未按工作指令而氮气窒息事故
近几年国内发生窒息安全事故案例汇总
近几年国内发生窒息安全事故案例汇总安全部二〇一六年七月目录河北首钢京唐钢铁有限公司“3·21”窒息事故 ................................ - 1 -唐山钢铁集团有限责任公司“8·28”氮气窒息事故 .......................... - 2 -文安县新钢钢铁有限公司二期工程“9.5”事故 ............................ - 6 -南京钢铁氩气窒息事故 ....................................................................... - 8 -邯钢集团钢茂工程技术有限公司“1·2”中毒窒息事故.................. - 8 -邯郸钢铁集团有限责任公司动力厂“4·26”窒息死亡事故........ - 11 -中国某冶金建设集团公司机电公司“8.28”氮气中毒窒息事故 .. - 13 -中国某冶金建设公司“3.21”窒息死亡事故................................... - 14 -某国有大型钢铁集团公司“8.14”窒息死亡事故 .......................... - 14 -某炼铁厂“1.18”氮气窒息事故 ...................................................... - 15 -某能源中心“11.20” 窒息事故........................................................... - 16 -某检修中心“8.10”窒息事故............................................................... - 17 -某单位氮气贮罐检修窒息事故 ......................................................... - 18 -山东滨化集团化工公司4.15氮气窒息事故 .................................... - 18 -河北首钢京唐钢铁有限公司“3·21”窒息事故2009 年3 月21 日下午14 时左右，中国第四冶金建设公司在首钢京唐钢铁有限公司连铸车间水泵房进行除盐水池防渗漏修护作业时，发生一起窒息事故，造成5 人死亡。
某煤化工企业煤制甲醇项目甲醇车间“6.27”氮气窒息事故
事故案例/案例分析某煤化工企业煤制甲醇项目甲醇车间“6.27”氮气窒息事故事故经过：6 月27 日下午18：00 左右，某煤化工企业煤制甲醇项目甲醇车间完成脱碳塔（T4001）氮气气密试验，约19：00 现场完成卸压处理，交付十一化建准备脱碳泵单体试车。
十一化建六名钳工到距离地面24.8 米的脱碳塔（T4001）第三层平台拆人孔，准备用消防水带为脱碳塔（T4001）加水，为脱碳泵（P4001A）单体试车做准备。
20：00 左右十一化建人员打开人孔，把消防水带从人孔放入脱碳塔（T4001）准备加水。
20：50 左右突然听到塔上有人呼救，十一化建的几名施工人员立即爬上脱碳塔营救一、事故详细经过6 月27 日下午18：00 左右，某煤化工企业煤制甲醇项目甲醇车间完成脱碳塔（T4001）氮气气密试验，约19：00 现场完成卸压处理，交付十一化建准备脱碳泵单体试车。
十一化建六名钳工到距离地面24.8 米的脱碳塔（T4001）第三层平台拆人孔，准备用消防水带为脱碳塔（T4001）加水，为脱碳泵（P4001A）单体试车做准备。
20：00 左右十一化建人员打开人孔，把消防水带从人孔放入脱碳塔（T4001）准备加水。
20：50 左右突然听到塔上有人呼救，十一化建的几名施工人员立即爬上脱碳塔营救，甲醇车间工艺人员张在二层平台上听到喊声后立即打电话给甲醇车间主任胡和主任助理梁。
胡主任接到电话后立即赶往事故现场，并通知国泰公司调度室及分管生产的*副总经理要救护车。
21：00 左右十一化建的王（男，26 岁）被救下，立即送到鲁化医院治疗。
21：02 躺在塔内的马（男，29 岁）被救出来，但已经神志不清。
鲁化救援队员对马实施不间断的人工呼吸和吸氧，并于21：30 送往滕州市中心人民医院进行抢救。
事故发生后，公司领导非常重视，迅速组织协助十一化建对人员进行救治。
二、事故原因分析（一）施工人员安全意识淡薄，在没有按规范要求办理相关票证的情况下，进入缺氧状态下的塔器内，造成窒息事故，属严重违章行为，是造成事故的直接原因。
氮气窒息死亡事故
氮气窒息死亡事故集团企业公司编码：（LL3698-KKI1269-TM2483-LUI12689-ITT289-氮气窒息死亡事故【事故概况、经过】某车间油气化炉主要以重油为原料，生产纯度＞98％的氢气，2002年9月12日停炉降温置换检修，人孔全开，工艺管线与系统完全断开，底部管线因清堵也被割开，此炉与系统完全隔绝。
9月23日厂总工办组织有关人员入炉检查，9月24日入炉清理，均按规定办理了作业许可证，未出现异常情况。
9月25日15:00左右车间副主任到此炉旁进行措施确认和监护，无意中发现此炉内有灯光，炉内有人，立即组织人员抢救。
17:00左右正副两工段长被先后救出送医院全力抢救，终因抢救无效于18:00左右2人死亡。
【事故原因分析】专家组对事故的发生做了如下推理和推断:正、副工段长事先知道炉底出口烟道砖已砌完，2人商定准备于9月25日下午进炉检查，他们误认为氮气阀门已完全关死(氮气管线25日用于动火前吹扫置换)，而且23日、24日均有多人进炉清理和作业，一切正常，炉内工艺条件和24日相同，此炉处于安全状态，因此从思想上放松了对进设备作业的安全警惕，在没有取样分析、没有安全确认及未按规定办理进设备作业许可证的情况下，2人先后直接通过铁梯进入此炉。
此时炉内漏有氮气，造成严重缺氧，2人先后在入炉的过程中因氮气窒息，从梯上坠落。
1直接原因由于氮气总管出口阀内漏，泄漏的氮气通过临时管线进入此炉，并在炉内积聚，致使炉内氧含量大幅度降低，2人进入炉内缺氧死亡。
事故发生后做模拟试验，1h后取样分析炉内氧含量从20.6％降至0.6％～1.8％。
2间接原因①没有办理进设备作业许可证，违章进入炉内，缺氧窒息死亡，是造成这起事故的主要原因。
②与此炉系统连通的氮气管线没有及时断开，蒸汽吸引未开，泄漏的氮气通过临时管线进入此炉内，是造成这起事故的重要原因。
③安全教育不到位，对直接作业环节的安全监督管理和制度执行不严，也是造成这起事故的原因之一。
工作人员氮气窒息事故应急处置方案
工作人员氮气窒息事故应急处置方案一、事故概述事故名称：工作人员氮气窒息事故事故地点：XXX工厂事故时间：XXXX年XX月XX日XX时XX分事故原因：工作人员在检修过程中，未采取有效的安全防护措施，导致氮气泄漏，引发窒息事故。
二、事故应急处置方案1. 事故报警与现场保护（1）事故发生后，立即启动应急报警系统，通知应急指挥部和相关救援单位。
（2）现场负责人迅速组织人员进行事故现场的保护，防止事故扩大。
（3）立即切断事故现场的电源，防止发生次生事故。
2. 人员疏散与救援（1）立即组织现场人员按照预定疏散路线迅速撤离事故现场。
（2）疏散过程中，确保人员的安全，避免发生踩踏事故。
（3）救援人员穿戴好防护装备，携带必要的救援设备，迅速进入事故现场进行救援。
3. 医疗救护（1）立即拨打急救电话，请求医疗救护。
（2）在现场设置临时医疗救护点，对受伤人员进行初步的救治。
（3）根据受伤人员的伤情，及时将重伤员送往医院进行救治。
4. 事故调查与处理（1）立即成立事故调查组，对事故原因进行全面调查。
（2）根据事故调查结果，对事故责任人进行严肃处理。
（3）对事故现场进行清理，恢复生产秩序。
三、事故预防措施1. 加强员工的安全培训，提高员工的安全意识。
2. 严格执行安全操作规程，确保员工在操作过程中采取有效的安全防护措施。
3. 定期对设备进行检查和维护，确保设备的安全运行。
4. 建立健全应急预案，定期组织应急演练，提高应急响应能力。
5. 加强现场安全管理，确保现场的安全设施齐全、有效。
四、总结本次事故的发生，暴露出我们在安全管理方面存在的不足。
我们将认真总结事故教训，严格落实事故预防措施，确保类似事故不再发生。
同时，我们将加强应急管理工作，提高应急响应能力，为员工的生命安全提供有力保障。
中国某冶金建设集团公司机电公司“8.28”氮气中毒窒息事故
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中国某冶金建设集团公司机电公司“8.28”氮气中毒窒息事故
一、事故经过
2010年8月28日10时左右，中国某冶金建设集团公司机电公司检修分公司某钢铁公司一钢轧检修项目部在该公司一钢轧厂1#转炉西侧称量料斗内补焊衬板作业时发生氮气中毒窒息事故，造成三人死亡。
二、事故原因
1.该公司检修维保工作由保驾公司承担保驾公司更换较为频繁且此类保驾公司员工较不稳定员工流动性大作业职工不了解设备状况不了解作业现场危险源点。
无法做到安全确认和采取有效防范措施。
2.率先进入称量料斗内的两名职工发生窒息后在料斗上监护的职工误以为发生触电事故进入料斗内盲目施救造成死亡人数扩大。
三、预防措施
1.加强职工岗位安全知识与安全技能的培训使职工掌握本岗位工作范围内的危险源点和相关作业安全操作规程。
2.配备必须的气体检测设备用以进行安全确认配备空气呼吸器用于紧急救护。
3.现场需安装安全标示牌以起到警示作用。
4.保持职工队伍的相对稳定是安全生产的基础之一。
氮气窒息事故案例
• ——在可能有人存在的区域中进行工程应急、冷却
或灭火。
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管理要求
5.3.2 使用氮气前应得到批准(包括使用氮气作为压力测 试介质)，且有相应的控制措施。
5.3.3 企业应定期对可能处在氮气危害环境中工作的员工 （包括承包商员工）进行培训，培训包括氮气的危害、 相关作业安全要求、预防窒息和急救的知识等内容。
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三、事故原因分析 2、间接原因
（1）合成氨装置系统进行吹扫、置换并充氮 保护后，卧式阻火器水封罐内充满氮气，施工单位 项目副经理余×违反《安全技术操作规程及执行标 准》中“进入容器、地沟等有限空间内进行施工作 业，作业前应对易燃、易爆、有害气体进行分析并 办理作业许可证，与容器相连的管道应采取隔离措 施。作业时应佩戴相应的防护用具，配备足够的照 明，并设专人监护。”的规定，在未对罐内介质进 行检测，没有采取防护措施的情况下，违章进入罐 内作业。
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Q/SY 1366—2011
氮气使用安全管理规范
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管理要求
氮气危害 经常有人因为氮气窒息在工作场所失去生命的案例。氮 气究竟有什么危害？
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氮气的性质：
大气中的含量占 78.12% ； 氮气无色、无味、无嗅、无毒； 不能维持生命； 化学性质不活泼，惰性气体； 比空气稍轻（比重为0.97）
况下作业。
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三、事故原因分析
3、管理原因
（4）基层干部集体 违章。球罐公司领导违章 组织生产，违规进入罐内 作业，盲目进行施救，导 致事故的发生和扩大。合 成氨车间领导对此次施工 作业重视不够，违反规定， 对现场失控漏管。
警钟长鸣——湖北黄石4.29氮气窒息亡人事故警示10-02-46
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责任追究
5、黄石公司质量安全环保部负责人，对事故负主要领导 责任，给予降职处分。 6、黄石公司副总经理、安全总监，对事故负主要领导责 任，给予降职处分。 7、黄石公司总经理，对事故负重要领导责任，给予免职、 降职处分。 8、湖北分公司分管生产运行的副总经理、安全总监对事 故负重要领导责任，给予记过处分。 9、湖北分公司总经理作为湖北分公司安全生产责任第一 人，对事故负有重要领导责任，给予警告处分。 10、湖北分公司党委书记，按照安全生产一岗双责的要 求，给予诫勉谈话。 11、对昆仑燃气总经理，副总经理、安全总监、总经理 助理、安全副总监，生产运行处处长、分管业务的副处长，质 量安全环保处处长分别给予经济处罚。
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置换方案基本情况
在原φ 219管线上安装等径三通，采用 氮气置换空气，天然气置换氮气的方法对新 建的1200米管线进行置换。在上游阀井放散 阀处注入氮气，在末端阀井放散阀加装放散 装置进行放散。 按照置换方案，报经黄石市政府燃气办 同意，该方案的实施时间为8:00到17:00.停 气影响酒店1户，居民用户约150户。
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防范措施
事故发生后，昆仑燃气公司积极采取防范和纠正措施，防 止类似事故再次发生。 一是召开了黄石公司“4.29”氮气窒息死亡事故视频通报 会。对事故的原因、教训和防范措施进行了分析通报，布置安 排了近期强化安全生产工作的具体要求。公司总经理要求立即 行动，客服盲目乐观、消极懈怠、麻痹大意的思想，更加强化 红线意识和底线思维，以切实可行的措施，扭转当前被动的安 全生产局面。 二是开展“大反思、大讨论”班组主题安全活动。针对公 司异常严峻的安全生产形势，以生产一线的客服、巡线、维抢 修等基层班组、库（站）为组织单元，学习事故案例，查找身 边的违章行为，对照“10个为什么、10个怎么办”，逐项反 思、讨论，通过检查、反思和讨论，切实杜绝习惯性违章，增 强安全意识。
氮气窒息重大伤亡事故
氮气窒息重大伤亡事故氮气窒息重大伤亡事故xx年2月23日10时30分，位于河南省濮阳市的河南省中原大化集团有限责任公司(以下简称大化集团公司)新建年产30万吨甲醇项目，在生产准备过程中进行设备清扫时发生一起氮气窒息事故，开始1人窒息晕倒，因盲目施救使事故进一步扩大，最终造成3人死亡、1人受伤。
一、企业概况中原大化集团公司前身是河南省中原化肥厂(建于1985年)，1997年改制成立。
主要产品生产能力为：合成氨30万吨/年、尿素52万吨/年、复合肥30万吨/年、三聚氰胺6万吨/年等。
二、事故经过中原大化集团公司年产30万吨甲醇项目的施工建设由中国化学工程第十一建设公司、中国石化集团第四建设公司和河南省第二建设公司共同承包。
中国化学工程第十一建设公司又将该工程气化装置15单元设备内件安装转包给山东华显安装建设有限公司。
2014年2月23日上午8时左右，山东华显安装建设有限公司安排对气化装置的煤灰过滤器(S1504)内部进行除锈作业。
在没有对作业设备进行有效隔离、没有对作业容器内氧含量进行分析、没有办理进入受限空间作业许可证的情况下，作业人员进入煤灰过滤器进行作业，约l0点30分左右，1名作业人员窒息晕倒坠落作业容器底部，在施救过程中另外3名作业人员相继窒息晕倒在作业容器内。
随后赶来的'救援人员在向该煤灰过滤器中注入空气后，将4名受伤人员救出，其中3人经抢救无效死亡，1人经抢救脱离生命危险。
三、原因分析事故发生的直接原因是：煤灰过滤器(S1504)下部与煤灰储罐(V1505)连接管线上有一膨胀节，膨胀节设有吹扫氮气管线。
2月22日装置外购液氮气化用于磨煤机单机试车。
液氮用完后，氮气储罐(V3052,容积为200m3)中仍有0.9MPa的压力。
2月23日在调试氮气储罐(V3052)的控制系统时，连接管线上的电磁阀误动作打开，使氮气储罐内氮气串入煤灰过滤器(S1504)下部膨胀节吹扫氮气管线，由于该吹扫氮气管线的两个阀门中的一个没有关闭，另一个因阀内存有施工遗留杂物而关闭不严，氮气窜入煤灰过滤器中，导致煤灰过滤器内氧含量迅速减少，造成正在进行除锈作业的人员窒息晕倒。
安全警示2009年第21期----人员氮气窒息受伤事故
人员氮气窒息受伤事故2009年11月15日，某化工装置吸附塔内发生了1起施工人员氮气窒息受伤事故，致承包商1人重度中毒、1人轻度中毒。
总公司其他单位也曾经发生过类似的事故，并造成了人员死亡和残疾；本次事故若非救援及时，也可能造成人员死亡，应引起各单位的重视。
发生了什么：2009年11月14日，某化工装置吸附塔停产检修，进行塔内件打磨和焊接作业。
吸附塔为立式塔，塔顶距离地面16米，塔内装有催化剂，工作面距离顶部人孔1.4米。
由于催化剂向外释放氢气，施工过程中塔内充氮气进行保护。
参见附图1：吸附塔顶部示意图。
11月15日早晨，有2家承包商在现场作业。
6:44，工人谢某戴上空气呼吸器面罩进入吸附塔，面罩由移动式气瓶组供气。
参见附图2：四瓶组移动式空气呼吸器。
6:47，现场监控人员李某发现谢某昏迷在塔内；李某立即戴上呼吸面罩进塔施救；进塔过程中，李某的面罩挂在塔内件上并脱落，李某随即昏倒。
参见附图3：事故现场照片。
另一家承包商的施工人员见状，戴上自己的供风面罩，进入塔内将两人救出，供风面罩由空气压缩机供气；在现场对中毒人员进行了心肺复苏急救。
7:00，公司气防站救护车和消防队云梯车到达现场，医护人员在现场对伤者进行了紧急处理；7:30，医院救护车赶到，伤者被送往医院抢救;中午，李某出高压氧舱，基本恢复；17:30,谢某出高压氧舱，神智基本清醒，并能行走、讲话；其后，两人继续在医院进行恢复治疗。
事故原因：经过事故调查、分析，初步确定的事故原因如下：1、 作业人员没有充分掌握空气呼吸器的正确使用方法。
一方面，使用前没有对气瓶压力进行确认。
据伤者事后回忆，在佩戴面罩的情况下，就已经感到呼吸困难，证明存在气瓶压力不足或供气不畅的可能。
另一方面，抢救人员的面罩在进塔过程中脱落。
2、 作业现场监护不足。
业主单位现场监护人员监护至晚12时，午夜之后由承包商自行负责监护。
对作业现场的监护程度，应由作业的内容和风险决定，不应由作业时间决定。
氮气窒息事故案例
管理要求 5.3.7 在任何情况下氮气管线都不能与呼吸空气管 道相互连接。 5.3.8 氮气取用连接点的接口优先采用螺纹管、双 向接头和法兰连接，在下列情况时也可使用快速 接头连接： ——有文件化的使用管理程序； ——配备统一的，并明显区别于其他公用工程连 接点的快速接头。 5.3.9 报废的氮气系统应及时拆除。停用的氮气系 统应及时移开，不能移开的，应进行有效隔离， 使用末端必须封堵，并设置安全标识。
氮气危害的 途径
管理要求
氮气侵入人体的途径为吸入。空气中氮气含 量过高（氧气浓 度下降到 19.5%以下时）， 使吸入氧气分压下降，引起缺氧窒息。
进入缺氧环境，动脉内的血液会在5-7秒内 降到过低水平 接下来10-12秒人将晕厥 2-4分钟内得不到氧气及时补给将会造成死 亡
吸入一口高浓度氮气（氮气浓度大于 90% ） 就会发生惨剧（可迅速导致人员出现昏迷、 呼吸心跳停止而致死亡。 ）
六、防范措施
二是要按照 HSE 管 理 体 系 要 求 ， 编 制临时检修项目任务书， 明确临时检修项目负责 人，认真进行检修安全 技术交底，编制和实施 “两书一表”。
六、防范措施
三是要加强基 层单位和建设项目的异 体监督，派驻专职安全 监督，确保严格履行安 全管理程序和各项规章 制度。
六、防范措施
呼吸加速，脉搏跳动剧烈，肌肉协调能力降低，知觉和判断力下 降。 呼吸急促，几乎失去判断力，嘴唇发紫。
精神迷乱，昏厥，失去知觉，脸色苍白，嘴唇发紫，恶心，呕吐， 身体无法自由移动。
6分钟－50％死亡可能性 8分钟－100％死亡可能性 40秒后昏迷，痉挛，呼吸停止，死亡。
管理要求
吸入浓度不太高的氮气时，可能引起胸闷 、气短、疲软无力，继而有烦躁不安、极度兴 奋、乱跑、叫喊、神情恍惚、步态不稳，可能 进入昏睡或昏迷状态。
氮气窒息事故案例
山东滨化集团化工公司“4.15”氮气窒息事故1．事故经过2007年4月15日7时50分左右，滨州市天安机电设备工程有限公司在山东滨化集团化工公司石化车间计量罐区进行检修施工时，发生氮气窒息事故，造成1人死亡，2人受伤。
滨州市天安机电设备工程有限公司，于2006年4月4日在滨州市工商局注册，注册资金50万元，经营范围为中央空调设备及安装，路灯、楼宇自控、建材销售，电器设备，太阳能设备销售及安装，防腐、保温、屋面防水。
从4月7日始，滨化集团化工公司石化车间开始停车检修。
天安公司4月14日上午完成了环氧丙烷计量罐盘管更换项目的施工作业。
随后，石化车间根据工艺需要向环氧丙烷计量罐充氮并进行水压试验，水压试验过程中发现短节有漏点。
在16时30分左右召开的检修例会上，车间决定更换短节并由周向东、郝新坡负责安排落实。
17时30分左右，周向东、郝新坡通知刘景超，要求对计量罐内一段法兰短节进行更换。
刘景超在未办理《进入受限空间作业许可证》的情况下就指示职工打开环氧丙烷计量罐人孔盖，刘滨滨未采取相应安全措施，通过人孔进入罐内发生窒息，另有2人在施救过程中又先后中毒窒息。
其中刘滨滨经抢救无效死亡。
2．事故原因滨化集团化工公司石化车间4号环氧丙烷计量罐已经充氮，罐内氮气含量过高，严重缺氧，刘景超未办理进入《进入受限空间作业许可证》就指示职工打开环氧丙烷计量罐人孔盖，刘滨滨未采取相应安全措施，通过人孔进入罐内发生窒息死亡，是事故发生的直接原因。
滨化集团化工公司对检修施工承包单位安全生产工作缺乏统一协调、管理；安全评价公司在对滨化集团化工公司的安全评价报告中没有对生产、检修过程中的氮气进行危险有害因素分析和提出安全防范措施建议，也是事故发生的主要原因。
3．防范措施（1）切实加强安全生产工作的领导，健全各项安全规章制度，修改和完善安全操作规程，全面落实各级安全生产责任制，严格考核。
对违章违纪严肃处理，决不手软；（2）加强对职工安全生产教育和培训；（3）深入开展检维修作业风险分析工作，加强现场管理；（4）选择具备资质的业务水平相对较高的安全评价机构进行本单位下一步的安全评价工作。
氮气安全知识及事故案例分析
氮气安全知识及事故案例分析在常温、常压下，氮气是一种无色、无味、无嗅的气体，它比空气轻；氮气的化学性质不活泼，呈惰性。
氮气空分生产主要是在低温状态下因氧气和氮气沸点的不同而通过精馏的方法将空气分离出纯氧和纯氮，供其他生产、非生产过程使用，如煤气生产过程中氧化剂，医用、工业用氧的来源，仪表氮气的使用等。
在空气分离过程中，因生产装置、工艺管道的泄漏、安全装置失灵，或检修过程中因未佩带安全防护用具或因防护不当等，都可能发生氮气窒息事故。
通常情况下氮气对人体无毒害作用。
但由于不遵守操作规程，使氮气泄漏，某些工作空间中氮气浓度增高，氧浓度降低，容易使人窒息昏迷。
窒息的危害性是不能仅凭感官判断相对封闭空间中氮气是否超标的。
当空气中氧浓度降低时，窒息性事故的发生往往没有明显的预兆。
据资料记载，氮气窒息事故发生时，受害者只要在相对浓度较高的氮气空间中停留2分钟就很难有逃出或自救能力；当工作空间中氧浓度＜10%可立即使人窒息死亡。
在生产过程中应采取以下预防措施：1.对岗位工人进行安全知识教育，使其了解、掌握氮气的理化性质、事故预防及应急措施；2.在可能发生氮气泄漏的危险场所悬挂安全警示标识，无关人员不得进入该生产场所；3.在氮气生产设备内进行检修作业前，必须将该设备与生产系统可靠隔绝，经置换分析合格，氧含量达18％以上，落实好安全措施后方可进行作业。
在不可能置换完全的情况下，作业人员必须使用空气呼吸器或长管面具，并在监护人监护下作业；4.不得将纯氮气排放至室内；氮气的生产、使用现场和操作室等要保持通风换气良好，并定期分析周围大气的含氧量，保证其浓度不低于18%；5.检修充氮设备、容器、管道时，先用压缩空气置换，当吹出气体的含量高于18%时，方能进行检修作业（低于18%时属于缺氧危险作业）。
若必须在氮气浓度高的环境作业时，必须戴氧气呼吸器；6.严格执行岗位操作法和安全操作规程，加强岗位操作技能培训，避免因误操作导致设备损坏和管道阀门泄漏而引发事故；7.控制室操作人员要加强对压力、流量等参数的监控，以便及时发现氮气泄漏情况并及时得到有效控制1、冶钢“1.12”重大氮气窒息事故案例分析2004年1月12日下午3时40分左右，中国第十七冶金建设公司冶钢项目部(下称十七冶)在冶钢股份公司炼铁厂一号高炉煤气管道(管径1.6m)与二号高炉煤气管道实施对接过程中，发生一起氮气窒息事故，造成施工人员1人死亡，抢救人员2人死亡。
氮气窒息事故案例ppt课件
三、事故原因分析
3、管理原因
（4）基层干部集体 违章。球罐公司领导违章 组织生产，违规进入罐内 作业，盲目进行施救，导 致事故的发生和扩大。合 成氨车间领导对此次施工 作业重视不够，违反规定， 对现场失控漏管。
氮气窒息事故案例
三、事故原因分析 3、管理原因 （5）对职工安全培训不到位。
氮气窒息事故案例
三、事故原因分析
3、管理原因
（3）施工单位规章制度执行 不严格。人员安全意识淡薄，对施 工作业过程中存在的危害没有进行 识别、评估，未采取有效的风险控 制和削减措施。没有执行“进入容 器、地沟等有限空间内进行施工作 业，作业前应对易燃、易爆、有害 气体进行分析并办理作业许可证。” 的规定，在没有采取防护措施的情 况下作业。
氮气窒息事故案例
四、事故教训 4、在涉及甲乙双方
或多方的作业施工等作业 时，必须制定施工方案， 按程序对施工方案进行确 认，明确各方责任义务， 确保安全施工。
氮气窒息事故案例
四、事故教训
5、在施工作业前， 必须切实加强风险评估 管理、检维修方案管理， 制定突发事故应急预案， 对可能存在的危险源及 作业风险要进行全面细 致的辨识分析。生产单 位要向施工作业方进行 安全交底，施工单位要 制定检修施工方案。
氮气窒息事故案例
四、事故教训
6、必须严格落实各类作业票审批制度，加强 各项作业的安全管理。进入有限空间作业要履行审 批程序和手续，办理作业票。在施工作业开工前， 要对制定的安全防范措施逐项进行检查确 认，确保施工作业场所满足施 工作业安全条件、符合施工方 案要求时，方可开工作业，并 签字备案。生产单位要对施工 作业项目的施工作业过程和各 项规章制度的落实情况认真履 行责任主体的义务，监管到位。
未按工作指令而氮气窒息事故
未按工作指令而氮气窒息事故集团公司文件内部编码：（TTT-UUTT-MMYB-URTTY-ITTLTY-未按工作指令而氮气窒息事故1、事故经过2008年1月17日15：50左右2#高炉热风发现7#箱体内的布袋有损坏，通知高炉并停止使用，改用4#箱体，安排四点班用氮气对箱体进行了吹扫。
18日早7：15热风技师付某，安排丙班热风班长杨某将7#箱体的上下人孔打开，但不要进入。
于是杨某领着另外两名热风工刘某、李某前去处理。
先打开下部人孔再打开上部人孔后，用煤气报警仪测量箱体内部，显示正常。
此时刘某要进入箱体检查布袋情况，杨某没有允许其进入。
再次用煤气报警仪检测仍然显示正常，此时刘某再次说要进去看看布袋情况，随即就进入7#箱体内，杨某也就跟着进入7#箱体。
这时刘某在里箱体人孔附近熏倒，杨某随之也熏倒，在外面的李某马上进行呼救，并将在人孔处的刘某拽出，这时听到消息的炼铁厂点检员温某、热风技师付某、2#炉前班长王某及曹某、曲某、孙某等人赶到将杨某救出，此时煤气防护站救护人员也赶到现场并立即给伤者输氧抢救后送往医院。
2、事故原因分析直接原因：(1)热风工班长杨某没有严格遵守上级指令。
炼铁厂热风技师付某在交代工作时已明确要求只打开人孔，不能进入箱体。
但热风班长杨某没有按照工作指令执行。
（2）热风工刘某、杨某对氮气认识不足，违章用煤气报警器测量氮气，在进入箱体前没有通知煤气防护站进行检测、监护，自己擅自进入箱体。
间接原因：(1)安全教育培训力度不够，岗位工对氮气知识了解不足。
(2)班长没有履行自己工作的安全职责，对班组成员违规行为没有进行有效制止。
(3)违反GB6222-2005煤气安全操作技术规程2之规定，进入煤气设施工作时，应检测一氧化碳及氧气含量。
同时在检测合格后，允许进入煤气设施工作时，必须携带一氧化碳及氧气监测装置，并采取防护措施。
(4)炼铁厂安全管理存在漏洞，安全防护措施落实不到位。
3、预防事故重复发生的措施（1）、严格执行操作规程，落实安全措施做好安全交底工作。
氮气窒息事故调查：事后改进措施
及时整改和消除事故隐患
及时发现并整改事
故隐患，确保生产 安全。
建立事故隐患排查 制度，定期进行隐 患排查。
加强员工安全培训 ，提高员工安全意 识和应急处理能力 。
落实各级管理人员 安全责任，确保事 故隐患得到及时整 改。
01
事故责任追究与处理
对事故责任人的处理
依法追究刑事责任 给予行政处罚 赔偿损失 警示教育
稻壳公司
氮气窒息事故调查 的事后改进措施
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作者：
目录
事故原因调查
01
安全管理体系的完善
02
设备设施的改进
03
应急救援体系的优化
04
事故预防措施的落实
05
事故责任追究与处理
06
01
事故原因调查
事故发生经过
事故发生时间： XXXX年XX月XX日
事故发生地点：XX 化工厂
事故经过：操作工 在氮气充填过程中 ，因操作失误导致 氮气泄漏，随后进 入氮气窒息事故。
事故原因：操作工 未按照操作规程进 行操作，导致氮气 泄漏。
事故原因分析
氮气泄漏导致空气 中氧气含量降低
通风不良，导致氮 气浓度过高
操作失误或设备故 障导致氮气泄漏
安全意识薄弱，缺 乏必要的安全措施 和培训
事故责任认定
氮气窒息事故发生时，企业 是否采取了必要的安全措施
事故原因是否明确，是否与 设备、操作、管理等方面有 关
定期演练：组织定 期的演练活动，提 高应急救援队伍的 快速反应能力和协 同作战能力。
配备先进的救援设 备：引进先进的救 援设备和技术，提 高救援效率和质量 。
建立信息共享平台：建立信 息共享平台，实现事故现场 与指挥中心的实时沟通，确 保救援指令的准确传达。
大庆“2.20”氮气窒息事故案例分析
大庆“2.20”氮气窒息事故案例分析
一、基本情况 二、事故经过 三、原因分析 四、经验教训
四、经验教训
1、必须对储存、充装有毒有害气体的容器、场所设置 警示标志。 2、必须加强对施工相关方的管理，及时与相关方签订 安全协议，进一步明确双方的责任义务。 3、必须加强对外来施工人员管理，做好有关安全防范 措施交底。 4、在有毒有害场所发生事故进行应急抢救时，必须穿 戴正压式空气呼吸器。
三、原因分析
（三）管理原因 1、临时性检维修项目生产组织混乱。此次作业没有下 达任务通知书，没有进行技术交底和告知有关安全注意事 项，球罐公司施工前未经许可自行组织施工。 2、建设单位现场管理混乱。对进入关键重要部位的人 员无人登记、阻拦，整个施工作业无人监管，罐内充满氮 气，却没有明显的安全标识。 3、施工单位违章制度执行不严格，对施工作业中存在 的危害没有进行识别、评估，没有按规定办理作业许可证。 4、基层干部带头违章。球罐公司领导违章组织生产， 违规进入罐内作业，盲目进行施救。
大庆“2.20”氮气窒息事故案例分析
一、基本情况 二、事故经过 三、原因分析 四、经验教训
三、原因分析
（一）直接原因 卧式阻火器水封罐内充满氮 气，造成进入罐内的三人窒息并 迅速昏迷，导致死亡。 （二）间接原因
1、未办理进入有限空间作 业许可，未对容器内气体进行检 测分析，盲目进罐作业。 2、出现险情后，在未佩戴 正压式呼吸器的情况下盲目进罐 施救，导致事故扩大。
大庆“2.20”氮气窒息事故案例分
析
技术服务中心
2014年4月14日
大庆“2.20”氮气窒息事故案例分析
一、基本情况 二、事故经过 三、原因分析 四、经验教训
一、设集团化建公司球 罐分公司按照大庆化工集团甲醇分公司的安排，到合 成氮装置火炬系统检查蒸汽伴热系统冻堵泄漏情况。 在检查卧式阻火器水封罐罐内是否有漏点过程中，三 人先后进入罐内，因氮气窒息死亡。
陕西神木突发一起氮气窒息事故3死1伤︱无气体检测、无作业票，无防护用品...
陕西神木突发一起氮气窒息事故3死1伤︱无气体检测、无作业票，无防护用品...据央视新闻消息，陕西省榆林市应急管理局6日通报：2020年10月30日，陕西省神木市陕西精益化工有限公司煤焦油预处理装置污水处理罐（长4米，直径2.4米）发生氮气窒息事故，致使3人死亡、1人受伤。
经调查，事故初步原因为，当班员工在未对罐内气体检测分析、未办理作业许可的情况下，从人孔入罐内查看时窒息；同行人员未正确佩戴防护措施进行施救，造成伤亡扩大。
陕西精益化工有限公司隶属于陕西恒源投资集团有限公司。
位于锦界工业园区，占地约1200亩，公司拟利用神木市丰富的煤炭、煤焦油及煤基石脑油，建设煤焦油深加工多联产综合利用项目。
该项目包括120×104t/a新型原煤热解装置、55×104t/a煤焦油预处理装置、50×104t/a煤焦油沸腾床加氢裂化装置、45×104t/a煤焦油固定床加氢裂化装置、40×104t/a石脑油连续重整装置、17×104t/a芳烃抽提装置、5×104Nm3/h煤制氢装置、5×104Nm3/h空分装置、3×240t/h锅炉+2×50MW机组，及相关配套的氢提纯（PSA）装置、硫回收装置、酚氨回收装置、储运装置及其他公辅工程及环保工程。
该企业的安全理念：防范在心管控在行释义：坚持投入与制度并重，防范为先，心中要明；坚持管理与监督并重，控制为要，手中要行。
➤近年来，有限空间作业事故一直在工贸行业较大以上事故中占比最高，尤其是污水处理设施更是有限空间作业事故的重灾区。
➤为切实加强全市工贸企业有限空间作业安全管理，坚决防范遏制有限空间事故发生，2020年年初，昆山市应急管理局组织编制并下发了《昆山市工贸行业危险作业全流程安全管理指引手册》《冶金等工贸企业危险作业现场监护人制度》《冶金等工贸企业检维修日制度》（简称“一指引两制度”），从设置可视化看板、应急柜等方面指导企业加强有限空间等危险作业管理。
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未按工作指令而氮气窒息
事故
Revised by Hanlin on 10 January 2021
未按工作指令而氮气窒息事故1、事故经过
2008年1月17日15：50左右2#高炉热风发现7#箱体内的布袋有损坏，通知高炉并停止使用，改用4#箱体，安排四点班用氮气对箱体进行了吹扫。
18日早7：15热风技师付某，安排丙班热风班长杨某将7#箱体的上下人孔打开，但不要进入。
于是杨某领着另外两名热风工刘某、李某前去处理。
先打开下部人孔再打开上部人孔后，用煤气报警仪测量箱体内部，显示正常。
此时刘某要进入箱体检查布袋情况，杨某没有允许其进入。
再次用煤气报警仪检测仍然显示正常，此时刘某再次说要进去看看布袋情况，随即就进入7#箱体内，杨某也就跟着进入7#箱体。
这时刘某在里箱体人孔附近熏倒，杨某随之也熏倒，在外面的李某马上进行呼救，并将在人孔处的刘某拽出，这时听到消息的炼铁厂点检员温某、热风技师付某、2#炉前班长王某及曹某、曲某、孙某等人赶到将杨某救出，此时煤气防护站救护人员也赶到现场并立即给伤者输氧抢救后送往医院。
2、事故原因分析
直接原因：
(1)热风工班长杨某没有严格遵守上级指令。
炼铁厂热风技师付某在交代工作时已明确要求只打开人孔，不能进入箱体。
但热风班长杨某没有按照工作指令执行。
（2）热风工刘某、杨某对氮气认识不足，违章用煤气报警器测量氮气，在进入箱体前没有通知煤气防护站进行检测、监护，自己擅自进入箱体。
间接原因：
(1)安全教育培训力度不够，岗位工对氮气知识了解不足。
(2)班长没有履行自己工作的安全职责，对班组成员违规行为没有进行有效制止。
(3)违反GB6222-2005煤气安全操作技术规程2之规定，进入煤气设施工作时，应检测一氧化碳及氧气含量。
同时在检测合格后，允许进入煤气设施工作时，必须携带一氧化碳及氧气监测装置，并采取防护措施。
(4)炼铁厂安全管理存在漏洞，安全防护措施落实不到位。
3、预防事故重复发生的措施
（1）、严格执行操作规程，落实安全措施做好安全交底工作。
（2）、提高员工安全意识，加强对员工进行有关氮气方面的教育培训。
（3）、开展事故反思活动，将事故传达到每位员工，预防类似事故发生。