伤口评估与测量PPT课件

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窦道
周围皮肤和伤口床之间形成的纵行腔隙,能探到腔隙的 底部或盲端
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潜行
伤口皮肤边缘与伤口床之间的袋装空穴
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伤口渗液评估
颜色 粘稠度 气味 渗液量
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伤口渗液-颜色
黑色:银离子敷料 绿色:绿脓杆菌 棕褐色:大肠杆菌 黄色:伤口有腐肉或瘘 红色:红细胞存在,血管损伤
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伤口的位置
1、作为伤口的评估成分 2、伤口的位置可暗示潜在的问题 3、有些部位要考虑具体的护理方案
• 骶尾部、臀部:敷料易于卷起 • 脚伤口的包扎
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伤口分类
以伤口颜色分类 伤口分期分类 伤口愈合时间 按伤口完整性 伤口是否有污染
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感染伤口
局部症状:红、肿、热、痛 肉芽暗红、易破碎、流血、渗液增多 气味恶臭 周围皮肤可有湿疹 全身症状:发热 实验室检查: 血常规白细胞≥10×109mmol/l。 创面分泌物培养菌落数≥105个/m3。
心理状况
全身用药情况
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创面局部评估的目的
治疗原发病
确定患者的关注
预期能顺 利愈合
全身性评估患者 创面局部评估
愈合延迟 感染
“不确定因素”
“普通” 创面
选用合适的敷料 护理,配合必要 的辅助治疗
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“复杂” 创面
Woundbed 准备
局部性评估内容
伤口的病因 创伤的类型以及所处的愈合阶段 创面的大小、深度以及组织丢失量的估计 创面局部临床表现
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伤口评估---测量
频率 慢性伤口:一次/1-2周 急性伤口:一次/2-4小时或每次换药时
• 形状和大小会随伤口发展而改变 • 坏死组织会掩盖伤口的 实际大小 • 检测伤口的形状也有助于选择敷料
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伤口的二维测量
(1)线性测量 伤口的大小:长*宽cm/mm 测量最长和最宽:顺着身体纵轴最长为长;与长垂直的
用1/4 2/4 3/4 4/4或100% 75% 50% 25% 如图
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完整的伤口评估
全身性因素 局部因素
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全身评估的目的
治疗原发病
确定患者的关注
全身性评估患者 创面局部评估
分析伤口愈合 中的有利因素 和不利因素
“普通” 创面
“复杂” 创面
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全身性评估的内容
年龄
潜在性疾病
• 糖尿病
• 贫血
• 自身免疫性疾病
• 恶性疾病
血液循环系统功能
营养状况
感觉性或运动性障碍性疾病
伤口评估与测量
普外一科 段玉霞
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伤口评估---目的
提供伤口现状资料,作为伤口治疗和评估伤口进展的依 据。
分析伤口愈合中的有利因素和不利因素。 预知可能需要的时间及费用。 便于临床沟通、统计、总结经验,供连续护理及教学之
用。
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最佳伤口处理方案步骤
伤口评估 全身性/局部

辅助治疗 原发性处理
(3)拍照 • 优点:便宜、易用、有外观大小 • 不足:不显示深度 • 不易真实反应颜色的差别 • 要在同一距离和角度 • 受拍照技术相机像素的影响
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伤口的测量--三维测量
(1)线性测量 • 长*宽*高cm/mm • 伤口的高度:棉签垂直于伤口最深处 • 黑痂伤口应先清创再测量
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伤口的测量--三维测量
确定伤口 需求
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选择合适 产品
跟踪与继 续教育
伤口评估---方法
观察 交谈 测量 实验室检查
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伤口评估---工具
棒状工具:棉棒或探针 线状测量工具:米尺、同心圆尺 描绘伤口的工具:无菌透明薄膜、测量格纸 手电筒 照相机 记号笔 伤口情况记录笔 其它:数字化疼痛评估表
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少量(5ml/24h) 中量(5-10ml/24h) 大量(﹥ 10ml/24h )
干 湿润 潮湿 饱和 漏出
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伤口床外观
肉芽生长 上皮生长 黄色腐肉 黑色坏死 感染
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肉芽过长
肉芽高出皮肤水平 影响上皮爬行 用泡沫敷料加压或硝酸银棒烧灼
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伤口床的记录
记录颜色和伤口床百分百比,面积大的或严重的放在前 面
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伤口感染—不典型者
老年人免疫力低下 全身激素治疗者 白细胞减少者 不能显示正常的炎症反应
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显示伤口感染可能
肉芽易破碎和流血 数周伤口保持同样大小或生长缓慢 伤口恶臭 短期渗液增加 伤口组织内有假膜存在
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疼痛
休息时痛或更换敷料时周围触痛 全身或局部疼痛 排除创伤、异物、血管等问题 伤口变得疼痛考虑感染
最长为宽。
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线性测量的局限性
测量结果的不一致 无法显示伤口的外观、周围皮肤情况 不规则伤口难于反映真实大小等
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伤口的二维测量
(2)模拟(防止交叉感染) • 用于平的浅的伤口 • 材料:醋酸纸、塑料片 • 可计算伤口的表面积 • 可直接比较伤口的大小 • 不能提供伤口的深度
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伤口的二维测量
(2)伤口塑模 用牙科印模的藻酸盐或海绵敷料等塑出伤口体积。实
际上日常工作中 很少用到。
(3)注水 通过注人生理盐水测量伤口体积,实际上日常工作中
也很少用到。受体位 的影响,而且如果伤口会渗漏液 体到体内,将会造成注入的液体满留。
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瘘管
两个空腔脏器之间或从一个空腔脏器到皮肤的通道称瘘 管
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Fra Baidu bibliotek
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伤口渗液-粘稠度
粘稠度高:含有大量蛋白质,感染/炎症期,有坏死组 织,或胆道瘘管;
粘稠度低:含蛋白质分量少,静脉血管疾病、充血性心 脏病、营养不良,
清澈、血清样稀薄渗液:正常肉芽组织
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气味
恶臭:显示感染或被粪液等污染 揭开一些密封的敷料时也会闻到一些异味
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伤口渗出液—量
湿润或者干燥脱水 坏死组织 渗出物的特点与多少 局部温度 异物
环境异物,如灰尘 敷料纤维或手术缝线 10 . 局部感染体征
伤口的病因
机械性 化学性 血管病变性 过敏性 感染性
放射性 温度 恶性肿瘤 未知病因
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伤口边缘及周围皮肤
颜色:红肿、色素沉着、色素缺乏 温度 厚度 内卷或外翻 弹性:硬化、水肿 干燥、浸渍
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