肝脏功能评估

了修正，得出了新的MELDNa评分：MELD-Na=MELD - Na-0.025MELD（140-Na）+140。新的MELD-Na评分可以更好地预测自登记后90天内的死亡率，当血钠在1 25mmol/L～140mmol/L这一区间时，血钠每降低1mmol/L，死亡的风险就会升高5%。

三、CT体积计算

基于肝脏移植的需要，Urata等在1995年总结了96例日本患者的数据，得到了标准肝脏体积的计算公式，成人单位体重的肝脏体积为20.5±1.9ml/kg，单位体表面积的肝脏体积为712.0±51.2ml/m2，同时肝脏重量和体积之间存在1.19ml/g的转换系数。欧美各国学者也已总结出了不同种族人群的肝脏体积（或重量）

与体重（或体表面积）之间的计算公式，但各种族人群的公式不一定通用。

活体肝移植的经验告诉我们，全肝30%～35%的剩余体积对供体是较为安全的。一般意义上认为40%的估计标准肝体积或移植物受体重量比为0.8%的供肝对受体是必需的，小于这一低限则容易发生小肝综合征，但目前已有报道的肝移植术后存活的体积极限为受体体重的0.59%。

随着计算机技术的发展，CT体积计算可以较准确地计算出解剖性肝切除后的剩余肝体积。但肝脏实质病变对肝功能的影响却无法从CT作出准确的判断，CT所能显示的仅仅是肝脏的形态和体积。因而，在活体肝移植供体的术前评估中，肝脏穿刺组织学检查依然是常规术前项目，在合并肝脏实质病变的肝脏肿瘤安全

切除范围的评估中仍需要更多地依赖临床医师的个人经验。

四、去唾液酸糖蛋白受体功能显像技术

从前面介绍的几种肝功能评估方法可以看出，除了CT三维成像技术能计算出剩余肝的体积，其余评估均无法预测术后剩余肝脏的功能。另外，在肝脏病变情况下体积并不能代表功能，故目前尚缺乏一种三维的肝脏功能评估系统，应用该系统，可模拟手术切除，并能反映出剩余肝脏的功能，最后用以推算出手术风险

供临床医师。

北京协和医院肝脏外科应用去唾液酸糖蛋白类似物GSA/NGA（galactosyl human serum albumin/neogalactosyl albumin）特异性结合去唾液酸糖蛋白受体（A

sialoglycoprotein Receptor, ASGPR）的特点开展了此方面的工作。

ASGPR特异地存在于哺乳动物肝细胞表面，将糖蛋白从血液中摄取并转运到肝细胞的溶酶体，分解为氨基酸，维持血浆糖蛋白的动态平衡。在肝炎、肝硬化等病理状态下ASGPR水平下降，肝细胞癌细胞内ASGPR水平很低，而肝转移癌没有该受体，梗阻性黄疸患者受体水平有所下降，但没有达到肝硬化时的水平。用放射性核素标记ASGPR的特异性配体，采用SPECT技术可以定量地反映ASGPR的功能状态及其在肝脏的三维分布。

针对ASGPR的特异性显像剂包括99m Tc-NGA、99m Tc-GSA等。99m Tc-NGA由Vera等人合成，因99m Tc与NGA存在一定比例的非特异性结合，且其稳定性不够理想。Kud o等人于1991年率先合成出了99m Tc-GSA，在NGA分子中加入4-6个DTPA分子，通过DTPA螯合99m Tc，使得稳定性增强。

根据99m Tc -GSA的SPECT图像，可以得到评价肝脏功能储备的参数和肝脏功能的三维分布。关于99m Tc -GSA显像肝功能参数的计算，目前主要包括两大类：（1）以不同时间心、肝放射性比值HH15和LHL15两个参数来代表肝功能，这类方法计算简便，且多数学者发现其与血清学肝功能指标存在相关性，并能用于预测肝功能衰竭的风险，但因需要划出肝、心感兴趣区，故其计算过程存在一定的随机性；（2）建立药代动力学模型，通过非线性曲线拟合的方法得到受体浓度（R 0）、受体总数（Rtotal）、最大清除率（GSA-Rmax）等参数，可以定量地评估有功能的肝细胞的数量，并与传统的肝功能检查指标以及Child评分成正相关，部分学者已在临床应用。因模型中所涉及的参数过多，计算过程过于复杂，虽相关的课题组开发了数据处理软件但也存在不稳定性，故只适用于部分患者。

北京协和医院和解放军总医院合作，在总结现有计算方法的基础上，建立了较为简单的两室药代动力学模型，并获得了新的评价参数：摄取指数（uptake ind ex，UI），其计算过程稳定可靠。经过对40多例患者的分析发现，UI值与传统的血清学肝功能存在显著相关性。目前的结果提示，UI<0.6时，存在肝功能衰竭的风险。在此研究成果的基础上，同清华大学合作，初步建立了计算机程序，获得了肝脏的三维立体功能影像，并可在此程序的界面上模拟手术切除，计算出各部分肝脏功能的比例，为进一步获取模拟肝脏切除术后肝功能衰竭的风险指数打下基础。

五、其他方法

透明质酸盐（hyaluronate acid, HA）主要反映肝窦内皮细胞的功能，其与肝硬化的程度成正相关，且肝切除术及经皮经肝门脉右支栓塞术后1小时即显著高于术前，门脉右支栓塞术后左肝代偿性增生的能力与术前HA水平成负相关。HA与ICGR15、肝细胞生长因子、前白蛋白具有很好的相关性。

半乳糖清除试验（galactose elimination capacity, GEC），为口服半乳糖（0.5mg/kg）后序贯抽血查血清半乳糖浓度，从而用于评估各种肝病状态下肝脏的储备功能。Redaelli等报道在258例患者中，GEC高于6mg/min/kg则与存活时间显著相关，低于4mg/min/kg时并发症和死亡率显著升高。也有学者将GEC用于活体肝移植受体和供体术后肝功能的评估，但GEC仍无法准确评估肝脏安全切除范围。

小结

总之，在对肝脏占位合并肝炎、肝硬化患者进行切除手术前，对肝脏储备功能、术后剩余肝脏功能进行较准确的评估非常重要。我们目前尚在使用的术前全肝功能指标与临床经验的结合，以及通过CT进行剩余肝脏体积的计算都存在着一定的缺憾，有待于改进。基于ASGPR的三维肝脏功能显像技术可能是一个有前途的方式，目前尚未完全成熟。随着人们对于ASGPR配体研究的逐渐深入，新的更加符合肝脏代谢特点的药代动力学模型将会被开发出来，希望以后能为肝脏切

除手术提供有价值的参考依据。

另外，只有在术前术后强化代谢管理，配合手术方式和技巧的改进，才可能发挥各种评估方法的价值。