全科健康档案
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2、以预防为导向的记录 （Prevention-oriented Health Records）。
个人健康档案的内容
（一）个人健康问题记录（问题导向）
a.个人基本资料
E.化验检查记录
b.问题目录
F.转会诊记录
C.就诊记录（SOAP）
G.其它
D.随访记录/病程流程
（二）预防性记录（预防导向）
A.周期性健康检查
对问题的处理技能、利于医疗质量管理和评价。 记录的内容全面，涵盖了生理、心理、社会及预防
医学等各个方面，有利于在服务中体现现代医学模 式；促进门诊服务中的教学与科研； 便于计算机化，便于资料统计、分析、管理。
第三节 个人健康档案
(Personal Health Records)
两个主体框架： 1、以问题为导向的健康问题记录
O 面红体胖，性格开朗 血压180/110mmHg，HR96次/分 眼底动脉节段性变细缩窄，反光增强
A 根据病人主诉资料和体格检查结果，初步印象： 原发性高血压（Ⅱ期）
1 1986.9.3 非胰岛素依赖 T90 型糖尿病
2 1990.2.4
丧偶
Z15
1996.2.3 糖尿病视 F83 网膜病变
个人健康档案4--问题目录
表4 暂时性问题目录
序号 问题名称 发生日期 就诊日期
处理及结果
ICPC编码
1
普通感冒 92.4.6
92.4.10 休息，多饮水，
R74
痊愈
个人健康档案4--问题目录
A：代表对健康问题的评估（Assessment）
➢ 评估是问题描述中的最重要的一部分。 ➢ 完整的评估应包括诊断、鉴别、问题的轻重程
度及预后等。 ➢ 评价不同于以往的以疾病为中心的诊断，其内
容可以是疾病、生理问题、心理问题、社会问 题，未明确原因的症状和/或主诉 ➢ 所评价问题的名称须按统一使用的分类系统来 命名。——基层医疗国际分类系统（ICPC）
表5 长期用药清单
问题 开始用药日期 药物名称 序号
1
1986.9.3
优降糖
药量 停止/变更日期 2.5mg, tid
备注
个人健康档案5—问题描述和进展记录
表6 POMR健康问题记录方式SOAP书写范例
问题1
高血压
记录日期
年月日
S 头痛、头晕1月余 饮酒史20年，近10年来每天2餐饮（白）酒，每次2盅（约2两） 菜肴味咸 父亲65岁死于脑中风
出生日期
性别
出生地
婚姻
职业
学历
民族
邮编
联系电话
详细住址
社区 建档医生 建档护士 建档日期
个人健康档案2--封面2 备 忘 录
1、血型 2、变态反应史 3、药物过敏史 4、月经史 5、生育史 6、特殊病史 7、计划生育手术史 8、免疫接种 9、特殊职业史 10、其他
个人健康档案3--基本资料
（1）既往健康状况：主要医疗和生活事件 （2）健康行为资料：吸烟、饮酒、饮食习惯、就医
（健康）问题目录
1）主要问题目录 2）暂时性问题目录 3）长期用药清单
健康问题目录的一般要求
问题目录一般放在健康档案的开始部分，是健康 问题的索引；健康问题按诊断日期的顺序编号排序。
目录中的所有问题最好是已经确定、实际存在的， “不确定”或“还在猜测中”的问题最好不要放在问题
目录 中。
(2)暂时性（或自限性）问题目录
（The Temporary or Self-limited Problem List）
1970年由Bjorn在Weed提出以“问题为导向记 录”的基础上提出来的。
➢ 一般指急性或短期问题。
➢ 对暂时性问题的记录，可帮助全科医生及时发 现可能的重要线索
(3)长期用药清单
C.健康教育记录
B.儿童计划免疫接种计划表
D.危险因素筛查
个人健康档案1--封面
自费□/公费□/合作医疗□/医疗保险□
医保帐号
个人健康档案
档案编号： □ □ □ □- □ □ □- □ □ □- □ □ □- □
身份证号： □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □
姓名
(The List of Long term Medications)
➢ 把药物的名称、用量、起止时间等记录下来， 以利于提醒医生进行药物副作用的随访和监测。 如病人长期使用激素替代治疗。
问题描述
—— SOAP的形式
POMR的核心部分，是病人每次就诊情况的记录
➢ S：代表病人主观资料（Subjective data）： 主观资料是由病人或其就医时的陪伴者提
P:代表对问题的处理计划（Plan）
➢ 处理计划是针对问题而提出的，体现以病人 为中心、预防为导向，以及生物－心理－社 会医学模式的全方位考虑，而不仅限于开出 药物。计划内容一般应包括诊断计划、治疗 策略（包括用药和治疗方式）、对病人的教 育等。
POMR记录方式的优点
格式简洁明了、重点突出； 利于同行和国际间的交流； 此记录模式能够清晰地展示全科医生的临床思维、
供的主诉、症状、病人对不适的主观感觉、担 心忧虑、疾病史、家族史和社会生活史等。医 生对以上情况的描述要求尽量使用（或贴近） 病人的语言。
➢ 0：代表客观资料(Objective data)： 观察者（一般指医生）用各种方法获得
的各种真实的资料。包括体检发现、生理学 方面的资料、实验室检查结果、心理行为测 量结果，以及医生观察到的病人的态度、行 为等。
行为、健康信念、运动、个性、气质类型等 （3）家庭生活史：家族或遗传病史、家庭成员的健
康状况、家庭生活事件等 （4）生物学基础资料：身高、体重、血压等
（5）预防医学资料：周期性健康检查等
个人健康档案4--问题目录
表3 主要问题目录
序 诊断日期 问题名称 号
ICPC 进展日期 问题进
编码
展情况
ICPC 编码
几个问题合在一起而能得到一个明确的诊断时，也 必须修改问题目录中原有的记录（如：诊断“甲状腺机 能亢进” ，就可取代前一段时间关于“体重减轻”及
“心
(1)主要问题目录（master problem list）
➢ 指过去影响了、现在正在影响或将来还会影响个பைடு நூலகம்健
康的异常情况。 慢性、长期的特点
➢ 内容包括已明确诊断的慢性生理或心理疾患、手术、 社会问题、家庭问题、行为问题、经济问题、异常的体 征或化验检查结果、难以解释的症状或反常态度、危险 因素，或虽常见但医师认为是较为重要的问题等。
个人健康档案的内容
（一）个人健康问题记录（问题导向）
a.个人基本资料
E.化验检查记录
b.问题目录
F.转会诊记录
C.就诊记录（SOAP）
G.其它
D.随访记录/病程流程
（二）预防性记录（预防导向）
A.周期性健康检查
对问题的处理技能、利于医疗质量管理和评价。 记录的内容全面，涵盖了生理、心理、社会及预防
医学等各个方面，有利于在服务中体现现代医学模 式；促进门诊服务中的教学与科研； 便于计算机化，便于资料统计、分析、管理。
第三节 个人健康档案
(Personal Health Records)
两个主体框架： 1、以问题为导向的健康问题记录
O 面红体胖，性格开朗 血压180/110mmHg，HR96次/分 眼底动脉节段性变细缩窄，反光增强
A 根据病人主诉资料和体格检查结果，初步印象： 原发性高血压（Ⅱ期）
1 1986.9.3 非胰岛素依赖 T90 型糖尿病
2 1990.2.4
丧偶
Z15
1996.2.3 糖尿病视 F83 网膜病变
个人健康档案4--问题目录
表4 暂时性问题目录
序号 问题名称 发生日期 就诊日期
处理及结果
ICPC编码
1
普通感冒 92.4.6
92.4.10 休息，多饮水，
R74
痊愈
个人健康档案4--问题目录
A：代表对健康问题的评估（Assessment）
➢ 评估是问题描述中的最重要的一部分。 ➢ 完整的评估应包括诊断、鉴别、问题的轻重程
度及预后等。 ➢ 评价不同于以往的以疾病为中心的诊断，其内
容可以是疾病、生理问题、心理问题、社会问 题，未明确原因的症状和/或主诉 ➢ 所评价问题的名称须按统一使用的分类系统来 命名。——基层医疗国际分类系统（ICPC）
表5 长期用药清单
问题 开始用药日期 药物名称 序号
1
1986.9.3
优降糖
药量 停止/变更日期 2.5mg, tid
备注
个人健康档案5—问题描述和进展记录
表6 POMR健康问题记录方式SOAP书写范例
问题1
高血压
记录日期
年月日
S 头痛、头晕1月余 饮酒史20年，近10年来每天2餐饮（白）酒，每次2盅（约2两） 菜肴味咸 父亲65岁死于脑中风
出生日期
性别
出生地
婚姻
职业
学历
民族
邮编
联系电话
详细住址
社区 建档医生 建档护士 建档日期
个人健康档案2--封面2 备 忘 录
1、血型 2、变态反应史 3、药物过敏史 4、月经史 5、生育史 6、特殊病史 7、计划生育手术史 8、免疫接种 9、特殊职业史 10、其他
个人健康档案3--基本资料
（1）既往健康状况：主要医疗和生活事件 （2）健康行为资料：吸烟、饮酒、饮食习惯、就医
（健康）问题目录
1）主要问题目录 2）暂时性问题目录 3）长期用药清单
健康问题目录的一般要求
问题目录一般放在健康档案的开始部分，是健康 问题的索引；健康问题按诊断日期的顺序编号排序。
目录中的所有问题最好是已经确定、实际存在的， “不确定”或“还在猜测中”的问题最好不要放在问题
目录 中。
(2)暂时性（或自限性）问题目录
（The Temporary or Self-limited Problem List）
1970年由Bjorn在Weed提出以“问题为导向记 录”的基础上提出来的。
➢ 一般指急性或短期问题。
➢ 对暂时性问题的记录，可帮助全科医生及时发 现可能的重要线索
(3)长期用药清单
C.健康教育记录
B.儿童计划免疫接种计划表
D.危险因素筛查
个人健康档案1--封面
自费□/公费□/合作医疗□/医疗保险□
医保帐号
个人健康档案
档案编号： □ □ □ □- □ □ □- □ □ □- □ □ □- □
身份证号： □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □
姓名
(The List of Long term Medications)
➢ 把药物的名称、用量、起止时间等记录下来， 以利于提醒医生进行药物副作用的随访和监测。 如病人长期使用激素替代治疗。
问题描述
—— SOAP的形式
POMR的核心部分，是病人每次就诊情况的记录
➢ S：代表病人主观资料（Subjective data）： 主观资料是由病人或其就医时的陪伴者提
P:代表对问题的处理计划（Plan）
➢ 处理计划是针对问题而提出的，体现以病人 为中心、预防为导向，以及生物－心理－社 会医学模式的全方位考虑，而不仅限于开出 药物。计划内容一般应包括诊断计划、治疗 策略（包括用药和治疗方式）、对病人的教 育等。
POMR记录方式的优点
格式简洁明了、重点突出； 利于同行和国际间的交流； 此记录模式能够清晰地展示全科医生的临床思维、
供的主诉、症状、病人对不适的主观感觉、担 心忧虑、疾病史、家族史和社会生活史等。医 生对以上情况的描述要求尽量使用（或贴近） 病人的语言。
➢ 0：代表客观资料(Objective data)： 观察者（一般指医生）用各种方法获得
的各种真实的资料。包括体检发现、生理学 方面的资料、实验室检查结果、心理行为测 量结果，以及医生观察到的病人的态度、行 为等。
行为、健康信念、运动、个性、气质类型等 （3）家庭生活史：家族或遗传病史、家庭成员的健
康状况、家庭生活事件等 （4）生物学基础资料：身高、体重、血压等
（5）预防医学资料：周期性健康检查等
个人健康档案4--问题目录
表3 主要问题目录
序 诊断日期 问题名称 号
ICPC 进展日期 问题进
编码
展情况
ICPC 编码
几个问题合在一起而能得到一个明确的诊断时，也 必须修改问题目录中原有的记录（如：诊断“甲状腺机 能亢进” ，就可取代前一段时间关于“体重减轻”及
“心
(1)主要问题目录（master problem list）
➢ 指过去影响了、现在正在影响或将来还会影响个பைடு நூலகம்健
康的异常情况。 慢性、长期的特点
➢ 内容包括已明确诊断的慢性生理或心理疾患、手术、 社会问题、家庭问题、行为问题、经济问题、异常的体 征或化验检查结果、难以解释的症状或反常态度、危险 因素，或虽常见但医师认为是较为重要的问题等。