麻醉药品处方登记表
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麻醉药品、第一类精神药品处方专用登记表
惠阳弘德医院
麻醉药品、第一类精神药品处方专用登记表
姓名 性别 年龄 疾病名称 药品名称 枸椽酸芬太尼注射液 枸椽酸芬太尼注射液 枸椽酸芬太尼注射液 枸椽酸芬太尼注射液 枸椽酸芬太尼注射液 枸椽酸芬太尼注射液 枸椽酸芬太尼注射液 枸椽酸芬太尼注射液 枸椽酸芬太尼注射液 枸椽酸芬太尼注射液 枸椽酸芬太尼注射液 枸椽酸芬太尼注射液 枸椽酸芬太尼注射液 枸椽酸芬太尼注射液 规格 收入（支） 支出（支）结存（支) 处方医师 处方编号 处方日期 发药人 复核人
பைடு நூலகம்
枸椽酸芬太尼注射液 硫酸吗啡缓释片 磷酸可待因片 盐酸氯胺酮注射液 盐酸吗啡注射液 盐酸麻黄碱注射液 盐酸麻哌替啶注射液
麻醉药品、第一类精神药品处方专用登记表
姓名 性别 年龄 疾病名称 药品名称 枸椽酸芬太尼注射液 枸椽酸芬太尼注射液 枸椽酸芬太尼注射液 枸椽酸芬太尼注射液 枸椽酸芬太尼注射液 枸椽酸芬太尼注射液 枸椽酸芬太尼注射液 枸椽酸芬太尼注射液 枸椽酸芬太尼注射液 枸椽酸芬太尼注射液 枸椽酸芬太尼注射液 枸椽酸芬太尼注射液 枸椽酸芬太尼注射液 枸椽酸芬太尼注射液 规格 收入（支） 支出（支）结存（支) 处方医师 处方编号 处方日期 发药人 复核人
பைடு நூலகம்
枸椽酸芬太尼注射液 硫酸吗啡缓释片 磷酸可待因片 盐酸氯胺酮注射液 盐酸吗啡注射液 盐酸麻黄碱注射液 盐酸麻哌替啶注射液
麻醉药品处方笺(参考格式)
表 1：麻醉药品、第一类精神药品、第二类精神药品处方笺
**镇卫生院麻醉药品
麻
处方笺
处方编号 NO：
患者姓名
性别
门诊（住院）病历号
地址
患者身份证明编号
年龄
费别
科别（床号）
电话
代办人姓名
性别
年龄
代办人身份证明编号
开方日期 年 月 日
临床(初步)诊断
Rp
药费 注射费
收费 盖章
医师： 配方药师：
复核药师：
注意：1.请勿遗失，处方当日有效。
2.发药时请注明药品批号。
批号：
处方为 A5 纸大小
精品文档交流
**镇卫生院第一类精神药品 精一
处方笺
处方编号 NO：
姓名
性别
门诊（住院）病历号
地址
患者身份证明编号
年龄
费别
科别（床号）
电话
代办人姓名
性别
பைடு நூலகம்
年龄
代办人身份证明编号
开方日期 年 月 日
临床(初步)诊断
Rp
药费 注射费
收费 盖章
医师： 配方药师：
复核药师：
注意：1.请勿遗失，处方当日有效。
2.发药时请注明药品批号。
批号：
处方为 A5 纸大小
精品文档交流
**镇卫生院第二类精神药品 精二
处方笺
处方编号 NO：
姓名
性别
门诊（住院）病历号
地址
年龄
费别
科别（床号）
电话
开方日期 年 月 日
临床(初步)诊断
Rp
药费 注射费
收费 盖章
医师： 配方药师：
复核药师：
**镇卫生院麻醉药品
麻
处方笺
处方编号 NO：
患者姓名
性别
门诊（住院）病历号
地址
患者身份证明编号
年龄
费别
科别（床号）
电话
代办人姓名
性别
年龄
代办人身份证明编号
开方日期 年 月 日
临床(初步)诊断
Rp
药费 注射费
收费 盖章
医师： 配方药师：
复核药师：
注意：1.请勿遗失，处方当日有效。
2.发药时请注明药品批号。
批号：
处方为 A5 纸大小
精品文档交流
**镇卫生院第一类精神药品 精一
处方笺
处方编号 NO：
姓名
性别
门诊（住院）病历号
地址
患者身份证明编号
年龄
费别
科别（床号）
电话
代办人姓名
性别
பைடு நூலகம்
年龄
代办人身份证明编号
开方日期 年 月 日
临床(初步)诊断
Rp
药费 注射费
收费 盖章
医师： 配方药师：
复核药师：
注意：1.请勿遗失，处方当日有效。
2.发药时请注明药品批号。
批号：
处方为 A5 纸大小
精品文档交流
**镇卫生院第二类精神药品 精二
处方笺
处方编号 NO：
姓名
性别
门诊（住院）病历号
地址
年龄
费别
科别（床号）
电话
开方日期 年 月 日
临床(初步)诊断
Rp
药费 注射费
收费 盖章
医师： 配方药师：
复核药师：
麻醉药品第一类精神药品第二类精神药品处方笺
代办人姓名
性别
年龄
代办人身份证明编号
开方日期 年 月
日
临床(初步)诊断
Rp
药费
收费 盖章
医师： 配方药师：
注射费
复核药师：ຫໍສະໝຸດ 注意：1.请勿遗失，处方当日有效。
2.发药时请注明药品批号。
批号：
（注：麻醉药品处方要求用 A5 纸大小、淡红色纸张制作）
XXXXXX 医院
第一类精神药品处方笺
NO.
姓名
性别
年龄
XXXXXX 医院
精二
第二类精神药品处方笺
NO.
姓名
性别
年龄
费别
门诊（住院）病历号
科别（床号）
地址
电话
开方日期 年 月
日
临床(初步)诊断
Rp
药费
收费 盖章
医师： 配方药师：
注射费
复核药师：
注意：请勿遗失，处方当日有效。
(超过 7 天用量，请注明理由)
（注：二类精神药品处方要求用 A5 纸大小、白色纸张制作）
费别
门诊（住院）病历号
科别（床号）
地址
电话
患者身份证明编号
精一
代办人姓名
性别
年龄
代办人身份证明编号
开方日期 年 月
日
临床(初步)诊断
Rp
药费
收费 盖章
医师： 配方药师：
注射费
复核药师：
注意：1.请勿遗失，处方当日有效。
2.发药时请注明药品批号。
批号：
（注：一类精神药品处方要求用 A5 纸大小、淡红色纸张制作）
麻醉药品第一类精神药 品第二类精神药品处方
笺
MG129]
麻醉药品处方笺参考格式
收费 盖章
医师： 配方药师： 复核药师：
注意：1.请勿遗失，处方当日有效。
2.发药时请注明药品批号。
批号：
处方为 A5 纸大小
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
XXXXXX 医院
第二类精神药品处方笺
精二
NO.
姓名
性别
年龄
费别
门诊（住院）病历号
科别（床号）
地址
电话
开方日期 年 月 日
临床(初步)诊断
Rp
药费 注射费
收费 盖章
注意：请勿遗失，处方当日有效。 (超过 7 天用量，请注明理由)
麻醉药品处方笺参考格 式
SANY 标准化小组 #QS8QHH-HHGX8Q8-GNHHJ8-HHMHGN#
XXXXXX 医院
麻
麻醉药品处方笺
NO.
姓名
性别
年龄
费别
门诊（住院）病历号
科别（床号）
地址
电话
患者身份证明编号
代办人姓名
性别
年龄
代办人身份证明编号
开方日期 年 月 日
临床(初步)诊断
Rp
药费 注射费
医师： 配方药师： 复核药师：
处方为 A5 纸大小
麻醉药品处方的印刷用纸为淡红色，处方右上角标注“麻”；第 二类精神药品处方的印刷用纸为白色，处方右上角标注“精 二”。
麻醉药品处方笺 参考格式
麻
XXXXXX 医院
麻醉药品处方笺
NO.
姓名
性别
门诊（住院）病历号
地址
患者身份证明编号
年龄
费别
科别（床号）
电话
代办人姓名
性别年龄代办人身源自证明编号开方日期 年 月 日
临床(初步)诊断
Rp
药费 注射费
收费 盖章
医师： 配方药师： 复核药师：
注意：1.请勿遗失，处方当日有效。
2.发药时请注明药品批号。
批号：
处方为 A5 纸大小
XXXXXX 医院
精二
第二类精神药品处方笺
NO.
姓名
性别
门诊（住院）病历号
地址
年龄
费别
科别（床号）
电话
开方日期 年 月 日
临床(初步)诊断
Rp
药费 注射费
收费 盖章
医师： 配方药师： 复核药师：
注意：请勿遗失，处方当日有效。
(超过 7 天用量，请注明理由)
处方为 A5 纸大小
麻醉药品处方的印刷用纸为淡红色，处方右上角标注
“麻”；第二类精神药品处方的印刷用纸为白色，处方右上 角标注“精二”。
XXXXXX 医院
麻醉药品处方笺
NO.
姓名
性别
门诊（住院）病历号
地址
患者身份证明编号
年龄
费别
科别（床号）
电话
代办人姓名
性别年龄代办人身源自证明编号开方日期 年 月 日
临床(初步)诊断
Rp
药费 注射费
收费 盖章
医师： 配方药师： 复核药师：
注意：1.请勿遗失，处方当日有效。
2.发药时请注明药品批号。
批号：
处方为 A5 纸大小
XXXXXX 医院
精二
第二类精神药品处方笺
NO.
姓名
性别
门诊（住院）病历号
地址
年龄
费别
科别（床号）
电话
开方日期 年 月 日
临床(初步)诊断
Rp
药费 注射费
收费 盖章
医师： 配方药师： 复核药师：
注意：请勿遗失，处方当日有效。
(超过 7 天用量，请注明理由)
处方为 A5 纸大小
麻醉药品处方的印刷用纸为淡红色，处方右上角标注
“麻”；第二类精神药品处方的印刷用纸为白色，处方右上 角标注“精二”。
麻醉药品和第一类精神药品处方格式
附件4
山东省门诊麻醉、第一类精神药品处方格式
x x 医院Array
门诊处
科别费别门诊号年月日
姓名年龄岁性别男女身份证明编号
代办人姓名身份证明编号
临床诊断
R
医师审核金额
调配核对发药
注：麻醉药品和第一类精神药品处方印刷用纸为淡红色，长19厘米，宽13厘米。
附件9
山东省住院麻醉、第一类精神药品处方格式
x x 医 院
住 院 处 方 笺x x 医 院
住院费用记帐单 科别或病区 费别 年 月 日 姓名 年龄 岁 性别 男 女 住院病历号 床位号 身份证明编号 代办人姓名 身份证明编号 临床诊断
R
医师 审核 金额 调配 核对 发药
注：麻醉药品和第一类精神药品处方印刷用纸为淡红色，长19厘米，宽17厘米。
麻醉药品处方笺(参考格式)
表 1：麻醉药品、第一类精神药品、第二类精 神药品处方笺
**镇卫生院麻醉药品麻Βιβλιοθήκη 处方笺处方编号 NO：
患者姓名
性别
年龄
费别
门诊（住院）病历号
科别（床号）
地址
电话
患者身份证明编号
代办人姓名
性别
年龄
代办人身份证明编号
开方日期
年
月日
临床(初步)诊断
Rp
药费 注射费
收费 盖章
医师： 配方药师：
复核药师：
注意：1.请勿遗失，处方当日有效。
复核药师：
注意：1.请勿遗失，处方当日有效。
2.发药时请注明药品批号。
批号：
2 / 3下载文档可编辑
处方为 A5 纸大小
**镇卫生院第二类精神药品
精二
处方笺
处方编号 NO：
姓名
性别
年龄
费别
门诊（住院）病历号
科别（床号）
地址
电话
开方日期
年
月日
临床(初步)诊断
Rp
药费 注射费
收费 盖章
医师： 配方药师：
2.发药时请注明药品批号。
批号：
1 / 3下载文档可编辑
处方为 A5 纸大小
**镇卫生院第一类精神药品
精一
处方笺
处方编号 NO：
姓名
性别
年龄
费别
门诊（住院）病历号
科别（床号）
地址
电话
患者身份证明编号
代办人姓名
性别
年龄
代办人身份证明编号
开方日期
年
月日
临床(初步)诊断
Rp
药费 注射费
收费 盖章
**镇卫生院麻醉药品麻Βιβλιοθήκη 处方笺处方编号 NO：
患者姓名
性别
年龄
费别
门诊（住院）病历号
科别（床号）
地址
电话
患者身份证明编号
代办人姓名
性别
年龄
代办人身份证明编号
开方日期
年
月日
临床(初步)诊断
Rp
药费 注射费
收费 盖章
医师： 配方药师：
复核药师：
注意：1.请勿遗失，处方当日有效。
复核药师：
注意：1.请勿遗失，处方当日有效。
2.发药时请注明药品批号。
批号：
2 / 3下载文档可编辑
处方为 A5 纸大小
**镇卫生院第二类精神药品
精二
处方笺
处方编号 NO：
姓名
性别
年龄
费别
门诊（住院）病历号
科别（床号）
地址
电话
开方日期
年
月日
临床(初步)诊断
Rp
药费 注射费
收费 盖章
医师： 配方药师：
2.发药时请注明药品批号。
批号：
1 / 3下载文档可编辑
处方为 A5 纸大小
**镇卫生院第一类精神药品
精一
处方笺
处方编号 NO：
姓名
性别
年龄
费别
门诊（住院）病历号
科别（床号）
地址
电话
患者身份证明编号
代办人姓名
性别
年龄
代办人身份证明编号
开方日期
年
月日
临床(初步)诊断
Rp
药费 注射费
收费 盖章
麻醉药品使用登记表
有效期
消耗 数
结存 数
交回空安 瓿数量
交回空安 瓿批号
经手人签名 交回人 接收人
麻醉药品、第一类精神药品使用登记表
药品名称
规格
日
门诊号 / 患 者 性 年 临 床
期
病历号 姓 名 别 龄 诊 断
单位
处方 医师
批准文号
收入 生产批号 数
有效期
国药准字 H
消耗 数
结存 数
生产企业
患 者联
身
系 电话
证
份
调剂
号
人
麻醉药品、第一类精神药品分类账
药品名称
日
门诊号 /
期
病历号
患者 姓名
规格 性 年 临床 别 龄 诊断
单位 处方 医师
收入 数
批准文号 生产批号
国药准字 H 有效期 消耗
数
结存 数
编号 交回空安
瓿数量
分页
交回空安
经手人签名
瓿批号 交回人 接收人
临床科室麻醉药品、第一类精神药品基数管理登记表
药品名称
规格
单位
批准文号
国药准字 H
编号
分页
日期
配备 基数
经手人签名 申领人 核发人
药品批号
有效期
补充 数
药品批号
麻醉药品使用登记表
申领人
核发人
交回人
接收人
性别
年龄
临床
诊断
处方
医师
收入
数
生产批号
有效期
消耗
数结存数交源自空安瓿数量交回空安瓿批号经手人签名
交回人
接收人
临床科室麻醉药品、第一类精神药品基数管理登记表
药品名称
规格
单位
批准文号
国药准字H
编号
分页
日期
配备基数
经手人签名
药品批号
有效期
补充
数
药品批号
有效期
消耗
数
结存
数
交回空安瓿数量
交回空安瓿批号
经手人签名
麻醉药品使用登记表
麻醉药品、第一类精神药品使用登记表
药品名称
规格
单位
批准文号
国药准字H
生产企业
日
期
门诊号/病历号
患者姓名
性别
年龄
临床
诊断
处方
医师
收入
数
生产批号
有效期
消耗
数
结存
数
患者联
系电话
身份
证号
调剂
人
麻醉药品、第一类精神药品分类账
药品名称
规格
单位
批准文号
国药准字H
编号
分页
日
期
门诊号/病历号
患者姓名
核发人
交回人
接收人
性别
年龄
临床
诊断
处方
医师
收入
数
生产批号
有效期
消耗
数结存数交源自空安瓿数量交回空安瓿批号经手人签名
交回人
接收人
临床科室麻醉药品、第一类精神药品基数管理登记表
药品名称
规格
单位
批准文号
国药准字H
编号
分页
日期
配备基数
经手人签名
药品批号
有效期
补充
数
药品批号
有效期
消耗
数
结存
数
交回空安瓿数量
交回空安瓿批号
经手人签名
麻醉药品使用登记表
麻醉药品、第一类精神药品使用登记表
药品名称
规格
单位
批准文号
国药准字H
生产企业
日
期
门诊号/病历号
患者姓名
性别
年龄
临床
诊断
处方
医师
收入
数
生产批号
有效期
消耗
数
结存
数
患者联
系电话
身份
证号
调剂
人
麻醉药品、第一类精神药品分类账
药品名称
规格
单位
批准文号
国药准字H
编号
分页
日
期
门诊号/病历号
患者姓名