内镜室管理制度

目录

内镜室管理制度 (2)

内镜室工作制度 (3)

内镜室工作流程 (4)

内窥镜室安全管理制度 (5)

内镜室管理及质量控制 (6)

一、内镜室管理 (6)

二、质控措施 (7)

内镜室出具诊断报告规定 (10)

内镜室诊断报告书写规范 (11)

内镜室继续教育制度与计划 (12)

（一）参加省内外专科会议及培训班。 (12)

（二）院、科专业人员授课。 (12)

（三）示范学习培训： (13)

内镜室新进人员及进修生管理制度 (13)

内镜室科主任职责 (14)

内镜室急救预案 (16)

内镜室应急预案 (17)

内镜室的各种内镜检查的危急值项目 (19)

内镜室各检查项目的适应症及禁忌症 (21)

内镜室管理制度

一、接诊患者要做到首诊负责制，要密切结合临床，注意患者的轻、重、缓、急；对急、重症患者优先诊疗，确保“急诊绿色通道”。需预约时间的检查应详细交待术前注意事项。

二、认真履行岗位责任制和各类人民职责，做到既有明确的分工，又能充分的协调与配合。

三、严格执行各项操作规程、规章（如内镜的操作规程、内镜的清洗消毒规程、内镜质控措施、内镜消毒监督及保养维护等）；接诊患者时，要查问病史，体查，审查申请单是否符合规范，掌握禁忌症；内镜诊疗时应认真负责、难病要会诊讨论。操作力求轻巧、细致、全面，严防并发症。

四、术后按规范清洗消毒内镜；按规范及时填发报告，对做粘膜活检病理者，术前应亲自过问病理检查结果，以便修正最初的诊断，必要时可进行复查，或作其它检查，直至明确诊断为止。

五、归档保管好各种检查记录，未经批准的各种医疗检查记录及登记不得借出。

为了规范内镜室的统一管理，严格预防和控制医院感染，保障医疗治疗及医院安全，根据卫生部《医疗机构消毒技术规范》、《内镜室清洗消毒技术操作规范》、《医疗机构管理条例》、《中华人民共和国传染病防治法》等相关法律、法规，结合我院实际情况制定《周口市中心医院内镜室工作制度》。

1、负责门诊、住院病人的内窥镜检查，配合临床各科医疗教学机科研工作。

2、凡需做内窥镜检查，需经临床医师填写申请单，办理缴费手续后预约时间，并交待注意事项。

3、检查前详细阅读申请单，了解检查目的，对病人热情接待，耐心解释有关检查后的问题。

4、工作严肃认真，耐心细致，严格执行操作常规，非本室人员不得动用各种仪器设备，本室仪器一律不外借，进修医师只能使用自带仪器操作。

5、检查完毕应详细填写报告单，对不能确认病例，应与临床医师联系，共同会诊，对可疑病例应定期复查。

6、保持室内安静、整洁，不准吸烟及随地吐痰，每操作完毕，各种仪器应洗净、晾干，妥善保管，同时搞好室内卫生。

7、下班前应切断电源，关闭门、窗户及水龙头，做好安全工作。

1、着装整齐，持牌上岗，上班要提前相应时间做好检查前的相关准备如仪器的准备，一次性用品及清洗消毒等准备。

2、按秩序安排患者检查，接患者申请单时，先要询问患者是否做好了术前准备如胃镜的空腹或肠镜检查的清肠是否愿用术前药物如胃镜胶等；并做好签署患者知情同意书等相应准备。

3、协助做内镜检查的病人摆好体位配合。

4、术中协助医师插镜，取活检、息肉摘除及各种内镜治疗；随时注意观察患者情况，发现异常及时报告，协助医师处理病人。

5、完成一例检查或治疗后按顺序关闭主机—冷光源，分离连接器与注水瓶、吸引管，取下内镜，按“内镜清洗，消毒规范2004”进行清洗、消毒。

6、收集病理标本并及时送检。

7、完成全天检查治疗后按顺序关闭主机—电视显示屏—冷光源—吸引器；分享连接器与注水瓶、吸引管，取下内镜按“内镜清洗、消毒规范”进行终末清洗、消毒。

8、把消毒好的内镜稳妥的悬挂放在储镜柜内，整理用物，并水闸。储镜柜应每周消毒一次。

9、关闭电脑、打印机、显示屏，切断电源、开紫外线消毒内镜室1小时、门窗安全上锁。

10、相应资料的登记归档。

一、开展内窥镜诊疗工作的科室应当制定和完善内窥镜管理的各项规章制度及清洗、消毒或灭菌操作流程，并认真落实。

二、从事内窥镜诊疗和内窥镜清洗消毒工作的医务人员，应当具备内窥镜清洗消毒方面的知识，接受相关的医院感染管理知识培训，严格遵守有关规章制度。

三、不同部位内窥镜的诊疗工作应分室进行：上消化道、下消化道内窥镜的诊疗不能分室进行的，应当分时间段进行；不同部位内窥镜的清洗消毒工作的设备应当公开。

四、凡进入人体消化道、呼吸道等与粘膜接触的内窥镜，如胃镜、肠镜、直肠镜等，应当按照《消毒技术规范》的要求进行高水平消毒。

五、内窥镜及附件用的应当立即清洗、消毒或者灭菌。使用的消毒剂、消毒器械或者其他的消毒设备，必须符合《消毒管理办法》的规定。

六、消毒灭菌应按照“清洁—酶洗—清洗—干燥—消毒或灭菌”的程序进行，进行清洁和消毒时操作人员应做好个人防护。

七、每日诊疗工作开始前，必须对当日拟使用的消毒类内窥镜再次进行消毒。

八、内窥镜及附件的清洗，消毒或者灭菌时间应当使用计时器控制，必须达到规定消毒时间。

九、内窥镜室内窥镜应当做好内窥镜清洗消毒的登记工作，登记内容应当包括：急诊病人姓名、使用内窥镜的编号、清洗时间、消毒时间以及操作人员姓名等事项。

十、每日检测使用中消毒的有效浓度，记录保存，低于有效浓度立即更换。

十一、消毒后的内窥镜应当每季节进行生物学检测，灭菌后内窥镜应当每月进行生物学检测并做好检测记录。

一、内镜室管理

（一）内镜室的布局应合理，要符合卫生部内镜清洗与消毒规范。

（二）内镜室人员要岗前培训。

（三）内镜室作业程序符合操作规范。

1、操作规范：

①内镜的操作规范：每例按操作规范操作。

②内镜清洗与消毒规范：每例内镜诊疗后按规范清洗消毒。

2、记录登记：

①内镜清洗消毒登记：设登记本，每例按要求登记备查。

②内镜室消毒灭菌效果监测：设登记本，按以下具体要求登记

消毒用的戊二醛每天者浓度监测：登记备查，不低于2%。

储镜柜每周清洁消毒一次：登记备查。

消毒后的电子胃镜及电子肠镜每季度行生物学监测：登记备查。

活检钳行高压蒸气灭菌，每月行生物学监测：登记备查；消毒后的内镜细菌总数<20cfu/件，不能检出致病菌；灭菌后内镜及附件合格标准为：无菌；