皮肤压疮不良事件质量持续改进案例分析

皮肤压疮不良事件质量持续改进案例分析

2012年4月份护理安全（不良）事件分析

（一）事件简要经过

患者陈述初，男，72岁，住院号376019，因胆囊坏疽、感染性休克、MODS 于4月20日由外院转入ICU治疗，入院时神志模糊，双下肢及背部皮肤呈花斑样改变，全身皮肤黄染，脑梗后右侧肢体活动障碍，入院后予以呼吸机辅助呼吸，抗休克等治疗。4月21日4:55急诊胆探术后气管插管带呼吸机回ICU，经一系列生命支持治疗后4月25日脱机拔管，4月28日22:00发现臀裂靠左侧5cm处有 1.5×1cm大小水泡，立即予以水胶体敷料保护下抽取水泡等处理，5月1日患者出院，与家属沟通并告知出院后更换水胶体敷料等护理方法，家属表示理解无异议。

（二）制定计划

1.原因分析

1、责任护士对压疮风险防范意识不强，交接班制度落实不到位；

2、该患者高危评分29分，责任护士未引起高度重视，未立即上报难免压疮，并采取有力的预防措施；

3、责任护士对患者的动态评估不仔细；

4、护士长、高级责任护士督导不到位。

2.整改措施

1、认真落实交接班内容；

2、强化责任护士责任心及对压疮高危患者发生压疮的风险意识，及时采取有效的预防措施尽量避免发生压疮；

3、每班进行压疮高危评分，及时评估和申报难免压疮；

4、科内培训压疮预防和治疗的方法，尤其是0.9%生理盐水清洗机更换水胶体敷料时0度撕降的方法；

5、护士长、高级责任护士加强督察指导。

（三）具体执行

1、

2、原因分析：①责任护士基础护理不到位，责任心不强；

②腹泻患者未及时与医生沟通应用肠道止泻治疗；

③大小便失禁护理时，护士操作不熟练，动作不轻柔；

④缺乏评判性思维，未及时提高皮肤破损及压疮高危

风险防

范意识；

3、整改措施：①加强护士工作责任心，切实落实基础护理；

②加强医护沟通共同促进患者健康；

③保持大小便失禁患者的皮肤完整性。

4、具体执行：①每班高级责任护士和护士长检查失禁患者的基础护理，

了

解患者情况，主动与管床医生沟通，共同研究患者的治疗

护理方案；

②针对大便失禁患者，采用肛门造口袋加小负压持续吸引

大便，保持肛周皮肤的干燥，减少污染和刺激；

③研究制定了大便失禁患者接肛门造口袋的护理操作流

程，培训全科护士，要求人人掌握。

5、检查评价：通过加强失禁患者皮肤的护理，以及早期使用肛门造口

袋解决大小便污染刺激皮肤，减少皮肤感染和压疮的发生。

应用“PDCA”对4月份的护理不良事件进行分析，不断进行质量持续改进，我们完善了压疮高危上报程序和压疮上报程序；制定了ICU压疮管理小组职责，ICU床旁交接班流程，ICU病人翻身时间段，失禁病人的皮肤护理，大便失禁患者接肛门造口袋的护理操作流程，提高了护理质量，方便了工作流程，简化了工作程序，大大减轻了护士的工作量。

压疮高危上报程序

1、仔细评估患者皮肤状况，尤其骶尾部、足跟部及枕后等。重视对肥胖、消瘦

或恶病质，水肿，低蛋白血症，糖尿病、心衰，活动障碍的病人的皮肤评估。

2、主班填写《压疮危险评估表》：危险：>15分；高度危险：>20分；非常危险：>25

分。

3、网上办公系统网报至护理部：胡晓红。

4、告知管床护士将评分值记录于护理记录单上，并写好预防压疮的护理措施。

如：患者压疮高危评分20分，给予睡气垫床，局部减压贴保护；勤翻身，避免局部皮肤持续受压及摩擦；及时清理大小便、汗液，保持皮肤、衣物干洁；

保证营养支持等预防压疮的措施。并密切观察皮肤情况。

5、将相关信息登记于《压疮、伤口登记本》上。

6、病人离开ICU后，应及时解除压疮高危，网报至护理部胡晓红，并将解除信

息登记于《压疮、伤口登记本》上。如：XXX 353201(住院号) ，于8-20转XX科（或出院），予以解除压疮高危。

7、流程：评估——填表——上报——记录——登记——解除上报。

压疮上报程序

1、仔细评估患者皮肤状况，尤其骶尾部、足跟部及枕后等。如发现皮肤异

常，如压红，压之不褪色或皮肤破损、伤口等，（尤其是一期压疮不容忽视）。应及时上报压疮或伤口评估表。

2、将患者压疮情况详细于护理记录单上，并动态观察记录。如：患者骶尾

部可见5X2cm皮肤压红，压之不褪色，考虑一期压疮，予以……等压疮护理措施。或患者骶尾部可见5X2cm皮肤破损，创面为红色，伴局部渗血（或脓性分泌物等）考虑二期压疮，予以……等压疮护理措施。

3、主班填写《压疮评估记录》或《伤口评估记录》，详见模板。

4、告知家属压疮或伤口状况并请家属签字。

5、上报至护理部胡立珍主任，并复印一份于科室存档。

6、将相关信息登记于《压疮、伤口登记本》上。

7、病人离开ICU或压疮痊愈后，应及时解除压疮，将压疮病人去向网报至

护理部胡立珍主任，并将解除信息登记于《压疮、伤口登记本》上。如：XXX 353201(住院号) ，于8-20转XX科（或出院），予以解除压疮。8、流程：评估——记录——填表——签字——上报——登记——解除

压疮管理小组职责

1、护理小组成员必须掌握：压疮及高危评估、上报、记录，预防压疮与压疮的处理措施。

2、以护理小组为核心，指导全科人员人人掌握压疮护理知识和操作。

3、目标：科内患者无压疮发生，院外带入压疮患者通过及时正确处理达到好转或痊愈。根据患者具体情况，运用简单、经济、有效的方法和材料促进患者压疮好转。

4、如遇科内收治特殊压疮患者，将一起讨论并实施处理和换药方法。

5、对于科内压疮高危患者实施预防措施有难度的，如肥胖、截瘫、失禁患者等，作出有效的预防、护理计划。