跟骨骨折诊治的争议与进展

试验阳性时再进行手术可取得较好的疗效。跟骨骨 折 手 术 时 机 应 取 决 于 局 部 软 组 织 情 况 、骨 折 类 型 、患 者身体状况等，尤其 是 局 部 软 组 织 情 况 可 影 响 手 术 操作、切口愈合及治疗效果 。 ［１８］ ２．３ 手 术 入 路
跟骨骨折的手 术 入 路 主 要 有 外 侧 入 路、内 侧 入 路、内外侧联合入 路 等，这 些 手 术 入 路 各 有 利 弊，选 择何种手术入路 治 疗 效 果 更 佳，尚 存 争 议。 外 侧 入 路主要包括 外 侧 扩 大 Ｌ 形 入 路、后 外 侧 入 路、外 侧 横行入路、跗骨窦 入 路、外 侧 斜 行 入 路、外 侧 双 窗 口 入路等。外侧扩大 Ｌ 形 入 路 显 露 清 晰，易 于 关 节 面 复位，但切口并发 症 发 生 率 高。 而 跗 骨 窦 入 路 软 组 织并发 症 少，但 关 节 面 显 露 困 难，不 易 植 入 钢 板。 Ｘｉａ等 在 ［１９］ 一 项 跗 骨 窦 入 路 与 外 侧 扩 大 Ｌ 形 入 路 的临床 对 照 试 验 中 发 现，跗 骨 窦 入 路 在 手 术 时 间 （６２ ｍｉｎ ｖｓ ９３ ｍｉｎ）、切口并发症（０例 ｖｓ ８例）及疗 效优良率（９３．８％ ｖｓ ８６．８％）方 面 明 显 优 于 外 侧 扩 大 Ｌ 形入路。但 Ｙｅｏ等 却 ［２０］ 发现，两种入路在临床 疗效和影像学评价上无明显差异（Ｐ＞０．０５）。内 侧 入路包括内侧横行 入 路、内 侧 斜 行 入 路 和 载 距 突 入 路 等 。 与 外 侧 入 路 相 比 ，内 侧 入 路 软 组 织 并 发 症 少 ， 避免了外侧入路的跟骨内翻畸形风险。但内侧入路 不如外侧入路显露 清 晰，不 利 于 跟 骨 后 关 节 面 及 跟 骰 关 节 面 的 解 剖 复 位 ，且 易 损 伤 胫 神 经 跟 骨 支 ，容 易 破坏内侧 骨 折 块 的 组 织 结 构 。 ［２１］ 内 外 侧 联 合 入 路 可直接显露跟骨内 侧 壁 和 跟 骨 后 关 节 面，利 于 跟 骨 骨折解剖复 位。 但 Ｍａｘｗｅｌｌ等 的 ［２２］ 生 物 力 学 试 验 发现，内外侧联合入 路 钢 板 内 固 定 与 单 纯 外 侧 入 路 钢板内 固 定 的 生 物 力 学 性 能 无 显 著 性 差 异 （Ｐ ＞ ０．０５）。该入路创 伤 较 大，对 软 组 织 损 伤 严 重，切 口 相关并发症较多。跟骨骨折的手术入路应根据骨折 局部解剖特点及骨折复位固定的要求进行选择 。 ［２３］ ２．４ 手 术 方 式
随着对手术时 机 的 逐 步 重 视，跟 骨 骨 折 后 何 时 进行手术是面临的重要问题。对跟骨骨折过早进行 手术治疗，可导致 出 血 较 多，骨 折 块 分 开 严 重，很 难 达 到 解 剖 复 位 。 然 而 ，手 术 治 疗 过 晚 ，骨 折 块 之 间 形 成骨连接，骨 折 线 模 糊，不 易 矫 正 跟 骨 畸 形 。 ［１６］ 游 华斌等 观 ［１７］ 察 经 急 诊 手 术 治 疗 的 跟 骨 关 节 内 骨 折 患者 疗 效 发 现，跟 骨 骨 折 的 最 佳 手 术 时 机 是 伤 后 ７ ～１４ ｄ。Ｃｌａｒｅ 等 研 ［１５］ 究 认 为，跟 骨 骨 折 后 易 出 现 张 力 性 水 疱 且 肿 胀 严 重 ，待 皮 肤 肿 胀 消 退 、皮 肤 褶 皱
国 际 骨 科 学 杂 志 ２０１５ 年 ９ 月 第 ３６ 卷 第 ５ 期 Ｉｎｔ Ｊ Ｏｒｔｈｏｐ，Ｓｅｐ ２５，２０１５，Ｖｏｌ．３６，Ｎｏ．５
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跟骨骨折诊治的争议与进展
巩金鹏 舒和喜 杨勇 刘鹏程 刘润 蔡明
摘要 由于跟骨周围解剖结构复杂，骨折类型和损伤机制多样，所以跟骨骨 折 很 难 解 剖 复 位，治 疗 效果往往不尽如人意。跟骨骨折治疗效果关键 取 决 于 跟 骨 正 常 解 剖 形 态 的 恢 复 ，尤 其 是 跟 距 关 节、跟 骰关节解剖复位。目前对于跟骨骨折分型、影像 学 评 价、手 术 指 征、手 术 时 机、手 术 入 路 及 手 术 方 式 选 择 等 ，仍 存 在 争 议 。 充 分 认 识 这 些 争 议 ，逐 步 解 决 这 些 争 议 ，对 跟 骨 骨 折 的 治 疗 意 义 重 大 。
关 键 词 跟 骨 骨 折 ；争 议 ；进 展 ＤＯＩ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１６７３－７０８３．２０１５．０５．０１１
跟骨骨折是最 常 见 的 跗 骨 骨 折，约 占 跗 骨 骨 折 的６０％，全身骨 折 的 ２％ 。 ［１］ 由 于 跟 骨 的 解 剖 结 构 复 杂 ，骨 折 类 型 和 损 伤 机 制 多 样 ，所 以 跟 骨 骨 折 很 难 解剖复位，且治疗方 式 选 择 不 当 可 导 致 患 足 功 能 障 碍，致残率高达３０％ 。 ［２］ 近 年 来 随 着 影 像 设 备 的 不 断发展及诊断理念 的 不 断 更 新，跟 骨 骨 折 诊 断 越 来 越明确，但对于跟 骨 骨 折 分 型 仍 未 达 成 共 识。 跟 骨 解剖结构的复杂性和骨折机制的特殊性使跟骨骨折 治疗方案有较多选择。跟骨骨折治疗效果关键取决 于 跟 骨 正 常 解 剖 形 态 的 恢 复 ，尤 其 是 跟 距 关 节 、跟 骰 关节解剖复位。为 避 免 跟 骨 骨 折 畸 形 愈 合，提 高 治 疗效果，应选择最 佳 治 疗 方 案。 但 由 于 跟 骨 治 疗 存 在 很 多 争 议 ，这 给 治 疗 方 案 的 选 择 带 来 了 困 难 。 １ 诊 断 １．１ 分 型
目前文献报道 的 跟 骨 骨 折 分 型 有 很 多 种，但 分 型方法选择尚存争议。有效的骨折分型不仅能较好 地 反 映 创 伤 机 制 ，而 且 对 骨 折 诊 断 、治 疗 和 预 后 判 断 有积极的指导作用。临床上首个应用广泛的跟骨骨 折分型是 Ｅｓｓｅｘ－Ｌｏｐｒｅｓｔｉ分 型，根 据 骨 折 是 否 累 及 距下关节，将跟骨骨 折 分 为 舌 形 骨 折 和 关 节 压 缩 性 骨 折 两 大 类 ，在 一 定 程 度 上 可 指 导 治 疗 方 案 的 选 择 ， 但 此 分 型 不 能 反 映 距 下 关 节 的 损 伤 程 度 。 ［３］ Ｓａｎｄｅｒｓ［４］于１９９２年提出了一种 基 于 冠 状 位 和 轴 位 ＣＴ 影像学表 现 的 分 型 方 法，该 分 型 反 映 了 跟 距 后 关节面骨折线的位 置 和 数 量，准 确 反 映 了 跟 距 后 关 节面的损伤程度，对 治 疗 方 法 选 择 和 预 后 判 断 有 重
跟骨骨折的影像学检查显示骨折后跟骨形态发 生改变，如跟 骨 结 节 关 节 角 （Ｂｏｌｈｅｒ角 ）减 小、消 失 或成为负角，跟骨 交 叉 角 （Ｇｉｓｓａｎｅ角）增 大，跟 距 关 节面塌陷，内外翻 畸 形，跟 骨 宽 度 增 加，跟 骨 长 度 减 少等。但 这 些 指 标 的 临 床 意 义 存 在 较 大 争 议。 Ｋｉｓｓｅｌ等［７］比 较 １０ 例 跟 骨 骨 折 患 者 手 术 前 后 跟 骨 长、宽、高变化，结果显示差异均 有 统 计 学 意 义（Ｐ＜ ０．０５），术 后 患 足 疼 痛 明 显 减 轻 ，患 足 功 能 获 得 提 高 。 而 Ｈｉｒｓｃｈｍｕｌｌｅｒ等 研 ［８］ 究认 为，跟 骨 长、宽、高 的 恢 复与临床疗 效 无 必 然 联 系 （Ｐ＞０．０５）。Ｂａｓｉｌｅ［９］研 究认为，Ｂｏｈｌｅｒ角的恢 复 能 明 显 提 高 患 足 功 能 评 分
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国 际 骨 科 学 杂 志 ２０１５ 年 ９ 月 第 ３６ 卷 第 ５ 期 Ｉｎｔ Ｊ Ｏｒｔｈｏｐ，Ｓｅｐ ２５，２０１５，Ｖｏｌ．３６，Ｎｏ．５
如美国足 踝 骨 科 学 会 （ＡＯＦＡＳ）踝－后 足 评 分、足 功 能指数（ＦＦＩ）、疼痛视觉 模 拟 评 分 （ＶＡＳ）等。 然 而， Ｇａｖｌｉｋ等研究认 为 Ｂｏｈｌｅｒ角 的 恢 复 对 患 者 行 走 和 工作恢复无明显影响（Ｐ＞０．０５）。曹立海等 研 ［１０］ 究 认为，Ｇｉｓｓａｎｅ角的恢 复 对 患 足 功 能 有 积 极 影 响，术 后采用 Ｍａｒｙｌａｎｄ 足 功 能 评 分 对 患 足 功 能 进 行 评 价，结果优良 率 达 ８８．９％。 而 梁 军 等 研 ［１１］ 究 发 现， 跟骨骨折患者 Ｇｉｓｓａｎｅ角恢复后疗效评分 优 良 率 仅 为６８．５％，Ｇｉｓｓａｎｅ角 并 不 是 决 定 跟 骨 疗 效 预 后 的 决定因素。这些争 议 表 明 目 前 仍 缺 乏 确 切、实 用 的 诊疗评判指标。 ２ 治 疗 ２．１ 手 术 指 征
由于 跟 骨 骨 折 并 发 症 多，预 后 差，治 疗 困 难，所 以跟骨骨折选择保守治疗还是手术治疗一直存在争 议 。 ［１２］ 自认识跟骨骨折以来，临 床 上 一 直 采 取 保 守 治疗，但保守 治 疗 效 果 不 佳。２０ 世 纪 初，保 守 治 疗 开始被切开复位内 固 定 等 术 式 所 取 代，但 由 于 对 跟 骨 解 剖 结 构 了 解 不 足 、复 位 技 术 不 成 熟 、软 组 织 条 件 不受重视等，术 后 易 出 现 皮 瓣 坏 死、切 口 感 染 不 愈 合、关节功能恢复欠佳等 问 题 。 ［１３］ 跟 骨 骨 折 是 否 应 行 手 术 治 疗 ，目 前 尚 不 明 确 。 有 学 者 认 为 ，只 有 手 术 治 疗 才 能 使 跟 骨 关 节 面 解 剖 复 位 ，纠 正 内 外 翻 畸 形 ， 恢复跟骨长、宽、高。 但 马 毅 等［１４］将 ４８ 例 （５２ 足） 跟骨关节内骨折分 成 保 守 治 疗 组 和 手 术 治 疗 组，对 两组疗效进行 ＡＯＦＡＳ踝－后足评分，结 果 保 守 治 疗 组 优１８ 例 ，良６ 例 ，可５ 例 ，差１ 例 ，手 术 治 疗 组 优４ 例 ，良 ７ 例 ，可 ６ 例 ，差 １ 例 ，保 守 治 疗 组 的 疗 效 优 于 手术治疗组（Ｐ＜０．０５）。大多数 学 者 建 议 对 跟 骨 骨 折 的 治 疗 具 体 化 、个 体 化 ，对 移 位 较 大 的 跟 骨 骨 折 采 取 手 术 治 疗 ，而 对 移 位 较 小 的 跟 骨 关 节 外 骨 折 、移 位 ２ ｍｍ以内的关节 内 骨 折 及 有 手 术 禁 忌 证 的 跟 骨 骨 折采用保守治疗 。 ［１５］ ２．２ 手 术 时 机
基 金 项 目 ：上 海 市 自 然 科 学 基 金 （１４ＺＲ１４３２６００） 作 者 单 位 ：２０００７２， 同 济 大 学 附 属 第 十 人 民 医 院 骨 科 通 信 作 者 ：蔡 明 Ｅ－ｍａｉｌ：ｃｍｄｏｃｔｏｒ＠ｔｏｎｇｊｉ．ｅｄｕ．ｃｎ
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要意义。但 Ｓａｎｄｅｒｓ分 型 缺 少 对 跟 骨 前 中 关 节、跟 骰关节、跟骨体骨折 移 位 及 跟 骨 软 组 织 损 伤 情 况 的 描述。目前对 Ｓａｎｄｅｒｓ分型的临床应用价值一直存 在争议。Ｒｏｌｌ等 报 ［５］ 道，在 一 项 评 价 Ｓａｎｄｅｒｓ分 型 可 靠 性 的 前 瞻 性 多 中 心 研 究 中，５７ 名 评 价 者 根 据 Ｓａｎｄｅｒｓ分型对５种已 知 的 不 同 跟 骨 骨 折 类 型 进 行 分型判定，结果只有２７％的评 价 者 能 正 确 分 型。 因 此 ，该 分 型 的 可 靠 性 有 待 进 一 步 研 究 证 实 。Ｓａｎｄｅｒｓ 等［６］报道，根 据 Ｓａｎｄｅｒｓ分 型 将 １０８ 例 跟 骨 关 节 内 骨折分为 Ｓａｎｄｅｒｓ Ⅱ 型 ７０ 例，Ｓａｎｄｅｒｓ Ⅲ 型 ３８ 例， 并采取相应手术 治 疗，结 果 显 示 其 中 １０３ 例 （９５％） 跟 距 后 关 节 面 完 全 解 剖 复 位 ，未 出 现 复 位 失 败 （移 位 ＞５ ｍｍ）；认为 Ｓａｎｄｅｒｓ分 型 在 治 疗 方 法 的 选 择 及 预后判断上具有较高的临床价值。 而 跟 骨 骨 折 ＡＯ 分型强调了软组织 损 伤 程 度，但 难 以 反 映 跟 骨 后 关 节面的损伤程度，存 在 一 定 的 局 限 性。 目 前 的 跟 骨 骨折分 型 均 不 能 确 切 反 映 骨 折 情 况，有 待 进 一 步 完善。 １．２ 影 像 学 评 价