全科健康档案
健康档案操作方案
健康档案操作方案介绍健康档案操作方案旨在规范和简化健康档案的管理和操作流程，以提高工作效率和数据准确性。
本方案适用于所有与健康档案相关的工作人员，包括医生、护士和管理人员等。
目标- 提高档案管理的效率和准确性。
- 简化操作流程，降低出错率。
- 加强数据保密和安全性。
操作步骤1. 创建健康档案1.1. 患者首次就诊时，由医生或护士创建健康档案。
1.2. 档案包括患者基本信息、病历记录、诊断结果、治疗方案等内容。
1.3. 档案应按照统一的格式和命名规则进行创建，确保易于查找和管理。
2. 更新健康档案2.1. 患者每次就诊时，医生或护士应及时更新档案内容。
2.2. 更新内容包括病情变化、治疗效果、用药情况等。
2.3. 所有更新均应记录在档案中，并注明更新时间和人员。
3. 档案查阅与共享3.1. 医生和护士可根据需要随时查阅患者的健康档案。
3.2. 档案查阅应符合相关隐私和数据保密规定，确保患者信息安全。
3.3. 在必要时，医生和护士可与其他医疗机构共享患者的健康档案，但应经过患者同意或法律授权。
4. 档案归档与销毁4.1. 健康档案应按照一定的时间周期进行归档和销毁。
4.2. 归档的档案应存放在安全、防火和防水的地方，确保长期保存。
4.3. 档案销毁时，应按照相关法律法规的要求，采取安全可靠的方式进行销毁，防止信息泄露。
注意事项- 操作人员应对健康档案的管理和操作流程进行必要的培训和教育。
- 操作人员应严守隐私和数据保密的原则，确保患者信息的安全。
- 操作人员应定期检查档案的完整性和准确性，并及时进行补充和修正。
以上为健康档案操作方案，希望能够帮助您规范和简化健康档案的管理和操作流程，提高工作效率和数据准确性。
如有任何疑问，请随时与我们联系。
全科医疗健康档案
点 ，成 为 基 层 全 科 医 疗 服 务 领 域 内 重要 的 医疗 法律 文 书。
２ ２ 全 科 医疗 健 康 档 案 的 Ｐ ． ０ＭＲ 记 录 方 式 全 科 医 疗 健康 档 案 在 记 录 上 广 泛 采 用 以 问题 为 导
外 全 科 医疗 服 务 中 没 有 被 统 一 要 求 。
克 服 传 统 的 门诊 病 历 在 这 方 面 的缺 陷 。 １ ４ 完 整 而 系 统 的 健 康 档 案 记 录是 医生 本 身 进 行 继 ． 续 教 育 的重 要 资 源 之 一 。 按 照 规 范 进 行 全 科 医 疗 活 动 和 病 人 健康 问题 的 记 录 ，有 利 于对 社 区卫 生 服 务人 员 的业 务 培训 和 全 科 医 学模 式 的迅 速 普 及 。 １５ 全 科 医疗 档 案 记 录 的 内 容 和 形 式 克 服 了 以往 门 ．
２ １ 全 科 医 疗 健 康 档 案 的基 本 内 容 ．
全 科 医学 的专 业 特 点 及全 科 医疗 以人 为 本 、以 家 庭 为 单 位 、以社 区 为基 础 的 服 务 模 式 ，决 定 了全 科 医
１ ２ 全 科 医疗 健康 档 案 记 录 的形 式 和 内 容 与 以 往 病 ．
维普资讯
２４ ０
成都 医药 ２ ０ 年 第 ２ 卷第 ４ ０２ ８ 期
‘
刊授 医学 继 续 教 育 ・
［ 文章 编号 ］１７ — ０ １（０ ２ ４ ２ ０— ２ ６ １ ６ ５ ２ ０ ）０ —０ ４ ０
全 科 医 疗 健 康 档 案
彭 阳
可 缺 少 的 日常 工 具 。 由 于全 科 医疗 的服 务 模 式 与 以疾 病 为 中 心 的 专 科 医疗 服 务 模 式 不 同 ，因 此 全 科 医疗 健
全科医学的个人健康档案建立的实训报告
全科医学的个人健康档案建立的实训报告全科医学的个人健康档案建立的实训报告一、引言个人健康档案是一种重要的医疗管理工具，它能够记录和整理个体的健康信息，为医生和患者提供便捷的参考。
全科医学作为一门综合性学科，致力于提供全面的医疗服务，因此建立个人健康档案对于全科医生来说至关重要。
本报告旨在介绍全科医学个人健康档案建立的实训过程及成果。
二、实训目标1.了解个人健康档案的重要性和作用；2.掌握建立个人健康档案的方法和技巧；3.培养记录和整理健康信息的能力；4.提高对患者病情分析和诊断准确性。
三、实训内容1.了解个人健康档案个人健康档案是指记录患者基本信息、病史、体格检查结果、辅助检查结果等内容的文件或电子文档。
它可以帮助医生更好地了解患者的病情，制定更合理有效的治疗方案。
2.建立个人健康档案的方法和技巧（1）收集基本信息：包括患者姓名、性别、年龄、联系方式等；（2）记录病史：详细询问患者过去的疾病史、手术史、药物过敏史等；（3）进行体格检查：包括测量体温、血压、心率等生理指标；（4）辅助检查结果：如血常规、尿常规、X光片等。
3.记录和整理健康信息个人健康档案需要准确记录和整理患者的健康信息，以便医生进行病情分析和诊断。
在实训中，我们学习了如何使用电子病历系统来记录患者的就诊信息，同时也了解了纸质档案的管理方法。
4.提高对患者病情分析和诊断准确性通过建立个人健康档案，医生可以更好地了解患者的病情，从而提高对其疾病的分析和诊断准确性。
在实训中，我们学习了如何根据个人健康档案中的信息来判断患者的病情，制定相应的治疗计划。
四、实训成果1.建立了完整的个人健康档案通过实训，我们成功地建立了完整的个人健康档案，包括患者基本信息、病史、体格检查结果、辅助检查结果等内容。
这些档案将为日后的诊断和治疗提供重要参考。
2.提高了对患者病情分析和诊断准确性通过学习和实践，我们掌握了使用个人健康档案进行病情分析和诊断的方法和技巧。
全科医学的个人健康档案建立的实训报告
全科医学的个人健康档案建立的实训报告摘要本实训报告旨在探讨全科医学的个人健康档案建立的重要性以及其实际应用。
通过对相关文献的回顾和对实训过程的总结，我们发现个人健康档案对于提供个性化的医疗服务和改善患者健康状况具有重要作用。
本报告将深入讨论个人健康档案的建立方法、数据管理以及应用案例等方面。
1. 引言全科医学是一门综合性的医学学科，着重关注患者的全面健康状况。
个人健康档案作为全科医学重要的工具之一，记录了患者的个人信息、病史、诊断结果以及治疗记录等相关信息。
建立完整、准确的个人健康档案对于医生提供个性化的医疗服务具有重要意义。
2. 个人健康档案的建立方法个人健康档案的建立分为以下几个步骤：2.1 收集个人信息首先，医生需要收集患者的个人信息，包括姓名、年龄、性别、联系方式等基本信息。
此外，还需要了解患者的家庭状况、工作环境等背景信息，以便更好地理解患者的健康问题。
2.2 记录病史和治疗记录医生需要详细了解患者的病史，包括既往疾病、手术史、过敏史等。
在治疗过程中，医生需要记录患者的诊断结果、用药情况以及治疗效果等信息，以便做出更准确的诊断和治疗方案。
2.3 体检结果和化验数据医生需要记录患者的体检结果和化验数据，包括血压、血糖、肝功能、血脂等指标。
这些数据有助于医生评估患者的健康状况并及时发现潜在的健康问题。
2.4 档案的整理和管理个人健康档案需要以结构化的方式进行整理和管理。
医生可以使用电子健康档案系统或其他专业软件来管理档案数据，确保数据的安全性和可靠性。
3. 个人健康档案的数据管理个人健康档案中的数据管理需要考虑以下几个方面：3.1 数据隐私和安全个人健康档案中包含敏感的个人健康信息，因此数据隐私和安全非常重要。
医生和医疗机构需要遵守相关的法律法规，确保患者的数据不被未授权的访问和使用。
3.2 数据完整性和准确性个人健康档案中的数据需要保持完整性和准确性。
医生在记录和整理数据时需要尽可能准确地记录，避免信息的遗漏和错误。
全科医疗健康档案的形式和内容
资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
康的异常情况。 慢性、长期的特点
• 内容包括已明确诊断的慢性生理或心理疾患、手术、 社会问题、家庭问题、行为问题、经济问题、异常的体 征或化验检查结果、难以解释的症状或反常态度、危险 因素，或虽常见但医师认为是较为重要的问题等。
资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
(2)暂时性（或自限性）问题目录
（The Temporary or Self-limited Problem List）
• 评估是问题描述中的最重要的一部分。 • 完整的评估应包括诊断、鉴别、问题的轻重程
度及预后等。 • 评价不同于以往的以疾病为中心的诊断，其内
容可以是疾病、生理问题、心理问题、社会问 题，未明确原因的症状和/或主诉 • 所评价问题的名称须按统一使用的分类系统来 命名。——基层医疗国际：代表客观资料(Objective data)： 观察者（一般指医生）用各种方法获得
的各种真实的资料。包括体检发现、生理学 方面的资料、实验室检查结果、心理行为测 量结果，以及医生观察到的病人的态度、行 为等。
资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
A：代表对健康问题的评估（Assessment）
第六、通过建立个人、家庭和社区健康档案，能 够详细了解和掌握社区居民的健康状况、社区家庭问 题和卫生资源。
体现以人为本、以健康为中心，进行全方位、全过程 管理的特点，是基层医疗整体水平提高的标志之一。
全科医疗健康档案及其书写规范
慢性非传 染性疾病 为主
20世纪 70年代
生物-心理 -社会医学 模式
2.疾病特点与社区卫生服务模式
疾病特点转变
短期、急性 病因明确
长期、慢性 病因复杂
服务模式
医疗服务
医院 服务地点
社区卫生服务
社区和家庭
3.社区卫生服务的内容
社区服务
4、我们对社区卫生服务的期待
社区 卫生服务 政策落实
群众满意
（4）病程流程表/随访记录表
病程流程表
日期
症状
体征
检验
治疗方案
2014/6.2 腹泻10余 次
压痛
便常规 （白细胞
高）
抗菌素治 疗（静脉
点滴）
2014/6.4
无腹泻
无压痛及 腹胀
口服抗菌 素
神态
医生签名
清醒 王丽
清醒 王丽
Ⅱ型糖尿病随访监测记录表（症状、体征及处理）
项目
时间
多饮多食多尿 头晕 症 心悸 状 其他
是基层全科医疗服务的法律文件，
4
为预防医学的事实提供资料
5
是评价全科医学服务质量和技术的工具
6
了解个人、家庭和社区的卫生资源
二、全科医疗健康档案的概念
1、全科医疗健康档案的概念
满足“六位一体” 卫生服务的需求
记录健康信息 的系统化文件
收集、记录 健康信息的 重要工具
提供经济、有效、 综合、连续基层 卫生服务的保证
（1）个人基本情况
• 档案内容： 1.封面:
2.个人基本资料
人口学 资料
如姓名、年龄、性别、民族、 文化程度、职业等。
健康行 为资料
如饮食习惯、吸烟、酗酒、 运动、就医行为等。
全科医疗健康档案及其书写规范
面临的挑战
患者信息收集不全
医疗记录书写不规范
电子健康档案的安全性和隐私保护问题
医疗团队之间的协作和沟通问题
未来发展趋势
电子化：全科医疗健康档案将逐渐实现电子化，提高管理和使用效率
智能化：借助人工智能等技术，实现档案的智能化管理和分析，提高医疗质量和效率
个性化：根据患者的个性化需求，提供更加精准的健康管理和医疗服务
个人基本信息
家庭住址、联系电话
其他个人相关情况（如过敏史、遗传病史等）
姓名、性别、年龄、出生日期
职业、工作单位
健康史
患者基本信息：姓名、性别、年龄、职业等
家族史：家族成员的健康状况、遗传疾病等
生活习惯：饮食、运动、睡眠、吸烟、饮酒等
既往病史：患者过去患病、住院、手术等情况
过敏史：患者对药物、食物、环境等的过敏情况
档案的查阅与更新：医生、患者和其他医疗机构可以随时查阅和更新全科医疗健康档案，确保信息的准确性和及时性
档案的安全与保密：全科医疗健康档案采用严格的加密和安全措施，确保患者信息不被泄露和滥用
档案的培训与教育：全科医生和其他医疗机构工作人员需要接受全科医疗健康档案的培训和教育，提高档案的书写和管理水平
06
健康指导：根据患者的健康状况和疾病风险，提供相应的健康指导，包括饮食、运动、药物等方面的建议。
随访与监测：对患者进行定期随访和监测，及时发现并处理可能出现的问题，确保患者的健康状况得到有效管理。
健康计划与目标
健康计划：根据个人健康状况和需求，制定相应的健康计划，包括饮食、运动、药物等方面的建议
健康目标：根据个人健康状况和需求，设定相应的健康目标，包括减重、增肌、改善睡眠等方面的目标
第十章全科医疗健康档案
第十章全科医疗健康档案第十章全科医疗健康档案全科医疗健康档案是指对个体全面健康状况进行记录、分析和管理的档案系统。
它包含了个人的疾病史、手术史、家族病史、药物过敏史等健康信息，旨在为医务人员提供全面了解患者健康状况的便利，为健康数据分析和科学研究提供依据。
全科医疗健康档案是现代医疗系统中的重要组成部分，对个人健康管理和医疗资源优化分配起着重要作用。
一、全科医疗健康档案的重要性全科医疗健康档案的建立和完善对于医务人员在治疗过程中的决策和干预提供了依据和指导。
通过全面了解患者的健康状况和疾病史，医务人员可以制定个性化的治疗方案，减少误诊和漏诊的可能性，提高治疗的准确性和效果。
此外，全科医疗健康档案还有助于优化医疗资源的分配。
通过对大量的健康数据进行分析，可以发现患者群体中的共同疾病特征和流行趋势，及时采取相应的措施进行防控和治疗，提高资源利用效率，减轻医疗系统的负担。
二、全科医疗健康档案的内容全科医疗健康档案的内容主要包括个人基本信息、疾病史、家族病史、过敏史、用药史、手术史等。
个人基本信息包括姓名、性别、年龄、身高、体重等基本身体特征，以及联系方式、紧急联系人等联系方式，这些信息有助于医务人员快速了解患者的基本情况。
疾病史记录了患者曾经患过的疾病，包括传染病、慢性病、手术史等。
通过对疾病史的记录和分析，可以了解患者的疾病经历和治疗效果，为后续的治疗提供依据。
家族病史记录了患者家庭成员的疾病情况，这对于了解患者遗传病风险具有重要意义。
家族病史中常见的疾病包括高血压、糖尿病、心脏病等，这些疾病在家族中的发病率较高，通过对家族病史的了解，可以预防和及早发现这些疾病。
过敏史记录了患者对某些药物或食物的过敏情况。
全科医疗健康档案中的过敏史信息对于日常的医疗干预和手术过程中的麻醉药物选择等具有重要意义，可以避免因过敏反应引起的不良反应。
用药史记录了患者过去使用的药物情况，包括药品名称、使用剂量和持续时间等。
这对于医务人员了解患者药物使用情况和药物副作用具有重要意义，可以避免药物相互作用和滥用引起的健康问题。
全科医学健康档案
K：循环
N：神经 R：呼吸系统
S：皮肤
T：内分泌、代谢
U：泌尿系统
X：女性生殖系统
W：怀孕、分娩
Y：男性生殖系统
Z：社会家庭问题
例：
左脚疼痛 L15
呕吐 D10
担心得胃癌 D26
担心得心脏病 K24
怀孕 W02
3、问题描述和问题进展记录
问题描述是POMR的核心部分， 将每个问题依序号顺序以
SOAP形式描述
二、内容
（一）社区基本资料
1、地理及环境情况
2、产业及经济现状
3、社区组织现状
4、社区文化环境
二、内容
（二）社区卫生服务资源
1、卫生服务机构 2、卫生人力资源
（三）社区卫生服务统计
人口学资料
（四）居民健康状况
患病资料
死亡资料
1、社区居民人口学资料
（1）人口数量 （2）人口性别、年龄构成 （3）人口金字塔
4、为教学、科研提供参考资料
5、作为法律纠纷的依据
是全科医生的基本工具、首要任务
（二）现有档案的种类及内容
1.住院病历：
(1)基本资料
(2)病史
(5)摘要
(6)初步诊断
(3)体检资料
(4)实验室检查
(7)医师签名
2.门诊病历：主诉、现病史、体 检及化验结果、初
步诊断、处理计划。
3、保健卡片
（1）妇女保健卡片
药物过敏： 血型：
建档号： 建档医生： 姓名： 性别： 职业： 民族： 生育史： 身高： 体重： 现住址：
建档日期： 建档护士：
出生日期： 来沪日期： 月经史： 费用类型： 电话：
籍贯： 婚姻状况：
身份证号：
健康档案的建立和使用
健康档案的建立和使用
第10页
3、个人及家庭健康档案 目标: 个人诊疗及家庭健康管理/家庭资源利用（反应个人-
健康档案的建立和使用
第9页
▪ 5、以往档案相关材料在内容上不够完整，在管理上分割， 相互间缺乏良好协调。
▪ 6、不利于考评医生针对各种问题医疗质量和技术水平 （到当前为止，尚无一个满意医疗质量检验方法）。而且 书写费时。
▪ 7、不宜基层医疗保健，不能满足全科医疗需求，难以表 达全科医疗连续性、综合性、协调性
▪ 2、档案是以“疾病”为中心，而不是以“人”为中心、 以“问题”为中心。因而轻易忽略背景作用。
▪ 3、档案只反应生物方面问题，对相关心理、社会方面问 题反应不出来，不适应当前“生物心理社会”医学模式转 变
▪ 4、以往病历比较繁琐，对于一个整体个人来讲，逻辑性不够强，因为 缺乏逻辑性和连续性，所以每个人病历就象孤立环，难以形成一条链， 无法形成连续性管理。
麻烦，对书写健康档案有抵触情绪。愿意使用这些门诊手册。
健康档案的建立和使用
第4页
原有门诊病历存在问题：
▪ （1）、大多数病人都选有几个协议医院。病人到一所医 院看一次病，就需要买一个这家医院病历本，所以造成患 者疾病整体资料统计缺乏连续性，依据统计资料：门诊患 者中能够拿出自己10年以前就医治疗统计不到1%。病程 统计缺损严重，不利于患者健康情况完整了解和前后治疗 对比。
▪ （2）、大多没有时间去查阅其它医院、其它医生、以及 以往就医时档案统计，往往只关注此次就诊时情况，造成 病历统计往往是割裂、孤立、局限，缺乏疾病之间关联性。
全科医疗健康档案
A （Assessment ) ：健康问题的评价 -- 包括诊断、鉴别、 问题的轻重程度、预后
P （Plan) ：处理计划 -- 诊断计划，治疗策略，指导计划 （包括对患者和家属的教育和各项保健指导）
（四）病情流程表
• 对某一健康问题进行跟踪的动态观察记录，多用于慢性患 者的病情记录。
1. 一定时期内的患者就诊原因分类、常见健康问题的种类及
构成、门诊量、门诊疾病种类及构成、转会诊病种及转至 单位和科室、转会诊率及转会诊的适宜程度分析等。 2. 家庭病床数、家庭访视人次、家访原因、家庭问题分类 及处理情况等。 3. 住院情况统计，包括住院率、患病种类及构成、住院的 时间等。
四、社区居民的健康状况
冠心病 1944 ～
1966
肺癌 1942-2002
2型糖尿病 1948 ～
1969
1967 ～
1996
1971 ～
2型糖尿病
1971 ～
1974 ～
1976 ～
2000 ～
第三章 核心家庭 扩展家庭 P51-52
三、家庭评估资料
一）适应症：
• 频繁的急性发病 • 遵医嘱性不良 • 药物滥用及酗酒 • 婚姻问题 • 恶性肿瘤 • 无法控制的慢性病 • 精神疾患 • 儿童行为问题 • 遗传病咨询
• 即传统的病历记录：
主诉、病史、无理检查、实验室及影像学 检查、诊断、处理，分别记录。
缺点： 内容繁琐、资料分散 （不能集中在某一个特定的问题上）
以问题为导向的健康问题记录
problem/patient-oriented medical record,POMR
• 基本内容：患者的基本资料、问题目录、问题描述、病程 流程表
健康档案的基本内容
健康档案的基本内容全科医疗健康档案在内容上分为3个部分，即个人健康档案、家庭健康档案和社区健康档案。
个人健康档案在全科医疗中应用十分频繁，使用价值也最高。
家庭健康档案则根据实际情况，建立和使用的形式不一。
社区健康档案在全科医疗服务中没有被给予更多的统一要求，主要用以考核医师对其所在社区（包村）的居民健康状况与社区资源状况的了解程度，考查全科医生在病人照顾中的群体观点。
居民健康档案包括健康档案是医疗卫生机构为城乡居民提供医疗卫生服务过程中的规范记录，是以居民个人健康为核心、贯穿整个生命过程、涵盖各种健康相关因素的系统化文件记录。
居民健康档案内容攻要由个人基本信息、健康体检记录、重点人群健康管理及其他卫生服务记录组成。
居民健康档案的内容：1、全科医疗健康档案在内容上分为3个部分，即个人健康档案、家庭健康档案和社区健康档案。
个人健康档案在全科医疗中应用十分频繁，使用价值也最高。
2、家庭健康档案则根据实际情况，建立和使用的形式不一。
3、社区健康档案在全科医疗服务中没有被给予更多的统一要求，主要用以考核医师对其所在社区的居民健康状况与社区资源状况的了解程度，考查全科医生在病人照顾中的群体观点。
卫生部关于规范城乡居民健康档案管理的指导意见的保障措施（一）加强领导，落实责任。
地方各级卫生行政部门要充分认识建立城乡居民健康档案工作的必要性和重要性，加强领导，把建立统一居民健康档案工作作为基本医疗卫生服务制度建设、实现基本公共卫生服务均等化的重要内容纳入议事日程。
要明确各级卫生行政部门的职责分工，县级卫生行政部门是建立城乡居民健康档案工作的责任主体。
要层层落实工作任务，结合本地实际制订工作目标、实施计划和方案，确保建立居民健康档案工作取得实效。
（二）加强宣传，动员居民广泛参与。
各地区要充分发挥广播、电视、报刊、网络等媒体的作用，积极宣传建立统一城乡居民健康档案的重要意义，提高居民健康意识。
县级卫生行政部门和基层医疗卫生机构要加强与乡镇政府、街道办事处、村（居）委会等基层管理组织和辖区单位的协调与沟通，争取支持，引导居民自觉自愿参与建档工作。
全科医疗健康档案
（The Temporary or Self-limited Problem List） ）
1970年由Bjorn在Weed提出以“问题为导向记 录”的基础上提出来的。 • 一般指急性或短期问题。 • 对暂时性问题的记录，可帮助全科医生及时发 现可能的重要线索
1、血型 2、变态反应史 3、药物过敏史 4、月经史 5、生育史 6、特殊病史 7、计划生育手术史 8、免疫接种 9、特殊职业史 10、其他
备 忘 录
个人健康档案3--基本资料
（1）既往健康状况：主要医疗和生活事件 既往健康状况： （2）健康行为资料：吸烟、饮酒、饮食习惯、就医 健康行为资料： 行为、健康信念、运动、个性、气质类型等 （3）家庭生活史：家族或遗传病史、家庭成员的健 家庭生活史： 康状况、家庭生活事件等 （4）生物学基础资料：身高、体重、血压等 生物学基础资料： （5）预防医学资料：周期性健康检查等 预防医学资料：
个人健康档案6—特殊疾患流程/随访记录表 特殊疾患流程/
• 特殊疾患流程/随访记录表是对某一问题的进展
情况进行跟踪随访的动态观察记录,多用于高血压、 糖尿病等慢性病人的病历记录中。常以表格形式记 录，内容常包括：症状、体征、实验室检查、用药、 转归、转诊会诊结果等。 • 例：Ⅱ型糖尿病随访监测记录表（见184-186页）
（健康）问题目录 健康）
1）主要问题目录 2）暂时性问题目录 3）长期用药清单
健康问题目录的一般要求
问题目录一般放在健康档案的开始部分，是健康 问题的索引；健康问题按诊断日期的顺序编号排序。 目录中的所有问题最好是已经确定、实际存在的， “不确定”或“还在猜测中”的问题最好不要放在问题 目录 中。 几个问题合在一起而能得到一个明确的诊断时，也 必须修改问题目录中原有的记录（如：诊断“甲状腺机 能亢进” ，就可取代前一段时间关于“体重减轻”及 “心 动过速”的记录）。
SOAP病历模板
全科医疗健康档案（SOAP病历）
档案号：身份证号：
建档日期：建档医生：
姓名：性别：出生日期：年月日出生地：
民族：职业：教育程度：婚姻状况：
付费类型：
家庭现住址：家庭电话：联系电话：
可提供照顾者姓名：联系电话：
主观资料（S）
主诉：
现病史：
既往史：
药物过敏史：
生育史：孕产
生活习惯：吸烟：饮酒：锻炼：饮食：
血型： A型 B型 O型 AB型
客观资料（O）身高： cm 体重： kg 胸围： cm 头围： cm 体温：℃血压： / mmHg 脉搏： /min
皮肤：
头：
卤门：
眼：结膜巩膜瞳孔
眼底
耳：
鼻：
口腔：舌
牙齿
咽
扁桃体
颈部：气管
血管
甲状腺
淋巴结
胸部：
胸郭
乳房
肺部
心脏
腹部：
脊柱：
四肢：
神经系统：
生殖系统:
直肠: 实验室检查及结果：
辅助检查及结果：
其他检查及结果：
评估（A）
处理计划（P）：
诊断计划：
治疗计划：
病人教育计划：。
全科医疗健康档案SOAP病历规范书写
体现规范全科诊疗思维
现病
史
检查
诊断
以人为中心
体现全科连 既往
续性诊疗的
史
特点
个人 史
查体
鉴别 诊断
家族 史
处理
目录 1 2 3 4
SOAP病历的背景和基本概念 SOAP病历规范书写的意义 全科SOAP病历与专科病历间的区别 SOAP病历书写规范探讨
•未分化疾病SOAP病历
Subjective：主观资料
SOAP病历
Subjective：即主观性资料，包括病人的主诉、病史、药物过敏史
、药品不良反应史、既往用药史等
Objective：即客观性资料，包括病人的生命体征、临床各种生化检
验值、影像学检查结果、血、尿及粪培养结果、血药浓度监测值等；
Assessment：即临床诊断以及对药物治疗过程的分析与评价；
全科：以病人为中心的管理
病人为中心的管理 心理支持 适当的安慰 病人教育 增强自我责任 预防 健康促进
生活模式推荐和改善
家庭和社会支持
咨询和转诊
随访
2020/7/13
13
病例
47岁，司机，腰痛5月。体查：腰部第4-5脊椎区域的感觉过敏，伴有前 屈和前伸的限制。影像学检查：腰椎4-5椎间盘轻微狭窄，椎体连接处退 行性变；神经根受到影响。
主要模块
既往史 健康行为
ICE
Subjective: 主观资料（二）
二级模块
Past History Personal life style Period Medications Allergy Family History Travelling Occupation Social condition Associated Cond
居民健康档案(全科病历)模板
编号□□□□□□-□□□-□□-□□□□□居民健康档案（基层医疗卫生机构部分）姓名：现住址：户籍地址：联系电话：街道（乡镇）名称：居（村）委会名称：建档单位：建档人：责任医生：建档日期：年月日附表1：个人基本信息表姓名：编号□□-□□□□□1．本表用于居民首次建立健康档案时填写。
如果居民的个人信息有所变动，可在原条目处修改，并注明修改时间。
编号：采用16位编码制，以国家统一的行政区划编码（6位）为基础，以乡镇(街道)为范围（3位），村（居）委会（2位），居民个人编码（5位），编制居民健康档案唯一编码。
（详见填表基本要求）2．性别：按照国标分为未知的性别、男、女及未说明的性别。
3．出生日期：根据居民身份证的出生日期，按照年（4位）、月（2位）、日（2位）顺序填写，如19490101。
4．工作单位：应填写目前所在工作单位的全称。
离退休者填写最后工作单位的全称；下岗待业或无工作经历者须具体注明。
5．联系人姓名：填写与建档对象关系紧密的亲友姓名。
6．民族：少数民族应填写全称，如彝族、回族等。
7．血型：在前一个“□”内填写与ABO血型对应编号的数字；在后一个“□”内填写是否为“RH阴性”对应编号的数字。
8．文化程度：指截至建档时间，本人接受国内外教育所取得的最高学历或现有水平所相当的学历。
9．药物过敏史：表中药物过敏主要列出青霉素、磺胺或者链霉素过敏，如有其他药物过敏，请在其他栏中写明名称，可以多选。
10．既往史：包括疾病史、手术史、外伤史和输血史。
（1）疾病填写现在和过去曾经患过的某种疾病，包括建档时还未治愈的慢性病或某些反复发作的疾病，并写明确诊时间和确诊医院，如有恶性肿瘤，请写明具体的部位或疾病名称。
对于经医疗单位明确诊断的疾病都应以一级及以上医院的正式诊断为依据，有病史卡的以卡上的疾病名称为准，没有病史卡的应有证据证明是经过医院明确诊断的。
可以多选。
（2）手术填写曾经接受过的手术治疗。
如有，应填写具体手术名称和手术时间。
全科医疗健康档案
1999.3.11
型糖尿病随访监测记录表（ 症状、 体征及处理） Ⅱ 型糖尿病随访监测记录表 （ 症状 、 体征及处理 ）
项目 多饮多食多尿 头晕 症 心悸 状 其他
时间
呼吸（ 分 呼吸 （ 次 /分 ） 血压（ 血压 （ mmHg/) 脉搏（ 分 脉搏 （ 次 /分 ） 意识 体重（ ） 体重 （ kg） 体重指数 浮肿 体 肢体皮肤颜色 征 肢体皮肤温度 肢体皮肤痛觉 肢体皮肤异常感觉 肢体皮肤感染 足背动脉搏动 跟腱反射 阳萎 眼底 其他： 其他 ：
一、建立健康档案的意义
1.提供病人全面的基础资料，是全科医生 全面了解病人个体及家庭问题、作出正 确临床决策的重要基础。 2.记录形式和内容上充分体现生物-心理-社 会医学模式 3.全科医疗健康档案连续而全面 4.完整系统的健康档案是医生本身进行继 续教育的一个重要资源
建立健康档案的意义
5.全科医疗档案记录的形式和内容克服了以往门 诊病例过于简单、不规范、医疗及法律效力差 等缺点，成为基层全科服务领域重要的医疗法 律文书 6.为预防医学的实施提供资料 7.评价全科医生服务质量和医疗技术水平的工具 之一 8.提供社区居民的健康状况、社区家庭卫生问题 和卫生资源，利用社会资源给居民提供协助
二、全科医疗健康档案的特点
• 全科医疗体现的是以人为本、以健康为 中心进行全方位、全过程的管理 • 健康档案能够体现全科医疗的原则和服 务特点
统一、简明、 在形式上统一、简明、实用 完整性、逻辑性、准确性、 在内容上具备完整性、逻辑性、准确性、 严肃性和规范化
全科医疗健康档案的内容
㈠ 个人健康档案
主要问题目录 序号 诊断日期 问题名称 ICPC编码 日期 问题进展情况 ICPC编码 1 1986.9.3 非胰岛素依赖 T90 1996.2.3 糖尿病视网膜病 F83 型糖尿病 变 2 1990.2.4 丧偶 Z15
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“心
(1)主要问题目录（master problem list）
➢ 指过去影响了、现在正在影响或将来还会影响个人健
康的异常情况。 慢性、长期的特点
➢ 内容包括已明确诊断的慢性生理或心理疾患、手术、 社会问题、家庭问题、行为问题、经济问题、异常的体 征或化验检查结果、难以解释的症状或反常态度、危险 因素，或虽常见但医师认为是较为重要的问题等。
1 1986.9.3 非胰岛素依赖 T90 型糖尿病
2 1990.2.4
丧偶
Z15
1996.2.3 糖尿病视 F83 网膜病变
个人健康档案4--问题目录
表4 暂时性问题目录
序号 问题名称 发生日期 就诊日期
处理及结果
ICPC编码
1
普通感冒 92.4.6
92.4.10 休息，多饮水，
R74
痊愈
个人健康档案4--问题目录
(The List of Long term Medications)
➢ 把药物的名称、用量、起止时间等记录下来， 以利于提醒医生进行药物副作用的随访和监测。 如病人长期使用激素替代治疗。
问题描述
—— SOAP的形式
POMR的核心部分，是病人每次就诊情况的记录
➢ S：代表病人主观资料（Subjective data）： 主观资料是由病人或其就医时的陪伴者提
供的主诉、症状、病人对不适的主观感觉、担 心忧虑、疾病史、家族史和社会生活史等。医 生对以上情况的描述要求尽量使用（或贴近） 病人的语言。
➢ 0：代表客观资料(Objective data)： 观察者（一般指医生）用各种方法获得
的各种真实的资料。包括体检发现、生理学 方面的资料、实验室检查结果、心理行为测 量结果，以及医生观察到的病人的态度、行 为等。
2、以预防为导向的记录 （Prevention-oriented Health Records）。
个人健康档案的内容
（一）个人健康问题记录（问题导向）
a.个人基本资料
E.化验检查记录
b.问题目录
F.转会诊记录
C.就诊记录（SOAP）
G.其它
D.随访记录/病程流程
（二）预防性记录（预防导向）
A.周期性健康检查
(2)暂时性（或自限性）问题目录
（The Temporary or Self-limited Problem List）
1970年由Bjorn在Weed提出以“问题为导向记 录”的基础上提出来的。
➢ 一般指急性或短期问题。
➢ 对暂时性问题的记录，可帮助全科医生及时发 现可能的重要线索
(3)长期用药清单
（健康）问题目录
1）主要问题目录 2）暂时性问题目录 3）长期用药பைடு நூலகம்单
健康问题目录的一般要求
问题目录一般放在健康档案的开始部分，是健康 问题的索引；健康问题按诊断日期的顺序编号排序。
目录中的所有问题最好是已经确定、实际存在的， “不确定”或“还在猜测中”的问题最好不要放在问题
目录 中。
表5 长期用药清单
问题 开始用药日期 药物名称 序号
1
1986.9.3
优降糖
药量 停止/变更日期 2.5mg, tid
备注
个人健康档案5—问题描述和进展记录
表6 POMR健康问题记录方式SOAP书写范例
问题1
高血压
记录日期
年月日
S 头痛、头晕1月余 饮酒史20年，近10年来每天2餐饮（白）酒，每次2盅（约2两） 菜肴味咸 父亲65岁死于脑中风
对问题的处理技能、利于医疗质量管理和评价。 记录的内容全面，涵盖了生理、心理、社会及预防
医学等各个方面，有利于在服务中体现现代医学模 式；促进门诊服务中的教学与科研； 便于计算机化，便于资料统计、分析、管理。
第三节 个人健康档案
(Personal Health Records)
两个主体框架： 1、以问题为导向的健康问题记录
P:代表对问题的处理计划（Plan）
➢ 处理计划是针对问题而提出的，体现以病人 为中心、预防为导向，以及生物－心理－社 会医学模式的全方位考虑，而不仅限于开出 药物。计划内容一般应包括诊断计划、治疗 策略（包括用药和治疗方式）、对病人的教 育等。
POMR记录方式的优点
格式简洁明了、重点突出； 利于同行和国际间的交流； 此记录模式能够清晰地展示全科医生的临床思维、
行为、健康信念、运动、个性、气质类型等 （3）家庭生活史：家族或遗传病史、家庭成员的健
康状况、家庭生活事件等 （4）生物学基础资料：身高、体重、血压等
（5）预防医学资料：周期性健康检查等
个人健康档案4--问题目录
表3 主要问题目录
序 诊断日期 问题名称 号
ICPC 进展日期 问题进
编码
展情况
ICPC 编码
A：代表对健康问题的评估（Assessment）
➢ 评估是问题描述中的最重要的一部分。 ➢ 完整的评估应包括诊断、鉴别、问题的轻重程
度及预后等。 ➢ 评价不同于以往的以疾病为中心的诊断，其内
容可以是疾病、生理问题、心理问题、社会问 题，未明确原因的症状和/或主诉 ➢ 所评价问题的名称须按统一使用的分类系统来 命名。——基层医疗国际分类系统（ICPC）
出生日期
性别
出生地
婚姻
职业
学历
民族
邮编
联系电话
详细住址
社区 建档医生 建档护士 建档日期
个人健康档案2--封面2 备 忘 录
1、血型 2、变态反应史 3、药物过敏史 4、月经史 5、生育史 6、特殊病史 7、计划生育手术史 8、免疫接种 9、特殊职业史 10、其他
个人健康档案3--基本资料
（1）既往健康状况：主要医疗和生活事件 （2）健康行为资料：吸烟、饮酒、饮食习惯、就医
C.健康教育记录
B.儿童计划免疫接种计划表
D.危险因素筛查
个人健康档案1--封面
自费□/公费□/合作医疗□/医疗保险□
医保帐号
个人健康档案
档案编号： □ □ □ □- □ □ □- □ □ □- □ □ □- □
身份证号： □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □
姓名
O 面红体胖，性格开朗 血压180/110mmHg，HR96次/分 眼底动脉节段性变细缩窄，反光增强
A 根据病人主诉资料和体格检查结果，初步印象： 原发性高血压（Ⅱ期）