抗血小板药物的临床选择
抗血小板药物介绍
抗血小板药物介绍因血小板的激活与聚集在动脉粥样硬化血栓形成中具有重要作用，故抗血小板是治疗冠心病关键。
抗血小板药物分类介绍如下：一：血小板环氧化酶(COX)-1抑制剂:①阿司匹林：不可逆地抑制COX-1阻止血栓素A2合成及释放,抑制血小板聚集；不同剂量阿司匹林可达到不同效应：小剂量阿司匹林（75-300mg/日）具有抗血小板作用；最佳剂量范围为75～150mg/d（常用剂量为100mg/d），急性情况下需至少首剂１５０ｍｇ负荷量。
中等剂量阿司匹林（500mg-3g/d）有解热镇痛效应；大剂量超过4g/d具有消炎及抗风湿作用。
改善阿司匹林耐受性方法包括：服用肠溶剂型；清除胃幽门螺杆菌，同时服用胃黏膜保护药。
②吲哚布芬：可逆性地抑制 COX-1，对前列腺素抑制率较低，胃肠道反应较小、出血风险较低，可考虑作为出血及胃溃疡风险高等阿司匹林不耐受者的替代治疗。
用药方法：每次100-200mg ，每日两次，饭后口服。
65岁以上老年患者及肾功能不全患者每天100-200mg为宜。
二：P2Y12受体抑制剂:二磷酸腺苷(ADP)是血小板活化与聚集过程中重要激动剂。
P2Y12受体抑制剂能阻碍ADP与血小板表面受体结合，有效减弱ADP级联反应，降低血小板聚集。
常用P2Y12受体抑制剂主要为氯吡格雷和替格瑞洛。
①氯吡格雷为前体药物，经肝脏细胞色素 P450酶代谢活化后,与P2Y12受体不可逆地结合，减少ADP介导的血小板激活和聚集。
负荷剂量需6~8h达到最大抑制效果(600mg负荷量2~6h起效)，半衰期为6h。
常用维持剂量为75mg，每日1次口服。
氯吡格雷联合阿司匹林较单独使阿司匹林显著减少急性心肌梗死者不良心血管事件,且大出血事件发生率无明显增加。
氯吡格雷抗血小板疗效个体差异较大,部分表现低反应或无反应(即氯吡格雷抵抗)，该现象受细胞色素P450酶基因(如 CYP2C19)多态性影响。
氯吡格雷抵抗者用常规剂量氯吡格雷无法达到预期血小板抑制效果，与缺血事件风险增高相关。
抗血小板治疗药物的临床选择]
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高血压合并心血管疾病患者，如无明显出血风险，推荐应 用小剂量阿司匹林；高血压无心血管疾病患者，大于50岁、 肌苷中度增高，或心血管风险增高，被证实应用小剂量阿 司匹林的获益大于风险（降低心梗发生的获益大于出血 风险）
氯吡格雷和抵克力得
ADP 凝血酶 TXA2
肾上腺素 PAF
胶原
5-羟色胺
抵克力得 氯吡格雷
0 0.5 1.0
危险降低 (%) 19 ± 3 26 ± 3 32 ± 6 13 ± 8 23 ± 2
1.5 2.0
有利于阿司匹林
Antithrombotic Trialists’ Collaboration. BMJ. 2002;324:71-86.
不利于阿司匹林
治疗获益 P<.0001
AHA/ACC/ASA二级预防指南 AHA/ACC/ASA二级预防指南
0.0 2
0.0 5
0.1
0.2
0.5
1
2
5
10
20
50
100
有利于治疗组
Karvouni E, et al. J Am Coll Cardiol. 2003;41:26-32.
有利于对照组
GP IIb/IIIa 受体拮抗剂的应用
UA/NSTEMI 合并阿司匹林 阿昔单抗，埃替非巴肽，替罗非班（IIa， B） 及氯吡格雷 UA/NSTEMI 合并阿司匹林 阿昔单抗，埃替非巴肽，替罗非班（I，A）
血压控制的高血压患者考虑使用阿司匹林
2006年AHA/ASA 具有心脑血管事件中、高危风险患者（10年心脑血 管事件风险≥6%~10%），推荐长期使用阿司匹林 一级预防指南 75~160 mg/d预防心脑血管事件（包括，但不仅限 于卒中）（I A）
抗血小板药的临床应用
抗⾎⼩板药的临床应⽤抗⾎⼩板药的临床应⽤⼀、动脉⾎栓形成的危害性动脉⾎栓形成主要发⽣在动脉粥样硬化的基础上，动脉⾎管⾎栓形成在临床上可导致⼼绞痛、⼼肌梗死、缺⾎性脑卒中和周围⾎管闭塞症等常见多发病。
⼼脑⾎管栓塞是常见的病死原因，在我国⼈⼝的死因中约占半数。
⼆、⾎⼩板激活和动脉⾎栓形成⾎⼩板是由巨核细胞⽣成的⾎液中3种有形成分之⼀。
⾎⼩板在初期⽌⾎作⽤中占有重要地位。
正常⾎管内⽪细胞有抗⾎栓形成作⽤，⾎管受损破裂后⾎⼩板可黏附聚集于⾎管裂⼝处，形成⽌⾎栓⼦⽽达到初期⽌⾎。
在动脉粥样硬化时，由于斑块破溃从⽽激活⾎⼩板，⾎⼩板在破溃处黏附、聚集，并可黏附⽩细胞形成⽩⾊⾎栓。
因此，⽩⾊⾎栓和⽌⾎栓⼦的形成机制是相似的，不同之处是⽩⾊⾎栓发⽣于内⽪受损但⾎管未破裂，⽽⽌⾎栓⼦是形成于⾎管裂⼝处。
⾎⼩板黏附是通过其膜糖蛋⽩Ⅰb与⾎管性⾎友病因⼦（vWF）结合，进⽽与内⽪下组织结合⽽发⽣的。
激活的⾎⼩板膜糖蛋⽩IIb和IIIa形成复合体，通过纤维蛋⽩原与另⼀⾎⼩板的膜糖蛋⽩IIb/IIIa 复合体结合⽽出现⾎⼩板聚集体。
激活的⾎⼩板还释放多种活性物质，如ADP，TXA2，PF3等，可促进聚集体进⼀步发展，增⼤并且为凝⾎过程提供反应平台。
粥样硬化斑块和⽩⾊⾎栓使⾎管腔狭窄并影响⾎流，从⽽在局部可使⽣成的凝⾎酶积蓄达到有效浓度，使纤维蛋⽩原转变为纤维蛋⽩，并⽹络红细胞等形成红⾊⾎栓。
因此，动脉⾎栓的结构特点是⽩⾊⾎栓的头部和红⾊⾎栓的尾部。
从动脉⾎栓的形成过程可见，⾎⼩板的激活是动脉⾎栓形成的始动物，若能控制⾎⼩板不被激活即可阻⽌或延缓动脉⾎栓的形成。
三、抗⾎⼩板药的作⽤机制60年代初发现⼆磷酸腺苷（ADP）可以引起⾎⼩板聚集，因此建⽴了⽐浊法测定⾎⼩板聚集性，为体外分析⾎⼩板功能开辟了新途径。
当时，发现了不少可以促进⾎⼩板聚集的物质，如肾上腺素、凝⾎酶、⾎清素（5羟⾊胺）和胶原等。
随后，由于分⼦⽣物学、分⼦免疫学的发展，对⾎⼩板黏附聚集机制有了深⼊的了解。
抗血小板药物临床应用进展
TRITON
年龄≥75或体 重<60kg
16% 4%
既往卒中 /TIA
80%
GRACE
36% 64%
年龄≥75或体 重<60kg或 既往卒中
/TIA
TRITON-TIMI 38研究将许多出血风险较高的患者排除在外， 因此在真实世界，上述高危患者的出血风险要远远大于该研 究所观察到的出血风险
1. Antman EM. Oral presentation at AHA 2007. Available at: . Accessed 17 December 2008; 2. GRACE databases (1999–2007). Data on file.
既往卒中/TIA的患者服用Prasugrel的临床净结果有害*， 而年龄≥75岁和体重< 60 kg的患者无临床净获益*
有卒中/TIA病史 是 否
Pint = 0.006
危险 (%)
+ 54
-16
年龄
≥75岁 ＜75岁
体重 ＜60 kg ≥60 kg
合计
0.5 Prasugrel更优
*全因死亡、MI、卒中和非CABG相关的TIMI严重出血的复合终点
高负荷剂量氯吡格雷（600mg）可更迅速 抑制血小板聚集
103 名 NSTE ACS患者随机接受300, 600 or 900 mg氯吡格雷治疗
50
5 mol/L ADP
40
30
20
* *
*
*
*
*
900 mg 600 mg
300 mg
血小板聚集抑制率 (%)
10
0 0
*p<0.05 vs 300 mg
一文盘点：常见疾病的抗血小板药物治疗策略
一文盘点：常见疾病的抗血小板药物治疗策略众所周知，心脑血管疾病发病率逐年升高，成为威胁人类生命健康的第一大类疾病，其主要发病机制是动脉粥样硬化及血栓形成，血小板在血栓形成和发展过程中起到重要作用，目前多种抗血小板药物的临床应用使患者死亡率和致残率明显下降，现就常见疾病的抗血小板药物治疗方案总结如下。
冠心病1•慢性稳定性心绞痛：（1）如无禁忌予阿司匹林75〜100mg/d，不耐受患者予氯吡格雷75 mg/d[1]。
（2 ）择期行冠脉支架术（PCI）者：阿司匹林100〜300 mg ，100 mg/d （长期）+氯吡格雷300〜600 mg （术前＞6 h ）/600 mg （术前2〜6h ），氯吡格雷75 mg/d 。
金属裸支架（BMS ）至少4 周，药物洗脱支架（DES ）至少6 个月[2,3]。
2. 不稳定性心绞痛/非ST 段抬高型心肌梗死[1,2] ：（1）立即口服阿司匹林300 mg+ 替格瑞洛（无禁忌证、缺血中-高危者首选）180 mg 或氯吡格雷300 mg （保守治疗者）或600 mg （行PCI者）。
（2 /阿司匹林75〜100 mg/d （长期）+替格瑞洛90 mg , 2次/d 或氯吡格雷75 mg/d 或（至少12个月），如阿司匹林禁忌，予氯吡格雷75 mg/d （长期/。
（3 /需用GPn b/川a 受体拮抗剂情况：①紧急情况或冠脉造影提示大量血栓，慢血流或无复流和新的血栓并发症；②拟行PCI的高危而出血风险较低者；③未知冠脉病变者，不推荐予此类药物预处理。
3. ST 段抬高型心肌梗死[1,2,3] ：（1）立即口服阿司匹林300 mg , 75〜100 mg/d （长期）。
（2）使用阿司匹林基础上：①溶栓者：氯吡格雷150 mg （＜75岁）或75 mg（＞75岁）；②行PCI者：替格瑞洛（无禁忌证首选）180 mg , 90 mg ,2 次/d 或氯吡格雷300 〜600 mg , 75 mg/d 或至少12个月；③未溶栓或未行PCI者：氯吡格雷75 mg/d 至少12个月。
抗血小板药物的临床应用汇总
二磷酸腺苷P2Y12受体抑制剂
ADP P2Y12受体抑制剂
二磷酸腺苷（ADP）存在于血小板细胞的高密度颗粒内，当血小板发生聚 集反应时ADP被释放，并与血小板膜上的ADP受体对血小板的形状及动力学 产生影响，最终结果为加速血小板的聚集。 血小板含有三种ADP受体：P2Y1、P2Y12和P2X1。 ADP与P2Y1 受体结合后，P2Y1受体与Gq蛋白藕连，激活磷酯酶C导致 Ca2+从细胞外流入细胞内，细胞内Ca2+浓度的升高激活了蛋白激酶C引起血 小板变形和聚集。
环氧酶抑制剂
阿司匹林的药代动力学： ➢口服后经胃肠道完全吸收，之后迅速降解为主要代谢产物水杨酸。 ➢阿司匹林和水杨酸血药浓度的达峰时间分别为10-20分钟和0.3-2小时。二 者均能与血浆蛋白紧密结合并分布于全身，起到全面的抗血小板聚集作用。 ➢水杨酸主要经肝脏代谢，由于肝酶代谢能力有限，水杨酸的清除为剂量依 赖性，因此清除半衰期可从低剂量的2-3小时到高剂量的15小时。 ➢水杨酸及其代谢产物主要从肾脏排泄。
环氧酶抑制剂
阿司匹林的不良反应： ➢常见胃肠道反应，如腹痛、腹泻、恶心、呕吐等。 ➢可加剧出血风险，如牙龈出血、鼻出血、皮下瘀点、瘀斑及消化道出血如 便血、黑便。 ➢小剂量阿司匹林长期应用能减少尿酸排泄，增加血尿酸水平，对易感者可 引起痛风发作。 ➢少见特异体质患者出现荨麻疹、黏膜充血、哮喘等过敏反应，严重者可危 及生命。
抗血小板药物的临床应用汇总
前言
血小板在血液循环中主要参与止血过程，同时血小板还贮存和分泌血 管活性胺类，吞噬异性颗粒、病毒和细菌等，还可能参与炎症反应及血管 通透性或张力的改变及免疫过程。
正常血液循环中的血小板不黏附在血管内皮上，而当血管壁损伤时血 小板可与内皮破损后暴露的胶原纤维等物质接触，血小板互相聚集（第一 相聚集），并释放出二磷酸腺苷（ADP），它使更多的血小板发生更致密 的聚集（第二相聚集），形成牢固而不能解聚的团块，即血栓。
抗血小板药和抗凝药
• 一过性缺血发作 • 缺血性中风
• 心绞痛（稳定性、不稳定性） • 心肌梗死
缺血性猝 死
• 间歇性跛行 • 急性肢体缺血, 静息痛, 坏疽, 坏死
血栓形成有三个主要因素：
• 血管壁改变（内皮细胞损伤、抗栓功能 减弱）
• 血液成分改变（血小板活化、凝血因子 激活、纤维蛋白形成）
• 血流改变（血流缓慢、停滞、漩涡形成）
选择性地抑制GPIIb/IIIa受体
半衰期短，停药后血小板抑制作用2-4小 时消失
（5）Tirofiban（非肽类）
分子中含有可以被受体识别的类似 RGD序列的结构，
无免疫原性， 静脉用起效非常快，半衰期短，和
出血时间呈剂量依赖关系。
（6） Lamifiban
合成的非肽类选择性GPIIb/IIIa受体 拮抗剂，半衰期约4小时
药理作用：
➢ 抑制血小板磷酸二脂酶(AC)活性，增高血小 板内环核肝酸含量（CAMP），增强内源性 PGI2而起作用。
➢ 抗血栓形成抑制血小板的第一聚集和第二聚 集。
➢ 高浓度时（50mg/ml）可抑制血小板释放反 应。
用法：25—100g Tid
（2）培达（西洛他唑）
抑制各种制聚剂引起的血小板聚集和解 聚
（3）Integrelin
环状7肽，与血小板GPⅡb/Ⅲa的有特异性结 合，抑制纤维蛋白原与GPⅡb/Ⅲa，从而抑制 血小板聚集反应。
特点： 1.生物半衰期短（约10分）停药后作用消失快 2.1mg/kg/min可抑制血小板聚集反应，减少 患者进行PTCA术后心脏缺血性并发症。
（4）Eptifibatide
斑块破裂
栓子形成
微血管阻塞
冠脉微栓塞 脑血管微栓塞
Adapted from: Topol EJ, Yadav JS. Circulation 2000; 101: 570–80, and Falk E et al. Circulation 1995; 92: 657–71.
抗凝药物的研究进展及临床应用现状
抗凝药物的研究进展及临床应用现状抗凝治疗是预防和治疗血栓性疾病的重要手段，对于降低心血管疾病、脑血管疾病以及静脉血栓栓塞症等的发病率和死亡率具有重要意义。
随着医学研究的不断深入，抗凝药物也在不断发展和创新，为临床治疗提供了更多的选择。
本文将对抗凝药物的研究进展及临床应用现状进行综述。
一、传统抗凝药物1、肝素肝素是最早应用于临床的抗凝药物之一，主要通过增强抗凝血酶Ⅲ的活性来发挥抗凝作用。
肝素分为普通肝素和低分子肝素。
普通肝素需要静脉注射，使用时需要监测活化部分凝血活酶时间（APTT）来调整剂量，容易引起出血等不良反应。
低分子肝素则具有更好的生物利用度和更长的半衰期，皮下注射即可，使用较为方便，出血风险相对较低。
2、华法林华法林是一种口服的维生素 K 拮抗剂，通过抑制维生素 K 依赖的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的合成来发挥抗凝作用。
华法林的抗凝效果个体差异较大，需要定期监测国际标准化比值（INR）来调整剂量，治疗窗窄，容易受到食物和药物的影响，导致出血或抗凝不足等并发症。
二、新型口服抗凝药物1、直接凝血酶抑制剂达比加群酯是一种直接凝血酶抑制剂，口服后在体内迅速转化为活性成分，能够特异性地抑制凝血酶的活性，从而发挥抗凝作用。
达比加群酯具有起效快、半衰期短、药物相互作用少等优点，但需要根据患者的肾功能调整剂量。
2、直接 Xa 因子抑制剂利伐沙班、阿哌沙班和依度沙班是目前临床上常用的直接 Xa 因子抑制剂。
它们通过直接抑制 Xa 因子的活性来阻断凝血瀑布的内源性和外源性途径，发挥抗凝作用。
这些药物具有口服方便、起效迅速、无需常规监测凝血指标、药物相互作用少等优点，但在一些特殊情况下，如严重肾功能不全或存在药物相互作用时，仍需要谨慎使用。
三、抗凝药物的临床应用现状1、心房颤动心房颤动是临床上最常见的心律失常之一，患者发生血栓栓塞的风险显著增加。
对于非瓣膜性心房颤动患者，CHA₂DS₂VASc 评分≥2分的男性和≥3 分的女性，推荐使用抗凝药物进行血栓预防。
抗血小板药物个体化选择
TRITONTIMI 38 研究结果
心血管死亡、MI或卒中显著减少被非CABG 相关的TIMI严重出血明显增加抵消
138次 事件
15
氯吡格雷
心血管死亡 / MI / 卒中
终点 (%)
10
危险比 0.81 (0.73~0.90) P=0.0004 9.9% NNT = 46
12.1%
普拉格雷
5
非CABG相关的TIMI严重出血
非噻吩吡啶类新一代抗血小板药物 本身即活性化合物，无需CYP代谢，直接抑制P2Y12受体， 快速起效，与P2Y12受体结合为可逆性
呼吸困难、心动过缓、高尿酸血症、非CABG相关的大出血、室性心律失常 出血定义的划分、入排标准的限定？真实世界中出血比例更高？ b.i.d(2/日)的服药方式，患者依从性？
2
抗血小板药物分类
血小板代谢酶抑制药
环氧酶抑制剂：抑制TXA2合成，如阿司匹林。 磷酸二酯酶抑制剂：抑制磷酸二酯酶活性使血小板内cAMP浓度上升， 抑制血小板聚集，并可使血管平滑肌细胞内的cAMP浓度上升，使血 管扩张，增加末梢动脉血流量。如西洛他唑 阻断GPIIb/IIIa受体与纤维蛋白原的结合，如替罗非班
非噻吩吡啶类新一代抗血小板药物 本身即活性化合物，无需CYP代谢，直接抑制P2Y12受体， 快速起效，与P2Y12受体结合为可逆性
疗效的优势：替格瑞洛降低ACS患者主要终点事件率优于氯 吡格雷，且出血风险二者相当（PLATO研究结果） 不可忽视的副作用：PLATO研究发现明显高于氯吡格雷
呼吸困难、心动过缓、高尿酸血症、非CABG相关的大出血 出血定义的划分、入排标准的限定？真实世界中出血比例更高？ b.i.d(2/日)的服药方式，患者依从性？
抗血小板药物的选择 PPT课件
？ Aspirin 还是Clopidogrel
❖埃森卒中危险评分（Essen）≥3分 者推荐首选氯吡格雷
评分的依据
❖资料来源于CAPRIR试验
1/15/2021
30
❖将病人每年卒中的危险按大于或 小于4％分为高危险组和低危险组
1/15/2021
32
这是依据来源（参考文献15）
❖在这些高危险的病人中 Clopidorgel 优于Aspirin 的绝 对益处似乎应扩大
吴敌,王伊龙等.中华老年心脑血管病杂志,2006,05:325- 328.
我国阿司匹林低处方率令人担忧
2003 年IMS调查显示， 中国卒中患者的阿司匹林使用率不足14%！
阿司匹林使用剂量不足－我国常见问题
我国门诊服用阿司匹林的患者超过60%剂量不足，
仅25--74mg/日
研究 研究1 研究2
样本量 100 240
Stroke. 2004;35:528-53
❖仍然是将缺血性卒中、心梗 和周围血管病一起统计
Stroke. 2004;35:528-53
没将缺血性卒中、心梗和周围血管病分开算
1/15/2021
36
Clopidogrel与Aspirin
❖将IS、MI、PD三者混合计 算Clopidogrel优于Aspirin
次要终点事件无差异
❖Aspirin ＋Clopidogrel 组出血事件 多于 Clopidogrel组（P<0.0001)
结论
❖在近期有缺血性卒中或TIA病 人，合用Aspirin 与Clopidogrel 不能减少缺血事件，但增加了 出血的发生率
Lancet 2004; 364: 331–37
BMJ 2002,324:71
抗血小板药物及临床应用
血栓形成定义
循环血液中的有形成分在心脏或血管内形成 异常血凝块的过程，生成的血凝块即血栓。 血栓局部脱落流至前方血管内堵塞部分或全 部管腔，导致血栓栓塞。
血栓组成成分：血细胞 纤维蛋白
动脉血栓
高流速下形成，主要由血小板聚合物、微纤维包 裹组成，也称为白色血栓。
静脉血栓
血流淤滞区形成，由散在或夹杂的纤维蛋白和大 量的红细胞组成，血小板含量相对较少，也称为 红色血栓。
血小板生理特性
—— 聚集
粘连蛋白介导的血小板之间的粘附反应
血小板 +
血小板 GPIIb/IIIa
Ca2+ 粘连蛋白
粘连蛋白
血小板 GPIIb/IIIa
诱导剂：ADP、Adr、TXA2、AA、Thr、Coll
(二)聚集：血小板相互粘连的现象。
血小板生理特性
—— 释放
血小板释放颗粒内容物和活化中产生 的代谢物：
1、二磷酸腺苷（ADP） 2、血栓烷A2 （TXA2 ） 3、 5-羟色胺（5-HT） 4、组胺 5、切应力的改变 6、部分前列腺素（PG） 7、其它因素
抑制血小板聚集因素
1、cAMP（环磷酸腺苷） 2、部分前列腺素（如PGI2） 3、ADP、TXA2、5-HT抑制剂等
目前临床常用的抗血小板药物
血小板结构
外周区：合酸性粘多糖、糖蛋白，可特异吸附血浆蛋 白，与粘附、聚集有关
溶胶凝胶区：相当于胞浆，含微丝、微管 细胞器区：包括多种颗粒，与分泌、释放有关
致密颗粒（含ADP、ATP、5-HT、CA等） α颗粒（β-TG、PF4、凝血因子I等） 溶酶体（含水解酶） 线粒体（ATP代谢库） 小管系统：致密小管（AA代谢部位） 开放小管（物质交换通道）
缺血性卒中二级预防：阿司匹林vs.氯吡格雷
缺血性卒中二级预防：阿司匹林vs.氯吡格雷北京时间2009年6月21日下午，中国规模最大的卒中会议——天坛国际脑血管病会议，就“缺血性卒中二级预防抗血小板药物应首选氯吡格雷还是阿司匹林”组织了一场辩论，辩论双方阵容强大，各由4位心脑血管领域著名专家辩手组成，就这一论题充分阐述了自己的观点并分析了对方观点的矛盾之处。
在愉悦而充满火药味的现场，本报记者亲历了整个辩论过程，现将最精彩部分呈现给读者。
套用正方辩手之一的高旭光教授的一句话（医师报，第118期，22版），“科学研究提倡异想天开，但更要脚踏实地！有想法是可以的，但一定要有客观可信的证据。
”主持人：王拥军姜卫剑甲方：缺血性卒中二级预防抗血小板药物应首选氯吡格雷乙方：缺血性卒中二级预防抗血小板药物应首选阿司匹林甲方一辩：James WangPK 乙方一辩：David Wang甲方二辩：张微微乙方二辩：史旭波甲方三辩：高旭光乙方三辩：赵虹茹甲方一辩：新药之所以能够存在，必定有其“过人”之处卒中二级预防抗血小板药物的最佳选择就是氯吡格雷。
从药物的发展史看，1977年阿司匹林被发现可以预防卒中，1980年正式批准用于临床。
但是它对卒中的二级预防作用有限，只有13%左右的疗效。
增加剂量也不能增加疗效，只能增加不良反应，最大副作用就是胃肠出血。
因此，开始寻找更好的阿司匹林的替代药物。
经过多年的努力，1991年，美国FDA批准了抵克力得，它的作用好于阿司匹林，但它有一个严重的副作用，就是中性粒细胞减少。
探索的步伐没有停止，1998年，FDA批准了一个疗效和安全性更好的药：氯吡格雷。
回顾阿司匹林的临床试验，我们会发现，这些试验多排除了高危高龄的患者，而实际上，这些高危高龄的患者更需要疗效更好的抗血小板药物。
因此，不能不说，阿司匹林的临床试验是有偏向性的临床试验。
CAPRIE研究显示，对于高危患者，氯吡格雷可使血管事件风险降低8.7%。
阿司匹林和氯吡格雷的作用机制不同，将两药联用是否更好呢？答案是否定的。
抗血小板药物及临床应用
抗血小板药物及临床应用作者：李艳平来源：《医学美学美容·中旬刊》2013年第06期【中图分类号】R331.1+43 【文献标识码】A 【文章编号】1004-4949（2013）06-87-021 常用抗血小板药物及其作用机制1.1 环氧化酶抑制剂：代表药物有阿司匹林。
阿司匹林通过抑制环氧化酶活性，抑制TXA2的合成，从而阻止血小板聚集和释放反应。
阿司匹林半衰期短，为15～30分钟，血药浓度达峰时间为1～3小时。
阿司匹林起效快，服用6小时内，即可检测出血小板功能受抑制，一周后，血液中的血小板被完全抑制。
停药5天后，血液中血小板功能可基本恢复。
大剂量阿司匹林还能抑制血管内皮细胞PG合成酶，不利于抗血栓作用。
目前推荐小剂量即不超过325mg/d。
阿司匹林除可应用于多数发病24～48小时的缺血性卒中患者外，并可用于一级预防。
但是有些患者的血小板激活通路不能被阿司匹林阻断，充分抑制血小板聚集可能需要较大剂量，这些对阿司匹林“无应答”的人群即为阿司匹林抵抗人群。
1.2 ADP受体拮抗剂：代表药物有氯吡格雷和噻氯吡啶。
它们通过其活性代谢产物选择性、不可逆地与血小板膜表面的ADP受体结合，阻断ADP对腺苷酸环化酶的抑制作用，起到抗血小板聚集作用。
这类药物经肝P450酶作用才能产生活性，只能口服给药，而且抗血小板作用存在时间延迟。
氯吡格雷在体内的半衰期约7.2～7.5小时，血药浓度达峰时间约1小时。
药代动力学研究显示，标准剂量的氯吡格雷产生血小板最大抑制的时间需要3～5天，而负荷剂量氯吡格雷可在6小时内产生明显的血小板抑制，24小时达最大抑制。
因此，负荷剂量可快速起效，缩短产生血小板抑制的时间，减少卒中进展。
1.3 磷酸二酯酶抑制剂：代表药物有双嘧达莫和西洛他唑。
它们通过抑制血小板磷酸二酯酶活性，减少环磷酸腺苷的降解，使环磷酸腺苷浓度增高，从而抑制血小板聚集。
欧洲卒中预防研究2研究结果显示，单独应用双嘧达莫或阿司匹林可以明显改善预后或减少再次卒中的发生，而双嘧达莫与阿司匹林联合应用降低卒中发生的相对危险度为37%，优于单用阿司匹林。
抗血小板药物的合理应用(一)
３０％（Ｐ＜０．０１）。
同样的结论还见于Ｅｉｄｅｌｍａｎ等的报告０２１，其中 收集了１９９８年以来发表的５个试验（有些与文献１１
２．２ ＡＳＡ的最适剂量 对不同用途的最佳剂量尚未完全明确，目前循证
相同），患者共计５５ ５８０例（其中女性患者１１ ４６６例）， 资料表明，用于心脑血管疾病一级预防的剂量以７５～
药物警戒Ｃｈｉｎｅｓｅ Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆ ＰｈａｒｍａｃｏｖｉｇＵａｎｃｅ ２００７年７月 第４卷第４期（总第１６期）
抗血小板药物的合理应用（一）
孙忠实１，朱珠２，肖燕萍３ （１北京海军总医院，北京１０００３７；２北京协和医院，北京１００７３０；３北京妇产医院，北京１００７００）
中图分类号：Ｒ９１ ６．６９１；Ｒ９６９．３ 文献标识码：Ａ
述
ｏｍ ｉｓ ｐａｔｈｏｌｏｇｙ ｆｏｕｎｄａｔｉｏｎ ｔｈａｔ ｔｈｅ ａｃｔｉｖａｔｉｏｎ ａｎｄ ｃｏＵｅｃｆｉｏｎ ｏｆ ｐｌａｔｅｌｅｔ ｐｌａｙ ｃｏｒｅ ｅｆｆｅｃｔ．Ｓｏ ａｎｔｉｐｌａｔｅｌｅｔ
卫
ｏ
ｃｕｒｅ ｃｏｎｄｕｃｅ ｔｏ ｒｅｄｕｃｅ ｔｈｅ ｈａｒｍｆｕｌ ｅｖｅｎｔｓ ｏｆ ｃａｒｄｉａ ａｎｄ ｃｅｒｅｂｒｏｖａｓｃｕｌａｒ ｄｉｍｒｄｅｒ．Ｔｈｅ ａｒｔｉｃｌｅ ｆｏｃｕｓ ｏｎ
５００～１５００ｍｇ／ｄ １６０～３２５ｍｇ／ｄ ７５—１５０ｍｇ／ｄ ＜７５ｒｒＩｇ／ｄ
１４．５％１７．２％
＿
１１．５％ １４．８％
■
１９％±３ ２６％±３
１０．９％ １７．３％
１５．２％
－Ｉｔ－
１９．４％—·一 一
３２％±６ １３％±８
中已居重要地位，其疗效已得到国际各中心大量临床 循证结果的肯定。
抗血小板药物临床选择-2022年学习资料
心脑血管疾病的一级预防--阿司匹林-合并慢性肾脏病CKD的高血压患者建议使用阿司匹林。-3、不符合上述标准 心血管低危人群或出血高风险人群不建议使用阿-司匹林；30岁以下或80岁以上人群缺乏阿司匹林一级预防获益的证 据，须个体化评估。-4、所有患者使用阿司匹林前应权衡获益/出血风险比。-5、对阿司匹林禁忌或不能耐受者，可 氯吡格雷75mg/d口服替代-《阿司匹林在动脉硬化性心血管疾病中的临床应用：专家共识2016》-专家共识推 ：在75岁以上人群中，从安全性考虑，不推荐阿司匹林-作为冠心病的一级预防用药。-《75+岁以上老年抗栓治疗 家共识2017》
阿司匹林肠溶片-用法用量：-本品有胃肠道刺激，宜在饭后用温水送服，不可空腹服用。-◆本品为肠溶片，必须整片 服，除了在治疗急性心肌梗死时-为了能快速发挥药效，首剂300mg嚼服，以后每天100-200mg-◆预防心 梗死复发、降低短暂性脑缺血发作TIA及其继发脑-卒中的风险、降低稳定性和不稳定性心绞痛患者的发病风险建议天的阿司匹林的剂量为100-300mg-◆常用降低心血管危险因素者心肌梗死发作的风险预防用药：-每天100 g-◆主动脉冠状动脉静脉搭桥术ACVB后，开始使用阿司匹林肠-溶片最佳时间为术后24小时，每天100-30 mg。
抗血小板药物预防心脑血管疾病-二级预防长期用-二级预防急-一级预防-性期-阿司匹林-阿司匹林禁忌时氯吡格雷 代-ACS-阿司匹林+氯吡格雷-PCI-脑卒中-阿司匹林+缓释双嘧达莫、氯吡格雷
心脑血管疾病的一级预防--阿司匹林-、-合并下述3项及以上危险因素者，建议服用阿司匹林75-100mg/d -男性≥50岁或女性绝经期后；-高血压（血压控制到<150/90mmHg-糖尿病-高胆固醇血症-肥胖（体质 数≥28kg/m〉-早发心脑血管疾病家族史（男<55岁、女<65岁发病史》-吸烟-《阿司匹林在动脉硬化性心 管疾病中的临床应用：专家共识2016》
抗血小板药物的选择和疗效的实验检测
13 *
单个击体此化处抗编血辑小母 板版 治标 疗题 的样 价式 值需要在未来进一步探索
血小板功能检测目前没有公认的金标准。 血小板反应性“治疗窗”概念有助于更准确监测抗血小板药物疗效 血小板功能检测在一定程度上有助于更准确评估临床预后 有选择性、有针对性地进行血小板功能检测（如高风险人群、支架置入术后患者） 血小板反应多样性与多种因素相关，在目前检测方法不能普及、检测结果与患者转归之 间相关性不明确的情况下，多项指南不推荐将血小板功能检测作为常规检查项目来指导 临床实践。
小时
长期服用75mg/d； 长期服用90mg/
负荷剂量
次，bid；负荷剂
300mg/d
量180mg/d
பைடு நூலகம்
2-6小时
30分钟
作用持续时间 7-10天
5-10天
3-5天
出血风险
有
有
升高
55
单抗击血此小处板编治辑疗母 的版 进标 展题样式
• 1.双抗治疗的持续时间以短期为主，个体化选择合理的双抗持续治疗； • 2.可以根据NIHSS个体化选择抗血小板药物； • 3.以西洛他唑为基础的双抗治疗是否能成为长期双抗的首选药物，值得期待； • 4.阿司匹林联合替格瑞洛以及基于基因的药物选择是将来的研究方向； • 5.脑出血后、微出血、白质病变以及海绵状血管瘤的患者的抗栓治疗仍需谨慎。
• 血小板是人体血液中的有形成分之一，有止血、促进凝血和保护毛细血 管内皮细胞的作用，血小板黏附与聚集、凝血系统的激活，本是对损伤 血管的一种生理性防护反应，但过度的反应可导致血小板形成血栓，其 机制为：血管壁受损导致内皮下胶原暴露、血小板激活及发生粘附、血 小板聚集。
• 血小板黏附与聚集过程会发生一系列反应，包括花生四烯酸的代谢、产 生血栓素A2、释放二磷酸腺苷，最终与纤维蛋白原结合，血小板之间 相互黏附、聚集形成早期血栓，同时血小板释放的产物也可以促进血液 的凝固，导致血栓形成。
抗血小板药物的临床选择 ppt课件
CAMP ——血小板聚集
药物：氯吡格雷、普拉格雷、替格瑞洛
ppt课件
14
P2Y12受体抑制剂比较
氯吡格雷
普拉格雷
分类
噻吩并吡啶
噻吩并吡啶
可逆性
不可逆
不可逆
激活 起效时间
药物前体，受代谢 药物前体，不受
《阿司匹林在动脉硬化性心血管疾病中的临床应用：专家共识（2016）》
专家共识推荐：在 75 岁以上人群中，从安全性考虑，不推荐阿司匹林 作为冠心病的一级预防用药。
《75+岁以上老年抗栓治疗专家共识（2017）》
ppt课件
13
二磷酸腺苷P2Y12受体拮抗剂
药理作用：
(1) 抑制P2Y12受体——纤维蛋白原与血小板 GPIIb/IIIa受体结合 ——血小板聚集
ppt课件
10
抗血小板药物预防心脑血管疾病
一级预防
二级预防长二期级用预防 二级预防二急级预防
药 长期用药
性期 急性期
PCI 脑卒中
阿司匹林
阿司匹林禁忌时氯吡格雷替代
ACS
阿司匹林+氯吡格雷
阿司匹林P+C氯I 吡格雷
阿司匹林+缓释双嘧达莫、氯吡格雷
ppt课件
11
心脑血管疾病的一级预防---阿司匹林
常用降低心血管危险因素者心肌梗死发作的风险预防用药： 每天100mg
主动脉冠状动脉静脉搭桥术(ACVB)后，开始使用阿司匹林肠 溶片最佳时间为术后24小时，每天100-300mg。
ppt课件
9
阿司匹林肠溶片
心力衰竭治疗中的抗血小板药物使用
未来研究方向与展望
深入了解抗血小板药物的机制
未来研究将进一步深入了解抗血小板药物的机制，以期发现更有效的药物靶点。
优化治疗方案
随着新型药物的研发和临床试验的开展，未来的研究将致力于优化治疗方案，提高治疗效果，降低不良反应的发 生率。
THANKS
感谢观看
高血压患者
在高血压合并心血管疾病 时，应选择对血压影响较 小的抗血小板药物，如阿 司匹林或氯吡格雷。
老年患者
老年患者应选择副作用较 小的抗血小板药物，如氯 吡格雷或阿司匹林。
患者教育及自我管理
告知患者抗血小板药物的用法用量及 注意事项，确保患者正确使用药物。
提醒患者注意观察出血症状，如牙龈 出血、皮肤瘀斑等，及时就医。
抗血小板药物在心力衰竭治疗中的应用
预防血栓形成
降低心血管事件发生率
心力衰竭患者容易发生血栓栓塞事件 ，抗血小板药物可以降低血栓形成的 风险。
长期使用抗血小板药物可以降低心力 衰竭患者的心血管事件发生率，提高 生存率。
改善心肌缺血
通过抑制血小板聚集，抗血小板药物 可以改善心肌缺血，缓解心绞痛症状 。
抗血小板药物的疗效与安全性
疗效
多项临床研究证实，抗血小板药物在心力衰竭治疗中具有较好的疗效，能够显著 降低心血管事件发生率。
安全性
抗血小板药物可能导致出血等不良反应，但通过合理选择药物和调整剂量，可以 降低出血风险。
03
心力衰竭治疗中的抗血小 板药物选择
根据病情选择抗血小板药物
氯吡格雷
用于抑制血小板聚集，减少血栓 形成的风险，常用于急性心肌梗
死和不稳定型心绞痛的治疗。
阿司匹林
具有抗血小板聚集和抗炎作用，常 用于预防缺血性心脏病和脑卒中的 发生。
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维持 0.075～0.15 μg/kg/min 静滴 36 h，可适当延长；非 PCI 患
者：起始 0.4 μg/kg/min 静滴 30 min，维持 0.1 μg/kg/min 静滴 48～108 h。
② 冠状动脉内用法：冠脉造影→给药（导丝通过病变后或球囊扩张
前）→支架植入。10～25 μg/kg 推注，可分次推注，后 0.075～ 0.15 μg/kg/min 静滴 36 h 或适当延长。注意：肌酐清除率＜30
高龄患者合并危险因素较多，替格瑞洛获益更明显 随年龄增加，相关严重出血事件的发生率无明显增加。老年肾功 能不全患者使用替格瑞洛较氯吡格雷获益增加
替格瑞洛
专家共识推荐：
ACS患者抗血小板治疗建议P2Y12受体抑制剂首选替格瑞洛（
180mg负荷量，以后90mg/次，2次/d） 在心动过缓事件风险较高的75 岁以上患者中，如患有病态窦 房结综合征、二度Ⅱ型或三度房室阻滞或心动过缓相关晕厥但 未植入起搏器，以及有哮喘、慢性阻塞性肺病的患者使用替格
多为阿司匹林肠溶片 临床评价： A . 最经济，应用最广泛的抗血小板制剂； B . 抗血小板作用相对较弱,胃肠道副作用。
阿司匹林肠溶片
用法用量：
本品有胃肠道刺激，宜在饭后用温水送服，不可空腹服用。 本品为肠溶片，必须整片吞服，除了在治疗急性心肌梗死时 ，为了能快速发挥药效，首剂300mg嚼服，以后每天100-200mg 预防心肌梗死复发、降低短暂性脑缺血发作(TIA)及其继发脑 卒中的风险、降低稳定性和不稳定性心绞痛患者的发病风险建议 每天的阿司匹林的剂量为100-300mg 常用降低心血管危险因素者心肌梗死发作的风险预防用药： 每天100mg 主动脉冠状动脉静脉搭桥术(ACVB)后，开始使用阿司匹林肠 溶片最佳时间为术后24小时，每天100-300mg。
噻吩并吡啶 (噻氯匹定, 氯吡格雷, 普拉格雷)
直接作用2,3 24小时全身抗血小板潜能4 可逆结合1 抑制ENT-1对腺苷的再摄取 能够加强局部腺苷反应7–11
前体药物2,3,5 极小的全身抗血小板潜能6 共价结合2 无已知作用
血小板途 径 (P2Y12) 腺苷途径 (ENT-1)
蛋白酶激活受体PAR-1拮抗剂Vorapaxar：目前显示预后未改善，且明显 增加出血风险 磷酸二酯酶抑制剂，包括西洛他唑、双嘧达莫
血栓素 A2 抑制剂---阿司匹林
药理作用：
阿司匹林使血小板的环氧合酶（即前列腺素合成酶）乙酰
化，从而减少血栓素A2 (TXA2 )的生成，对TXA2 诱导的血 小板聚集产生不可逆的抑制作用；对 ADP 或肾上腺素诱导 的II相聚集也有阻抑作用；
腺苷
潘生丁,西洛他唑
GP IIb/IIIa
前列环素
GP IIb/IIIa 拮抗剂
AMP ADP
摄取
纤维蛋白原
GP IIb/IIIa
血小板
抗血小板药物种类及药理作用
阿司匹林：应用最广泛的血栓素抑制剂，起效迅速 噻吩吡啶类药物 噻氯匹定：抗血小板作用较强，但起效慢，且有白细胞降低等不良反应 氯吡格雷：抗血小板效果强，起效快，部分患者应用标准剂量时无法获 得满意疗效 普拉格雷：抗血小板效果和速度快于氯吡格雷，但出血风险更高 非噻吩吡啶类药物 替格瑞洛：疗效强于氯吡格雷，但出血风险略有升高，还有其他不良反应 阿昔单抗：抗血小板作用最强，但具有受体免疫原性、不可逆性和非特 异性不足的特性 小分子类新型血小板糖蛋白GPIIb/IIIa受体拮抗剂，包括依替巴肽，替罗 非班和拉米非班
依替巴肽
肽类 1.5-2.5hrs 是 较强 较强（停药） 较少 少 相对较好 ACS;PCI
替罗非班
非肽类衍生物 1.5-2.5hrs 是 较强 较强（停药） 较少 少 相对较好 ACS;PCI
血小板IIb/IIIa受体拮抗剂---替罗非班
替罗非班有两种给药途径——静脉和冠状动脉
① 静脉内用法：PCI 患者：起始 10～25 μg /kg(3 min 内) 静推，
传导途径，引起血小板表面糖蛋白IIb/IIIa复合物的转化，使 之能与纤维蛋白原结合，使血小板发生聚集。
抗血小板药的作用靶点就是信号传导的各个通道和位点。
抗血小板药物分类及作用机理
血小板活化途径与抗血小板药物
肾上腺素 PAF 凝血酶 ADP（P2Y12）
抵克力得 氯吡格雷
TXA2
胶原
5-羟色胺
阿司匹林
mL/min 时以上两种给药途径剂量均减半。
注：该类药物原形肾排泄，肌酐清除率<30ml/min时，要减半剂量使用
《血小板糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂受体拮抗剂在冠状动脉粥样硬化性心脏病治疗的中国专家共识（2016）》
血小板IIb/IIIa受体拮抗剂---依替巴肽
静脉内用法：
ACS 患者术前 180 μg/kg 静推，2.0 μg/kg/min 维持静脉输注，直至
CAMP ——血小板聚集
药物：氯吡格雷、普拉格雷、替格瑞洛
P2Y12受体抑制剂比较
氯吡格雷
分类 噻吩并吡啶
普拉格雷
噻吩并吡啶
替格瑞洛
非噻吩类
可逆性
激活 起效时间 持续时间 大手术前停药
不可逆
药物前体，受代谢 酶限制 2-4h 3-10天 5天
不可逆
药物前体，不受 代谢酶限制 30min 5-10天 7天
《阿司匹林在动脉硬化性心血管疾病中的临床应用：专家共识（2016）》
专家共识推荐：在 75 岁以上人群中，从安全性考虑，不推荐阿司匹林 作为冠心病的一级预防用药。
《75+岁以上老年抗栓治疗专家共识（2017）》
二磷酸腺苷P2Y12受体拮抗剂
药理作用：
(1) 抑制P2Y12受体——纤维蛋白原与血小板 GPIIb/IIIa受体结合 ——血小板聚集 (2) 抑制凝血酶诱导的血小板聚集 (3) 减少有功能的P2Y12受体的数量——对激活的AC抑制作用——
临床评价：
血小板 IIb/IIIa 受体拮抗剂直接抑制血栓形成的关键和唯一通
路，作用最强，最直接，最昂贵的抗血小板制剂。 因其口服 制剂出现较多副作用，现均为静脉给药。
血小板IIb/IIIa受体拮抗剂比较
阿昔单抗
分类 半衰期 经肾脏排泄 GP IIb/IIIa选择性 受体抑制可逆性 出血发生率 血小板无力症 安全性 适应症(FDA) 单克隆抗体 10-15mins 否 差 差（输注血小板） 多 相对较多 相对较差 PCI
抗血小板药物的临床选择
李文静
血栓形成—心脑血管事件共同发病基础
血栓形成有三个主要因素：
•
•
•
血管壁改变（内皮细胞损伤、抗栓功能 减弱） 血液成分改变（血小板活化、凝血因子 激活、纤维蛋白形成） 血流改变（血流缓慢、停滞、漩涡形成）
抗栓药物包括抗血小板药物、抗凝药物和纤溶剂 •抗血小板是抗栓治疗的重要手段之一 抗血小板
男性≥50 岁或女性绝经期后； 高血压（血压控制到<150/90mmHg） 糖尿病
高胆固醇血症
肥胖(体质指数≥28kg/m2) 早发心脑血管疾病家族史（男<55岁、女<65岁发病史）
吸烟
《阿司匹林在动脉硬化性心血管疾病中的临床应用：专家共识（2016）》
心脑血管疾病的一级预防---阿司匹林
动 脉 粥 样 硬 化 斑 块 破 裂
血小板黏附激 活、聚集
－
纤溶
＋
血细胞 纤溶酶
血栓 纤维蛋白交联 纤维蛋白降解
纤维蛋白
凝血瀑布激活
－ 抗凝
纤维蛋白原
血小板的生理功能
血小板为无核血细胞，主要功能是止血，寿命约为10天 血小板表面有很多受体与激活有关，包括胶原、ADP和凝血酶
受体。这些受体与相应的配体结合激活一系列的细胞内信号
可逆
活性药物 30min 3-4天 5天
硫酸氢氯吡格雷片
用法用量
成人和老年人
推荐剂量为每天75mg，与或不与食物同服。 对于急性冠脉综合征的患者：
非ST段抬高性急性冠脉综合征（不稳定性心绞痛或非Q波心肌梗死）
患者，负荷量氯吡格雷300mg，维持剂量75mg每日1次（合用阿司匹 林75mg－325mg/日，阿司匹林的剂量不应超过100mg）。 ST段抬高性急性心肌梗死：应以负荷量氯吡格雷开始，然后以75mg 每日1次，合用阿司匹林，可合用或不合用溶栓剂。对于年龄超过75 岁的患者，不使用氯吡格雷负荷剂量。
抗血小板药物预防心脑血管疾病
二级预防 二级预防长期用 药 长期用药 二级预防 二级预防急 性期 急性期
一级预防
阿司匹林 阿司匹林禁忌时氯吡格雷替代 ACS PCI 脑卒中 阿司匹林+氯吡格雷
阿司匹林PCI +氯吡格雷 阿司匹林+缓释双嘧达莫、氯吡格雷
心脑血管疾病的一级预防---阿司匹林
1、合并下述3项及以上危险因素者，建议服用阿司匹林75-100 mg/d:
硫酸氢氯吡格雷片
药代动力学特性：
口服吸收率50%
85%被脂酶水解灭活 15%在肝脏转化为活性代谢物，起主要催化作用是CYP3A4、 CYP2C19、CYP2B6、CYP1A2也有一定作用。
血浆半衰期为 8小时，活性代谢物半衰期为30分钟 排泄: 5 天后 50%出现在尿中， 46%通过大便 氯吡格雷活性代谢物的药代动力学和抗血小板作用随CYP2C19基 因型的不同而有差异
出院或开始行冠状动脉旁路移植术 (CABG)，总时程 72 h；
ACS 患者 PCI 术前 180 μg/kg 静推，2.0 μg/kg/min 维持静脉输注，