促，起初于快步走、吸烟时加重，经休息可缓解，目前步行即感气促。
2014年2月因咳嗽、咳痰、气急加重伴颜面、四肢水肿，就诊于余姚市中医医院，胸部CT提示：右肺及左肺下叶可见多发不规则蜂窝状阴影，右侧可见多发肺大泡影。
心脏彩超提示：右房增大，右室壁增厚，肺动脉增宽，三尖瓣中度反流。
经诊断为慢性阻塞性肺疾病加重期。
经吸氧、抗感染、呼吸兴奋剂、利尿等治疗后症状无明显好转，转入我科，予舒普深、可乐必妥抗感染，思力华、舒利迭松驰支气管平滑肌，尼可刹米兴奋呼吸，多索茶碱平喘、盐酸氨溴索化痰，乐凡命、脂肪乳营养支持、速尿、安体舒通利尿，间断使用无创呼吸机治疗后症状好转出院。
2月前无明显诱因出现咳嗽、咳痰、气急明显加重、伴双下肢水肿，胸闷、心慌，进一步来我院就诊，门诊以“慢性阻塞性疾病急性加重期”收入院。
患者自患病以来，精神状态较差，体重无明显变化，食欲不佳，大、小便正常，睡眠无异常。
（二）：日常生活规律及自理程度饮食形态：对饮食无偏好，饮食规律，但食欲不佳，3餐/日，两/餐。
休息睡眠型态：睡眠6-8h/d，有时失眠或睡眠不深，易受外界干扰。
排泄型态：小便6-7次/日间，1-2次/夜间，24h约2000ml，大便1次/d。
个人穿着修饰与卫生情况：平时衣着整洁，卫生习惯好日常生活与自理情况：活动部分受限，嗜好：吸烟史10余年，20支/日，已戒烟30年余。
婚育史：已婚，育1男1女（三）体格检查生命体征：T ℃P82次/分R28次/分BP130/80mmHg身高体重：身高米；体重62公斤发育、营养、神态：发育正常，营养不良，全身毛发分布正常，色泽无异常，神志清楚，自动体位，检查合作。
健康评估护理病历书写
演讲人
目录
01. 病因和发病机制
02. 临床表现
03. 辅助检查和处理要点 04. 常见护理注意事项
05. 常见护理措施
06. 常见护理技巧
病因和发病机制
病因分析
感染性因素：病毒、细 菌、真菌等微生物感染 0 1
非感染性因素：遗传、 环境、生活习惯等
02
免疫性因素：自身免疫 0 3 性疾病、过敏反应等
的心声，给予关心和鼓励
建立良好的人际关系：与
02 患者、家属、医护人员保
持良好的沟通和合作
心理干预：针对患者的心
04 理问题，进行心理疏导和
治疗
常见护理措施
基础护理
清洁卫生：保持病室 整洁，定期更换床单、
被套等
饮食护理：根据患者 病情和饮食习惯，提
供合理的饮食建议
心理护理：关注患者 心理状况，提供心理
时间
实验室检查
血常规检查：包 括红细胞计数、 白细胞计数、血 小板计数等
免疫学检查：包 括抗体检测、细 胞因子检测等
尿常规检查：包 括尿蛋白、尿糖、 尿酮体等
生化检查：包括 肝功能、肾功能、 血糖、血脂等
病原学检查：包 括病毒、细菌、 真菌等病原体检 测
影像学检查：包 括X线、CT、 MRI等检查
04
专科护理需要护士具备专业的知识和技能，以及良好的沟通和协作能力
康复护理
1 康复目标：帮助患者恢复身体机能，提高生活质量 2 康复计划：根据患者病情和需求制定个性化的康复计划 3 康复治疗：包括物理治疗、言语治疗、作业治疗等 4 生活技能训练：帮助患者恢复日常生活能力，如穿衣、进食等 5 心理支持：关注患者心理需求，提供心理疏导和情感支持 6 健康教育：指导患者及家属掌握康复知识和技能，提高自我管理能力
健康评估护理病历书写
五官检查
视力、听力、嗅觉、口腔等。
进行心理社会评估
了解患者的心理状 态：如情绪、性格 特点等。
了解患者的经济状 况：如收入水平、 医疗保险等。
评估患者的社会背 景：如职业、家庭 状况、文化程度等 。
选择合适的实验室检查方法
根据病情选择必要的实验室检 查项目。
与医师沟通协商，确定检查项 目和时间。
04
健康评估护理病历书写的流程
收集健康史和相关资料
详细询问患者病史及症状
包括现病史、既往史、家族史、个人史等。
了解患者的生活习惯
如饮食、运动、吸烟、饮酒等。
收集相关检查结果
如血液、影像、心电图等。
进行体格检查
生命体征检查
体温、脉搏、呼吸、血压等。
皮肤黏膜检查
色泽、湿度、弹性等。
淋巴结检查
大小、质地、活动度等。
文字简练，表述清晰，易于理解。
记录清晰的标准
格式规范
遵循规定的病历书写格式，包 括封面、首页、入院记录、病
程记录、出院记录等。
排版清晰
保持整洁的排版，易于阅读和 理解。
字体端正
使用端正的字体，易于辨认和 阅读。
时限合理的标准
01
02
03
入院记录及时书写
新病人入院后，应及时完 成入院记录的书写。
病程记录及时补充
社会支持系统
了解患者的家庭、社会支持情况，包括家 庭关系、社会地位等。
实验室检查表
血常规
01
检查白细胞计数、红细胞计数、血红蛋白等指标，了解身体的
整体情况和是否有感染等。
生化检查
02
检查肝功能、肾功能、血糖、血脂等指标，了解身体的代谢功
健康评估护理病历书写
个人史
患者的个人史，包括 生活习惯、婚姻状况 等
体格检查
患者的身体状况，包 括体温、脉搏、呼吸 、血压等
实验室检查与辅助检查结果
实验室检查
包括血常规、尿常规、生化检查等
辅助检查
包括心电图、X光、CT、MRI等检查
护理诊断与计划
01
02
03
护理诊断
根据患者病史、体格检查 和实验室检查，对患者进 行诊断和评估，确定护理 计划和措施。
03
02
诊断
慢性阻塞性肺疾病。
护理效果
患者症状得到缓解，生活质量得 到提高。
04
06
健康评估与护理病历书写 的改进与发展
评估工具与技术的创新与发展
总结词
随着医疗技术的不断进步，健康评估工具与技术也在不断创新与发展。
详细描述
近年来，基于大数据和人工智能的评估工具和技术逐渐应用于健康评估领域，如风险评估模型、健康调查问卷的 智能化设计、生命体征数据的实时监测等，这些创新工具和技术能够更准确、高效地评估患者的健康状况，为制 定个性化护理方案提供支持。
保密性
护理病历涉及病人隐私，应严格保密，避免 泄露病人个人信息。
04
护理病历具体内容
患者基本信息
姓名
患者的姓名
性别
患者的性别
年龄
患者的年龄
患者的民族
民族
患者的职业
职业
患者的住址
住址
病史与体格检查记录
主诉
患者的主要症状和持 续时间
现病史
患者的当前病史，包 括发病时间、主要症 状、诊疗经过等
既往史
既往病史
患者有高血压家族史，本 人有长期吸烟史和饮酒史 。
健康评估护理病历书写
严谨信息采集
在采集病人信息时，护士应积极主动，确保信息的全面和准确。
加强培训
医院应加强对护士的健康评估和病历书写培训，确保他们能够熟练掌握相关规范和技巧。
提高客观性
鼓励护士使用客观的评估工具和量表，如生命体征测量、疼痛评分等，提高病历的客观性。
针对性对策
在采集和记录病人信息时，应严格遵守隐私保护原则，确保病人信息安全。
提高护士素质
专业技能
培养护士良好的沟通技巧，提高其与患者、医生、其他护士之间的沟通能力，以便更好地收集患者信息和了解患者病情。
沟通技巧
强化护士的责任心，使其充分认识到病历书写的重要性，积极主动地参与病历书写，并对其所书写的病历质量负责。
责任心
学习交流平台
建立学习交流平台，鼓励护士之间互相学习和交流，分享病历书写经验和技巧，共同提高书写质量。
如何制定合理的治疗方案和护理计划
如何准确描述症状和体征
如何记录病历的完整性和可读性
谢谢您的观看
THANKS
健康评估护理病历书写是指医护人员通过运用专业的医学知识和护理技能，对患者的健康状况进行系统评估、记录和分析，以提供个性化的护理方案和健康指导。
特点
健康评估护理病历书写具有全面性、专业性、动态性和机密性的特点。全面性是指评估内容覆盖患者的生理、心理、社会适应等多个方面；专业性指需要掌握医学和护理专业知识；动态性指病历书写需要随着患者病情变化及时更新；机密性则强调病历资料需要严格保密，确保患者隐私安全。
清晰易读
患者基本信息：包括姓名、性别、年龄、职业、住址等。就诊信息：包括就诊时间、科室、医生、护士等。病史回顾：详细记录患者的主诉、现病史、既往史、家族史等。体格检查：记录患者的生命体征、一般情况、皮肤情况等。诊断和治疗：记录患者的诊断结果、治疗方案、手术名称等。护理评估：对患者进行护理评估，包括疼痛评估、营养评估、心理评估等。护理措施：记录护士实施的护理措施，如给药、输液、吸氧等。效果观察：观察并记录患者的治疗效果和不良反应等。
护理文书书写规范和要求
护理文书书写规范和要求体温单、医嘱单、手术清点记录单、护理记录单。
1、根据《医疗事故处理条例》规定，体温单、医嘱单、护理记录单等属于需要提供患者复印或复制的范畴，体现护理工作核心制度（《护理工作管理规范》），护理文书管理相关制度（《临床护理文书规范》）和《临床护理技术规范》的具体实施，是重要的法定资料。
2、是评价临床医疗护理质量的依据，评价病房护理管理质量的依据，评价护士专业能力的依据。
3、反映患者病情发展和动态变化，反映患者住院期间的医疗护理过程4、在医疗护理团队内部各成员之间传达、传递患者的重要信息，是医疗护理诊断，判断病情变化、制定医疗护理方案的重要依据。
5、反映护士的依法执业行为，护士及相关人员在某个时间地点上为患者提供的护理技术、服务和实行某种患者安全管理的护理行为。
客观、真实、准确、及时、规范1、由合法执业护士书写，书写完毕应签署全名2、实习护士、进修护土、试用期护士、未取得护士资格证书或未经注册护士书写的护理记录，应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名（带教老师/实习护土）,需修改时用红色笔修改并签名及时间。
1、护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，日期用年一月一日，时间采用24小时制，具体到分钟。
2、书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
3、文书中使用的计量单位一律使用中华人民共和国法定的计量单位：米m、厘米Cn1、毫米mm、微米Um、升L、毫升ml、千克kg、克g、毫克mg、微克ug、毫米汞柱mmHg4、书写过程中出现错字时，用双横线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，在划线的错字上方修改，并注明时间，签名。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹（注：上级护理人员有审查、修改下级护理人员书写的记录的责任，修改时用红色水笔修改并签名及时间）。
5、其他①确保医疗病程记录与护理记录的一致性。
②因抢救危重患者而未及时书写的记录，相关人员应当在抢救后6小时及时据实补记。
护理学健康评估
健康评估1、健康史的评估是护理程序的第一步，是评估者通过与被评估者的交谈，有计划地、系统地收集有关被评估者的健康资料以了解被评估者所患疾病的发生、发展和演变过程及患病后躯体、心理社会健康状况、生活自理情况等2、主诉是病人感受到最痛苦最明显的症状、体征及其持续时间，也是本次就诊的最主要原3、现病史是病史的主体部分，是围绕主诉详细描述疾病的发生、发展、演变的全过程4、病史的内容：⑴患病时间与起因情况⑵主要症状特点及演变情况⑶伴随症状⑷诊疗及护理经过⑸一般情况5、心境：是一种微弱而持久的具有笼罩性和弥散性特点的情绪状态6、激情：是一种迅速、强烈而短暂的情绪状态7、应激是在出乎意料的紧急情况下所引起的高度紧张的情绪状态8、角色种类:①第一角色②第二角色③第三角色9、角色扮演（的过程）包括角色期待、角色领悟、角色实践三个要素10、人际关系是在社会交往过程中形成的，以个人情感为基础建立的直接的心理上的联系。
11、生命体征包括体温、脉搏、呼吸和血压。
GAGGAGAGGAFFFFAFAF12、发热病因:发热的病因很多，主要有感染性发热和非感染性发热两大类，以感染性发热最常见。
13、发热的分度依据腋窝温度升高的程度可分为①低热37.3～38℃②中等度热38.1～39℃③高热39.1～41℃④超高热41℃以上14、正常陈胜呼吸频率为16～18次/分。
15、正常成人脉率为60～100次/分。
16、呼吸节律：静息状态下，正常成人呼吸均匀，节律整齐。
17、呼吸困难的概念及类型：（1）呼吸困难是病人主观上感觉空气不足，呼吸费力，体检时发现有呼吸用力，并伴有呼吸频率，节律或深度的异常。
（2）①GAGGAGAGGAFFFFAFAF吸气性呼吸困难②呼气性呼吸困难③混合性呼吸困难18、意识状态：（1）填空：根据意识障碍的程度可分为嗜睡、意识模糊、昏睡及昏迷（2）简答：①嗜睡是程度最轻的意识障碍②意识模糊是较嗜睡为深的意识障碍。
③昏睡，病人出于熟睡状态，不易唤醒。
护理诊断护理病历书写
第八章护理诊断（nursing diagnoses）【教学基本要求】（1）了解护理诊断的发展（2）理解护理诊断的定义、分类，掌握护理诊断的构成与陈述（3）掌握合作性问题定义及陈述（4）理解护理诊断的思维方法和步骤（5）掌握护理评估记录的书写重点难点（1）护理诊断的定义、分类，掌握护理诊断的构成与陈述（2）护理评估记录的书写一、护理诊断的概念：（一）护理诊断的发展1、1967年，Yara和Walsh将护理程序划分为评估、计划、实施、评价。
之后，评估被进一步分为评估和诊断。
2、70年代早期，美国护士发起了一场“护理诊断运动”，对护理实践中护士能独立进行的，无需医生等其他专业人员监督和指导的临床判断进行定义和分类，以进一步确定护理的独立性。
3、NANDA（北美护理诊断协会）是护理诊断的权威机构。
每2年召开一次会议，发展新的和修订原有的护理诊断。
（二）护理诊断的定义（1996，NANDA）护理诊断是护士针对个人、家庭、社区对现存的或潜在的健康问题或生命过程的反应所作的临床判断。
二、护理诊断的分类法：功能性健康形态（functional health patterns，FHPs）分类法由Morjory Gordon于1987年提出，主要涉及人类健康生命过程的11个方面。
按11个形态进行资料的收集和组织，较易确定哪一形态发生了改变，进而找出相应的护理诊断。
三、护理诊断的构成（1994，NANDA）：（一）现存的护理诊断actual nursing diagnoses是护士对个体、家庭或社区已出现的健康问题或生命过程的反应所作的描述。
1．名称label：尽可能使用NANDA认可的护理诊断名称，不要随意创造护理诊断。
2．定义definition：3．诊断依据defining characteristics：＝症状＋体征（1）主要依据：为作出某一护理诊断时必备的依据（2）次要依据：为作出某一护理诊断有支持作用，但不是必备依据4．相关因素related factor：与…有关是指导致个体、家庭或社区健康状况改变的因素（病因）一个现存的护理诊断多涉及多个相关因素，确定相关因素可以为护理措施的制定提供依据。
健康评估-护理病历书写
中山大学新华学院
学习目标
1. 了解正确书写护理病历的重要性
2. 熟悉护理病历书写的构成与内容
3. 掌握护理病历书写的基本要求和方法 4. 独立完成一份护理病历书写
2
护理病历（nursing case records）
护理病历是有关病人的健康资料（问诊、 体格检查、实验室及其他辅助检查等）、护理诊
为病人做了些什么（护理措施）
做了以后病人又怎么样了（效果评价）。
记你所做的 做你所写的 没有做的不能记录
8
护理病历书写的基本要求
1. 记录及时准确 一般新病人入院24小时内，病危病人立刻记录，抢救病人6小时 内补记。
2. 内容全面真实
①护士对主观与客观的判断有混淆； ②个别护士编造记录内容。
1. 一般资料
生 理
心 理 社 会
1. 一般资料 2. 护理病史
2. 健康史 2.1 主诉和现病史 2.2 既往史、婚育史等 2.3 心理评估、社会评估
2.1 主诉和现病史
2.2 既往史、目前用药情况 2.3 11种功能性健康型态 3. 体格检查 4. 实验室及其他辅助检查
3. 体格检查
4. 实验室及其他检查 5. 初步护理诊断
知识缺乏：与缺乏信息来源有关
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补充内容
住院病人跌倒/坠床危险因素评估
压疮危险因素评估
导管滑脱危险因素评估 ……
22
二、护理计划单
护理计划是根据护理诊断/合作性问题而设计的使病人尽快、尽
好地恢复健康的计划，是临床进行护理活动的依据。
可参考“标准护理计划”。未做硬性要求，可不写。
__年__月__日， 时间采用24小时制记录。
[健康评估]第二章第一节 健康资料的采集方法[护理学]
![[健康评估]第二章第一节 健康资料的采集方法[护理学]](https://img.taocdn.com/s3/m/5b7c3b8b6137ee06eff918c5.png)
思考与训练
1.下列问诊用语哪项正确
A.有无里急后重
B.是否盗汗
C.咳嗽是否伴有胸痛 D.腹痛在什么情况下加重
E.腹痛是不是绞痛
2.关于病史下列各项不妥的是
A.重危患者治疗前应详问病史，全面体查
B.问诊应避免用医学术语
C.尽可能询问患者本人
D.转诊资料仅供参考
E.就诊时注意主要症状/体征及持续时间
思考与训练
（二）触诊（palpation）
❖ 触诊注意事项 1、体位：屈膝仰卧位，两臂自然放于身体两
侧，双腿屈曲略分开，嘱被评估者 作缓慢、 较深的腹式呼吸。 2、护理人员应位于被评估者右侧。 3、手要温暖、动作要轻柔，由浅而深、由轻 到重。 4、检查顺序：一般从左下腹开始逆时针方向 进行，先左后右，自下而上；若有腹部病变 者，先健侧再患侧。
（三）叩诊（percussion）
（三）叩诊（percussion）
叩诊方法： 1、直接叩诊法：适用于胸、腹部面
积较广泛的病变。如大量胸腔积 液、积气、胸膜粘连或增厚及大片 肺实变等。
（三）叩诊（percussion）
2、间接叩诊法： 注意事项 ❖ 方向应与叩诊部位体表垂直； ❖ 以掌指关节及腕关节活动为
炎、肺不张、胸膜增厚。 3、实音：正常见于心、肝未被肺遮盖处、骨骼、肌
肉；病理见于肺实变，胸腔大量积液，实质性肿块。 4、鼓音：正常见于胃及含空气较多的空腔器官；病理
见于气胸，气腹，肺内大空洞。 5、过清音：提示肺组织含气量增多，弹性减弱，见于
肺气肿。
（四）听诊（auscultation）
护理人员直接用耳或听诊器，帮助临床诊断 的一种评估方法。 （一）听诊方法：
二、身体评估
基本方法
门诊病历健康评估怎样写范文
门诊病历健康评估怎样写范文英文回答：Outpatient medical records play a crucial role in assessing a patient's health status and providing appropriate medical care. In order to write a comprehensive and effective health assessment, it is important to include various aspects of the patient's medical history, symptoms, physical examination findings, and any relevant diagnostic tests or imaging results.Firstly, it is important to provide a detailed description of the patient's medical history. This includes any past illnesses, surgeries, or chronic conditions that the patient may have. For example, if the patient has a history of diabetes, it is important to mention the duration of the condition, any medications or insulin therapy being used, and any complications associated with diabetes such as neuropathy or retinopathy.Secondly, it is essential to document the patient's current symptoms and complaints. This includes a thorough description of the nature, duration, and severity of the symptoms. For instance, if the patient presents with chest pain, it is important to mention whether the pain is sharpor dull, radiates to any other areas, and if there are any associated symptoms such as shortness of breath or sweating.Thirdly, a detailed physical examination is necessaryto assess the patient's overall health. This includes measuring vital signs such as blood pressure, heart rate, and temperature, as well as conducting a thorough examination of various body systems. For example, if the patient complains of abdominal pain, it is important to palpate the abdomen for tenderness, check for any abnormal masses or organ enlargement, and listen for bowel sounds.Additionally, any relevant diagnostic tests or imaging results should be included in the health assessment. This may include laboratory tests such as blood work, urine analysis, or imaging studies such as X-rays or CT scans.For example, if the patient has undergone a chest X-ray, itis important to mention any findings such as lung consolidation or pleural effusion.In conclusion, writing a comprehensive health assessment in outpatient medical records requires attention to detail and thorough documentation. By including the patient's medical history, current symptoms, physical examination findings, and relevant diagnostic tests or imaging results, healthcare professionals can provide appropriate medical care and ensure the patient's well-being.中文回答：门诊病历健康评估在评估患者的健康状况和提供适当的医疗护理方面起着至关重要的作用。
护理病历书写—护理病历书写(健康评估课件)
二、书写的基本原则与要求
（一）基本要求
7.书写过程中出现错字时，规范修改 8.用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制，采用国家法定计量单位 9.未取得护士资格证书或未经注册的护士书写的病历内容，须经本医疗机
构具有合法执业资格的护士审阅修改并签全名 10.因抢救急危病人未能及时书写护理病历的护士，应当在抢救结束后六小
患者仍述胸部胀痛感。按医嘱肌注度冷丁50mg，15min后病人安静，给 予平卧位，头稍抬高，膝下垫枕。心电监护未发现心律失常。3pm做心 电图，示窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF、ST抬高，与昨日无明显变化，说明 病情较稳定。
签名 张萍 张萍
危重患者护理记录
三、护理病历的格式与内容
(四)健康教育计划
内容包括 医院环境、规章制度 疾病的诱发因素、发生与发展过程 可采取的治疗、护理方案 有关检查目的及其注意事项 饮食与活动的注意事项 疾病的预防及康复措施
时内及时据实补记
三、护理病历的格式与内容
♣ 目前我国护理病历主要用于临床住院病人，基本采取表格式 ♣ 内容包括：
护理病历首页 (入院病人护理评估表) 护理计划单 护理记录 健康教育计划 其他护理记录
三、护理病历的格式与内容
(一)护理病历首页 (入院病人护理评估表)
是病人入院后首次进行系统的健康评估记录,要求在病人入院后24h 内完成
护理病历书写
一、目的与意义
（一）指导临床护理实践 （二）评价临床护理质量 （三）提供护理教学与科研资料 （四）提供法律依据
二、书写的基本原则与要求
（一）基本原则
1.符合国务院颁布的《护士条例》及卫生部下发的《病历书写基本规范》 等法律法规、部门规章、医疗护理常规、规范和行业标准。
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1
节 护 理 诊 断 的 概 念
第一节 护理诊断的概念
第 章 护 理 诊 断 第
9
问题思考：
通过分析该病例说明医疗诊断与护理诊断的不同点。
1
节 护 理 诊 断 的 概 念
第 章 护 理 诊 断 第
一、护理诊断的发展
9
50年代：出现护理诊断一词
73年：成立全美护理理诊断分类小组 82年：北美护理诊断协会（NANDA）成立
口唇发绀。吸烟史30余年。体检：T38.2℃，P110次/分，R26次/分，
BP135/87mmHg。神志清楚，桶状胸，两侧语颤减弱，叩诊过清音，听 诊两肺散在干湿啰音。心率110次／分，律齐。肝脾未触及。下肢水肿 （—）。血WBC 12×109/L，中性粒细胞0.85。医疗诊断：慢性支气管 炎急性发作期、阻塞性肺气肿。护理诊断：（1）气体交换功能受损： 肺通气、换气功能障碍有关。（2）体温过高：与支气管、肺部感染有 关。（3）清理呼吸道无效：与痰量粘稠不易咳出有关。（4）知识缺乏： 缺乏慢性支气管炎的防治知识。
三、护理诊断与医疗诊断的区别
第 章 护 理 诊 断 第
9
诊断的侧 诊断者 重点 医疗诊断 健康状态 医师 及疾病的 本质 护理诊断 健康问题 护士 的反应
诊断对象 服务手段
个体
医疗
1
节 护 理 诊 断 的 概 念
个体、家 护理 庭、社区
三、护理诊断与医疗诊断的区别
第 章 护 理 诊 断 第
9
1
节 护 理 诊 断 的 概 念
• 案例9－1护理分析： （1）诊断的侧重点不同：该病例的医疗诊断 为病理解剖诊断及分期诊断，指出病变的部 位、性质、组织结构的改变及疾病的分期。 而气体交换功能受损等护理诊断侧重于疾病 给病人带来的反应。
三、护理诊断与医疗诊断的区别
第 章 护 理 诊 断 第源自91节 护 理 诊 断 的 概 念
• 案例9－1护理分析： （2）诊断的数量和稳定性不同：慢性支气管 炎、阻塞性肺气肿的诊断在整个住院过程中 不会发生改变，而护理诊断数量较多并可随 病情变化发生改变。如病人通过治疗，二天 后体温恢复正常，则体温增高的护理诊断就 不存在了。
三、护理诊断与医疗诊断的区别
第 章
9
• 案例9－1护理分析： （3）服务手段不同：医生主要采用抗炎、吸 氧、改善通气等措施来治疗，而护士则采用 做好患者基础护理、让病人取半卧位、保持 第 1 适宜的病室环境、物理降温、翻身拍背、遵 节 医嘱给氧、防病知识宣教等措施来解决病人 护 的健康问题。 理
护 理 诊 断 诊 断 的 概 念
9
第二节 护理诊断的分类
第三节 护理诊断的构成 第四节 护理诊断的陈述方式 第五节 合作性问题 第六节 诊断性思维与步骤
第一节 护理诊断的概念
第 章 护 理 诊 断 第
9
案例9－1：男性，65岁。慢性咳嗽、咳痰20多年，近8年来出现活动
后气促，5天前受凉后发热、咳嗽、咳大量黏液脓痰且不易咳出，气急，
三、功能性健康形态分类法（FHPs）
第 章 护 理 诊 断 第
9
6、认识—感知型态
如：疼痛、慢性疼痛、急性意识障碍、抉择冲突、反 射失调等
目录
第1章 绪论 第2章 问诊 第3章 体格检查 第4章 心电图检查 第5章 影像学检查 第6章 常用实验室检查 第7章 心理及社会评估 第8章 功能性健康型态评估 第9章 护理诊断 第10章 护理病历书写
第九章 护理诊断 nursing diagnosis
第 章 护 理 诊 断
内容
第一节 护理诊断的概念
三、功能性健康形态分类法（FHPs）
第 章 护 理 诊 断 第
9
3、排泄型态
如：便秘、结肠性便秘、感知性便秘、腹泻、排便失 禁、排尿异常、压迫性尿失禁等
4、活动—运动型态
如：活动无耐力、有活动无耐力的危险、疲乏、心输 出量减少、娱乐活动缺乏等
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节 护 理 诊 断 的 分 类
5、睡眠—休息型态
如：睡眠型态紊乱
4、价值(Valuing):相关的价值赋予
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节 护 理 诊 断 的 分 类
第 章 护 理 诊 断 第
二、NANDA的9个人类反应形态
5、选择(Choosing):各种可能性的选择 6、移动(Moving):进行、停止活动等 7、感知(Perceiving):接受信息
9
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节 护 理 诊 断 的 分 类
三、功能性健康形态分类法（FHPs）
戈登（Gordon)的11种功能性健康形态
四、多轴系健康型态分类
第 章 护 理 诊 断 第
二、NANDA的9个人类反应形态
1、交换（Exchanging）:相互的施与受
2、沟通(Communicating):传递思想、情感和信息
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3、关系(Relating):建立相互联系（人际、社会）
第 章 护 理 诊 断 第
9
• 案例9－2：
王女士因“频繁腹泻3天”入院，护理体检：体温 36.7 ℃ 脉搏 105 次/分 呼吸 20 次/分 血压120/80 mmHg。意识清醒，面色苍白，皮肤弹性差，指端 发冷。护士通过评估分析资料，得出“体液不足： 与急性腹泻致体液丢失有关”。
2
节 护 理 诊 断 的 分 类
问题思考：
①这一护理诊断属于哪一类型？ ②其相关因素属于哪个方面？ ③该护理诊断属于哪类功能性健康型态？
第二节 护理诊断的分类
第 章 护 理 诊 断 第
9
一、字母顺序排列法
二、人类反应形态分类法
北美护理诊断协会（NANDA）制定的以“人的9个反应 形态”的护理诊断分类法
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节 护 理 诊 断 的 分 类
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节 护 理 诊 断 的 概 念
North American Nursing Diagnosis Association
二、护理诊断的定义
第 章 护 理 诊 断 第
9
• NANDA1996年将护理诊断定义为： • 护士做出的临床判断 • 对护理对象的反应做判断
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节 护 理 诊 断 的 概 念
个体、家庭、社区 对现存的或潜在健康问题 的反应
8、知识(Knowing):信息的理解
9、感觉(Feeling):信息的主观认知
三、功能性健康形态分类法（FHPs）
第 章 护 理 诊 断 第
9
1、健康感知—健康管理型态
如：成长发展改变、保持健康能力改变、不合作、有 受伤的危险
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节 护 理 诊 断 的 分 类
2、营养—代谢型态
如：有体温改变的危险、体温过低、体温过高、体温 调节无效、体液不足、体液过多、营养失调