高血压临床治疗指导

高血压临床治疗指导

1999年WHO国际高血压学会采用1997年美国国家联合委员会(JNC)第6版高血压处理准则，将高血压新定义为血压大于140/90mm Hg（此于1993年WHO定义为边缘性高血压）。年龄大于18岁，未服用降压剂之正常人，若收缩压大于140mm Hg或/及舒张压大于90mm Hg，连续2次即定义为高血压。

高血压分类为第一期（轻度）、第二期（中度）、第三期（重度）高血压。当收缩压及舒张压座落于不同期数时，采用较高期数。如独立收缩性高血压定义为：收缩压>140mmHg，舒张压<90mmHg，如血压170/82mmHg即归类于第二期高血压。参照表（一）高血压程度之分类，并建议将血压降至正常血压（即130/85mmHg以下）；(注:2003年美国JNC7正常血压新定义120/80mmHg)。正常偏高型血压（即130-139/85-89mmHg）(注:美国JNC7新定义前高血压(prehypertension)，即介于120-139/80-89 mmHg)，若合并糖尿病、肾脏病、心脏或脑血管疾病，应尽量将血压降至病人可忍受之程度，即降至理想血压

120/80mmHg，可减少致病死亡率。降压新准则，降低高血压并非只根据血压高而已。还要注意危险因子、目标器官损伤（Target organ damage）及合并相关临床疾病。举例说，一个患有糖尿病、TIA病史、血压145/90mmHg的六十五岁男性，他每年发生心血管意外之风险，比一个未曾有相关临床疾病病史的四十岁男性大二十倍。另外一个血压170/105mmHg的四十岁男性，他罹患心血管疾病之风险是一个血压145/90mmHg，其他危险因子、年龄相似男性的2-3倍。因此罹患心血管疾病的危险性，除与血压高有关外，还取决于危险因子及合并相关临床疾病。危险因子越多越危险，已有临床疾病，表更高度危险。见表（二）影响预后之因素。因没有高血压之高风险病患，可因为血压降低而减少致病死亡率，故新准则强调高血压又合并糖尿病、肾脏病、心脏病或脑中风，或大于3个危险因子，要将血压降更低，即目标设定在理想或正常血压值（即120-130/80-85mmHg）；一般高血压及年老高血压患者，至少控制血压小于140/90mmHg，可减少心血管疾病发生率。

测量血压，原则上建议使用水银式血压计比较准确；使用非侵入式血压计必先与水银式血压计同时比对过，（建议避免使用手指或手腕式电子血压计），至少每半年~一年要比对一次，以确保准确性。水银式血压计，一般成人使用之压脉带袖口为12~13公分×35公分，肥胖病人要用15~16公分×35公分压脉带，较小之压脉带会造成假性高血压。儿童要使用小压脉带。一般量右手血压为宜，因正常人右手血压比左手高约5-10mmHg。怀疑近端锁骨下动脉阻塞时，要测量两手血压。近端锁骨下动脉阻塞好发于左侧，造成左手血压偏低、或极低。（触诊时肱动脉、桡骨动脉脉博薄弱或消失）。

量血压时要快速打气至肱动脉脉跳消失，并再往上打20mmHg；然后以每秒2-4mmHg之速度逐渐放气，听到第一声清晰的Korotkoff氏音时即为收缩压，

而于Korotkoff氏音消失时为舒张压。要准确的读出血压值，而非快速放气读出血压大约值。临床上宜量不同时段之血压值以确定诊断。

收缩压与舒张压之差即为脉压，脉压为动脉硬化、动脉伸展性之指标之一；与心血管疾病之发生有正相关性，理论上可做为心血管疾病之风险指标，但目前这方面之证据仍然不足，因尚不能确定此相关性是否独立于收缩压与舒张压之外。

鼓励病人在家中自测血压，有助于认识高血压及改善治疗之配合度。服用降压剂之病人，宜测量早上起床后，尚未吃药前之血压及近傍晚之血压，以确认整天的血压都控制很好。

高血压治疗上，首重改变生活型态，进食要低盐、减少饱和脂肪酸，多吃水果、蔬菜、燕麦、纤维食物；在统计上，素食者比肉食者血压低，素食习惯可帮助血压下降。一系列之研究显示多吃水果、蔬菜、纤维食品及不饱和脂肪能降低血压。与肉类蛋白质之存在与否无关。目前吃的食物中有1/4卡路里来自高脂肪或高糖食物，没什么营养价值。吃大量新鲜的蔬菜和水果能降低心脏病和癌症的风险，且含低盐、高钾。高钾能减少盐份吸收；尽量限制使用食盐、调味酱、含盐之罐制品等，这对降低中老年人之高血压有帮助。在生活形态上，还要戒烟、减少饮酒、咖啡；要减重、规则运动，每周5次每次45分，要把运动当作日常生活的一部份，减轻工作精神压力，人忙心不忙；充足的睡眠。同时侦测危险因子及心血管疾病加以治疗。参照表（二）。加强改善生活形态，可预防高血压，可增强抗高血压药物疗效，并减少发生心血管疾病。

对于比较轻度之高血压病人（140-149/90-94mmHg）尽量以改变生活形态，使用非药物治疗方式来降低血压。对低度危险族群之病人（即男性小于55岁或女性小于65岁患有第一期高血压，并且无其他之危险因子）可以尝试6个月（最多12个月）之非药物治疗；若血压还是大于140/90mmHg，即开始药物治疗；对中度危险族群之病人，即第一期高血压，含有1~2个危险因子；或第二期高血压（或含有1~2个危险因子），可以尝3个月（最多6个月）之非药物治疗；若仍无法控制血压小于140/90mmHg，就应接受药物治疗。高度危险族群以上，即第三期高血压；或第一期高血压以上，且含有3个危险因子以上、糖尿病、或合并目标器官损伤、或有临床相关疾病，应马上给予药物治疗。正常偏高型血压（130-139/85-89mmHg）若合并糖尿病及/或肾功能不全之病人，应该尽早接受积极药物治疗，因为有证据显示，积极治疗能减缓肾功能损失。见表三危险族群分类，及图（一）高血压新病人之处置流程。

降压剂分六大类及另一其他类，所有药物皆可做为第一线药物治疗。参照表（四）口服降压剂。药物之选择，首先考虑已存在之心脏血管疾病、糖尿病、肾脏病及其他相关疾病，选出病人最适合的药物。参照表（五）降压剂之选择准则；表（六）使用降压剂治疗，对同时伴有其他疾病之可能好、坏影响。及

表（七）怀孕期降压剂。再观察药物对个体之降压效果，及考虑长期使用之经济负担。

简单分述如下：

1.低剂量利尿剂相当于6.25mg-25mg Hydrochlorothiazide为很有效药物可长

期使用，无副作用，不用于痛风；糖尿病病人高血压也可考虑使用。

利尿剂应使用低剂量，相当于每天最多25mg之hydrochlorothiazide，且通常使用半量或更少，以降低药物长期使用之副作用而保有其优点。这些优点包括：有效降低血压，加强其他降压剂之并用效果，降低心血管罹病率及死亡率，且其成本非常低。故应多加使用Thiazide类利尿剂。

注意留钾利尿剂不可用于肾衰竭；不与ACE抑制剂同时使用，因ACE抑制剂本身也有留钾作用；且不可用于年老体弱、糖尿病或肾上腺功能低下，曾经长期使用类固醇之病人，因恐怕引起hyporeninemic hypoaldosteronic hyperkalemic Syndrome 而致命。

2.ACE抑制剂：对心衰竭、糖尿病（蛋白尿）、糖尿病或非糖尿病肾功能不

良有帮助，尤其是有蛋白尿之患者。其主要之不良反应为干咳，发生于

15-20%之患者；另一种为相当罕见，但会有生命威胁之血管神经性水肿（angioedema）。参考表（五）。

3.血管张力素2接受器拮抗剂(即ARB,Angiotension-recepter blocker)。特性与

ACE抑制剂相同，参考图(二)，但不会引起咳嗽；限ACE会咳嗽时才使用此药。

4.钙离子阻断剂：所有钙离子阻断剂均能有效地降低血压，且耐受性很好，

特别推荐于老年独立收缩性高血压及心脏病；有降低脑中风或罹患老年痴呆之风险，最好使用长效型。有些数据显示，以verapamil或diltiazem治疗之病人，会降低发生心肌梗塞之危险性，但以立即释出剂型之nifedipine 治疗者，则反而会增加发生心肌梗塞之危险性。讨厌之副作用为心跳过速、面部潮红、头痛、踝部水肿及便秘（verapamil）。高血压会引起失智及认知障碍，有效降低血压可减少认知障碍。

5.乙型阻断剂，便宜又有效。要从小量开始使用。可单独使用，亦可与利尿

剂、钙离子阻断剂及甲型阻断剂并用。中国人比较敏感易发生徐脉，遇徐脉时必须慢慢减量，不可忽然停用，以免因病人有潜在之冠状动脉疾病，而导致急性心肌梗塞。乙型阻断剂特别适合用于高血压又合并心房频脉心律不整、偏头痛、甲状腺亢进症、本态性颤抖或冠状动脉疾病。也适合用于开刀前后之高血压治疗。

6.甲型阻断剂：老年人、糖尿病病患或自主神经失常者，小心姿位性低血压，

不可与Ismelin合用。合并使用利尿剂，引起体液减少时，也会引起姿位性低血压。站立时之收缩压减少10 mmHg以上时，且合并有头晕或晕厥现象，即表示为姿位性低血压。

7.其他类：即交感神经抑制剂，分(1)作用于中枢活化α2肾上腺接受体的

Clonidine、Methyldopa及Guanfacine；及(2)作用在末梢交感神经细胞的

Reserpine，Ismelin。