中医院病历质量管理评价制度及奖惩办法

病历质量管理评价制度及奖惩办法为加强病历质量管理，提高医务人员病历书写质量，规范医疗行为，保证医疗安全，进一步完善病历环节质量和终末质量控制措施，特制定我院《病历质量管理评价制度及奖惩办法》。

第一条、医务人员必须严格遵守、执行各项规章制度、卫生法律法规和医疗技术操作常规、诊疗常规，认真履行各自的岗位职责，杜绝各种缺陷、差错、争议（事故）的发生。

如有违者，引发缺陷、差错、争议（事故）发生，根据《医疗质量管理办法》、《医疗事故处理条例》及医院的《医疗缺陷、差错、争议（事故）管理办法》对缺陷、差错、争议（事故）的判定标准进行分级处理。

第二条、医务人员必须严格执行《医疗质量管理办法》规定的临床诊疗规范，对违反该临床诊疗规范相关条款的，每违反一条扣发责任人10元。

第三条、住院病历必须按照《卫计委病历书写基本规范》、《病历质量评分标准》和我院的《住院病历质量检查评分表（2018版）》认真书写，病历质量实行三级质量控制。

三级质控分≥90为甲级病历，三级质控分≥75分而＜90乙级病历，三级质控分＜75分为丙级病历。

（1）病历无三级质控的，缺一级扣发责任人5元/份；（2）病历三级质控分为乙级病历的，扣50元；丙级病历的扣500元。

（3）住院病人出院后3个工作日，病历必须归档，逾期未交扣发责任人50元；遗失病历的扣发1-2万元。

涉及纠纷（事故）的病历规定期限内未交或遗失的，按责任性医疗争议（事故）处理。

第四条、入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。

未完成扣50元。

第五条、首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。

首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等。

未按规定完成扣当时人50元。

第六条、书写日常病程记录时，要按照病历书写规范认真及时书写，未按要求完成扣当事人50元。

第七条、主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。

主任医师（副主任医师、医疗组组长）应72小时内查看患者并对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见，并审核签字。

未按要求完成扣责任人50元。

对于首程、主治医师首次查房、主任医师（副主任医师、医疗组组长）首次查房中鉴别诊断一致，扣责任人10元，记分扣2分。

第八条、交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。

未按要求完成扣当事人50元。

第九条、转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外）；转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。

转出或转入日期，转入、转出科室，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。

未按要求完成扣当事人50元。

第十条、住院一月要有阶段小结，阶段小结的内容包括入院日期、小结日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。

未按要求完成扣当事人50元。

第十一条、抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。

因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。

记录抢救时间应当具体到分钟。

未按要求完成扣当事人50元。

第十二条、常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后24内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。

未按要求完成扣当事人50元。

第十三条、术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。

内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并记录手术者术前查看患者相关情况等。

未按要求完成扣当事人50元。

第十四条、术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。

未按要求完成扣当事人50元。

第十五条、麻醉术前访视记录是指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录。

未按要求完成的扣当事人50元。

第十六条、手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。

特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。

未按要求完成扣当事人50元。

第十七条、手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，输血的病人还应对血型、用血量进行核对。

应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。

未按要求完成扣当事人每人50元。

第十八条、术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。

内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。

未按要求完成扣当事人50元。

第十九条、麻醉术后访视记录是指麻醉实施后，由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视的记录。

麻醉术后访视可另立单页，也可在病程中记录。

内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等，如有特殊情况应详细记录，麻醉医师签字并填写日期。

未按要求完成扣当事人50元。

第二十条、出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成。

内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。

未按要求完成扣当事人50元。

第二十一条、死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成，可能发生纠纷的6小时内完成，内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊断等。

记录死亡时间应当具体到分钟。

未按要求完成扣当事人50元。

第二十二条、死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。

内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者的签名等。

未按要求完成扣当事人50元。

第二十三条、麻醉同意书是指麻醉前,麻醉医师向患者告知拟施麻醉的相关情况,并由患者签署是否同意麻醉意见的医学文书。

未按要求完成扣当事人50元。

第二十四条、输血治疗知情同意书是指输血前，经治医师向患者告知输血的相关情况，并由患者签署是否同意输血的医学文书。

未按要求完成扣当事人50元。

（多次输血每次输血必须签字，保证几次输血几次签字）。

第二十五条、特殊检查、特殊治疗同意书是指在实施特殊检查、特殊治疗前，经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，并由患者签署是否同意检查、治疗的医学文书。

未按要求完成扣当事人50元。

第二十六条、病危（重）通知书是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。

内容包括患者姓名、性别、年龄、科别，目前诊断及病情危重情况，患方签名、医师签名并填写日期。

一式两份，一份交患方保存，另一份归病历中保存。

未按要求完成扣当事人50元。

第二十七条、住院病历（指运行病历），要有门诊病历，无门诊病历者，扣开住院证医师50元。

第二十八条、住院证上项目要填全，住址要填到居委会或村，或者单位地址。

最好要有联系人及其电话号码或手机号码。

未按要求完成扣开住院证医师50元（三无人员除外）。

第二十九条、归档病历质量首先由书写病历的同科室临床医师之间参照标准进行互查，并填好“病历质量检查表”（由质控办统一制作表格），在病历送达病案室之前由科室病历质控医师把关，保证病历书写出科质量，确保出科无丙级病历、互评甲级率大于90%。

各科室质控医师按时完成每月科室质控病历检查，一般为10份，给予每份病历检查10元奖励。

第三十条、每月10日前由各科室主任统计上一月中、西医病历总数，并监督做好相关病历质控工作，总表（由质控办统一制作）上交质控办。

经质控办抽查后，对完成甲级病历的中医病历，给予每份10元奖励，护士每份5元奖励。

完成甲级病历的西医病历，给予每份5元奖励，护士每份2.5元奖励。

每月病历奖励总金额由各科科主任、护士长支配，并对本科室每位书写、签字病历的医护人员统计制表（由质控办统一制作）后上交质控办审核。

逾期当月未按时完成病历质控及统计，对该科室奖金处罚200元。

补好病历质控及统计工作后，按以上奖励制度执行，200元处罚不予以归还。

第三十一条、病案质控目标：病案甲级率大于90%，无丙级病案；出院病案3个工作日归档率100%。

第三十二条、病历送达病案室归档后，由质控办组织人员对每一位医生各抽查一份病历，对归档病历书写质量的及时性、完整性、规范性、整洁性检查来评写病历等级，计算甲级病案率。

并将问题以“整改通知”形式下达书写科室，限期72小时内对问题病案整改并及时返还病案室。

第三十三条、住院科室病历应从日常病程记录开始，在右下角标注页码，未标注页码每份扣10元，记分扣1分；住院病历化验单应及时粘贴，并标注时间，未标注时间每份扣10元，记分扣1分。

中药处方应单独粘贴，未单独粘贴每份扣10元，记分扣1分。

第三十四条、住院科室全年病案甲级率大于90%，无丙级病案，出院病案3天归档率100%，做为科室和个人单项奖、评先评优、晋升职称优先条件。

第三十五条、院前急救病历，按照《院前急救病历书写基本规范》，客观、真实、准确、及时、规范书写病历，经科室病历质控医师检查合格后，每份给予2元奖励。

如未达到书写基本要求，不予以奖励。

遗失病历扣责任人100元。

并做好统计工作，每月给予科室病历质控医师50元奖励。

第三十六条、王府中西医结合医院急诊抢救及暂留观病历，按《留观病历书写制度》完成，给予每份2元奖励。

护理人员按时完成医院急诊入院评估表、抢救护理评估表等所有护理记录，给予每份2元奖励。

遗失病历扣责任人100元。

每月由护士长负责统计并做好护理质控工作。

第三十七条、对于经常违反《病历书写基本规范》及《惠民中医院病历质量管理评价制度》，经常不能按时完成运行病历及归档病历，在检查中经常出现不合格病历及丙级病历，多次建议整改，但仍整改不力的，则将该问题提交给院委会及医院医疗质量管理委员会、病案委员会，并根据医院相关奖惩措施，予以相应处罚，并转岗教育3个月。