上消化道出血诊治原则(20200707141314)
上消化道出血诊疗常规
上消化道出血诊疗常规【概述】：上消化道出血系指屈氏（Treitz）韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠或胰胆等病变引起的出血；胃空肠吻合术后的空肠病变出血亦属此范围，上消化道大出血一般指在数小时内的失血量超出1000ml或循环血容量20%。
【诊断标准】：病史与诱因：有引起上消化道出血的病因与诱发因素。
1、呕血与黑便：是上消化道出血的特征性表现。
2、失血性周围循环衰竭其程度轻重随出血量的大小和失血速度快慢而异。
若出血量较大，失血较快者可出现一系列心排血量降低的表现入头昏、心悸、出汗、恶心、口渴、黑蒙或晕厥等，皮肤湿冷呈灰白色或紫灰花斑，脉搏速，血压下降，精神萎靡、烦躁不安，重者反应迟钝，意识模糊。
3、贫血和血象变化：上消化道大出血后3-4小时即可出现贫血，为正细胞正色素性贫血，出血24小时内网织红细胞即见增高，至出血后4-7天可高达5-15%，以后逐渐降至正常。
出血后2-5小时，白细胞计数可升至1万-2万，血止后2-3天才恢复正常。
4、发热：多数为低热，一般不超过38.5℃，可持续3-5天。
5、氮质血症：一般于一次出血后数小时血尿素氮开始上升，约24-48小时达高峰，3-4日后降至正常。
6、辅助检查：①胃镜检查：在直视下顺序观察食管、胃、十二指肠球部直至降段，从而判断出血病变的部位、病因及出血情况。
②其它检查：选择腹腔动脉造影、放射性核素扫描、胶囊内镜及小肠镜检查等主要适用于不明原因消化道出血。
【纳入标准】1、单纯上消化道出血、年龄18-60岁2、无失血性休克、肝性脑病、腹水、感染、肝肾综合征等。
3、无慢性基础疾病。
【排除标准】不符合纳入标准者。
【治疗常规】1、一般急救措施：卧床休息，保持安静，平卧位并将下肢抬高，保持呼吸道通畅，2、积极扩充血容量：及早输入浓缩红细胞与血浆，最好保持Hb不低于90-100g/L，3、止血措施：包括静脉止血、抑制胃酸分泌、口服止血药、三腔二囊管压迫止血等。
4、对症支持治疗。
上消化道出血消化内科诊疗常规
上消化道出血消化内科诊疗常规【诊断要点】（一）病史采集1、详细询问呕血或／和黑粪情况；2、出汗、口渴、心悸、头昏、黑蒙或晕厥。
老年人应注意精神萎靡、神志淡漠、意识不清。
3、近期有烧伤、创伤、手术、严重感染、休克、脑血管意外等应激状态，或应用过肾上腺糖皮质激素。
4、注意有无反复发作上腹痛、慢性肝病等既往史。
或曾内镜检查发现消化性溃疡、食管静脉曲张等。
5、既往史有无患血液病、尿毒症、结缔组织病等全身疾病。
（二）体格检查1、贫血貌、精神萎靡、烦燥不安、意识模糊、皮肤湿冷、呈灰白色或紫灰花斑。
静脉充盈差、脉搏细速、血压下降、心动过速、尿少、呼吸急促。
2、低热；肠鸣音活跃；3、不同病因有相应体征，如肝硬化有肝病面容、蜘蛛痣、肝掌、腹壁静脉曲张、脾大、腹水等。
（三）辅助检查1、血象，包括血常规、红细胞压积、网织红细胞数、凝血酶原时间。
2、粪便隐血试验。
3、肝功能、尿素氮、肌酐。
4、急诊内镜检查应在出血24～28小时内，在纠正休克的基础上进行。
但在病情危急时，则在纠正休克治疗的同时进行胃镜检查。
5、选择性动脉造影，经急诊内镜不能确诊者，可行选择性动脉造影。
6、X线检查，在出血停止、病情稳定后进行。
7、放射性核素显像，应用静脉注99锝标记的胶体后，用ECT扫描，探测标记物从血管外溢的证据发现出血的部位。
8、CT检查。
（四）诊断与鉴别诊断1、临床有呕血或／和黑便者；伴有失血性周围循环衰竭临床表现。
结合辅助检查可诊断上消化出血成立。
应和下列情况鉴别：2、与因进食某些食物或药物引起的黑粪鉴别。
3、与呼吸道出血咽下后出现黑粪或呕、血鉴别。
4、上消化道出血的病因鉴别。
【治疗原则】1、一般急救处理措施卧床休息，禁食，保持呼吸道通畅，吸氧，镇静，监测生命体征。
2、量输液选用生理盐水、林格液、低分子右旋糖酐或其它血浆代用品、输血，肝硬化病人宜用新鲜血液。
3、止血措施遵循二个原则：一是应区别不同原因上消化道出血而采用不同的止血措施；二是先一般止血措施，效果不理想则选用特殊止血措施。
上消化道大量出血治疗原则(2)
上消化道大量出血治疗原则(2)上消化道大量出血为临床急症，应采取积极措施，补充血容量，纠正水电解质失衡，预防和治疗失血性休克，给予止血治疗，同时进行积极的病因诊断和治疗。
止血措施1.药物止血治疗(1)去甲肾上腺素：可使局部血管收缩，减少胃酸分泌，但对动脉硬化患者慎用，其方法如下：1)口服法：去甲肾上腺素8mg加入10 0m1盐水中分次口服;或去甲肾上腺素1—2m g加入5.5%氢氧化铝凝胶20ml中口服，每日3—4次。
2)胃内灌洗法：去甲肾上腺素8mg加入100ml冰盐水(4℃)中，自胃管内灌人，待30—45分钟吸出后再灌注，或经胃管滴注入胃，适用于胃、十二指肠出血。
(2)H2受体拮抗剂(西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁)或质子泵抑制剂(奥美拉唑等)，它们均能抑制胃酸分泌。
质子泵抑制剂为抑制胃酸分泌作用强大的新药，可使胃液pH值近乎中性，促使出血局部血栓形成，因而达到间接止血作用，静脉给药开始冲击量为40mg，然后以40mg/12h进行维持。
适用于消化性溃疡或急性胃黏膜损害引起的出血。
(3)血管加压素10U加入5%葡萄糖20 0ml中缓慢静脉滴注，每日使用不宜超过2次，可降低门静脉压，用于食管胃底静脉曲张破裂出血。
高血压病、冠心病、肺心病、心功能不全的患者及孕妇忌用。
(4)80年代以来采用生长抑素(施他宁)可减少腹腔内脏血流量30%~40%，对上消化道出血止血效果较好，一般用其人工合成制剂奥曲肽(善宁)0.1mg加入1.0%葡萄糖液静脉推注，继而以25~50ulg/h的速率静脉接续滴注24小时，最好用输液泵维持，止血效果较好。
2.三腔或四腔气囊管压迫止血适用于食管胃底静脉曲张破裂出血。
四腔管较三腔管的不同之处在于多了一条在食管囊上方开口的管腔，用以抽吸食管内积蓄的分泌物或血液。
3.内镜直视下止血(1)对出血灶喷洒去甲肾上腺素溶液、凝血酶等止血药。
(2)内镜下局部注射止血：可于内镜下出血行人工局部多点注射达到止血目的，常用的局部注射止血药物有1：10000肾上腺素溶液、无水乙醇、高渗盐水等。
上消化道出血诊疗规范(标准版)
上消化道出血诊疗规范【概述】上消化道出血(upper gastrointestinal tract hemorrhage)是指屈氏韧带以上的消化道包括食管、胃、十二指肠、胆管及胰管的出血，也包括胃空肠吻合术后的空肠上段出血。
大量出血是指在短时间内出血量超过1000ml或达血容量20%的出血，据我国统计资料表明，急性上消化道出血的最常见的三大病因依次是消化性溃疡、急性胃黏膜病变和食管一胃底静脉曲张破裂，以呕血和（或）黑便为主要症状，常伴有血容量减少引起的急性周围循环衰竭。
急性大量出血死亡率约为10%，60岁以上患者出血死亡率高于中青年，约为30%～50%。
【临床表现】1．症状和体征(1)呕血和黑便：呕血多呈棕褐色、咖啡渣样。
但如出血量大，则为鲜红或兼有血块。
上消化道出血后均有黑便，如出血量很大，血液在肠内推进快，粪便亦可呈暗红色或鲜红色。
(2)失血性周围循环衰竭：程度轻重与出血量及速度有关。
少量出血可因机体自我代偿而不出现临床症状。
中等量以上的出血常表现为头昏、心悸、冷汗、口渴；体检可发现面色苍白、皮肤湿冷、心率加快、血压下降。
大量出血可出现黑朦、晕厥，甚至休克。
(3)发热：出血后24小时内常出现低热，持续数日至一周。
少数大量出血的患者可出现难以控制的高热，提示病情严重。
原因不明，可能与失血后导致体温调节中枢的功能障碍有关。
(4)氮质血症：分为肠源性、肾前性和肾性；24～48小时达高峰，一般不超过14.3mmol/L(40mg/dl)，3～4天降至正常。
若同时检测血肌酐水平正常，出血后血尿素氮浓度持续升高或一度下降后又升高，常提示活动性出血或止血后再出血。
2.实验室检查1)血常规：在出血早期可因血管和脾脏代偿性收缩和血液浓缩而使红细胞血红蛋白基本正常甚至升高，一般在急性出血后3～4小时后开始下降，此时也应注意治疗过程中快速大量输液造成的血液稀释对血常规结果的影响，以正确评估出血程度。
血小板、白细胞可因出血后的应激反应而在短期内迅速2)呕吐物隐血试验和粪便隐血反应强阳性。
上消化道出血
上消化道出血
1. 掌握上消化道出血的常见病因
2. 熟悉上消化道大量出血的紧急处理原则
上消化道出血
Treitz韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠或胰胆等病变引起的出血病因
上消化道疾病
门脉高压引起的食管胃底静脉曲张破裂或门脉高压性胃病
上消化道邻近器官或组织疾病
全身性疾病
出血是否停止的判断
反复呕血，黑粪次数增多或转为暗红色，伴肠鸣音亢进；周围循环衰竭经足量输液输血无明显改善或暂时稳定后再次出现Hb、RBC、Hct持续下降,网织红细胞持续增高；在补液和尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高
临床表现
呕血与黑粪；失血性周围循环衰竭；贫血和血象变化；发热；氮质血症
治疗
1.一般急救措施
2.积极补充血容量
3.止血措施。
消化道大出血的诊断分析和处理原则
出血性胃炎
• 由于胃癌导致的大出血，则应根据局部 情况行根治性胃大部或全胃切除术。
胆道出血
• 量一般不大，多可经非手术疗法，包括 抗感染和止血药物的应用而自止。
消化性溃疡的处理
• 对于中等量的消化性溃疡出血，也可经 内镜用电凝、激光和微波治疗，利用不 同形式的高强热能，使小血管闭塞而达 到止血目的。
• 待血压、脉率有所恢复后，应早期手术。 • 手术行胃大部切除术。 • 切除出血的溃疡是防止再出血的最可靠
方法。
消化性溃疡的处理
• 出血点缝扎、迷走神经切断加幽门成形 术，创伤比胃大部切除术小，适应年老 体弱或有重要器官功能不全的病人。
20min;头侧卧防误吸;防窒息 。
内镜检查
• 早期内镜检查是大多数上消化道出血诊 断首选方法。
• 消化道出血病人收住院后应立即行纤维 胃十二指肠镜检查，也可在6～12小时 进行，检查距出血时间愈近，诊断阳性 率愈高。
• 内镜检查对同时存在两个或两个以上病 变，可确切地区别出真正的出血部位。
内镜检查
诊断-部位
• 食管或胃底的曲张静脉破裂，来势很猛， 一次出血量常达500～1000ml，常可 导致休克。主要表现是呕血。
• 胃和十二指肠球部的出血(溃疡、出血性 胃炎、胃癌)，虽很急，但一次出血量一 般不超过500ml，并发休克的较少。可 以呕血为主，也可以便血为主。非手术 疗法多能止血;但日后也仍可再出血。
诊断-病史
• 消化性溃疡病人进食和服用制酸药可缓 解上腹部疼痛，或过去曾经内镜或X线检 查证明有胃十二指肠溃疡。
上消化道大出血的诊断和外科处理原则 ppt课件
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十二指肠出血栓塞前
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十二指肠出血栓塞后
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病因处理
消化性溃疡出血 50岁以上或慢性溃疡，出血很难自止， 应初步处理后早期手术。 胃部分切除，切除溃疡灶 十二指肠溃疡如位置较低，靠近胆总管或穿透入胰头，强 行切除会损伤胆管或胰头，可切开十二指肠前壁，缝合溃 疡面，结扎胃十二指肠动脉和胰十二指肠动脉，旷置溃疡， 再施行胃部分切除 吻合口溃疡 难自止，应早期手术，切除吻合口后再行吻 合，并施行迷走神经切断术，此时需探查十二指肠残端是 否过长。 药物引起的急性溃疡，停药后经初步处理多可止血
非手术治疗：药物止血
维生素Kl、纤维蛋白原 H2受体拮抗剂和质子泵抑制剂可抑制胃酸分泌、促 进止血 血管加压素可促使内脏小动脉收缩，减少血流量， 从而达到止血作用 特利加压素（terlipressin）是激素原，注射后 稳定释放加压素，副作用较轻 生长抑素抑制胃酸、胃蛋白酶及促进胃液素分泌， 并有效减少内脏血流量，不仅是控制食管胃底静 脉曲张破裂出血最安全、有效的药物，而且对溃 疡等其他原因所致的出血也有效
呕血还是便血取决于出血速度、出血量、 出血部位 如果出血很急、量很多，则既有呕血，也 有便血；血液在胃肠内停滞的时间很短， 呕血多为鲜血；由于肠蠕动过速，便血也 相当鲜红 如果出血不很急，量也不很多，则常为便 血，较少为呕血;血液在胃肠内停滞的时间 较长，便血多呈柏油样或紫黑色，呕血多 呈棕褐色
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食管胃底静脉曲张破裂出血的特点
一般很急，来势很猛，一次出血量常达 500～1000m1，可引起休克 临床上主要表现是呕血，单纯便血的较少 采用积极的非手术疗法以止血，一日内仍可 反复呕血 一般有肝炎或血吸虫病病史，或过去经钡餐 证实有食管静脉曲张
上消化道出血诊疗规范
上消化道出血诊疗规范上消化道出血（upper gastrointestinal hemorrhage）常表现为急性大量出血，是临床常见急症，虽然近年诊断及治疗水平已有很大提高，但在高龄、有严重伴随病患者中病死率仍相当高，临床应予高度重视。
【病因】上消化道疾病、门脉高压引起的食管胃底静脉曲张破裂或门脉高压性胃病、上消化道邻近器官或组织的疾病及全身性疾病均可引起上消化道出血。
临床上最常见的病因是消化性溃疡、食管胃底静脉曲张破裂、急性糜烂出血性胃炎和胃癌。
食管贲门粘膜撕裂综合征引起的出血亦不少见。
血管异常引起的出血虽少见，但诊断有时比较困难，值得注意。
【临床表现】上消化道出血的临床表现一般取决于病变性质、部位和出血量与速度。
一、呕血与黑粪：是上消化道出血的特征性表现。
上消化道大量出血之后，均有黑粪。
出血部位在幽门以上者常伴有呕血。
若出血量较少、速度慢亦可无呕血。
反之，幽门以下出血如出血量大、速度快，可因血反流入胃腔引起恶心、呕吐而表现为呕血。
呕血多棕褐色呈咖啡渣样，这是血液经胃酸作用形成正铁血红素所致。
如出血量大，未经胃酸充分混合即呕出，则为鲜红或有血块。
黑粪呈柏油样，粘稠而发亮，系血红蛋白的铁经肠内硫化物作用形成硫化铁所致。
当出血量大，血液在肠内推进快，粪便可呈暗红甚至鲜红色，酷似下消化道出血。
呕吐物及黑粪隐血试验呈强阳性。
二、失血性周围循环衰竭急性大量失血由于循环血容量迅速减少而导致周围循环衰竭。
一般表现为头昏、心慌、乏力，突然起立发生晕厥、口渴、肢体冷感、心率加快、血压偏低等。
严重者呈休克状态，表现为烦燥不安或神志不清、面色苍白、四肢湿冷、口唇发绀、呼吸急促等，血压下降、脉压差变窄、心率加快。
休克未改善时尿量减少。
三、贫血和血象变化慢性出血可表现为贫血。
急性大量出血后均有急性失血后贫血，但在出血的早期，血红蛋白浓度、红细胞计数与红细胞压积可无明显变化。
在出血后，组织液渗入血管内，使血液稀释，一般须经3～4小时以上才出现贫血，出血后24～72小时红细胞稀释到最大限度。
上消化道出血诊治指南
③球部以下出血（胆道出血），出血量 一般不多，一次为200～300ml；很少引 起休克。临床上表现以便血为主。采用 积极的非手术疗法后，出血可暂时停止， 但常呈周期性复发，间隔期一般为1～2 周。
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特殊检查
(一)内镜检查 （二)放射性核素检查 (三）选择性动脉造影 (四）X线钡剂造影 （五）消化液检查
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全身性疾病
血液病 心血管疾病 结缔组织病 尿毒症 应激性溃疡 急性传染病
而出血 高碳酸血症及缺氧-致消化道粘膜糜烂 其它：凝血障碍、毛细血管扩张症，吻合口
缝线渗血等。
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上消化道出血的临床表现
常见症状 （1）呕血与黑便 （2）失血性周围循环衰竭 （3）氮质血症 （4）发热
*常见体征 *实验室及其它检查
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（1）呕血与黑便
呕血前通常先觉上腹部不适、恶心。 呕吐物颜色：咖啡色—暗红--鲜红 血液在胃内停留时间长，经胃酸作用变成酸
出血量20ml，
粪便潜血试验 （+）
出血量50~70ml 可见黑便
出血量500~1000ml 柏油样便
出血量﹤400ml 无症状
出血量﹥500ml 头晕\乏力\心悸\BP↓
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出血量的估计
胃内存血﹥ 300ml 呕血 暗红﹥咖啡色量 血压及脉搏与出血量的关系 血红蛋白低于100g/L，RBC ↓50% 尿素氮﹥8.5mmol/L,血肌酐正常时,出血
上消化道大出血的鉴别诊断与处理原则
肝脓肿CT
胃癌
潰疡， 侵蚀血管引起大出 血；
• 黑便比呕血更常见；
胃癌X线
临床分析=诊断
• 上消化道出血时的情况 • 病史 • 体检 • 化验检查
一.上消化道出血时的表现
• 决定临床表现的因素： 1.出血的速度和出血量的大小 2.出血的部位
上消化道出血
• 在成人如果一次出血量在800ml以上，占 循环血量的20%，出现休克体征者称为 大出血。
• 在成人如果一次出血量小于在800ml，小 于循环血量的20%，不出现休克体征者 称为消化道出血。
• 消化道出血的临床表现：呕血或黑便。
上消化道大出血的病因
• 胃十二指肠潰疡 • 门静脉高压症 • 出血性胃炎 • 肝内局限性感染、肝肿瘤和肝外伤 • 胃癌症
血氨测定 正常
升高
溴磺酞钠试 无潴留 验
明显潴留
氮质血症
• 上消化道出血量 • 肾功能损害严重程度
少见原因：
• 食管裂孔疝 • 胃息肉 • 胃壁动脉瘤 • 贲门粘膜撕裂综合症
临床上少见情况：
• 临床上没有症状的潰疡大多是十二 指肠潰疡；
• 门静脉高压症，食管静脉曲张不明 显，也没有肝硬变的明显体征；
• Vitamin K30-40mg iv ivgtt; • PAMBA 0.6g ivgtt • 立止血 １Ｕ或２Ｕ iv • 止血敏 0.5g ivgtt
止血药物
• 第八因子复合物 • 凝血酶原复合物 • 纤维蛋白原复合物 • 新鲜冰冻血浆 • 血小板悬液
经胃管治疗
• 冰盐水200ml+去甲基肾 上腺素４-8mg胃管灌注 保留２小时；
• 如果有类似胆绞痛的剧烈腹痛为前驱， 右上腹多有不同程度的压痛，可触及肿 大的胆囊，同时伴有寒战、高热，并出 现黄疸，多可诊断为肝内胆道出血。