颈内静脉的解剖

1）插管时并发症

胸导管损伤

左侧锁骨下静脉插管可损伤胸导管，穿刺点可有清 亮淋巴液渗出。此时应拔除导管，如出现胸腔内有 乳糜则应放置胸腔引流管。
1）插管时并发症

空气栓塞

静脉导管有小的破口。 经穿刺针在插入导管的瞬间 在拔出导管后沿插管的窦道
空气栓塞

早期诊断很重要
突然出现明显的右心功能障碍、中心静脉压 明显升高、紫绀、血压下降、脉搏细速、 呼吸困难甚至脑缺血的征象



后路法
穿刺点:胸锁乳突肌外侧缘中、下1／3交点作为进 针 点（锁骨上缘2~3横指） 进针：针干呈水平位，在胸锁乳突肌的深部，指向 胸骨柄上窝。



针尖不宜过分向内侧深入，以免损伤颈总动脉，甚
至穿入气管内。

颈内静脉穿刺置管基本操作

同锁骨下静脉穿刺置管。

颈内静脉穿刺很少刺破胸膜，但局部易形 成血肿，易看到，适当压迫即可。置管后 颈部活动应限制。 置管深度：

有明显肺萎陷或张力性气胸，则必须作胸腔闭式引 流。 气胸经一般处理得到控制，且导管位置正常，则无 须拔除导管。

1）插管时并发症

血胸:

在行锁骨下进路穿刺时，如果进针过深易误
伤锁骨下动脉，这时应立即撤针并从锁骨上 压迫止血，若同时穿破胸膜势必会引起血胸

少量可予观察,大量须行胸腔闭试引流
1）插管时并发症



（七）中心静脉穿刺置管后的并发症与处理

一类与操作时误伤其邻近的重要器官、组 织有关，其发生率与操作者的经验成反比 例关系，充分的了解该区域的局部解剖关 系，严格按照操作要求进行，以减少这一 类并发症的发生。
另一类则与导管感染有关，所以插管前、 中、后均应严格遵守无菌操作原则，这是 减少感染并发症的重要措施。
颈内静脉穿刺的进针点和方向，根据颈内静
脉与胸锁乳突肌的关系，可分为前路、中 路、后路三种。
2)颈内静脉

体位：

病人仰卧，头低位，右肩部垫起，头后仰使颈部充 分仲展，面部略转向对侧。
前路法

穿刺点:胸锁乳突肌前缘中点(锁骨上5cm),向内推开颈总动脉， 旁开 0.5~1.0cm
操作者以左手示指和中指在中线旁开3cm，于胸锁乳突肌的中点前缘 相当于甲状软骨上缘水平触及颈总动脉搏动，并向内侧推开颈总动 脉，在颈总动脉外缘约0.5cm处进针 进针：穿刺针与皮肤呈30°~45°，针尖指向同侧乳头或锁骨中内1/3 交界处前进 常在胸锁乳突肌中段后面进入颈内静脉 此路进针造成气胸的机会不多，但易误入颈总动脉。
髂前上棘和 耻骨联合连 线的中点内 侧0.5~1.0cm
穿刺点

体位：取平卧位，大腿外展

穿刺点与进针:以左手示指和中指摸准股动
脉的确切位置，在股动脉内侧约0.5-1cm处
进针，针尖指向头侧，针干与皮肤呈30°
角。

缺点：

由于距下腔静脉较远，故置管的位置不易达到中心静脉，所测 得的压力受腹腔内压力的影响，往往高于实际中心静脉压； 由于导管在血管内的行程长，留置时间久时，难免引起血栓性 静脉炎； 处于会阴部，易被污染； 易发生局部水肿；


右侧10cm，左侧13~15cm。
3）股静脉
股静脉穿刺术
股静脉插管是临床上常用的建立深静脉通道 的途径 操作较为简单 并发症相对较少
股静脉的解剖

股静脉在腹股沟下股鞘内,位于股动脉内侧
髂前上棘和耻骨联合连线的中点内侧 0.5~1.0cm


股动脉一般处于腹股沟的中点，股静脉在 其内侧1.0cm左右

液胸:

无论是颈内静脉还是锁骨下静脉穿刺时，在送管时将穿透静脉 而送入胸腔内，此时液体都输入胸腔内。


从此路给药均无效
测量中心静脉压时出现负压 此路输液通畅但抽不出回血

拔管,引流
1）插管时并发症

动脉及静脉损伤

在锁骨下,颈内,股静脉穿刺时均可能引起动静脉损伤，可致穿 刺局部出血，形成血肿,应立即拔除导针或导管，局部加压。 如果血肿较大，必要时要行血肿清除术。 锁骨下静脉撕裂就更为凶险。如延伸到纵隔或颈部，可出现胸 痛、颈静脉扩张等表现。严重的可因血肿突然侵入纵隔造成心 脏骤停。

在导管拔除同时，空气偶可经皮肤静脉隧道进入静脉，故拔管 后，应按压加揉擦进皮点至少20min，然后严密包扎24h。
3）导管感染后败血症

导管败血症:是指接受胃肠外营养或液体治 疗的患者出现临床败血症，而全身各组织 器官又未能发现明确的感染源，且败血症 的症状和体征，在拔除中心静脉导管后得 以控制或缓解。
听诊时肺内有弥漫性哮鸣音，心前区可闻及 搅拌液体的声音
空气栓塞

治疗
取头低足高、左侧卧位，使空气停留于右 心而逐渐排出，也可经中心静脉导管吸引 严重者应立即剖胸用针直接穿刺右心房抽 出空气


预防：在插管时用头低足高位，使插管部
1）插管时并发症

导管位置异常

最常见的导管异位是指导管进入同侧颈内静脉或对 侧无名静脉。置管后应常规行X线导管定位检查。发 现导管异位后，即应在透视下重新调整导管位置， 如不能得到纠正，则应将导管拔除，再在对侧重新
穿刺置管。
1）插管时并发症

心肌穿孔:

由于导管太硬且送管太深直至右房，由于心脏的收 缩而穿破心房壁 。

根据心脏压塞的征象如低血压，颈静脉扩张，心音 低弱等，可确定诊断.

治疗：经导管吸出液体，心包穿刺
2）导管留置期并发症

折管:

由于导管质量差，术后病人躁动或作颈内静脉置管 时术后颈部活动频繁而造成，并多由导管根部折断。



（六）置管注意事项

若注射器塞子快速回动色鲜，可能为动脉， 立即退针，压迫5 ~10分钟 导丝插入不顺利，针体和导丝同时拔出防 锐性切断，并重复前面步骤
导丝的尾端必须超出导管的尾部，并保留 于患者体外


（六）置管注意事项

中心静脉在吸气时可能形成负压，穿刺过 程中，更换输液器及导管和接头脱开时， 尤其是头高半卧位的病人，容易发生空气 栓塞。病人应取头低位穿刺，插管时嘱病 人不要大幅度呼吸，可避免空气栓塞的可 能。
用外套管针穿刺时，皮肤戳口要稍大，包 括皮肤全层和皮下组织，使套管针通过皮 肤及皮下组织无明显阻力，否则会引起套 管口的裂开而造成穿刺失败。

（六）置管注意事项

导管质地不可太硬，插入深度以导管顶端 插至上腔静脉与右心房交界处即可，不宜 过深，以免发生大血管及心脏损伤。
穿刺成功后应立即缓慢推注生理盐水，以 免血液在导管内凝固，阻塞管腔。 导管固定要牢固，以防脱出。 术后常规行低心回血实验
2）导管留置期并发症

导管阻塞

防止导管扭曲、受压；输血前后用生理盐水充分冲 洗；用稀释肝素液封管，可防止导管阻塞情况发生。 疑有管腔堵塞时不能强行冲注，只能拔除，以防血 块栓塞。
2）导管留置期并发症

空气栓塞

除插管时可发生空气栓塞外，在输液过程中，由于液体滴空， 输液管接头脱落未及时发现，也可造成空气栓塞。因此一定要 每日检查所有输液管道的连接是否牢固，并避免液体滴空。
导管头端培养及血培养阳性可作为诊断的 依据。 导管败血症的发生率据文献报道为1%~30%


3）导管感染后败血症

患者因素:
导管因素:导管本身作为一种异物长期保留 在静脉内，可因组织反应而使导管周围形 成纤维素袖套，病原菌可迅速在导管头端 的纤维素套内繁殖，当大量细菌入血后即 可引起严重的导管败血症。
颈内静脉的解剖

起源于颅底，位于颈内A之后,沿颈内A和颈 总A后外侧下行,全程均被胸锁乳突肌覆盖 上部位于胸锁乳突肌内侧 中部位于胸锁乳突肌两下组成的三角之后
下部在胸锁乳突肌锁骨头之后




选择R穿刺优于L

右颈内静脉 与无名静脉和上 腔
静脉几乎成一直线

右侧胸膜顶低于左侧 右侧无胸导管

2)颈内静脉

置管深度：

约40cm，如仅用与输液，置管深度以进入股静脉为宜。
（六）置管注意事项

严格无菌操作，严防感染。 应掌握多种进针穿刺技术，不可在同一部位反复多次穿刺， 以免造成局部组织的严重创伤和血肿。 对于低血容量的病人，有时穿透静脉也未抽到回血，这时 可缓慢退针，并边退边回抽，往往在退针过程中抽得回血。 穿刺过程中，若需改变穿刺方向，必须将针尖退至皮下， 以免增加血管的损伤。 锁骨下静脉穿刺如操作不当，可发生气胸、血胸、气栓、 血肿等并发症，故操作者应熟悉该静脉周围解剖关系。一 般来说，右侧穿刺较左侧易成功。

3）导管感染后败血症

病原菌进入血液在导管头端繁殖的途径:
穿刺点局部细菌繁殖并随导管反复移动被 带入体内或导管头端 营养液在配制过程中被病原菌污染或输液 管道的连接处密封不严使病原菌进入 全身其他部位的感染灶将病原菌释放入血， 病原菌则可附着于导管头端并在此繁殖



3）导管感染后败血症

临床表现:发热、寒战、低血压、精神淡漠 等 患者出现不明原因的发热时，首先应考虑 导管败血症的可能

1）插管时并发症

气胸

气胸是常见的插管并发症之一，偶可发生张力性气胸。 无论是锁骨上或锁骨下径路，均有并发气胸的可能。一般均因 穿刺针撕裂了顶部胸膜所致。 在锁骨下静脉置管后应多次听诊呼吸音或作胸部X片检查，以 排除临床不能发现的小量气胸。
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1）插管时并发症

气胸:

治疗：肺复张。小量气胸，可予以观察





中路法 穿刺点: 在锁骨与胸锁乳突肌的锁骨头和胸骨头形成的三角区 的顶点，锁骨上缘约3cm 进针：针干与皮肤呈30°角，紧靠胸锁乳突肌锁骨头内侧缘进 针，直指同侧乳头 进针2~3cm即可进入颈内静脉 一般选用中路穿刺。因为此点可直接触及颈总动脉，可以避开 颈总动脉，误伤动脉的机会较少。另外此处颈内静脉较浅，穿 刺成功率高
处理:拔出导管，剪下头端1cm做细菌培养


其它并发症
输液外渗、动静脉瘘、静脉血栓,神经损伤, 穿孔（气管、食管）,甲状腺损伤以及心律 紊乱等。
谢谢