挤压伤综合征

挤压伤综合征

一、概念

1.挤压伤：广义是指机体任何一个部位受到挤压，使组织结构的连续性受到破坏和功能障碍。临床上特指人体肌肉丰富的部位，如四肢、躯干，受压榨或挤压所造成的损伤。

2.※挤压综合征：当四肢或躯干肌肉丰富的部位被外部重物长时间挤压，或长期固定体位的自压，解除压迫后出现以肢体肿胀、肌红蛋白尿、高血钾症为特点的急性肾衰竭(ARF)，称为挤压综合征。多在意外事故、自然灾害及战争时发生。

3.好发部位：其发生部位与解剖特点有关1具有丰富的肌肉2无或少有纤维间隔，如大腿上臂臀部等，与单纯骨筋膜室综合征的好发部位有所区别。

4.挤压综合征与挤压伤的关系；

挤压伤和挤压综合征是一个过程的不同阶段，既有内在联系，又有本质的区别。

⑴挤压伤－局部损伤，预后较佳；

⑵挤压综合征－合并全身症状，死亡率较高。

5.※骨筋膜室综合征：即由骨、骨间膜、肌间隔和深筋膜形成的骨筋膜室内的肌肉和神经因急性缺血而产生的一系列早期症状和体征。常见原因为骨筋膜室内容物体积骤增和骨筋膜室容积骤减，最常发生于小腿和前臂。进一步发展可以导致肌肉和神经的坏死,发生Volkmann 挛缩(Volkmann contracture)

6.与挤压综合征的关系：

⑴相同的病理生理基础和临床表现。

⑵前者指骨筋膜室内的肌肉和神经受到挤压,因缺血而引起的肢体早期局部症状和体征；后者指长时间的挤压致肌肉缺血坏死，出现肌红蛋白血症、肌红蛋白尿、高血钾症和急性肾功能衰竭等全身表现。

⑶骨筋膜室综合征-->挤压综合征。

二、病因

1.挤压综合征在非常时期常成批出现，多见于地震、空袭、房屋倒塌、泥石流等；平常时期常散在发生，多见于矿井、建筑工程的塌方事故，车祸，高位断肢再植后，一氧化碳中毒或安眠药过量，医源性因素等。1941年Bywater给予描述并命名为Crush Syndrome.

病因：⑴肢体受重压(主要因素）

⑵肢体创伤

⑶肢体血管损伤后缺血

⑷身体自压

⑸医源性损伤

三、病理生理

1.缺血—水肿—缺血的恶性循环：

2.肌肉缺血坏死和肾缺血是挤压综合征发生缺一不可的病理生理过程，如继续发展，最终导致以肌红蛋白尿为特征的肾衰竭。而当肌肉缺血坏死形成肌红蛋白血症，无肾缺血，肾脏能及时排出肌红蛋白，也只能称为“挤压伤”或骨筋膜室综合征。

四、临床表现

1.骨筋膜室综合征－临床表现

⑴※早期表现（切开减压的指征）：

①疼痛（性质：持续性疼痛、进行性加剧）

②被动牵拉痛阳性

③感觉异常

④肢体进行性肿胀，局部皮肤张力显著增加

⑤肌红蛋白尿

⑥肢体远端循环障碍

⑦筋膜室内压＞30mmHg 或者比舒张压低10~20mmHg

⑵专科查体：左前臂肿胀明显，皮肤张力高，皮肤碾挫较重，左肘部及左腕部可见开放性创口，周围皮瓣血运差，左前臂压痛（+），伴活动受限，左前臂感觉减退，左尺、桡动脉可扪及，较弱；左手部可见严重撕脱伤，部分手指畸形，皮瓣血运障碍，左部感觉减退，伴活动受限，手指被动牵拉痛阳性。

①骨筋膜室综合征：濒临缺血性肌挛缩、缺血性肌挛缩、坏疽

②濒临缺血性肌挛缩 ：疼痛、指或趾呈屈曲状态、患肢皮肤略红，温度稍高、肢体远端的脉搏正常

⑶※缺血性肌挛缩期（5P 征）：由疼痛转为无痛(Painless)、苍白(Pallor)、肌肉麻痹(Paralysis)、无脉(Pulselessness)、感觉异常(Paresthesia)

①疼痛、肿胀，逐渐加重。

②皮肤变硬，张力增强，皮下瘀血，张力性水疱。

③感觉减退。

④脉搏减弱或消失。

·注意： 有时伤肢外观无明显改变，自如活动，常被忽视而漏诊，并因未限制活动而使伤情发展。

⑵周身反应:

①休克与血压：早期可不出现休克；逐渐出现低血压，休克；高血压 →肾脏病变严重。 ②肌红蛋白尿： 肌红蛋白尿是诊断挤压综合征的重要依据。24小时内，出现棕红色或褐色尿，或自述“血尿”，就应考虑为肌红蛋白尿。

③尿量：早期尿量↓↓↓（＜400ml/日为少尿），尿比重↑，尿液呈酸性。如无并发症，约一周左右进入多尿期，尿比重↓，最后固定在1.010左右。如发生并发症可复转到少尿期。 ④高钾血症及心脏问题：肌肉坏死▷▷▷钾，肾衰排钾困难，在少尿期，血钾每日2mmol/L ↑↑↑，严重心律紊乱和心肌中毒死亡。高血钾同时伴有高血磷，高血镁及低血钙，加重对心肌抑制和毒性作用。

⑤酸中毒及氮质血症：肌肉缺血坏死▷▷▷酸性物质，PH ↓ ，代谢性酸中毒。创伤后组

织代谢分解旺盛，非蛋白氮、尿素氮↑↑，出现急性肾功能不全。临床上可有神志不清，呼吸深大，烦躁烦渴，恶心等酸中毒、尿毒症的一系列表现。

⑥高血磷、低血钙：肾功能障碍时磷不能经肾脏排除，60~80%的磷转经肠道排除。肠道内磷和钙结合成难溶性磷酸钙，影响钙的吸收，出现低钙血症。临床表现为肌肉抽搐。低钙血症还可加重高血钾对心肌的毒性作用。

⑦其它临床检验：如测定谷草转氨酶、肌酸磷酸激酶等肌肉缺血坏死所释出的酶，以了解肌肉坏死程度及其消长规律；检查血红蛋白、红细胞计数、红细胞比容，以估计失血、血浆成分的丢失，贫血和少尿期尿潴留的程度;测定血小板，出凝血时间，可提示机体凝血、纤溶机制的异常；白细胞计数以提示有无感染存在。再加血气分析、血镁测定等，均有助于进一步的临床研究。

3.临床分型：

Ⅰ级：肌红蛋白尿试验阳性，肌酸磷酸激酶（CPK）增高，而无肾衰等周身反应者。若伤时早期不做筋膜切开减张，则可能发生周身反应。

Ⅱ级：肌红蛋白试验阳性，CPK明显升高，血肌酐和尿素氮增高；少尿，有明显血浆渗入组织间，有效血容量丢失，出现低血压者。

Ⅲ级：肌红蛋白尿试验阳性，CPK明显增高，少尿或尿闭，休克，代谢性酸中毒以及高血钾者。

·Ⅰ级到Ⅲ级的共同点，即均有肌红蛋白尿，这对早期发现和诊断挤压综合征十分重要。Ⅰ级没有肾衰，严格说，不能称为挤压综合征。因此，有人把Ⅰ级叫做骨筋膜室综合征，并将其挤压综合征视为一个系列的疾病。

五、诊断

1.现场判断：如在地震、战争以及塌方事故现场，因有大批患者，不允许详细查体的条件下，医疗救护人员对有肢体受压史的患者，应考虑到有挤压综合征的可能性，对现场不能处理或伤情较重者，做好标记，转送后方。

2.做好检伤分类：在中转医疗点，后方医院以及中心医院急诊室，一定要做好检伤分类。对有肢体受压史者，应进行初步检查，可疑患者做出标记，按重伤患者对待，收住院详细检查。

3.对肢体受压的患者应注意以下几点：

①详细采集病史：记载致伤原因和方式，肢体受压和肿胀时间、伤后有无“红棕色”、“深褐色”或“茶色”尿的历史，伤后尿量情况，相应的全身症状等。

②体检和伤肢检查：测定血压、脉搏，对判断有无失血以及休克至为重要，应对伤肢做好查体及辅助检查，根据临床查体就可初步诊断挤压综合征。

③尿液检查：包括常规、比重及尿潜血的检验。

六、急救与治疗

※1 急救原则：

（1）在事故或战场中，急救人员应迅速进入现场，积极抢救患者，尽早解除重物挤压。（2）伤肢应制动：尤其对尚能行动的患者，要说明活动的危险性，尽量减少伤肢活动。（3）伤肢应暴露在凉爽的空气中，或用凉水降低伤肢温度。

（4）伤肢禁止抬高、按摩或热敷。以免加重损伤肌肉的缺氧。

（5）挤压的伤肢有开放伤口出血，应予止血，但禁忌加压包扎，更不可用止血带（有大血管断裂时例外）。

（6）早期可采用预防性措施。服用碱性饮料，如不能进食，用5%碳酸氢钠静点可碱化尿液，避免肌红蛋白在肾小管中沉积。

（7）及时补充血容量，预防休克，维持水、电解质平衡。

（8）对开放伤口出血者，可输红细胞悬液、新鲜血浆。