危重症支气管哮喘

茶碱
• 茶碱临床应用的结果褒眨不一，有关其治疗作用存在争议。
目前主张仅应用于住院的重症哮喘，或经β2激动剂、糖皮 质激素和异丙托品联合应用仍无效的病例。茶碱的有效血 浓度为10~15mug/mL，茶碱血浓度＜15mug/mL时很少 发生不良反应，而当血清浓度达15~20mug/mL时，毒副 反应发生率约15%~20%。因此必须密切监测血药水平。 未口服氨茶碱者初始剂量为5.0mg/kg，30min内注毕， 可使血浓度达10~15mug/mL。30~60min后测定血浓度。 维持剂量为0.6mg/kg/h，并在用药后6~8小时再次测定 血清药物浓度。
B 支气管舒张剂的联合使用
• 国外大量研究资料表明,中度以上发作,特别是呼气
高峰流量（PEFR）<200 L/min的患者,联合使用 短效β2激动剂和抗胆碱药物持续雾化吸入较单一 用药，支气管舒张作用增强，肺功能改善更明显， 并可明显减少增加单一药物剂量所产生的副作用， 降低住院率。尤其对发作持续24 h以上或第一秒 用力呼气容积（FEV1）≤30%的患者疗效更显著。
D 氦-氧
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氦-氧混合气中的氦约占60~80%，比氮－氧混合气体密 度低，80:20 氦－氧混合气体密度仅为空气的1/3，通过 降低气体密度而降低涡流阻力，并减少涡流的形成，能有 效地缓解因为上气道梗阻而发生的呼吸窘迫，减少奇脉和 降低肺泡－动脉氧梯度，增加峰呼气流速。氦还可能在更 远更小的气道中发挥作用，并能有助于插管和非插管患者 气雾途径投药，减少支气管肺发育不全婴儿的呼吸功。 氦-氧混合气体不适用于需要高浓度气疗的患者，此 外，氦-氧混合气体有可能增加严重阻塞肺泡的气流，加 重动态性肺泡过度膨胀 (DHI) 。
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• 中、重度之间的界限 ：除肺功能检测外，
最客观的实验室检查即动脉血气分析，往 往重度患者出现明显低氧血症，甚至呼吸 衰竭，动脉血二氧化碳分压（PaCO2）开始 升高，pH值由增高变为正常或偏酸性。 及病史 《既往发作曾出现高碳酸血症、气 管插管的患者应高度重视，并加强监护。 》
诊断和鉴别诊断
危重症支气管哮喘
王瀛波
定义definition
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支气管哮喘是多种炎症细胞参与的气道 变应性炎症（AAI），主要表现为气道高反 应性（BHR）和变异较大的可逆性气流阻塞。 临床特征为反复出现发作性呼气性呼吸困 难、气喘、咳嗽、胸闷。
定义definition
• 重症哮喘是指哮喘严重急性发作，经常规治疗症
diagnosis & differential diagnosis
• 根据病史、体征、辅助检查，诊断多无困
难。应与下列疾病鉴别： 一、心源性哮喘 cardiac asthma
二、支气管肺癌
pulmonary carcinoma
三、变态反应性肺浸润
allergic lung infiltration
重症支气管哮喘
• 处理原则: • A: 一般治疗: 休息;吸氧;补液;纠正酸中毒；抗生素 • B: 紧急处理: • １药物治疗：糖皮质激素 • 茶碱 • β2激动剂 • 异丙托溴铵
• •
２机械通气 面罩 气管插管／切开
A糖皮质激素的使用原则
• 糖皮质激素是目前最有效的抗炎药物。可
明显抑制炎性介质和细胞因子的合成和释 放，减轻微血管渗漏，抑制腺体的分泌， 从而减轻支气管黏膜的充血、水肿，改善 气流受限。另外由于具有抑制炎性介质和 上调β2受体的作用，也间接起到舒张支气 管平滑肌的作用 • 适时、足量、短程
鉴别要点 支气管哮喘 心源性哮喘 起病年龄 幼年或青少年 40岁以上 呼吸困难类型 呼气性困难 呼气及吸气性困难 咳痰、血 痰难咳、少量粘痰 大量（粉红色）泡沫痰 肺部体征 干罗音为主、呼气延长 双肺中小水泡音 心脏体征 正常 左室大、杂音、奔马律 脉搏 快、整、有力，奇脉 细数、不整 X线 肺透亮度增加、心无变化 肺门区扇形阴影、心扩大 原发（伴发）病 过敏性鼻炎 高血压、冠心病、心肌炎 病程 可持续几十年 数年 治疗 拟肾上腺药有效、禁用吗啡 宜用吗啡、忌用肾上腺
• 适时:即对轻、中度急性发作患者应用足量支气管舒张
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剂治疗（第1h内每20min持续雾化吸入短效β2激动剂） 不能缓解者；重度和危重度发作时应尽早全身使用糖 皮质激素 “足量”:即根据病情严重程度采取合适的剂量，而不 应采用试探性由小剂量逐渐加量而延误治疗时机。通 常使用琥珀酸氢化可的松每天200～800mg或甲基泼尼 松龙每天40～160mg，个别危重患者也可试用冲击疗 法，甲基泼尼松龙每天250～500mg，连用1～3d。 短程”，即无糖皮质激素依赖倾向者，应在3～5d内停 药；有糖皮质激素依赖倾向者应延长给药时间，控制 症状后改为口服给药，并逐步减少糖皮质激素用量。 另外，轻、中度急性发作患者需要使用全身糖皮质激 素时，可采用
茶碱不如长效吸入型β2受体激动剂有效。 （2）目前尚缺乏茶碱作为长期控制药物的有效性研究数据，数据表明缓 释茶碱作为一线控制药物的作用有限。 （3）单独ICS治疗未能达到控制的患者，作为附加治疗可能有益，这些哮 喘患者控制变差，与撤除缓释茶碱有关。 按制剂不同分为普通茶碱类、茶碱缓释剂和茶碱控释剂三类。 普通茶碱主要有氨茶碱、多索茶碱、二羟丙茶碱（喘定、甘油茶碱）及茶 碱的复方制剂。 茶碱缓释剂包括茶喘平（Theovent，美国先灵葆雅），250～500mg，1/ 日、舒氟美（广州兴华制药），100～200mg，1/日。 茶碱控释剂葆乐辉（Protheo，上海先灵葆雅），成人及17岁以上，400800mg/日；9～16岁，200mg/日。 副作用:主要为咖啡因样反应（如轻度中和神经系统刺激），与血药浓度相关。 轻度反应如恶心、胃部不适。较重、持续的不良反应，通常见于血药浓度＞ 20mg/L时，包括恶心、呕吐、头痛、腹泻、烦躁和失眠；＞35mg/L可出现 高血糖、低血压、心律失常、抽搐及脑损伤。
与其他疾病引起的呼吸困难相鉴别
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特别是气管内肿瘤、异物、 纵隔肿瘤压迫、急性肺血栓栓 塞症等
常见发病原因:
• 1.吸入物 2.感染 3.食物 4.气候改变 5.精神
因素 6.运动 ，运动诱发性哮喘。 7.哮 喘与药物，如阿司匹林哮喘 • 【并发症】 • 发作时可并发气胸、纵隔气肿、肺不 张；长期反复发作和感染或并发慢性支气 管炎、肺气肿、支气管扩张、间质性肺炎、 肺纤维化和肺原性心脏病。
持续雾化吸入为急性发作时最佳的给药途经
• 雾化吸入糖皮质激素是重症哮喘治疗的首选。然而，危重
病人必须及时全身给药。虽然有人认为重症哮喘早期仍可 采用口服激素进行治疗，但危重患者口服药物的吸收率不 一，并且为了尽早取得血清有效药物浓度，多数主张应采 用静脉途径给药。一般认为，首次用药4~8小时后方产生 疗效，但也有人观察到大部分病例用药后2小时已发生作 用。甲基强的松龙在肺泡上皮衬液中的分布容积最大，浓 度最高，滞留时间最长，应优先应用。Spagnolo推荐的剂 量为甲基强的松龙60~80mg，开始48小时每6~8h 一次。 若有效，剂量减少50%。当病情稳定后改为口服泼尼松 30~60mg/d，直至(第一秒用力呼气容积)FEV1或PEFR达 60%~70%预计值。
哮喘控制药物
• 是指主要通过抗炎效应达到哮喘临床控制
的药物，需长期和每日用药。主要包括： 吸入糖皮质激素、白三烯调节剂、长效吸 入.口服β2受体激动剂、茶碱、色苷酸类药 物、、全身性糖皮质激素和口服抗变态反 应药物等7类。
一）吸入糖皮质激素（Inhaled corticosteriod ICS
• 常用的ICS主要有二丙酸倍氯米松（必可酮，BDP,200揿/
三，β2受体激动剂（LABA）
• 根据药理学特性与临床应用将β2-受体激动剂分为四类：
第一类起效迅速而作用持续时间长（>12h），如吸入型福莫特罗； 第二类起效缓慢而作用时间长，如吸入型沙美特罗，口服班布特罗； 第三类起效缓慢而作用持续时间也短，如口服特布他林、沙丁胺醇； 第四类起效迅速，但作用持续时间短，如吸入型特布他林或沙丁胺醇。
支（50ug/揿 ）、布地奈德（普米克，BUD,化溶液 1000ug/2ml，5支/盒 ）、丙酸氟替卡松（辅舒酮,FP,60 揿/支（125ug/揿） ）等 吸入糖皮质激素的主要副作用:1）局部副作用：主要有口 咽部念珠菌感染、声音嘶哑等。（2）全身副作用：主要 有肾上腺皮质功能的抑制、骨密度降低、白内障和青光眼 等。布地奈德、氟替卡松在治疗剂量时较少发生副作用， 在每天低于400ug布地奈德或其等效剂量的情况下，不会 产生全身性副作用。目前的研究无证据表明ICS增加肺部 感染的危险性，包括结核感染，活动性肺结核也不是ICS 治疗的禁忌症。
β2受体激动剂副作用
• β2受体激动剂出现的副作用与剂量相关，主要表现在口 服和静脉用药时，吸入治疗所需剂量减少，全身影响明显 减少。 （1）肌肉震颤：最常见，是由于骨骼肌上β2受体受刺 激所引起。 （2）心动过速和心悸：外周血管床β2受体受药物作用 而导致外周血管扩张，产生继发的反射性心脏兴奋，也可 直接刺激心房β2受体，也可能来自于心肌β1受体的兴奋。 （3）代谢作用：全身大剂量使用后可出现游离脂肪、 胰岛素、葡萄糖、丙酮酸、乳酸等增加。 （4）低钾血症：特别静脉使用时，β受体受刺激后使 钾进入骨骼肌，使钾重新分布。
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状不能改善并继续恶化或伴发严重并发症者。 根据临床表现支气管哮喘可分为急性发作期和缓 解期。哮喘急性发作期是指在4周内哮喘的症状间 有发作。缓解期系指经过治疗或未经治疗症状、 体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维 持4周以上。 支气管哮喘防治指南》和《全球哮喘防治创议》 （GINA）均将急性发作分为轻、中、重和危重度
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二，白三烯调节剂
• 2006年GINA推荐白三烯调节剂为一种替代小剂量 •
ICS用于轻度持续哮喘的一线治疗。但单一的介质调 节剂在临床上的平喘作用远不如β2-受体激动剂和糖 皮质激素 临床上常用的白三烯调节剂有二种： 1、扎鲁司特（Zileuton，商品名安可来）：成人 和12岁以上（包括12岁），起始剂量20mg，每日2 次。 2、孟鲁司特（Montelukast，商品名顺尔宁）： 成人和15岁以上（包括15岁），每日1片（10mg）， 6～14岁患儿每日1片（4mg）。