库欣综合征专家共识2019-文档资料
库欣综合征
心血管病变
血压升高
皮质醇↑→血管对儿茶酚胺敏感性↑
脱氧皮质酮→潴Na+
血浆肾素↑→血管紧张素II
左室肥大、心衰、脑血管意外，
动脉、肾小动脉硬化→永久性高血压
2019/3/3
感染
免疫力↓
巨噬细胞对抗原的固定、吞噬和杀伤能力↓ 中性粒细胞的移行、吞噬作用↓ 抗体形成受阻 各种感染机会↑ 感染容易扩散、难以控制 皮肤真菌感染、泌尿系统感染 体温不升、WBC可以正常
2019/3/3
肾上腺皮质腺瘤
15-20%，多见于成人、男性 多为单个、ø 3-4CM、重40g±
包膜完整，切面黄色或黄褐色 腺瘤外肾上腺皮质萎缩 血CRH、ACTH↓ CRH(-)、ACTH(-)、DXM(-)
2019/3/3
肾上腺皮质癌
发展快 瘤体大、ø >5-6CM、重>100g，包膜不 完整，切面出血，坏死，肿瘤转移 重度Cushing综合征表现 高血压、低血钾、雄激素过多表现 腹痛、包块、转移癌症状
情绪不稳、烦躁、精神变态、抑郁和
躁狂交替、欣快感、失眠、记忆力↓ 可能原因
皮质醇可调节情感、认知和成瘾性 可逆性损害海马 大脑皮层萎缩
2019/3/3
皮肤色素
ACTH、β ―LPH、N―POMC 皮肤色素加深：皱折处
异位ACTH综合征 Cushing病
2019/3/3
库欣综合征
2019/3/3
酮康唑(ketoconazole)
机理 抑制线粒体细胞色素P450依赖酶包括 胆固醇碳链酶 11β -羟化酶 用法：1~1.2g/天，维持剂量0.6~0.8g/天 副作用：胃肠道症状、肝功能损害
库欣综合征 病情说明指导书
库欣综合征病情说明指导书一、库欣综合征概述库欣综合征（cushing syndrome，CS）又称皮质醇增多症，是一组因下丘脑-垂体-肾上腺（HPA）轴调控失常，肾上腺皮质分泌过多糖皮质激素而导致的以向心性肥胖、满月脸、紫纹、高血压等症状为表现的临床综合征。
可在任何年龄发病，但多发于20～45岁，成人多于儿童，女性多于男性，男女比例约为 l：3～8。
库欣综合征患者治疗后需密切随访，以便医生能够及早发现病情变化，调整治疗方案。
英文名称：cushing syndrome，CS其它名称：皮质醇增多症相关中医疾病：暂无资料。
ICD 疾病编码：暂无编码。
疾病分类：暂无资料。
是否纳入医保：部分药物、耗材、诊治项目在医保报销范围，具体报销比例请咨询当地医院医保中心。
遗传性：可能与遗传有关发病部位：其他常见症状：向心性肥胖、满月脸、紫纹、高血压主要病因：肾上腺分泌过多糖皮质激素检查项目：体格检查、血皮质醇测定及昼夜节律变化、血 ACTH 测定、血电解质及血气分析、24小时尿游离皮质醇测定、1mg 过夜地塞米松抑制试验（DST）、小剂量地塞米松抑制试验、大剂量地塞米松抑制试验、CRH 兴奋试验、B 超、CT、MRI、放射性核素碘化胆固醇肾上腺扫描、岩下静脉窦插管测定 ACTH 重要提醒：库欣综合征需要终生治疗，患者应保持良好的依从性，避免疾病进展。
临床分类：根据病因分类1、ACTH（促肾上腺皮质激素）依赖性库欣综合征（1）库欣病：最常见，由垂体分泌过量 ACTH 引起，约占库欣综合征的65%～75%。
绝大多数为垂体 ACTH腺瘤，极少数垂体 ACTH 瘤可向颅内其他部位及远处转移。
根据腺瘤大小，可分为微腺瘤（直径＜10mm；50%直径≤5mm）或垂体巨腺瘤（直径＞10mm）或促肾上腺皮质激素细胞弥漫性增生。
（2）异位 ACTH 综合征：系垂体以外肿瘤分泌大量 ACTH 或 ACTH 类似物引起，约占库欣综合征的15%。
第七篇 第十三章 库欣综合征
肾上腺皮质腺瘤 碘化胆固醇核素扫描
(后位观)
静脉注射放射性药物 5天后照相
左侧肾上腺肿块(箭头)摄入放射性标记物浓度增加, 右侧未见肾上腺摄 取. 右侧大块背景为肝脏显影
.糖皮质激素异常的测定
(1)正常血浆皮质醇 昼夜节律(μg/dl)
常见原因(按发病率顺序)
小细胞肺癌、支气管类癌 胸腺癌 胰腺癌 (胰岛细胞癌)
嗜铬细胞瘤
神经母细胞瘤 甲状腺髓样癌以及肾上腺髓质 睾丸、卵巢 腮腺
胃肠道肿瘤
2、不依赖ACTH的库欣综合征
(1). 肾上腺皮质腺瘤
占库欣综合征20% 成年男性多见 腺瘤直径3～4cm 重量40g±(5～30g)
ACTH升高、垂体瘤)。激素替代治疗
3. 垂体放疗：轻症或儿童。成人有效率 15%～20%
4. 垂体大腺瘤：开颅手术
5. 药物治疗
1)溴隐停(bromocriptine)：
多巴胺受体增效剂，抑制ACTH、PRL和GH
库欣病泌乳素升高者, 可用溴隐停5～20mg/d 2)血清素抑制剂 赛庚啶 用法: 24mg/d。作用于垂体以上脑组织, 疗程3～6月 副作用：嗜睡、体重增加
天200mg、第2～3天各150mg；第4～5天各100mg；第6～7天各50mg。一周
后, 泼尼松5～10mg/d维持6～12个月。术后4～6个月ACTH分泌功能可恢复
2. 未能摘除垂体微腺瘤或不能手术者，肾上腺一侧全 切，另一侧次全切(90%)或全切，垂体放疗(直线加速 器)。术后注意防治Nelson综合征(皮肤黏膜色素沉着、
库欣综合征
第十三章库欣综合征库欣综合征（Cushing综合征，Cushing’s syndrome）为各种病因造成肾上腺分泌过多糖皮质激素（主要是皮质醇）所致病症的总称，其中最多见者为垂体促肾上腺皮质激素（ACTH）分泌亢进所引起的临床类型，称为库欣病（Cushing 病，Cushing’s disease）。
Cushing综合征的病因分类如下：1．依赖ACTH的Cushing综合征包括：①Cushing病：指垂体ACTH分泌过多，伴肾上腺皮质增生。
垂体多有微腺瘤，少数为大腺瘤，也有未能发现肿瘤者；②异位ACTH综合征：系垂体以外肿瘤分泌大量ACTH，伴肾上腺皮质增生。
2．不依赖ACTH的Cushing综合征包括：①肾上腺皮质腺瘤；②肾上腺皮质癌；③不依赖ACTH的双侧肾上腺小结节性增生，可伴或不伴Carney综合征；④不依赖ACTH的双侧肾上腺大结节性增生。
【临床表现】Cushing综合征有数种类型：①典型病例：表现为向心性肥胖、满月脸、多血质、紫纹等，多为垂体性Cushing病、肾上腺腺瘤、异位ACTH综合征中的缓进型。
②重型：主要特征为体重减轻、高血压、水肿、低血钾性碱中毒，由于癌肿所致重症，病情严重，进展迅速，摄食减少。
③早期病例：以高血压为主，肥胖，向心性不够显著。
全身情况较好，尿游离皮质醇明显增高。
④以并发症为主就诊者，如心衰、脑卒中、病理性骨折、精神症状或肺部感染等，年龄较大，Cushing综合征易被忽略。
⑤周期性或间歇性：机制不清，病因难明，一部分病例可能为垂体性或异位ACTH性。
典型病例的表现如下：（一）向心性肥胖、满月脸、多血质面圆而呈暗红色，胸、腹、颈、背部脂肪甚厚。
至疾病后期，因肌肉消耗，四肢显得相对瘦小。
多血质与皮肤菲薄、微血管易透见有时与红细胞数、血红蛋白增多有关（皮质醇刺激骨髓）。
（二）全身及神经系统肌无力，下蹲后起立困难。
常有不同程度的精神、情绪变化，如情绪不稳定、烦躁、失眠，严重者精神变态，个别可发生类偏狂。
国际垂体协会《库欣病的诊断和管理共识(更新版)》解读——药物篇
·4483··指南解读·【编者按】 库欣病的临床症状复杂多样，其诊断和治疗极具挑战性，需要准确诊断、选择恰当的治疗方案和长期管理以优化患者结局。
国际垂体协会于2020年10月召开了库欣病的临床共识研讨会，并于2021年12月在柳叶刀子刊Lancet Diabetes Endocrinology 上发表了2021年版《库欣病的诊断和管理共识（更新版）》，该共识是以2008年和2015年国际内分泌协会发布的库欣综合征临床指南为基础，更新了临床实践证据和建议，包括库欣病的诊断和鉴别诊断、并发症的管理、药物治疗等。
本刊特邀请四川大学华西医院内分泌代谢科谭惠文等学者基于该共识并结合国内临床实践，对库欣病的诊断和药物使用进行详细阐述，使广大全科及专科医生对库欣病的诊疗更加规范化。
国际垂体协会《库欣病的诊断和管理共识（更新版）》解读——药物篇唐宇1，谭惠文1，2*，李建薇1，2，余叶蓉1，2【摘要】 库欣病是内源性库欣综合征最常见的病因，是垂体促肾上腺皮质激素腺瘤导致高皮质醇血症的临床综合征。
由于高皮质醇血症的持续存在，库欣病患者可以出现满月脸、水牛背、向心性肥胖、代谢障碍等临床表现。
对于库欣病，准确地诊断、恰当地治疗以及后续随访都极为重要。
国际垂体协会根据新近研究证据，于2021年12月发布了《库欣病的诊断和管理共识（更新版）》，对于库欣病的筛查和诊断流程、术后监测、药物和放射治疗、并发症管理均有更新。
本文重点对该共识中库欣病药物治疗部分进行解读，希望促进全科及专科医生对库欣病的规范化诊治。
【关键词】 库欣综合征；库欣病；诊疗指南； 药物疗法管理；垂体协会【中图分类号】 R 586.2 【文献标识码】 A DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2022.0469唐宇，谭惠文，李建薇，等. 国际垂体协会《库欣病的诊断和管理共识（更新版）》解读——药物篇［J］. 中国全科医学，2022，25（36）：4483-4490. ［］TANG Y，TAN H W，LI J W，et al. Interpretation of Consensus on Diagnosis and Management of Cushing 's Disease ：a Guideline Update from the pituitary society——medical therapies［J］. Chinese General Practice，2022，25（36）：4483-4490.Interpretation of Consensus on Diagnosis and Management of Cushing 's Disease ：a Guideline Update from the Pituitary Society ——Medical Therapies TANG Yu 1，TAN Huiwen 1，2*，LI Jianwei 1，2，YU Yerong 1，21.Department of Endocrinology and Metabolism ，West China Hospital ，Sichuan University ，Chengdu 610041，China2.Medical Center of Pituitary Adenomas and Related Diseases ，West China Hospital ，Sichuan University ，Chengdu 610041，China*Corresponding author ：TAN Huiwen ，Associate chief physician ；E-mail ：【Abstract 】 Cushing 's disease，the most common cause of endogenous Cushing 's syndrome，is hypercortisolemiacaused by adrenocorticotropic hormone-secreting pituitary adenoma. Patients may present clinical symptoms such as moon face，buffalo back，central obesity and metabolic disorders due to the persistence of hypercortisolemia. Accurate diagnosis，appropriate treatment and follow-up of Cushing 's disease are vitally important. Based on recent evidence，the Pituitary Society published the Consensus on Diagnosis and Management of Cushing 's Disease ：a Guideline Update in December 2021，with updates in screening and diagnosis procedures，postoperative monitoring，medical therapies and radiotherapy，and complication management. This article interprets the medical therapies recommended in the consensus，which will be helpful for general practitioners and specialists to standardize the diagnosis and treatment of Cushing 's disease.【Key words 】 Cushing syndrome；Cushing disease；Diagnostic and treatment guideline；Pituitary adenoma；Medication therapy management基金项目：四川大学华西医院学科卓越发展1·3·5工程临床研究孵化项目（2020HXFH034）；四川省卫生健康委员会项目（20PJ046）1. 610041四川省成都市，四川大学华西医院内分泌代谢科2. 610041四川省成都市，四川大学华西医院垂体瘤及相关疾病诊疗中心*本文数字出版日期：2022-08-18扫描二维码查看原文·4484·E-mail:******************.cn临床实践指南）提到，如有证据倾向于明显的周期性高皮质醇血症，推荐选用阻断替代方案。
内科学-cushing综合征(皮质醇增多症)
第14页，共59页。
5 心血管病变
导致高血压的原因：
Cortisol盐皮质样作用 容量扩张
血管活性物加压反应增强 血管舒张受抑制
第15页，共59页。
6 全身及神经系统
肌无力、不同程度的神经、情绪反应，可有类 偏狂
7 对感染抵抗力下降
• 免疫功能抑制 • 抗体形成受阻 • 中性粒细胞吞噬减弱
第44页，共59页。
(4)尿代谢产物测定
a. 24h尿17-OHCS皮质醇和可的松的四氢代谢产
物
正常：8.3～33.8μmol/24h尿
异常：>55μmol(20mg)/24h尿 库欣:≧75μmol(25mg)/24h尿
第45页，共59页。
睾丸和肾上腺分泌的雄激素及代谢产物
男性尿17-KS的1/3来自睾丸，2/3来自肾上腺
2. 症状不典型者 (以心衰、病理性骨折、神经症状
为首发症状者)注意鉴别
第37页，共59页。
实验室以及特殊检查
1. 血生化： 血钾降低、 代谢性碱中毒、糖耐量降低
2. 影像学检查：
X线：骨质疏松，少数蝶鞍扩大 肾上腺B超或CT ：双侧肾上腺增生或肿瘤
MRI ：垂体结节或肿瘤
第38页，共59页。
肾上腺皮质腺瘤
(1) 可有多种肿瘤类型: 嫌色细胞瘤、嗜碱性细胞瘤、
嗜酸性细胞瘤、混合性细胞瘤
(2) ACTH增多导致双侧肾上腺皮质束装带、网状带
增生
第23页，共59页。
肿瘤组织功能特点:
(1) 垂体ACTH瘤为部分自主性, 大剂量DXM可
抑制其分泌
(2) 不依赖CRH (3) ACTH瘤可同时分泌多种激素，如：PRL
第49页，共59页。
库欣综合征
库欣综合征皮质醇增多症,皮质醇增多综合征,肾上腺皮质功能亢进症,柯兴综合征,柯兴氏综合征,库兴综合征,库兴氏综合征,hypercortisolism,adrenocorticalhyperfunction[返回]4 疾病代码ICD:E24.9[返回]5 疾病分类心血管内科[返回]6 疾病概述库欣综合征(Cushing@@@@s syndrome)又称皮质醇增多症(hvpercortisolism)或柯兴综合征。
1912 年，由Harvey Cushing 首先报道。
本征是由多种病因引起的以高皮质醇血症为特征的临床综合征，主要表现为满月脸、多血质外貌、向心性肥胖、痤疮、紫纹、高血压、继发性糖尿病和骨质疏松等。
本征可发生于任何年龄，成人多于儿童，女性多于男性，多发于20～45 岁，男女比例约为1∶3～1∶8。
成年男性肾上腺病变多为增生，腺瘤较少见；成年女性肾上腺病变可为增生或腺瘤，以女性男性化为突出表现者多见于肾上腺皮质癌。
儿童(婴幼儿)以肾上腺癌较多见，较大年龄患儿则以增生为主。
[返回]7 疾病描述库欣综合征(Cushing@@@@s syndrome)又称皮质醇增多症(hvpercortisolism)或柯兴综合征。
1912 年，由Harvey Cushing 首先报道。
本征是由多种病因引起的以高皮质醇血症为特征的临床综合征，主要表现为满月脸、多血质外貌、向心性肥胖、痤疮、紫纹、高血压、继发性糖尿病和骨质疏松等。
[返回]8 症状体征主要表现为满月脸、多血质外貌、向心性肥胖、痤疮、紫纹、高血压、继发性糖尿病和骨质疏松等。
[返回]9 疾病病因临床上以下丘脑-垂体病变致Cushing 综合征常见,一般按病因分类(表1)。
[返回]10 病理生理1.原发性肾上腺皮质病变原发于肾上腺本身的肿瘤，其中皮质腺瘤约占成人库欣综合征的20%。
皮质腺癌约占5%；而在儿童，50%以上的腺瘤是恶性的。
肾上腺肿瘤的生长与分泌功能有自主性，不受垂体分泌的ACTH 的控制，故称非ACTH 依赖型。
库欣综合征诊疗常规
库欣综合征诊疗常规库欣综合征诊疗常规定义：库欣综合征（Cushing syndrome）又称皮质醇增多症，是一组因下丘脑-垂体-肾上腺（HPA）轴调控失常，肾上腺皮质分泌过多糖皮质激素而导致的以向心性肥胖、满月脸、多血质外貌、紫纹、高血压、继发性糖尿病和骨质疏松等症状为表现的临床综合征，包括垂体或者垂体外分泌ACTH的肿瘤，肾上腺皮质肿瘤或者结节以及外源性糖皮质激素过多。
病因：按其病因可分为促肾上腺皮质激素（ACTH）依赖性和非依赖性两大类。
临床上以垂体ACTH瘤致库欣综合征常见。
ACTH依赖性库欣综合征指下丘脑-垂体或垂体以外的某些肿瘤组织分泌过量ACTH和（或）促肾上腺皮质激素释放激素（CRH），引起双侧肾上腺皮质增生并分泌过量的皮质醇。
包括垂体性库欣综合征即库欣病、异位ACTH综合征和异位CRH综合征。
ACTH非依赖性库欣综合征指肾上腺皮质肿瘤或增生导致自主分泌过量皮质醇，包括肾上腺皮质腺瘤、腺癌、原发性色素沉着结节性肾上腺皮质病（PPNAD）、促肾上腺皮质激素非依赖性大结节样肾上腺增生（AIMAH）。
诊断思路：对于出现与年龄不相符的症状（如高血压、骨质疏松）的患者，出现多种和进行性发展症状提示库欣综合征可能的患者，身高百分位数减低而体重增加的儿童，合并肾上腺意外瘤的患者应筛查是否存在库欣综合征。
库欣综合征诊断包括两个步骤。
第一步骤明确患者是否存在库欣综合征，依赖于皮质醇的过度分泌及不被地塞米松试验所正常抑制；第二步明确库欣综合征的病因，即明确是ACTH依赖性还是ACTH非依赖性库欣综合征，病变部位是在垂体、垂体以外其他组织起源肿瘤，还是肾上腺本身。
在评估前首先应询问详细的病史和进行全身体检，了解有无酒精和外源性糖皮质激素药物应用史（口服、肠外、吸入或表面）。
引起皮质激素结合球蛋白（CBG）升高药物、合成糖皮质类固醇、ACTH 类似物、甘草甜素等可引起高皮质醇血症。
抑郁、神经性厌食、酗酒、应激、妊娠也可引起皮质醇升高，需与库欣综合征鉴别。
2011版库欣综合征专家共识
库欣综合征专家共识(2011年)中华医学会内分泌学分会为规范库欣综合征的诊断和治疗，中华医学会内分泌学分会肾上腺学组参考2003年以来发表在JCEM上的共识、指南及meta分析，完成了专家共识的初稿后，联合垂体学组于2011年2月和4月分别召开两次学组会，进行充分讨论后修改定稿，并在2011年内分泌年会上解读，现予以公布。
库欣综合征的概况一、定义库欣综合征(Cushing7Ssyndrome，CS)又称皮质醇增多症，过去曾译为柯兴综合征，是由于多种病因引起肾上腺皮质长期分泌过量皮质醇所产生的一组症候群，也称为内源性库欣综合征；而长期应用外源性肾上腺糖皮质激素或饮用大量酒精饮料引起的类似库欣综合征的临床表现，称为外源性、药源性或类库欣综合征，本共识主要讨论内源性库欣综合征01-13]。
近年来将仅有实验室检查异常而无明显临床表现的类型称为亚临床库欣综合征。
二、发病率及死亡率欧洲数据显示库欣综合征的年发病率为2/100万人一3/100万人，男女比例约为1：3，国内尚缺乏大规模流行病学数据。
在某些特殊人群如2型糖尿病、骨质疏松和肾上腺意外瘤患者中，亚临床库欣综合征的比例较高。
库欣综合征患者的死亡率较正常人群高4倍，因其最重要和最常见的并发症为高血压、糖尿病、骨质疏松及代谢综合征，故增加了心血管疾病的危险性，导致库欣综合征患者的大多数死因为心、脑血管事件或严重感染。
但当高皮质醇血症缓解后，其标准化的死亡率(SMR)与年龄匹配的普通人群相当，若治疗后仍存在持续性中度皮质醇增多症的患者，与普通人群相比，SMR增加3.8-5倍。
三、库欣综合征的病因分类内源性库欣综合征分为ACTH依赖性和ACTH非依赖性，如表1所示。
库欣综合征的临床表现库欣综合征临床表现谱很广，常见的典型症状和体征见表2。
当临床表现典型时，库欣综合征易被诊断，但轻症患者的诊断则有一定难度。
少数症状和体征具有鉴别诊断意义，如新发皮肤紫纹、多血质、近端肌无力、非创伤性皮肤瘀斑和与年龄不相称的骨质疏松等；而库欣综合征儿童常伴有生长发育停滞；其他由皮质醇增多所致的肥胖、抑郁、糖尿病、高血压或月经不规律等也常见于普通人群中，因此，库欣综合征与非库欣综合征患者的临床表现有部分重叠。
库欣综合征
库欣综合征库欣综合征重点难点掌握库欣综合征的诊断、鉴别诊断熟悉库欣综合征的病因分类和临床表现了解库欣综合征不同病因相应的治疗库欣综合征各种病因造成肾上腺分泌过多糖皮质激素（主要是皮质醇）所致病症的总称，临床表现包括满月脸，向心性肥胖，紫纹，多血质外貌，高血压，骨质疏松和继发性糖尿病等。
•糖皮质激素分泌过多导致的临床综合征•多发于20~45岁，女性多于男性•向心性肥胖、满月脸、高血压等症状•手术治疗、放疗或药物治疗þ病因分类Ø依赖ACTH的库欣综合征：库欣病；异位ACTH 综合征；异位促肾上腺皮质激素释放激素（CRH）综合征Ø不依赖ACTH的库欣综合征：肾上腺皮质腺瘤；肾上腺皮质癌；不依赖ACTH 的双侧肾上腺小结节性增生；不依赖ACTH的双侧肾上腺大结节性增生临床表现þ类型Ø典型病例Ø重型Ø早期病例Ø以并发症为主的病例Ø周期性或间歇性þ典型病例的表现Ø向心性肥胖、满月脸、多血质外貌Ø全身肌肉及神经系统Ø皮肤表现：紫纹Ø心血管表现：高血压Ø对感染抵抗力减弱Ø性功能障碍Ø代谢障碍：糖耐量异常各种类型的病因及临床特点þ库欣病Ø最常见，约占库欣综合征的70%Ø垂体ACTH微腺瘤（直径＜10mm）：约占库欣病的80%Ø垂体ACTH大腺瘤Ø垂体ACTH细胞增生þ异位ACTH综合征Ø缓慢发展型Ø迅速进展型þ肾上腺皮质腺瘤Ø占库欣综合征的15%~20%Ø起病缓慢Ø圆形或椭圆形，直径3～4cm，包膜完整þ肾上腺皮质癌Ø占库欣综合征的5%以下Ø病情重，进展快Ø直径5～6cm或更大，突破包膜þ原发性色素沉着结节性肾上腺病Ø不依赖ACTH的双侧肾上腺小结节性增生Ø多呈棕色或黑色Ø目前已知与蛋白激酶A的调节亚基1α（ PRKAR1A ）突变有关Ø同一般库欣综合征表现Ø Carney综合征þ不依赖ACTH的肾上腺大结节性增生Ø良性结节直径＞5mm，一般无色素沉着Ø病情进展缓慢ØACTH以外的激素、神经递质的受体在肾上腺皮质细胞上异位表达Ø临床特点与异常表达的受体类型相关诊断þ诊断依据Ø临床表现：典型的症状体征Ø糖皮质激素分泌异常 血浆皮质醇昼夜节律 尿游离皮质醇增多 小剂量地塞米松抑制试验病因诊断þ诊断依据Ø血ACTH水平Ø大剂量地塞米松抑制试验Ø影像学检查不同病因库欣综合征的鉴别鉴别诊断þ肥胖症þ酗酒伴肝功能损害þ抑郁症不同病因相应的治疗þ库欣病Ø经蝶窦切除垂体微腺瘤：首选Ø一侧肾上腺全切，另一侧肾上腺大部分或全切除术Ø开颅手术治疗Ø药物治疗þ肾上腺腺瘤Ø手术治疗þ肾上腺腺癌Ø手术治疗，药物治疗þ不依赖ACTH 的小结节性或大结节性双侧肾上腺增生Ø双侧肾上腺切除þ异位ACTH综合征Ø手术、放疗或化疗阻滞肾上腺皮质激素合成的药物þ米托坦（双氯苯二氯乙烷，o， p'-DDD）þ美替拉酮（SU 4885，metyrapone）þ氨鲁米特（aminoglutethimide）þ酮康唑（ketoconazole）库欣综合征病人进行垂体或肾上腺手术前后的处理þ补充氢化可的松þ剂量和疗程应根据病因、术后临床状况及肾上腺皮质功能检查而定其他治疗对于ACTH依赖性库欣综合征，当不能手术或手术失败时，可进行垂体放射治疗。
最新库欣综合征专家共识
增生
Choyke, P. L. et al. Radiology 2000;214:195-198
Copyright ©Radiological Society of North America, 2000
腺瘤
腺癌
鞍区磁共振显像(MRI)： 在正常人群中MRI检出垂体瘤的比例亦有10%
需要2天时间，第1天晨8：00取血(对照)后，于 次日0：00口服地塞米松1 mg，晨8：00再次取 血(服药后)，标本保存待测定血清皮质醇水平
切点值1．8ug／dl(50 nmol／L)，则其敏感性 >95％、特异性约80％；
过夜1mgDST
口服地塞米松0．5 mg，每6小时1次，连续2天， 服药前和服药第2天分别留24 h尿测定UFC或尿17一
对高度怀疑库欣综合征的患者至少进行下述两项检查
需要患者住院48 h或更长时间 检查时需测定8：00、16：00和午夜0：00的血清
皮质醇水平 午夜行静脉抽血时必须在唤醒患者后1～3 min内
完成或通过静脉内预置保留导管采血，以尽量保 持患者于安静睡眠状态。
血清皮质醇昼夜节律检测
如睡眠状态下0：00血清皮质醇 >1．8ug/dl(50 nmol／L；敏感性100％，特 异性20％)
大剂量DST—方法
如用药后24 hUFC、24 h尿17一OHCS或血皮 质醇水平被抑制超过对照值的50％则提示为库 欣病，反之提示为异位ACTH综合征
大剂量DST---结果判断
鞍区MRI 肾上腺CT：增强、三维重建 双侧岩下窦插管取血(bilateral inferior
petrosal sinus sampling，BIPSS)： 异位ACTH综合征病灶定位的特殊检查
库欣综合征
昼夜节律(nmol/L)
8Am：165～441nmol/L 4Pm：55～248nmol/L 12N 55 ～138nmol/L
异常血浆皮质醇昼夜节律:昼夜节律消失, 血浆皮质醇水平升高，夜间可以高于白天
24h尿游离皮质醇(24hUFC) 血浆游离皮质醇肾小球滤过。大部肾小管重吸收。小部 随尿排出, 即尿游离皮质醇。近似肾上腺皮质醇分泌率, 不 受昼夜分泌节律影响。具较大诊断价值
Cushing病：垂体ACTH腺瘤+肾上腺皮质增生 异位ACTH综合征：垂体外肿瘤+肾上腺皮质增生
非依赖ACTH
肾上腺皮质腺瘤 肾上腺皮质腺癌 肾上腺小结节性、大结节性增生
病理生理与临床表现 1
主要是皮质醇↑→代谢障碍+抵抗力↓ 临床表现与皮质醇的病理生理密切相关
临床分型
库欣综合征临床类型： 1.典型病例：向心性肥胖、满月脸 2.重型：伴有高血压、水肿、低钾碱中毒 3.早期病例：高血压为主，肥胖不明显，尿皮质醇 增多 4.以并发症为主者：伴心衰、病理骨折、精神症状 5.周期性或间歇性：机制不清
重量40g±(5～30g)
包膜完整
单个多见, 少数为
多个
起病缓,病情不重
多毛及雄激素增多 程度轻
肾上腺肿瘤肉眼观：包膜完整, 棕黄色, 表面 光滑, 均质, 与正常肾上腺组织分界清楚
4.肾上腺皮质癌
占5％以下 病情重，进展迅速 瘤体>5～6cm 重度Cushing综合征表现,女性男性化多
Cushing综合症的临床及实验室特点
Cushing病 发生 率 病因 70 80%垂体微腺 瘤 异源性ACTH综 合症 10以上 垂体以外肿瘤： 小细胞肺癌、胸 腺癌胰腺癌、胃 肠肿瘤等；少数 肿瘤分泌CRH
中国库欣病诊治专家共识(最全版)
中国库欣病诊治专家共识(最全版)一、概述库欣综合征(Cushing syndrome, CS)又称皮质醇增多症，是由各种病因导致的高皮质醇血症，作用于靶器官，引起的以向心性肥胖、高血压、糖代谢异常、低钾血症和骨质疏松为典型表现的一种综合征。
据国外文献报道，CS的年发病率为2~3/106，其患病率约40/106[1,2]。
从病因上分类，CS可以分为促肾上腺皮质激素(ACTH)依赖性和ACTH非依赖性，前者包括垂体分泌ACTH的腺瘤和异位分泌ACTH的肿瘤，占病因的70%~80%；后者是肾上腺肿瘤(腺瘤和腺癌)或增生自主地分泌过量皮质醇所致，占病因的20%~30%。
而垂体性CS，又称为库欣病(Cushing's disease, CD)，是CS中最常见的病因，占患者总数的70%左右。
虽然CS罕见，但其病情复杂。
除了会直接影响糖、脂肪、蛋白质、水电解质等各种物质代谢的平衡，还会影响全身多个系统脏器功能，使机体免疫力下降。
如果未得到及时诊治则预后差，严重的低血钾、重症感染及心脑血管并发症可以危及患者生命。
库欣病多数为散发，90%是垂体微腺瘤，肿瘤多<5 mm，但有向周边垂体组织浸润的倾向，约10%为大腺瘤。
在CS的病因诊断中，库欣病及异位ACTH综合征由于临床表现接近，实验室检查指标有较多重叠和交叉，鉴别诊断尤其困难。
半个世纪以来，中国库欣病的诊断和治疗已经获得长足进步。
随着经鼻蝶窦入路垂体腺瘤探查手术普及和推广，其疗效已达到或接近国际先进水平，在辅助治疗的放射治疗和药物治疗也积累了丰富经验。
然而，库欣病治疗后的缓解率低于其他类型的功能性垂体腺瘤，而且易复发的特点使得该病治疗仍是一个世界性的难题，故本协作组制定该病的专家共识，以规范库欣病的诊疗。
二、CS的内分泌学诊断疑诊CS的筛查试验：(1)24 h尿游离皮质醇(UFC)：24 h UFC测定的是游离皮质醇，故不受皮质醇结合球蛋白(CBG)的浓度影响，超过正常上限判断为阳性，诊断CS的敏感性可达到91%~96%[3]，但至少测定2次。
库欣综合征3
肾上腺皮质腺瘤
显微镜: 细胞排列呈巢状或小梁状,富含脂质,胞浆清亮,
实验室检查
一般检查：Hgb升高、嗜酸细胞减少、 低血钾
内分泌检查 1.血皮质醇基础值升高或节律紊乱 2.尿17-OHCS及尿游离皮质醇升高 3.ACTH
(1)正常血浆皮质醇 昼夜节律(μg/dl)
8Am：275～550nmol/L(10～ 20)
多为儿童或青年 部分为家族性 ACTH低或测不到 大剂量地塞米松不被抑制 肾上腺正常或增大，含许多结节(多数直径
<0.5cm)
各种类型的病因及临床特点
不依赖ACTH的肾上腺大结节样增生
肾上腺增大，含多个大结节，直径在5mm以 上的良性结节，非色素性，症状常在妊娠或 绝经后出现ACTH降低，大剂量DXM抑制不明 显
机制：过多Cortisol促使脂肪动员、分解增多、合成减少;糖异生加强，血 糖升高，促进脂肪重新分布
2）蛋白质代谢紊乱： 皮肤菲薄，皮肤弹性纤维断裂，可见微血管的红色--紫纹。
毛细血管脆性增加易有皮下淤血。肌萎缩及无力。骨质疏松， 病理性骨折
机制：过多Cortisol致蛋白质分解增加，生糖氨基酸增多致 糖异生加强，负氮平衡
zona reticularis 7% 网状带
medulla
principal priducts 分泌产物
aldosterone 醛固酮
cortisol 皮质醇 androgens 雄激素
adrenaline (E 85%)
糖皮质激素的合成
糖皮质激素的生物合成是以胆固醇为原料的.束状带细胞内脂 肪小滴中的胆固醇经酶水解为游离的胆固醇后进入线粒体内,经酶 催化首先羟化生成孕烯醇酮,再经一系列羟化作用变成11-脱氧皮 质醇,最后再进入线粒体,在C11 位上羟化生成氢化考的松．
库欣综合征
36
4.1 CS 相关的实验室诊断方法
4.1.1 血浆促肾上腺皮质激素释放激素（CRH）测定
参考值： 1～10pg/ml（ 0.2～2.2pmol/L ） 常用方法：放免法。
临床意义：
尽管不少研究认为：血浆CRH值的高低与血ACTH和血皮质醇(F) 无关，也不能反映HPA轴的功能改变，但其在异位CRH综合征 中显著升高，使之在该病的诊断中仍有意义。
Cushing综合征
1
scc
肾上腺解剖图
主要产生盐皮质激素
主要产生糖皮质激素
性激素（雄激素为主）
2
下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴（HPA轴）
下丘脑 CRH
垂体 ACTH
肾上腺皮质 F
3
肾上腺皮质相关疾病
• •
糖皮质激素过多
Cushing综合征 假性Cushing综合征
糖皮质激素抵抗 糖皮质激素缺乏
• • •
原发性肾上腺功能低下 继发性肾上腺功能低下 慢性皮质类固醇替代治疗后
先天性肾上腺增生症（CAH） 盐皮质激素过多 盐皮质激素缺乏 肾上腺意外瘤，腺瘤和癌
4
CUSHING综合征
1. 定义和分类 2. 病理生理和临床表现 3. 各种类型的病因、病理与临床特点 4. 诊断与鉴别诊断 5. 治疗
8
CUSHING综合征
1. 定义和分类 2. 病理生理和临床表现 3. 各种类型的病因、病理与临床特点 4. 诊断与鉴别诊断 5. 治疗
9
2. 病理生理和临床表现 2.1 糖类和脂质代谢
病 理 生 理
在肝脏中，刺激糖原累积，增加糖原合成，抑制糖原分解 抑制外周组织（肌肉、脂肪）摄取和利用葡萄糖 激活脂肪组织的脂解作用，血液中胆固醇和甘油三酯升高 促进脂肪形成，在内脏和中心脂肪组织的沉积
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经典小剂量DST---方法
较1 mg DST的特异性高，
NO<50%
正常人口服地塞米松第2天，24 h UFC<27 nmol／24 h(10ug／24 h)或尿17-OHCS<6．9umol／24 h(2．5mg ／24 h)；血清皮质醇<1．8ug／dl(50 nmol/l)
该切点值也同样适用于体重>40 kg的儿童。
周期性库欣综合征患者的病情休止期及一些轻症 患者的UFC水平可以正常
影响结果的因素
口腔内放置一个棉塞(salivette)让患者咀嚼1～2 min 定午夜0：00唾液皮质醇用于诊断库欣
综合征的敏感性为92％一100％、特异性为93％一100
％，其 在成人的诊断准确性与UFC相同。
午夜唾液皮质醇测定
ACTH
(1)口服地塞米松2mg，每6小时1次，服药2天，即8 mg／ 天×2天的经典大剂量DST，于服药前和服药第二天测定 24 h UFC或尿17一OHCS； (2)单次0:00点口服8 mg地塞米松的过夜大剂量DST； (3)静脉注射地塞米松4—7 mg的大剂量DST法；
后两种方法于用药前、后测定血清皮质醇水平进行比较。
结夜地塞米松抑制试验(dexamethasone suppressiontest，DST
经典小剂量DST(10w—dose dexamethasone
suppression test，LDDST)
需要2天时间，第1天晨8：00取血(对照)后，于 次日0：00口服地塞米松1 mg，晨8：00再次取 血(服药后)，标本保存待测定血清皮质醇水平
异位ACTH综合征病灶定位的特殊检查
定位检查（2）
肾上腺CT：
单侧肾上腺腺瘤或腺癌CT或MRI显示肿瘤同侧和对侧 肾上腺细小、甚至萎缩； ACTH依赖性库欣综合征的双侧肾上腺呈现不同程度 的弥漫性或结节性增粗增大； ACTH非依赖性大结节增生(ACTH—independent macronodular adrenal hyperplasia，AIMAH)患者双 侧肾上腺也明显增大，有单个或多个大小不等的结节； 双侧肾上腺弥漫性增大、单侧肾上腺大结节等； 半数原发性色素结节性肾上腺病(primary pigmented nodular adrenal disease，PPNAD)患者肾上腺大小形 态正常，典型病例的cT表现为串珠样结节改变。
血清皮质醇昼夜节律检测
如睡眠状态下0：00血清皮质醇 >1．8ug/dl(50 nmol／L；敏感性100％，特 异性20％) 清醒状态下血清皮质醇>7．5ug/dl(207 nmol ／L；敏感性>96％，特异性87％) 则提示库欣综合征的可能性较大
各研究中心应制定自己实验室的诊断切点值。
切点值1．8ug／dl(50 nmol／L)，则其敏感性 >95％、特异性约80％；
过夜1mgDST
口服地塞米松0．5 mg，每6小时1次，连续2天， 服药前和服药第2天分别留24 h尿测定UFC或尿17一
羟类固醇(17一OHCS)，也可服药前后测定血清皮质
醇进行比较。
对于体重<40 kg的儿童，地塞米松剂量调整为30 pg· kg～· d～，分次给药。
体重增加而身高百分位下降，生长停滞的
肥胖儿童
肾上腺意外瘤患者
库欣综合征的诊断
定性诊断
定位诊断
初步检查
24小时尿游离皮质醇 午夜唾液皮质醇 血皮质醇节律
对高度怀疑库欣综合征的患者至少进行下述两项检查
24小时尿游离皮质醇（UFC）
波动大，至少测定2次 以高于各实验室的正常上限为阳性 大多数儿童患者体重接近成人（>45Kg），儿童标准
库欣综合征指南
{
2019年中华医学会内分泌学会肾上腺学组、垂体学组 韩桂艳 2019-9-24
库欣综合征病因
临床表现
推荐对以下人群进行库欣综合征筛查：
年轻患者出现骨质疏松、高血压等与年龄
不相称的临床表现；
具有库欣综合征的临床表现，且进行性加
重，特别是有典型症状，如肌病、多血质、 自问、瘀斑和皮肤变薄的患者
原发性色素结节性肾上腺病(primary pigmented nodular adrenal disease，PPNAD)
散发 家族性，面、颈、躯干粘膜色素斑，心房粘液瘤等 （Carney综合征）
Figure 4. Transverse contrast-enhanced CT scan of the adrenal glands in a patient with Cushing syndrome that is not ACTH dependent demonstrates a low-attenuation dominant mass (open arrows) and atrophic limbs (solid arrows) of the remaining adrenal glands
该检查主要用于鉴别库欣病和异位ACTH综合征
大剂量DST—方法
如用药后24 hUFC、24 h尿17一OHCS或血皮 质醇水平被抑制超过对照值的50％则提示为库 欣病，反之提示为异位ACTH综合征
大剂量DST---结果判断
鞍区MRI 肾上腺CT：增强、三维重建 双侧岩下窦插管取血(bilateral inferior petrosal sinus sampling，BIPSS)：
初步检查
24小时尿游离皮质醇 午夜唾液皮质醇 血皮质醇节律
对高度怀疑库欣综合征的患者至少进行下述两项检查
需要患者住院48 h或更长时间 检查时需测定8：00、16：00和午夜0：00的血清 皮质醇水平 午夜行静脉抽血时必须在唤醒患者后1～3 min内 完成或通过静脉内预置保留导管采血，以尽量保 持患者于安静睡眠状态。
经典小剂量DST---结果判定
ACTH
大剂量DST
促肾上腺皮质激素CRH兴奋试验
去氨加压素兴奋试验
定位检查（1）
8：00—9：00am：
ACTH<10 pg／ml(2 pmoL／L)则提示为 ACTH非依赖性库欣综合征
如ACTH>20 pg／ml(4 pmoL／L)则提示 为ACTH依赖性库欣综合征
同成人
24hUFC
24 h总尿量，混匀后留取约5～10 ml尿
液送检。收集尿标本的
容器内应先加人防腐剂并置于阴凉处；
告知患者不要过多饮水
标本留取注意事项
饮水量过多(≥5 L／d) 任何增加皮质醇分泌的生理或病理状态都会使UFC 升高而出现假阳性结果
在中、重度肾功能不全患者，GFR<60 ml／min时 可出现UFC明显降低的假阴性结果