氟喹诺酮类抗菌药物的合理选择

Cmax 生物利用
（μg/ml） 度（%）
消除途径
诺氟沙星
400
环丙沙星
500
氧氟沙星
400
左氧氟沙星 500
洛美沙星
400
加替沙星
400
莫西沙星
400
吉米沙星
320
3.5～5 1.5
3～5
2.4
5～7
2.9
5～7
5.7
8
2.8
8
3.4
9～10 3.1
8
1.6
80
非肾脏
70
肾脏
95
肾脏
95
肾脏
95
肾脏
氟喹诺酮类的耐药机制
➢ 基因突变引起细菌DNA螺旋酶A亚基变异——低 浓度耐药
➢ 产生保护药物靶点的蛋白质 ➢ 细菌细胞膜孔蛋白通道的改变 ➢ 细菌体内的药物泵出作用被激活，将抗菌药排出
菌体外——多重耐药的主要原因
氟喹诺酮类的耐药性
卫生部全国细菌耐药监测网对大肠埃希菌 的耐药率监测：
时间 2002-2003年 2004-2005年 2006-2007年
喹诺酮类的抗菌谱和适用范围
泌 全 身尿 感道 染感
染
革厌 肠铜 非 兰 氧
绿
氏菌
典阳 假
性
杆单 型 菌
胞 菌
菌 菌
氟喹诺酮类药物的作用机制
• 作用靶点：DNA螺旋酶 拓扑异构酶Ⅳ
通过抑制以上任一种酶而使细胞生长受阻 ， 最终导致细胞死亡。
氟喹诺酮类药物药动学参数
药名
口服剂量 （mg）
T1/2
（h）
每48小时750mg
第一次给药750mg， 此后每48小时500mg
第一次给药750mg， 此后每48小时500mg
500mg
首剂500mg，此后 第一次给药750mg， 每24小时250mg 此后每48小时250mg
第一次给药750mg， 此后每48小时500mg
250mg
无需剂量调整
每48小时250mg。对 于单纯性UTI治疗，
氟喹诺酮类的不良反应
• 肾损害
症状：尿频、少尿、结晶尿、尿液混浊、 蛋白尿、面部水肿、肾炎，严重者出现肾 功能衰竭。 建议：在服药期间应多饮水，稀释尿液， 每日进水量应在1200 ml以上，避免与有尿
氟喹诺酮类的不良反应
•重症肌无力加重
症状： 氟喹诺酮 类药物具有神经肌
氟喹诺酮类的不合理用药
➢超适用人群给药
氟喹诺酮类的不合理用药
➢存在相互作用的不合理用药 解析：左氧氟沙星注射剂说明书提示左氧 氟沙星注射剂不宜与其他药物同瓶混合静 脉滴注，或在同一根静脉输液管内进行静 脉滴注。但国家药品不良反应监测数据库 中有左氧氟沙星注射剂与其他药物同瓶混 合静脉滴注的病例报告。
氟喹诺酮类的不合理用药
➢ 禁忌症用药
98
肾脏
﹥85
非肾脏
70
肾脏或非肾脏
氟喹诺酮类药物的作用特点
➢ 繁殖期杀菌剂
➢ 抗菌谱广，抗菌活性强 ➢ 吸收迅速完全，体内分布广，组织渗透力高 ➢ 血浆T1/2较长，给药方便 ➢ 与其他类抗菌药物间无交叉耐药 ➢ 临床应用广泛
氟喹诺酮类药物适应症
➢ 泌尿生殖系统感染 ➢ 呼吸系统感染 ➢ 伤寒、副伤寒（二线治疗） ➢ 肠道感染 ➢ 腹腔、胆道、盆腔感染 ➢ 皮肤软组织感染
• 报告显示，氟喹诺酮类对于治疗大肠杆菌引起的 尿路感染的耐药程度很高，发生率非常广泛。目 前，世界上许多国家，该治疗对半数以上的患者 无效。
• 另沙门菌属和志贺菌属均对喹诺酮类耐药。
氟喹诺酮类的药物
诺氟沙星
✓ 是第三代第一个含氟的喹诺酮类药物。 ✓ 抗菌谱广，作用强，对G-有较强活性，对金葡菌
有效。 ✓ 口服吸收迅速，血药浓度低，组织分布广浓度高，
以肾脏和前列腺的药物浓度最高。 ✓ 在体内不被代谢，原型自尿排出，尿中浓度极高，
T1/2β短3.5小时。
氟喹诺酮类的药物
环丙沙星
✓ 抗菌谱与诺氟沙星相似，对G-杆菌活性最强，对 肠球菌、铜绿假单胞菌、肺炎球菌、流感嗜血杆 菌、淋球菌、耐药金葡菌等的抗菌活性优于其他 同类药物及头孢菌素、氨基糖苷类等抗生素。
➢与氯霉素、利福平、呋喃妥因等药物有拮 抗作用
➢与抗酸药合用，易抑制本类药物的吸收， 应避免同服
氟喹诺酮类的不良反应
✓ 胃肠道反应
✓ 周围神经病变 ✓ 中枢神经系统损害 ✓ 皮肤及光敏毒性 ✓ 关节病变 ✓ 肌腱炎和肌腱断裂
✓ 心血管毒性 ✓ 血糖紊乱 ✓ 全身性损害 ✓ 血液系统毒性 ✓ 肝、肾毒性 ✓ 重症肌无力加重
➢ 存在相互作用的不合理用药 氟喹诺酮类说明书提示氟喹诺酮应避免与 茶碱同时使用，如确需同时应用，应监测 茶碱的血药浓度以调整其剂量。但国家药 品不良反应监测数据库中，有3例与茶碱类 注射剂合用的病例报告，并且未监测血药 浓度、调整剂量。
氟喹诺酮类的不合理用药
➢ 存在相互作用的不合理用药
病例： 患者，女，46岁，患者因“腹泻2次 伴轻度头痛”就诊，诊断为“胃肠炎”。给 予静脉滴注0.9%氯化钠+盐酸左氧氟沙星注 射液0.2g+山茛菪碱注射液 7mg治疗，结束后 1小时左右患者全身皮肤瘙痒，并出现风团样 皮疹，恶心、呕吐胃内容物2次，胸闷、心悸，
医院数 — 20家 84家
环丙沙星 59.6% 64.9% 71.3%*
左氧氟沙星 51.5% 56.7% 67.2%*
莫西沙星 39.6% 55.7% —
• *个别省市对环丙沙星的耐药率高于80%， • *对左氧氟沙星的耐药率接近80%。
氟喹诺酮类的耐药调查
• 2014年4月30日，WHO根据114个国家的数据， 首次报告了全球抗菌药的耐药情况。
氟喹诺酮类的药物
左氧氟沙星
✓ 抗菌活性是氧氟沙星的2倍，对葡萄球菌和链球菌 的作用比环丙沙星强2～4。
✓ 对G+和G-有较强的抗菌作用，对厌氧菌和肠球菌 作用较差。
✓ 口服吸收快且全面，分布广，在肺、痰液、骨、 耳鼻喉、前列腺、尿液中均可达有效浓度。
氟喹诺酮类的药物
左氧氟沙星
✓ 等量本品口服或静注后的药时曲线相似，可相 互转换。
氟喹诺酮类的不良反应
• 周围神经病变（可能不可逆性）
症状: 疼痛、灼烧感、刺痛感、麻木感、和/ 或虚弱或其他感觉方面的改变如轻触感、疼 痛感、温度感觉、位置感觉和震动感觉等。 建议：患者出现周围神经病变的症状时，停 用氟喹诺酮，替换为其他的非氟喹诺酮类的 抗菌药物。
氟喹诺酮类的不良反应
• 中枢神经系统的损害 （8～24%）
氟喹诺酮类的不合理用药
➢ 存在相互作用的不合理用药
病例：患者，男，80岁。因“慢性阻塞性 肺病、Ⅱ型糖尿病、高血压、慢性肾功能 不全、结肠癌术后”入院。查体：T:36.9℃， BP:140/90mmHg，P:110次/分，R:27次/分， 口唇紫绀，双肺呼吸音粗，可及干湿罗音。
氟喹诺酮类的不合理用药
氟喹诺酮类抗菌药物 的合理选择
药 剂 科 年周 西 月龙
2017 5
喹诺酮类药物的分代
分代 第一代 （1962-1969）
代表药物 萘啶酸
代表结构
各代作用特点 已被淘汰
第二代 （1970-1979）
吡哌酸
对G-、部分G+和铜绿假单胞菌有 效，血药浓度低，仅限于治疗肠 道和尿路感染，已少用
第三代 诺氟沙星、左氧氟沙星、 （1980-1996） 氧氟沙星、环丙沙星
✓ 口服生物利用度较低，有肝脏首过效应。
氟喹诺酮类的药物
环丙沙星
✓ 广泛分布于许多组织或体液中并达有效治疗浓度， 以胆汁中药物浓度最高；有脑膜炎症时也可进入 脑脊液。
✓ 适用于敏感菌所致的泌尿生殖系统、呼吸道、胃 肠道、骨关节及皮肤软组织感染。
✓ 伤寒、抗TB——二线治疗药物。 ✓ 可与食物同服，但抗酸药抑制本品吸收，应避免
氟喹诺酮类的不合理用药
➢ 不符合特殊病理、生理状况下用药原则 病例：患者，女，68岁，既往有癫痫病史， 长期服用德巴金缓释片，近10个月无发作。 此次因“肺部感染”给予左氧氟沙星注射 液0.5g，静脉滴注，Qd，第5天晚上癫痫发 作，持续5-6个小时，送至医院抢救后脱险。
氟喹诺酮类的不合理用药
➢ 不符合特殊病理、生理状况下用药原则
症状：头痛、头晕、震颤、抽搐、椎体外系外反应、幻 觉等，严重者出现癫痫大发作、精神分裂样反应、意识 障碍等。 建议：出现以上症状时，应立即停药，并采取 适当的治 疗。有严重脑动脉硬化、癫痫等CNS疾病或肾功能不全 的患者，应慎用这类药物。 发现：不同喹诺酮类药品中，芦氟沙星和氧氟沙星的神
氟喹诺酮类的不良反应
第四代 莫西沙星、吉米沙星、 （1997至今） 加替沙星、克林沙星
在母核6位上引入F，并在侧链上 引入哌嗪环或甲基噁唑环，血药 浓度增加，T1/2较长。对G-抗菌谱 更广，G+作用增强，对衣原体、 支原体、军团菌有效、对厌氧菌 无效
保留了三代抗G-的活性，对G+的 活性增强，对厌氧菌有效；对目 前耐药最严重的肺炎链球菌有非 常好的疗效——呼吸道喹诺酮类 药物
医院内肺炎
750
7～14
社区获得性肺炎
500/750
7～14/ 5
急性细菌性鼻窦炎
750/500
5/10～14
慢性支气管炎的急性细菌性加重
500
7
复杂性皮肤及皮肤软组织感染（cSSSI）
750
7～14
非复杂性皮肤及皮肤软组织感染（uSSSI）
500
7～10
慢性细菌性前列腺炎
500
28
复杂性尿路感染（cUTI）或急性肾盂肾炎（AP） 750/250
氟喹诺酮类的不良反应
• 血糖紊乱
症状：恶心、呕吐、心悸、出汗、面色苍白、 饥饿感、肢体震颤、一过性晕厥等低血糖反应。 建议：对糖尿病患者应密切监测血糖变化情况； 如发生低血糖时，立即停药并采取适当的治疗 措施。
氟喹诺酮类的不良反应
• 全身性损害
症状：发热、寒战、多汗、乏力、水肿、瘙痒、 荨麻疹、呼吸困难等，主要表现为过敏样反应 和过敏性休克。 建议：询问患者药物过敏史；如首次出现皮疹 或其他过敏反应的症状应立即停药，严重者可 使用肾上腺素，或吸氧、静脉补液、使用抗组
病例：患者，女，55岁，既往有左氧氟沙 星过敏史。因 “混合痔”入院，给予静脉 滴注氯化钠注射液250ml+左氧氟沙星注射 液0.4g，约10分钟（滴入约30ml）后，患 者自觉发冷，心电监护仪显示：体温37.5 度，血压86/54mmHg，心率64次/分，立
氟喹诺酮类的不合理用药
➢ 禁忌症用药 解析：说明书【禁忌】中明确指出对喹诺 酮类药物过敏者禁用，但国家药品不良反 应监测数据库中，有喹诺酮类药物过敏患 者使用了左氧氟沙星注射剂的病例报告。
5/10
非复杂性尿路感染
250
3
氟喹诺酮类的药物
左 氧 氟 沙 星 肾功能正常成年患者用药剂量 （肌酐清除率﹤50ml/min）
肾功能正常 患者每24h
的剂量
肌酐清除率 20～49ml/min
肾功能不全患者的用药剂量
肌酐清除率 10～19ml/min
血液透析或持续性非卧 床腹膜透析（CAPD）
750mg
病例：患者，男，12岁，因“腹泻”入院， 给予静脉滴注盐酸左氧氟沙星氯化钠注射液 0.2g（100ml）。用药10分钟后患儿即出现 发音困难、呼吸困难等症状，立即停药，并 给予肌注马来酸氯苯那敏注射液4mg，雾化 吸入肾上腺素等措施，20分钟后症状逐渐缓
氟喹诺酮类的不合Biblioteka Baidu用药
➢ 超适用人群给药 解析：氟喹诺酮类药物说明书中明确提示 18岁以下患者禁用。《抗菌药物临床应用 指导原则》喹诺酮类抗菌药物注意事项中 提示“18岁以下未成年患者避免使用本类 药物。”但国家药品不良反应监测数据库 中，仍有18岁以下患者使用了左氧氟沙星
✓ 抗菌谱同氧氟沙星，但不良反应远低于氧氟沙 星。
✓ 敏感菌所致的呼吸道、泌尿生殖系统、消化道、 胆道、骨、关节、盆腔、耳鼻喉等部位的感染。
✓ 2ml或5ml小容量注射剂中含有助溶剂可能带
氟喹诺酮类的药物
左 氧 氟 沙 星 肾功能正常成年患者用药剂量 （肌酐清除率≥50ml/min）
感染类型
每24h剂量（mg） 疗程（天）
解析： 《抗菌药物临床应用指导原则》指 出：喹诺酮类抗菌药偶可引起抽搐、癫痫 等严重中枢神经系统不良反应，在肾功能 减退或有中枢神经系统基础疾病的患者中 易发生，因此本类药物不宜用于有癫痫或 其他中枢神经系统基础疾病的患者。
无须调整剂量
无剂量调整信息
氟喹诺酮类的药物相互作用
➢ 与青霉素类合用对金黄色葡萄球菌有协同抗菌 作用
➢ 与氨基糖苷类合用对大肠埃希菌、金黄色葡萄 球菌有协同抗菌作用
➢ 与茶碱类合用，可能使茶碱的清除减少，血药 浓度升高，出现茶碱中毒症状
氟喹诺酮类的药物相互作用
➢避免与抗凝药、含铝、镁等金属离子的制 剂，多种维生素，咖啡因合用
• 皮肤及光敏毒性 症状：剥脱性皮炎、多形性红斑、 大疱性皮疹、皮疹、瘙痒及光敏 性皮炎（晒伤、红斑、渗出、水
氟喹诺酮类的不良反应
• 肌腱炎和肌腱断裂
症状：腱疼痛、肿胀、炎症或肌腱断裂等 建议：出现以上症状应停药，并建议患者立 即休息或就诊。 发现：发生部位包括肩、手、二头肌、拇指 和其他部位的肌腱。合并使用糖皮质激素， 60岁以上老人，运动员或接受肾、心和肺