慢性乙型肝炎(代偿期)抗病毒知情同意书
乙肝项目检测知情同意书
乙肝项目检测知情同意书
根据《卫生部办公厅关于加强乙肝检测管理工作的通知》相关文件要求，医院为保护客户隐私，对开展乙肝项目检测（包括乙肝表面抗原检测/乙肝两对半/乙肝三系检查，乙型肝炎病毒脱氧核糖核酸扩增定量等）进行告知：
1、由于自身健康需要，本人自愿申请乙肝相关项目检测。
2、中心不将乙肝病毒学检查作为学校入学体检或用人单位招、用工体检中的常规性检测项目；本人承诺本次乙肝项目检测，并非用于入学、入职、就业等事项所需。
本人已经明确知悉体检机构告知的上述规定，自愿申请乙肝项目检测。
客户签字：
签字日期：。
乙肝疫苗接种知情同意书
乙肝疫苗接种知情同意书【疾病简介】乙型病毒性肝炎（以下简称“乙肝”）由乙肝病毒引起，主要通过母婴、血液（体液）和生活密切接触传播。
感染乙肝病毒后可成为乙肝病毒携带者，部分人可转化为慢性乙肝患者，少部分人发展为肝硬化和肝癌。
接种乙肝疫苗是预防乙肝的有效手段。
【推荐受种者】新生儿；无乙肝疫苗接种史及感染史者。
【接种原则】根据《中华人民共和国传染病防治法》和《疫苗流通和预防接种管理条例》,本疫苗属于第一类疫苗，市民如无禁忌，应当接种本疫苗。
本市同时提供免费和自费的乙肝疫苗，后者由市民自愿自费接种。
可供选择的乙肝疫苗产品情况详见接种单位的《预防接种产品公示》，如果产品有变化将及时更新公示。
【接种程序】接种3剂，第0、1和6个月各接种1剂。
【不良反应】个别人可有注射局部疼痛、红肿或中低度发热，一般不需特殊处理，可自行缓解，必要时应及时与接种单位联系进行对症治疗。
【禁忌】患急性或慢性严重疾病者；对酵母成分过敏者；发热者暂缓接种。
【注意事项】接种后应在接种单位的留观区域留观30分钟。
本疫苗不能预防除乙肝病毒以外的病原体导致的感染；受种者在接种时如正处于乙肝潜伏期，本疫苗在这种情况下可能不能预防乙肝感染。
到目前为止，任何疫苗的保护效果都不能达到100%。
少数人接种后未产生保护力，或者仍然发病，与疫苗本身特性和受种者个人体质有关。
如需了解更多信息，请查看疫苗说明书。
若本知情同意书的内容与说明书发生冲突的，以说明书为准。
***接种前受种方应告知/医生应询问下列健康状况***①是否发热？②是否有发热以外的其他不适症状？③是否以往接种本疫苗后有不适？④是否处于疾病的急性发作期？⑤是否处于怀孕期或准备怀孕？受种方已阅读并理解上述内容，（同意）接种请在下方签名：受种方已阅读并理解上述内容，（不同意）接种请在下方签名：。
接种乙型肝炎疫苗知情同意书
受种者姓名：
接种乙型肝炎疫苗知情同意书
乙型肝炎（简称乙肝）是由乙型肝炎病毒引起的、以肝脏病变为主并可引起多种器官损害的传染性疾病，临床上主要表现为食欲减退、恶心、疲乏、肝脏肿大及肝功能异常，部分病例可转变为慢性肝炎，少数可发展为肝硬化或肝癌。
研究表明，接种乙型肝炎疫苗可以有效地预防乙肝病毒的感染，从而控制人群中乙型肝炎的流行。
乙肝疫苗是国家免疫规划给儿童接种的疫苗。
咸阳市接种的乙肝疫苗品种、作用、禁忌和接种后注意事项如下：
【疫苗品种】重组（酵母）乙型肝炎疫苗。
【作用】接种本疫苗后，可使机体产生免疫应答。
用于预防乙型肝炎。
【不良反应】少有不良反应，个别人可能有中、低度发热或注射局部微痛，24小时内即自行消失。
一般不需特殊处理；如有严重反应及时诊治。
【接种禁忌】发热、急性或慢性严重疾病患者；对疫苗中的任何成分，如辅料、甲醛或酵母成分过敏者；以往接种重组乙型肝炎疫苗后出现过敏症状者。
【注意事项】接种后留观30分钟；如出现轻微反应，一般可在1-2天内消退，不需特殊处理，必要时可对症治疗。
注射第1针后出现过敏等其他异常情况者，不再注射第2、3针。
为了保证安全有效地接种，请向医务人员提供您的下列信息：。
接受和拒绝免费抗病毒治疗知情同意书(第四版)
成人免费抗病毒治疗知情同意书
本人自愿接受国家免费的艾滋病抗病毒药物治疗，并就以下各项内容进行声明及承诺：
1、医师已经向我就国家免费抗病毒药物治疗的有关政策和技术要求进行了详细说明，包括：
(1)免费范围、费用负担；
（2）抗病毒治疗基本知识，包括抗病毒治疗的益处与风险，所有药物的不良反应；
（3）治疗流程；
（4）治疗中的注意事项。
2、我已经了解了艾滋病的抗病毒治疗及其有关注意事项，并做一下承诺：
（1）积极配合医生，按照要求进行规范的治疗。
-严格按时服药，不漏服，不擅自停药；
-严格按药量服药，不擅自减量；
-不将药物分给他人服用；
-严格按医师确定的药物方案服药，没有医嘱不擅自更改方案和剂量。
（2）严格按照要求定期随访；
（3）及时报告发生的药物副反应，以使其能及时评估并采取措施处理
患者签字：
医师签字：
日期：
证人（家属或朋友）签字：
拒绝接受免费抗病毒治疗知情同意书医师已经向我就国家免费抗病毒药物治疗的有关政策和技术要求进行了详细说明，包括：
（1）免费范围、费用负担；
（2）抗病毒治疗基本知识，包括抗病毒治疗的益处与风险，所有药物及其副反应；
（3）治疗流程；
（4）治疗中的注意事项。
（5）尚未启动抗病毒治疗期间，有关医疗部门将继续提供其他医疗服务。
根据以上说明，本人决定暂时不接受国家免费的艾滋病抗病毒药物治疗，并自行承担相应后果。
患者签字：
医师签字：
日期：
证人（家属或朋友）签字：。
成年乙肝患者服用核苷类药物知情同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患有。目前认为乙肝病毒的持续复制而导致肝脏炎症坏死是疾病发生发展的关键因素，抗病毒治疗是降低病毒载量、减少传染性的重要措施。通过长期抗病毒治疗达到控制肝病进展，延缓肝硬化进程，提高生活质量的目的。
目前慢性乙肝的抗病毒治疗主要有注射干扰素和服用核苷类药物两种方式。核苷类药物使用方便，适应人群范围广，抗病毒效果较强。根据患者目前的病情，推荐适合使用核苷类药物进行抗病毒治疗。
服用核苷类药物的注意事项：
医生告知我如下服用核苷类药物的注意事项，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何治疗方案都需要医患之间的相互信赖和患者的密切配合。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克。
3.由于乙肝病毒长期存在在慢性乙肝患者体内，肝细胞内的乙肝病毒短期内难以清除，因此抗病毒治疗是一个长期的过程，部分病人甚至需终身服用抗病毒药物。无论在用药期间还是停药后病人均需保持良好的依从性，配合密切随访，以观察药物疗效和不良反应，及时调整治疗方案。
医生签名签名日期年月日
1)核苷类药物需按照专科医生建议，定时定量服用，随意停服药物或者经常漏服药物，会影响药物的疗效，增加药物耐药变异风险。
2)核苷类药物可抑制肝细胞内的乙肝病毒复制，故停药后均可能出现病毒量上升和病情反复。尤其当患者未符合停药指征而擅自停用抗病毒药物后，病情极其容易出现反复，原有的肝病会加重，甚至出现重症肝炎和其他并发症。
3)任何核苷类药物长期服用均可能发生病毒变异耐药，随后出现病毒学和生化学异常，原有的肝病出现反复和加重，甚至出现重症肝炎和其他并发症。为早期发现病毒变异耐药，尽早控制因病毒变异耐药而出现的病情进展，患者需根据专科医生建议，至少每2～3月复查相关指标。肝硬化患者的随访间期应缩短至1～2月。
预防乙型病毒性肝炎疫苗接种知情同意书 (1)
预防乙型病毒性肝炎疫苗接种知情同意书
【疾病简介】
乙型病毒型肝炎(以下简称”乙肝”)是由于肝病毒引起的传染病,主要经血传播(如不安全注射等),母婴传播和性传播。
感染乙肝病毒后可成为乙肝病毒携带者,感染年龄越小,成为慢性携带者可能性越大,部分人可转化为慢性乙肝患者,甚至发展为肝硬化或肝癌。
【疫苗作用】
全程接种3剂可有效预防乙肝。
相同剂量的各类含乙肝成分疫苗预防乙肝效果相近。
【接种禁忌】
1.患对该疫苗所含任何成分过敏者。
2.急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作者和发热者。
3.患未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者。
4.患脑病、未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者。
5.妊娠期妇女。
【不良反应】
1.常见不良反应：疼痛、触痛。
2.罕见不良反应：一过性发热、局部红肿、硬结。
3.极罕见不良反应：局部无菌性化脓、过敏性皮疹、阿瑟反应、过敏性休克。
【注意事项】
1.体重低于2000克的早产儿暂缓接种。
2.家族和个人有惊厥史者、患慢性疾病者、有癫痫史者、过敏体质者慎用。
3.因疫苗特性或受种着个体差异等因素，疫苗保护率并非100%。
4.接种后请在现场观留30分钟。
5.接种后如有不适，请及时告知接种医生，严重者请及时就医。
请您认真阅读以上内容，如实提供受种着的健康状况。
有不明事项请咨询接种医生。
接种此疫苗由政府承担全部费用。
受种者姓名: 性别: 出生日期: 年月日。
乙肝疫苗接种知情同意书
乙肝疫苗首次接种知情同意书乙型病毒性肝炎（以下简称“乙肝”）由乙肝病毒引起，主要通过母婴、血液（体液）和生活密切接触传播。
感染乙肝病毒后可成为乙肝病毒携带者，部分人可转化为慢性乙肝患者，少部分人发展为肝硬化和肝癌。
接种乙肝疫苗是预防乙肝的有效手段。
【推荐受种者】未感染过乙肝的人群,特别是母亲HBsAg或HBeAg或HB-DNA 阳性的新生儿。
【接种原则】根据《中华人民共和国传染病防治法》和《疫苗流通和预防接种管理条例》,本产品属于国家免疫规划第一类产品，由政府免费向公民提供。
公民如无禁忌症，必须接种本产品。
【接种程序】接种3剂，出生24小时内，第1和6个月各接种1剂。
【接种剂量】每剂接种5ug。
【接种部位和途径】出生24小时内第一针在大腿前外侧，第二、三剂在上臂三角肌，肌内注射。
【不良反应】个别人可有注射局部疼痛、红肿或中低度发热，一般不需特殊处理，可自行缓解，必要时应及时与接种单位联系进行对症治疗。
【禁忌症】患急性或慢性严重疾病者；对酵母成分过敏者；发热者暂缓接种。
到目前为止，任何疫苗的保护效果都不能达到100%。
少数人接种后未产生保护力，或者仍然发病，与疫苗本身特性和受种者个人体质有关。
为了保障受种方的知情同意权，特向受种者告知上述内容，如不理解，可向发放本知情同意书的接种单位的医师咨询。
请受种方根据自己的接种意愿填写相关信息及签名，签名的知情同意书交给接种单位存档2年。
受种方如果需要保留知情同意书，可向接种单位索要空白知情同意书。
本方已认真阅读并理解本知情同意书内容：如愿接种本产品填是不愿接种本产品，理由是：受种者家长签名：出生日期: 年月日电话：受种者家长签名：签名日期: 年月日发放本知情同意书的接种单位：。
乙肝项目知情同意书
乙肝项目检测知情同意书
中华人民共和国人力资源和社会保障部、卫生部、教育部《关于进一步规范入学和就业体检项目维护乙肝表面抗原携带者入学和就业权利的通知》（人社部发[2010]12号）规定：“因职业特殊确需在入学、就业体检时检测乙肝项目的，应由行业主管部门向卫生部提出研究报告和书面申请，经卫生部核准后方可开展相关检测”、“除卫生部核准并予以公布的特殊职业外，健康体检非因受检者要求不得检测乙肝项目”。
本人已经明确知悉体检机构告知的上述规定，并承诺该次乙肝项目检测是因本人为自身健康需要而自愿申请的，并非用于入学、就业等事
项所需。
签字：
签字日期：。
乙肝抗病毒同意书
洛阳二o二医院
关于应用抗病毒药物的知情同意
患者姓名：性别：年龄：岁病历号：
医生已告知我患有目前由于需要使用抗病毒治疗。
[适应症]
该品适用于病毒复制活跃，血清转氨酶ALT持续升高或肝脏组织学显示有活动性病变的慢性成人乙型肝炎的治疗。
[不良反应]
该品最常见的不良反应有：发烧、头痛、寒战、乏力、肌痛、关节痛等症状，常出现在用药的第一周，不良反应多在用药一周后消失。
少数病人可出现白细胞减少、血小板减少等血象异常。
偶见有厌食、恶心、腹泻、呕吐、脱发、血压升高或降低、神经系统功能紊乱等不良反应。
[注意事项]
停止治疗后的病情加重：
当慢性乙肝病人停止抗乙肝治疗后，已经发现有重度急性肝炎发作的报道。
对那些停止抗乙肝治疗的病人的肝功能情况应从临床和实验室检查等方面严密监察，并且至少随访数月。
如必要，可重新恢复抗乙肝病毒的治疗。
医生告知我以上使用抗病毒必要及可能发生的副作用，不能随意停药。
我{理解}使用抗病毒药物的治疗目的及存在的风险。
{同意}使用。
患者或家属签名签名日期年月日
告知医师签名签名日期年月日。
慢性乙型肝炎的抗病毒知情同意书
知情同意书
本人自愿采用抗病毒药物进行慢性乙型肝炎的抗病毒治疗,并就以下各项内容进行声明及承诺：
1、已经向我本人就该药物及抗病毒治疗进行分析及咨询，包括：（1）药物是产地，药物可能副作用；
（2）抗病毒治疗的基本知识；包括联合用药，一线耐药后的治疗原则；
（3）治疗流程，负责主管医生；
（4）治疗中的注意事项。
2、我已经了解了慢性乙型肝炎的抗病毒治疗及其有关注意事项，并做以下承诺：（1）积极配合医生，按照要求进行规范的治疗，包括：
● 联合其他抗病毒药物服用
●严格按时服药，不漏服、不擅自停药；严格按量服药，不擅自减量
● 不将药物分给他人服用，不将药物做买卖用途
● 严格按医生确定的方案服药，没有医嘱不擅自更改方案和剂量
（2）严格按照要求定期在当地进行随访，及时报告发生的药物副作用以及及时评估并采取措施处理
（3）医院及医生，对本人的治疗及治疗过程中的医疗问题不承担责任。
签字：
时间：年月日。
乙肝知情同意书
***人民医院慢性乙型肝炎抗病毒治疗知情同意书姓名：性别：年龄：住院号：疾病介绍和治疗建议：医生已告知我患有慢性乙型病毒性肝炎，需要使用实施富马酸替诺福韦二吡呋酯片抗病毒治疗，以控制病情的进展。
慢性乙型肝炎是由乙型肝炎病毒持续感染引起的，以肝脏炎症、坏死、纤维组织增生为主的慢性进展性疾病。
临床主要表现为乏力、食欲减退、右上腹不适，部分表现为黄疸。
如不及时控制，部分患者可发展为肝功能衰竭、肝硬化或发生肝癌。
由于乙型肝炎病毒的特殊性，难以将其从体内彻底清除。
因此，慢性乙型肝炎治疗的总体目标是：通过抗病毒药物，最大限度地长期抑制或消除乙肝病毒；减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化；延缓和阻止疾病进展；减少和防止肝脏失代偿、肝硬化、原发性肝细胞癌及其并发症的发生；改善生活质量和延长存活时间。
治疗潜在风险和对策医生告知我如下抗病毒治疗可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何治疗措施都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.我理解此治疗措施可能发生的风险和医生的对策：1) 发热反应2) 白细胞及血小板减少3) 食欲下降、脱发、体重减轻4) 皮疹5) 过敏反应6) 诱发内分泌及代谢功能紊乱如甲状腺功能异常、血糖异常7) 诱发自身免疫性疾病8) 诱发癫痫发作、失眠、记忆力减退、抑郁症等9) 极少数患者出现肾脏损害，导致肾功能异常10) 诱发心律失常、缺血性心脏病和心肌病等11) 极少数患者出现视网膜病变、听力下降和间质性肺炎等12) 治疗失败13) 有发生耐药可能，发生耐药后病情可能会再次波动，停药后复发率高14) 治疗中须按医师的指导定期做相关检查，不可随意停药，否则，可能会导致肝功能恶化或发生重症肝炎；15) 乳酸性酸中毒16) 肌痛、肌病17) 肝脏脂肪变性18) 停药后复发的可能4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在治疗中出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
乙肝知情告知协议书
乙肝知情告知协议书甲方（患者或患者法定代理人）：_____________________身份证号码/护照号码：_________________________乙方（医疗机构）：_____________________________医疗机构执业许可证号：_________________________鉴于甲方因健康需求到乙方处接受医疗服务，乙方在为甲方提供医疗服务前，根据《中华人民共和国传染病防治法》及相关法律法规的规定，特此向甲方进行乙肝（HBV）的知情告知。
为明确双方的权利与义务，经双方协商一致，达成如下协议：第一条乙肝疾病基本情况告知1.1 乙肝是由乙型肝炎病毒（HBV）引起的一种传染病，可以通过血液、体液等途径传播。
1.2 乙肝的传播途径主要包括母婴传播、血液传播、性传播等。
1.3 乙肝可能导致慢性肝炎、肝硬化、肝癌等严重健康问题。
第二条患者权利与义务2.1 甲方有权了解乙肝的基本情况、传播途径、预防措施以及可能的健康风险。
2.2 甲方有义务配合乙方进行乙肝相关的检查和治疗。
2.3 甲方在接受医疗服务过程中，应如实告知自身健康状况，包括但不限于既往病史、药物过敏史等。
第三条医疗机构的权利与义务3.1 乙方有义务向甲方提供乙肝的相关知识教育和咨询服务。
3.2 乙方有权利根据甲方的健康状况，制定相应的诊疗计划。
3.3 乙方应尊重甲方的隐私权，对甲方的个人信息和健康状况予以保密。
第四条知情同意4.1 甲方在充分了解乙肝相关信息后，自愿选择接受或拒绝乙肝相关检查和治疗。
4.2 甲方对乙肝检查和治疗的同意，应以书面形式表达，并由甲方或甲方法定代理人签字确认。
第五条免责声明5.1 乙方已尽到告知义务，甲方在完全了解乙肝相关信息后，对自身的选择承担相应的法律责任。
5.2 甲方在接受乙肝相关检查和治疗过程中，如出现不可预见的医疗风险或并发症，乙方不承担法律责任，但应积极采取救治措施。
第六条协议的变更与解除6.1 双方应本着诚信原则，协商解决协议履行过程中出现的问题。
乙肝病毒学检查知情同意书（健康管理中心）
乙肝病毒学检查知情同意书（健康管理中心）
乙肝病毒学检查知情同意书
根据《卫生部办公厅关于加强乙肝检测管理工作的通知》相关文件要求，医院为保护患者隐私，对开展乙肝项目检测进行告知：
1、由于自身健康需要，本人自愿申请乙肝项目相关检测。
2、本医疗机构不将乙肝病毒学检查作为学校入学体检或用人单位招、用工体检中的常规性检测项目。
3、检查结果涉及您的个人隐私，请您谨慎向他人出示。
上述内容已明晰，自愿申请乙肝病毒学检查。
申请人签名：电话：
医生签名：日期：
乙肝病毒学检查知情同意书
根据《卫生部办公厅关于加强乙肝检测管理工作的通知》相关文件要求，医院为保护患者隐私，对开展乙肝项目检测进行告知：
1、由于自身健康需要，自愿申请乙肝项目的相关检测。
2、本医疗机构不将乙肝病毒学检查作为学校入学体检或用人单位招、用工体检中的常规性检测项目。
3、检查结果涉及您的个人隐私，请您谨慎向他人出示。
上述内容已明晰，自愿申请乙肝病毒学检查。
申请人签名：电话：
医生签名：日期：。
乙肝疫苗接种知情同意书(模板)
新生儿乙肝疫苗接种知情告知书受种者（母亲）姓名：【疾病知识】乙型肝炎是由乙型肝炎病毒引起的一种传染病，通过血液、体液和母婴传播。
母婴传播是我国目前乙肝病毒传播的主要因素。
急性肝炎临床症状有疲倦、厌食、恶心、呕吐、皮肤巩膜黄染等。
大多数的急性乙肝感染可完全康复，但部分人特别是婴幼儿可成为慢性乙肝携带者，随后可能发展成为慢性肝病、肝硬化或肝癌。
乙肝病毒在体内不断复制使得肝脏发生炎性病变，肝细胞受损，而且还可能恶变成肝硬化和肝癌，威胁生命。
在我国，71%的肝癌是由乙型肝炎发展而来的。
接种乙肝疫苗是预防乙肝经济而有效的手段。
【疫苗知识】目前使用的乙肝疫苗是基因工程疫苗，其主要成分是乙肝病毒的表面抗原，不含有病毒遗传物质，不具备感染性和致病性，但保留了免疫原性，即刺激机体产生保护性抗体的能力。
根据所含的抗原含量等疫苗分为多种：一、乙肝疫苗（10ug）（一）该疫苗是国家免疫规划疫苗，政府提供免费接种。
10ug应用于正常儿童或母亲乙肝表面抗原阳性儿童，于出生后24小时内接种第一剂次；第二剂次在第一剂接种后1个月接种；第三剂次在第一剂次接种后6个月接种。
（二）按规定程序接种3剂后，90%以上能产生保护作用，但有部分人群接种3剂后仍不产生抗体（无应答）。
对于该部分人群，最常用办法是增加接种疫苗的剂量、更换接种疫苗的种类等（三）接种后很少有不良反应，个别可能有中、低度发热或注射局部微痛，24小时内即自行消失。
二、乙肝疫苗（20ug）（一）该类疫苗现属二类疫苗,遵循知情、自愿、自费原则进行接种。
如母亲为阳性的母亲、家长可自愿选择大剂量20ug乙肝疫苗，按照0月、1月、6月各注射一剂。
（二）该类乙肝疫苗抗原含量相对较高，接种后能更快地产生保护作用。
（三）接种后很少有不良反应，个别可能有中、低度发热或注射局部微痛，24小时内即自行消失。
【注意事项】1、正在发病的乙肝患者或隐形感染者、慢性乙肝病毒携带者和乙肝病毒既然感染者，都没有必要注射乙肝疫苗。
乙肝检测知情同意书
注：本《知情同意书》依据卫生部京卫医字【2010】45号和人社部发【2010】12号文件精神制定。
姓名
性别பைடு நூலகம்
年龄
联系电话
工作单位
部门
工号
现住址
省市区（门牌号）
受检日期
诊断日期
检测项目
□乙肝表面抗原
□乙肝五项
检前告知：
1、本项检测结果的用途不得违背卫生部京卫医字【2010】45号和人社部发【2010】12号文件规定。
本人已认真阅读并理解以上全部内容，自愿申请检查，并携带本人身份证及复印件前来检查和自取报告。
声明：本结果指定代理人/单位：领取，指定代理人/单位由受检者本人填写，请代理人携带本人身份证前来领取。
申请人签字：
年月日
请您在到检前将身份证复印件黏贴此处
领取日期：年月日领取人签字：发放人：
网络部制表V-201008-02
2、乙肝项目检测报告密封由受检者拆阅。任何单位和个人不得擅自拆阅他人乙肝项目检验报告。
3、如您的乙肝表面抗原的检测结果为阳性，我单位按《传染病防治法》会将您的检验结果及个人基本信息报告东城区疫病预防控制中心，具体报告方式按区疾控中心规定执行。
4、乙肝项目检验报告仅用于本人自愿健康体检，不得用于入职体检。
乙肝检查知情同意书范文
撰写临床试验的知情同意书在以人为研究/试验对象的科研领域，研究者必须获得研究对象/参与者的知情同意。
知情同意的具体体现是知情同意书的签订。
知情同意书（Informed Consent Form），是每位受试者表示自愿参加某一试验的文件证明。
研究者需向受试者说明试验性质、试验目的、可能的受益和风险、可供选用的其他治疗方法以及符合《赫尔辛基宣言》规定的受试者的权利和义务等，使受试者充分理解了这些信息后，在没有强迫、不正当压力和引诱的情况下，自愿做出是否参与科研，以及在科研过程中是否退出的决定。
受试者在参加任何临床试验之前，必须对要参加的试验知情同意。
谈话是十分重要的知情同意过程，受试者必须获得完整真实的信息，并在没有任何压力、欺骗、强迫及其他因素诱导且能自由行使选择权利的情况下表示同意。
必须以恰当的方式征求每位受试者的知情同意。
知情同意并不仅仅是受试者签名后文件生效，还包括提供给受试者关于试验的充分信息、受试者充分考虑所有可获得的选择、回答受试者所有关心的问题、确认受试者已理解了信息并且获得受试者自愿同意参加的全过程。
知情同意的过程应在安静和单独的环境下进行，避免受试者感到压力。
研究者或其授权执行知情同意过程的人，也应在知情同意书上签字。
所以知情同意书应留有研究者和受试者签名的位置。
如受试者和其合法代表无识字能力，知情同意的过程应有见证人参加，由受试者或其合法代表口头同意后，见证人阅读知情同意书与口头知情过程一致，在知情同意书上签字，见证人的签字应与受试者的签名在同一天。
如果研究者签了字，说明研究者已将研究步骤和受试者可能发生的风险与受益向受试者作了解释，知情同意的签署应在受试者接受任何研究步骤之前。
如在某种情有可原的情况下不能在研究之前签署知情同意书，则应尽快补签，知情同意书上应注明补签的日期和相关的解释。
任何日期和签名的修改必须解释理由。
知情同意应注明制订版的日期或修订版日期，这一信息将帮助确认使用的是正确的版本。
慢性乙型重型肝炎临床研究知情同意书
医学科研知情同意书（参考格式）
研究项目名称：____________________________________________________________ 本研究是在_____________患者中开展的临床研究。
医院医学伦理委员会也同意开展此项临床研究。
1、研究团队介绍
本研究的主要研究单位为__________科室，联合研究单位包括：__________单位、__________单位。
研究负责人为__________。
2、研究目的
3、研究的内容和步骤
4、参加研究者的权利及利益
5、参加研究者的责任
6、参加研究者可能的不良反应与风险
7 、有关费用
8、资料保密和使用
如您已明白上述情况，并决定参加此项临床试验研究，请书面签字同意。
我已了解此试验的情况，并知道我有权在任何时间退出此试验。
我自愿参加此项试验。
患者姓名： (签名) 电话：签名日期：年月日如患者不能给予充分知情同意时适用。
患者代理人（监护人）： (签名) 电话：签名日期：年月日我确认已向患者解释了本项研究的详细情况，包括其权利以及可能的获益和风险。
研究医生姓名： (签名) 电话：签名日期：年月日。
核苷类治疗同意书
南方医科大学南方医院拉米夫定治疗知情同意书姓名：性别：年龄：病案号：感染内科床号：病情诊断：慢性乙型病毒性肝炎；告知内容：拉米夫定是目前抗乙肝病毒最有效药物之一，您的病情需要应用拉米夫定抗乙肝病毒治疗，但使用拉米夫定治疗有一定医疗风险，现告知如下：1、拉米夫定治疗迄今为止比较安全，但拉米夫定是一类新药，使用过程中可能出现迄今尚未发现的不良反应。
2、迄今为止尚未发现拉米夫定致畸作用，但为安全起见，您在应用拉米夫定治疗期间及停药后6个月内应当采取有效的避孕措施。
3、拉米夫定治疗慢性乙型肝炎的确切疗程尚未确定，目前认为疗程至少1年以上，需依具体病情而采取疗程个体化；如果接受拉米夫定治疗，您必须在专业医师指导下用药，由专业医师决定停药时机，切不可自行停药。
4、专业医师根据您的病情状态决定停止拉米夫定治疗后，不管是否已达到完全应答标准，停药后均可能出现病情反跳，严重者可导致肝功能衰竭而危及您的生命。
5、拉米夫定治疗6个月后可能出现耐药现象，出现耐药后可能出现病情加重，严重者可导致肝功能衰竭而危及生命；出现耐药现象后专业医师可能会根据实际病情调整用药，必要时将使用其他有效药物替代拉米夫定治疗。
6、肝硬化失代偿期患者一旦开始接受拉米夫定治疗，可能需要终生治疗。
7、请您在拉米夫定治疗期间遵医嘱定期复诊、检查肝功能。
病人陈述：主治医师已向我详细解释有关拉米夫定治疗注意事项及相关风险，本人同意接受拉米夫定治疗，按医嘱服药、定期复诊，并愿承当上述治疗风险。
患者本人签字：患者家属/监护人签字：谈话医师：年月日阿德福韦酯治疗知情同意书姓名：性别：年龄：岁病案号：感染内科床号：病情诊断：慢性乙型病毒性肝炎告知内容：阿德福韦酯是目前抗乙肝病毒有效药物之一，您的目前病情可能与拉米夫定长期治疗后耐药有关，需要应用阿德福韦酯抗乙肝病毒治疗，以期控制病情发展，但使用阿德福韦酯治疗有一定医疗风险，现告知如下：1、阿德福韦酯治疗迄今为止比较安全，极少数有肾脏损害报告，治疗过程中需定期检查肾功能，一旦出现肾脏影响，需停药；此外，但阿德福韦酯是一类新药，使用过程中可能出现迄今尚未发现的不良反应。
核苷类似物抗乙肝病毒治疗知情同意书
1、需要长期规律服用，一般至少需要一年以上（通常2-3年）；并且需要定期复查
2、不能自行停药，必须在医生的指导下停药。
3、长期服用核苷类似物，少数患者可能发生乙肝病毒基因变异和/或乙肝病毒耐药。一旦出现此种情况，可能发生病情加重甚至肝衰竭，从而危及生命。
4、对于出现乙肝病毒基因变异或耐药的患者，治疗须更换或联合使用同类其他药物，这样会加重您的经济负担。
医师签字：签字日期：年月日
如您对以上内容全面充分理解，请签字确认：
患者签字：签字日期：年月日
家属签字与患者关系签字日期年月日
核苷类似物
年龄
床号
病历号
尊敬的患者：
您目前的诊断为：。根据您的辅助检查结果，您需要抗病毒治疗。慢性乙肝病毒感染目前尚无可以根治的药物。但循证医学已证明，积极有效的抗病毒治疗，可以持续抑制乙肝病毒复制，使病情好转，降低肝硬化、肝衰竭、肝癌的发生率。在最新的国际及国内乙肝防治指南中，抗病毒治疗的必要性被强调。目前抗乙肝病毒药物之一为核苷类似物，大量的医学统计已经证明核苷类似物安全有效。其使用方便，仅需要每日口服一次。
慢性乙型肝炎(代偿期)抗病毒知情同意书
麻城市人民医院慢性乙型肝炎抗病毒知情同意书目前诊断：□HBeAg(+)慢性乙型肝炎□HBeAg(-)慢性乙型肝炎□其它___________________病理诊断：慢性肝炎______度(轻中重) G___S___ HAI积分：___,___,___,___,共___分我科医生意见如下：该病必须考虑抗病毒治疗，国内外专家推荐的一线治疗方案如下，请慎重选择。
药物品种疗程耐药率费用（月）推荐级别√干扰素α1b（赛若金/__________）12-24月无1400元★★★★★□干扰素α2b（英特龙/__________）12-24月无600～900元★★★★□干扰素α2a（英特芬/__________）12-24月无720元★★★★□长效干扰素α2a(派罗欣/_______) 12-24月无5300元★★★★★□拉米夫定（贺普丁）长期5年76％450元★□阿德福韦（贺维力/名正/亿来芬）长期5年29％232-600元★★★★□恩替卡韦（润众）长期3年<1％900元★★★★★□替比夫定（素比伏）长期2年26％700元★★★□其它方案_____________________介绍抗病毒相关药物相关情况如下：①干扰素α1b 30～60μg、干扰素α2b 5～6MU、干扰素α2a5～6MU，皮下注射，3次/周。
α干扰素有许多副作用和不良反应，其中干扰素α1b副作用相对较少。
用药1周内大部分患者会出现流感样表现，如发热、畏寒、身痛、头痛、出汗、恶心、呕吐等。
症状较轻时可不予治疗，只须适当多喝开水、卧床休息，一般10日左右症状便可消失；长效干扰素α2a，135～180μg，皮下注射，1次/周，疗效稍高于α干扰素，但复发率与α干扰素相当；副作用和不良反应种类与α干扰素一样。
②拉米夫定100mg，口服，1次/天，拉米夫定疗法极其安全，罕见不良反应，但耐药率高。
③阿德福韦10mg，口服，1次/天，阿德福韦极其安全，耐药率低，价格低，罕见不良反应，极少数患者可见肾毒性，主要发生于治疗开始时即已有肾功能损害者。
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麻城市人民医院慢性乙型肝炎抗病毒知情同意书
目前诊断：□HBeAg(+)慢性乙型肝炎□HBeAg(-)慢性乙型肝炎□其它___________________病理诊断：慢性肝炎______度(轻中重) G___S___ HAI积分：___,___,___,___,共___分我科医生意见如下：该病必须考虑抗病毒治疗，国内外专家推荐的一线治疗方案如下，请慎重选择。
药物品种疗程耐药率费用（月）推荐级别√
干扰素α1b（赛若金/__________）12-24月无1400元★★★★★□
干扰素α2b（英特龙/__________）12-24月无600～900元★★★★□
干扰素α2a（英特芬/__________）12-24月无720元★★★★□
长效干扰素α2a(派罗欣/_______) 12-24月无5300元★★★★★□
拉米夫定（贺普丁）长期5年76％450元★□
阿德福韦（贺维力/名正/亿来芬）长期5年29％232-600元★★★★□
恩替卡韦（润众）长期3年<1％900元★★★★★□
替比夫定（素比伏）长期2年26％700元★★★□
其它方案_____________________
介绍抗病毒相关药物相关情况如下：①干扰素α1b 30～60μg、干扰素α2b 5～6MU、干扰素α2a5～6MU，皮下注射，3次/周。
α干扰素有许多副作用和不良反应，其中干扰素α1b副作用相对较少。
用药1周内大部分患者会出现流感样表现，如发热、畏寒、身痛、头痛、出汗、恶心、呕吐等。
症状较轻时可不予治疗，只须适当多喝开水、卧床休息，一般10日左右症状便可消失；长效干扰素α2a，135～180μg，皮下注射，1次/周，疗效稍高于α干扰素，但复发率与α干扰素相当；副作用和不良反应种类与α干扰素一样。
②拉米夫定100mg，口服，1次/天，拉米夫定疗法极其安全，罕见不良反应，但耐药率高。
③阿德福韦10mg，口服，1次/天，阿德福韦极其安全，耐药率低，价格低，罕见不良反应，极少数患者可见肾毒性，主要发生于治疗开始时即已有肾功能损害者。
④恩替卡韦0.5mg，口服，1次/天，不良反应少，与拉米夫定之间存在交叉耐药。
⑤替比夫定成人和青少年（>=16岁）本品的推荐剂量为每日1次，每次600mg，饭前或饭后口服均可。
治疗的最佳疗程尚未确定。
不良反应在国外临床研究中常见不良反应为虚弱、头痛、腹痛、恶心、（胃肠）气胀、腹泻和消化不良。
⑥中药治疗慢乙肝的说明：中药目前尚不能替代抗病毒治疗。
若因经济困难等各方面原因不同意接受西药抗病毒治疗，须在我科专科医师的指导下开展。
中药治疗慢乙肝的疗程亦不少于1年，要求定期（至少每月）来我科随访，以保证该疗法的疗效及安全性。
⑦慢性乙型肝炎治疗的补充说明：抗病毒前需完善肝功能、乙肝两对半（定量）、DNA、乙肝病毒前C变异、B 超、肝组织学等相关检查，此后定期行相关检查评价疗效；使用口服抗病毒药物时尽量考虑选用耐药率低、疗效高、副作用少的药物；儿童、青少年尽量选用干扰素类药物，孕妇及哺乳期妇女尽量避免使用抗病毒西药；不得擅自停用口服抗病毒药物，擅自停后果严重，绝大多数反弹，严重者导致肝衰竭而死亡，任何药物剂量调整及药物更换应在专科医生的指导下进行；不提倡先服用口服抗病毒药物再换干扰素或联用干扰素治疗，此类方案均可能会降低干扰素抗病毒疗效；提倡有条件者先选用干扰素治疗，优先选用干扰素α1b或长效干扰素α2a(应答率相对较高、反弹率相对较低)，但价格上相当较高。
患者（代理人）意见：我们了解相关抗病毒药物疗效、毒副作用、费用、疗程、疾病预后等相关情况，我们□接受□拒绝使用相关的抗病毒治疗方案，我们对我们的选择负责。
患者（代理人）签字：______________ 谈话医生签字：__________________ 20 年月日。