自闭症儿童行为评量表(CLAC GRAM)

自闭症儿童行为评量表（CLAC GRAM）

儿童姓名：性别：男、女生日：年月日实足年龄：岁月就读机构：地址：

电话：

监护人姓名：地址：

电话：

家庭成员：祖父、祖母、父亲、母亲、兄人、弟人、姊人、妹人

发现异常时期：内容：

咨询就医情况：

1. 年月~ 年月

医院、机构名：

诊断名称或指导内容：

2. 年月~ 年月

医院、机构名：

诊断名称或指导内容：

3. 年月~ 年月

医院、机构名：

诊断名称或指导内容：

评估者姓名：初评日期年月日

复评日期年月日（第次）

〔生活自理〕

欲食习惯

1．自理程度

口①需全面由他人喂食

口②需由他人喂食，但偶尔会动手抓食

口③需由他人喂食，但偶尔会使用汤匙或筷子

口④自己拿筷子或汤匙进食，但食物会泼洒在外

口⑤能自己进食

2．偏食

口①对吃无兴趣（缺乏吃的意欲）

口②不喜欢正餐的食物

口③只吃某些特定食物

口④对食物有明显的喜恶

口⑤几乎无偏食现象

3．饮食时间

口①每天进食时间、次数皆不规则

口②每天进食次数固定，时间则不定（想吃时就吃）

口③有自己进食的时间

口④和家人一起用餐，但途中会站起来走动

口⑤和家人一起好好地用餐

排泄

4．小便（白天）

口①需使用尿布

口②有小便训练，但一不注意就尿在裤子上

口③有小便训练，且自己有便意时会做意思表示，但需他人全面协助口④有便意时会自行如厠，但需部分协助

口⑤能自己处理小便

5．大便

口①需使用尿布

口②有大便训练，但不留意时就排在裤上

口③有大便训练，且有便意时会做意思表示，但需他人全面协助

口④有便意时会自行如厠，但需部分协助

口⑤能自己处理大便

睡眠

口睡眠时间很长，约

口睡眠时间很短，约

口容易入睡

口睡不安稳，常会醒来或哭闹

口其他

6．穿脱衣服

口①需全面协助

口②能自己脱衣但不会穿上

口③能扣按扣

口④能扣钮扣，但有时需部分协助

口⑤能自己穿脱衣服

[游戏]

请先针对下列各项作答(在适当处打√，并具体记下玩法)

完全不玩偶尔玩经常玩玩法

A ．水口口口（）

．玩偶类口口口（）

．乐器类口口口（）

．书籍口口口（）

．积木类口口口（）

．交通工具类口口口（）

．其他玩具口口口（）

B . 玩弄身体部位口口口（）

．喜欢爬到高处口口口（）

. 排列物品口口口（）

. 旋转物品口口口（）

．其他口口口（）

7．电视

口①毫无兴趣

口②不看电视，但一关机即生气

口③看电视，但仅限于广告或特定节目

口④除广告及特定节目外，亦观看儿童节目

口⑤无特别限制，且能兴致勃勃地观看电视

8．和大人的游玩

口①漠视、逃避

口②经诱引、怂恿也不会一起玩

口③经诱引、怂恿会一起玩

口④会怂勇对方一起玩

口⑤会怂恿对方，也会接受对方的怂恿一起玩

9．和同年辈儿童的游玩

口①漠视、逃避

口②经诱引、怂恿亦不会一起玩

口③经诱引、怂恿会一起玩

口④会怂勇对方一起玩

口⑤会怂勇对方：也会接受对方的怂恿一起玩

[团体适应]

10．团体适应能力

口①对团体全然不感兴趣

口②对团体有某种程度的意识，但多自我任性行为

口③在小团体中能有适当的行为表现

口④在大团体中能有部分适当的行为表现，或多或少能在大团体中活动口⑤在大团体中能有相当适当的行为表现

[人际关系]

11．和家庭中大人的相处

口①没兴趣，漠视、逃避

口②偶尔能有适当反应，会拉大人手表示需求

口③若配合其步调能有某种程度的相互作用

口④对特定某人的要求会有反应

口⑤能和大家有适当的交流

12．和兄弟姐妹的相处

口①没兴趣，漠视、逃避

口②偶尔能有适当反应，会拉他人手表示需求

口③若配合其步调能有某种程度的相互作用

口④对特定某人的要求会有所反应

口⑤能和大家有适当的交流

13．和其他大人的相处

口①没兴趣，漠视、逃避

口②偶尔能有适当反应，会拉大人手表示需求

口③若配合其步调能有某种程度的相互作用

口④对特定某人的要求会有反应

口⑤能和大家有适当的交流

14．和其他同年辈孩子的相处

口①没兴趣，漠视、逃避

口②偶尔能有适当反应，会拉大人手表示需求

口③若配合其步调能有某种程度的相互作用

口④对特定某人的要求会有反应

口⑤能和大家有适当的交流

15．模仿能力

口①无模仿他人的意欲

口②有模仿他人的意欲，在协助下能模仿一些单纯的动作

口③能模仿身体一部分的动作

口④能模仿得相当好

口⑤能和同年辈孩子模仿得一样好

[课题解决]

16．自发性(主动性）

口①缺乏自发性，所有的反应皆为无目的的反应

口②虽多为无目的的反应，但偶尔也有适合其场面的反应出现口③对特定的兴趣及要求能有适切的反应出现