卒中后抑郁
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● Burvill等认为PSD的发生与严重的功能损 害、医院的护理环境、独居及病前有大量 饮酒嗜好相关。
● Morris等还指出，神经质的个性可能也是 PSD的危险因素。
● Astrom认为，急性期焦虑躯体化与以后 重度抑郁症高发生率密切相关。
五、PSD的临床核心症状
●包括心境低下和兴趣丧失，分为轻度抑郁和重度抑
作用部位
抑制突触前膜对NE 和5-HT的再摄取作用
26 作用结果
增加突触间隙中的 单胺类递质含量
抗 焦 虑 抑 郁
郁两型。
轻度抑郁表现为悲伤、睡眠障碍、精神活动力减退、
注意力不集中、思虑过多、兴趣下降、易激惹。 卒中后发生率约为10～30%。 重度抑郁除上述症状外，还有紧张、早醒、体重减 轻、食欲下降、思维缓慢、幻觉和幻想、绝望及
自杀等。卒中后发生率为0～25%。
五、PSD的临床特点
●自杀企图和行为是 PSD中最危险的症状， Kishi等 对301例卒中急性期病人调查，结果6.6%的病人 有自杀企图，因此值得临床医护人员特别注意。
Zung自评抑郁量表
11.您坐立不安，难于保持平静吗 1、 2、 3、 4 12.您做事比平时慢吗? 1、 2、 3、 4 13.您的头脑象往常一样清楚吗? 4、 3、 2、 1 14.您感到生活很空虚吗? 1、 2、 3、 4 15.您对未来感到有希望吗? 4、 3、 2、 1 16.您觉得决定什么事情很容易吗? 4、3、2、1 17.您比平时更容易激怒吗? 1、 2、 3、 4 18.您仍旧喜爱自己平时喜爱的事情吗? 4、3、2、1 19.您感到自己是有用的人吗? 4、 3、 2、 1 20.您曾经想过自杀吗? 1、 2、 3、 4
PSD的筛查对象
• 《加拿大卒中医疗最佳实践建议》推荐： 所有卒中患者都应被视为抑郁的高风险 人群,应该用经过信效度检验的工具进 行筛查； • AHA与ASA联合发表的《成人卒中后 康复管理临床实践指南》指出：因发病 率高，卒中的所有患者都应进行情绪障 碍的筛查。
PSD高危人群
• • • • • • 高龄 女性 社会/家庭支持少 左侧额叶和基底节病变（接近额极） 神经功能缺损严重 既往有抑郁病史
黛力新的成分与结构
氟哌噻吨(Flupentixol) 0.5mg
美利曲辛(Melitracen) 10mg
黛力新的药理作用
作用部位 作用结果
大剂量 氟哌噻吨 小剂量
突触后膜D1受体 突触前膜D2受体 （自身调节受体）
降低DA能活性 促进DA的合成 和释放，增加突 触间隙DA含量
作用部位
作用结果
美利曲辛
抑郁/焦虑治疗的基本疗程
缓解 严 重 程 度 无症状
X
恢复 症状复发
X
疾病复发
症状复发
症状
综合征
反应
治疗相 时间
急性期 6－8周
巩固期 3－6月
维持期 长短酌情
急性期：消除症状 巩固期：预防复燃 维持期：预防复发
抗抑郁药的分类
（1）MAOI：不可逆MAOI（苯乙肼、超苯环丙胺）和选择 性可逆性（吗氯贝胺）； （2）TCA：叔胺类（米帕明、氯米帕明、阿米替林、多塞 平）、仲胺类（地昔帕明、去甲替林）； （3）SSRI：氟西汀、帕罗西汀、舍曲林 、氟伏沙明 、西酞 普兰、艾司西酞普兰； （4）SNRI：文拉法辛、度洛西汀； （5）SARI：曲唑酮、奈法唑酮； （6）NaSSA：米氮平； （7）NRI：瑞波西汀； （8）NDRI：安非他酮（布普品）； （9）其他：阿莫沙平、噻奈普汀、圣约翰草。
● PSD不同于原发性抑郁：常以躯体症状为主诉，如 睡眠障碍、疲乏无力、头痛、头晕或疼痛等；多 为轻型抑郁、心境恶劣，但仍有约 6.6%~11.3%的 PSD患者有自杀倾向；迟缓 /精神运动性迟滞、淡 漠更多见，患者往往拒绝承认或掩饰抑郁。
六、PSD的诊断
（1）卒中病史及卒中后相应的神经功能缺损； （2）抑郁临床表现，且抑郁出现和卒中的发生有 明显的关系，通常在卒中后数天就可以出现； （3）抑郁症状是非短暂性，通常持续2周以上； （4）抑郁影响患者的社会功能及积极参与神经功 能恢复； （5）除外其他原因导致的抑郁，如兴奋药物过量、 催眠镇静类药物、或抗焦虑药物戒断反应。
卒中后抑郁的诊治
新疆自治区中医医院脑病二科 张震中
PSD的诊治误区
1.PSD发病率低 2.PSD不影响卒中病人的预后 3.PSD不是病，药物治疗无效 4.PSD不会产生躯体症状 5.抑郁药物作用复杂，只有专科医生 才能正确使用
PSD的定义包括以下几个要素：
（1）显著、持久的心境或情感低落； （2）抑郁症状持续2周以上； （3）影响患者生活质量和功能恢复，严重时出 现自伤、自杀等后果； （4）与脑卒中事件相关。
神经科抗抑郁药选择应遵循STEPS原则
• Safety（安全性）、Tolerance（耐受性）、Efficacy （有效性）、Payment（经济性）和Simplicity（简 易性）。 • 注意事项：（1）注意年龄对药效学和药代动力学的 影响，兼顾合并用药，特别注意药物的安全性；（ 2） PSD抑郁障碍有持续和难治的特点，治疗疗程宜长； （3）应避免使用TCAs等会明显影响认知功能的药 物，宜选SSRIS和SNRIs类药物；（4）尽量选择对 血压、血糖、代谢综合征等无明显影响的药物；（ 5） 降压药中的利血平、甲基多巴、钙离子拮抗剂和β受 体阻滞剂都有加重抑郁障碍的风险。
Zung自评抑郁量表
1.您感到情绪沮丧、郁闷吗？ 2.您要哭或想哭吗? 3.您感到早晨心情最好吗? 4.您夜间睡眠不好吗? 早醒吗? 5.您吃饭象平时一样多吗? 食欲如何? 6.您感到体重减轻了吗? 7.您性功能正常吗? 8.您为便秘烦恼吗? 9.您心跳比平时快吗？ 10.您无故感到疲劳吗? 1、 2、 3、 4 1、 2、 3、 4 4、 3、 2、 1 1、 2、 3、 4 4、 3、 2、 1 1、 2、 3、 4 4、 3、 2、 1 1、 2、 3、 4 1、 2、 3、 4 1、 2、 3、 4
三、PSD与病灶部位的关系 (2)
● Herrmann等对急性卒中后2个月内PSD的 病人研究发现，左半球基底节附近的损害可 能对卒中急性期后重度抑郁的发生起决定作 用； 急性期大脑左半球病灶越靠近额极越易引起 PSD，且抑郁程度越高。
四、其他因素与PSD的关系（1）
●PSD并非是单一因素致病，而是与卒中前患
者的个性、社会环境及卒中后导致的躯体和 认知障碍、不良的家庭、社会、心理等综合 因素有关。 ●Angerson等指出，先前有卒中和抑郁症史、 女性、独居、卒中前社会支持较差、卒中后 社会活动功能丧失或降低、病理性哭泣及卒 中后1个月智能损害与PSD的发生明显相关， 其中智能损害是最危险的因素。
四、其他因素与PSD的关系（2）
PSD具有患病率高、漏诊率高、不易察觉和自 杀风险高等特点。
一、PSD的发生率
二、PSD发病机制
• 生物性机制学说
卒中病灶机制 单胺神经递质机制 细胞炎性因子机制 基因多态性机制
•
反应性机制学说
百度文库
三、PSD与病灶部位的关系 (1)
● 大脑损害部位是决定卒中患者是否发生 PSD的最重要因素，与以下部位有关： (1) 左半球损害； (2) 左前皮质损害； (3) 左前半球皮质或皮质下损害累及左额背外 侧者。
Zung自评抑郁量表
抑郁严重度指数=各条目累计分/80(最高分) 0.50～0.59 轻度抑郁； 0.60～0.69 中度抑郁； 0.70以上 重度抑郁
六、PSD的诊断
抑郁症与焦虑症的症状复盖与鉴别 ●抑郁障碍与焦虑障碍在精神疾病诊断标准中 已被分为两个独立的疾病单元。然而临床上 往往由于抑郁与焦虑症状合并存在，有时难 以区别，目前部分学者主张将两者合二为一。 ●焦虑症伴发抑郁症状与抑郁症伴发焦虑症状 的比例均约为50%左右，且两组无明显区别， 国内外文献报道一致。但焦虑症伴发抑郁一 般于焦虑症状反复发作后期产生，而抑郁伴 发焦虑症状往往在疾病开始即并存。
PSD筛查的时间点
• 各国指南没有明确推荐。可参考发病高峰： 卒中后1个月内是PSD的发病高峰期； 卒中后3-4个月是PSD的患病高峰期，1年时下降，但卒中后 1～3年患病率仍然很高。 • 《加拿大卒中医疗最佳实践建议》推荐，应在所有的治疗 转变点或任何发现抑郁临床指征的时候进行抑郁的筛查。 •
八、PSD的治疗
● Morris等还指出，神经质的个性可能也是 PSD的危险因素。
● Astrom认为，急性期焦虑躯体化与以后 重度抑郁症高发生率密切相关。
五、PSD的临床核心症状
●包括心境低下和兴趣丧失，分为轻度抑郁和重度抑
作用部位
抑制突触前膜对NE 和5-HT的再摄取作用
26 作用结果
增加突触间隙中的 单胺类递质含量
抗 焦 虑 抑 郁
郁两型。
轻度抑郁表现为悲伤、睡眠障碍、精神活动力减退、
注意力不集中、思虑过多、兴趣下降、易激惹。 卒中后发生率约为10～30%。 重度抑郁除上述症状外，还有紧张、早醒、体重减 轻、食欲下降、思维缓慢、幻觉和幻想、绝望及
自杀等。卒中后发生率为0～25%。
五、PSD的临床特点
●自杀企图和行为是 PSD中最危险的症状， Kishi等 对301例卒中急性期病人调查，结果6.6%的病人 有自杀企图，因此值得临床医护人员特别注意。
Zung自评抑郁量表
11.您坐立不安，难于保持平静吗 1、 2、 3、 4 12.您做事比平时慢吗? 1、 2、 3、 4 13.您的头脑象往常一样清楚吗? 4、 3、 2、 1 14.您感到生活很空虚吗? 1、 2、 3、 4 15.您对未来感到有希望吗? 4、 3、 2、 1 16.您觉得决定什么事情很容易吗? 4、3、2、1 17.您比平时更容易激怒吗? 1、 2、 3、 4 18.您仍旧喜爱自己平时喜爱的事情吗? 4、3、2、1 19.您感到自己是有用的人吗? 4、 3、 2、 1 20.您曾经想过自杀吗? 1、 2、 3、 4
PSD的筛查对象
• 《加拿大卒中医疗最佳实践建议》推荐： 所有卒中患者都应被视为抑郁的高风险 人群,应该用经过信效度检验的工具进 行筛查； • AHA与ASA联合发表的《成人卒中后 康复管理临床实践指南》指出：因发病 率高，卒中的所有患者都应进行情绪障 碍的筛查。
PSD高危人群
• • • • • • 高龄 女性 社会/家庭支持少 左侧额叶和基底节病变（接近额极） 神经功能缺损严重 既往有抑郁病史
黛力新的成分与结构
氟哌噻吨(Flupentixol) 0.5mg
美利曲辛(Melitracen) 10mg
黛力新的药理作用
作用部位 作用结果
大剂量 氟哌噻吨 小剂量
突触后膜D1受体 突触前膜D2受体 （自身调节受体）
降低DA能活性 促进DA的合成 和释放，增加突 触间隙DA含量
作用部位
作用结果
美利曲辛
抑郁/焦虑治疗的基本疗程
缓解 严 重 程 度 无症状
X
恢复 症状复发
X
疾病复发
症状复发
症状
综合征
反应
治疗相 时间
急性期 6－8周
巩固期 3－6月
维持期 长短酌情
急性期：消除症状 巩固期：预防复燃 维持期：预防复发
抗抑郁药的分类
（1）MAOI：不可逆MAOI（苯乙肼、超苯环丙胺）和选择 性可逆性（吗氯贝胺）； （2）TCA：叔胺类（米帕明、氯米帕明、阿米替林、多塞 平）、仲胺类（地昔帕明、去甲替林）； （3）SSRI：氟西汀、帕罗西汀、舍曲林 、氟伏沙明 、西酞 普兰、艾司西酞普兰； （4）SNRI：文拉法辛、度洛西汀； （5）SARI：曲唑酮、奈法唑酮； （6）NaSSA：米氮平； （7）NRI：瑞波西汀； （8）NDRI：安非他酮（布普品）； （9）其他：阿莫沙平、噻奈普汀、圣约翰草。
● PSD不同于原发性抑郁：常以躯体症状为主诉，如 睡眠障碍、疲乏无力、头痛、头晕或疼痛等；多 为轻型抑郁、心境恶劣，但仍有约 6.6%~11.3%的 PSD患者有自杀倾向；迟缓 /精神运动性迟滞、淡 漠更多见，患者往往拒绝承认或掩饰抑郁。
六、PSD的诊断
（1）卒中病史及卒中后相应的神经功能缺损； （2）抑郁临床表现，且抑郁出现和卒中的发生有 明显的关系，通常在卒中后数天就可以出现； （3）抑郁症状是非短暂性，通常持续2周以上； （4）抑郁影响患者的社会功能及积极参与神经功 能恢复； （5）除外其他原因导致的抑郁，如兴奋药物过量、 催眠镇静类药物、或抗焦虑药物戒断反应。
卒中后抑郁的诊治
新疆自治区中医医院脑病二科 张震中
PSD的诊治误区
1.PSD发病率低 2.PSD不影响卒中病人的预后 3.PSD不是病，药物治疗无效 4.PSD不会产生躯体症状 5.抑郁药物作用复杂，只有专科医生 才能正确使用
PSD的定义包括以下几个要素：
（1）显著、持久的心境或情感低落； （2）抑郁症状持续2周以上； （3）影响患者生活质量和功能恢复，严重时出 现自伤、自杀等后果； （4）与脑卒中事件相关。
神经科抗抑郁药选择应遵循STEPS原则
• Safety（安全性）、Tolerance（耐受性）、Efficacy （有效性）、Payment（经济性）和Simplicity（简 易性）。 • 注意事项：（1）注意年龄对药效学和药代动力学的 影响，兼顾合并用药，特别注意药物的安全性；（ 2） PSD抑郁障碍有持续和难治的特点，治疗疗程宜长； （3）应避免使用TCAs等会明显影响认知功能的药 物，宜选SSRIS和SNRIs类药物；（4）尽量选择对 血压、血糖、代谢综合征等无明显影响的药物；（ 5） 降压药中的利血平、甲基多巴、钙离子拮抗剂和β受 体阻滞剂都有加重抑郁障碍的风险。
Zung自评抑郁量表
1.您感到情绪沮丧、郁闷吗？ 2.您要哭或想哭吗? 3.您感到早晨心情最好吗? 4.您夜间睡眠不好吗? 早醒吗? 5.您吃饭象平时一样多吗? 食欲如何? 6.您感到体重减轻了吗? 7.您性功能正常吗? 8.您为便秘烦恼吗? 9.您心跳比平时快吗？ 10.您无故感到疲劳吗? 1、 2、 3、 4 1、 2、 3、 4 4、 3、 2、 1 1、 2、 3、 4 4、 3、 2、 1 1、 2、 3、 4 4、 3、 2、 1 1、 2、 3、 4 1、 2、 3、 4 1、 2、 3、 4
三、PSD与病灶部位的关系 (2)
● Herrmann等对急性卒中后2个月内PSD的 病人研究发现，左半球基底节附近的损害可 能对卒中急性期后重度抑郁的发生起决定作 用； 急性期大脑左半球病灶越靠近额极越易引起 PSD，且抑郁程度越高。
四、其他因素与PSD的关系（1）
●PSD并非是单一因素致病，而是与卒中前患
者的个性、社会环境及卒中后导致的躯体和 认知障碍、不良的家庭、社会、心理等综合 因素有关。 ●Angerson等指出，先前有卒中和抑郁症史、 女性、独居、卒中前社会支持较差、卒中后 社会活动功能丧失或降低、病理性哭泣及卒 中后1个月智能损害与PSD的发生明显相关， 其中智能损害是最危险的因素。
四、其他因素与PSD的关系（2）
PSD具有患病率高、漏诊率高、不易察觉和自 杀风险高等特点。
一、PSD的发生率
二、PSD发病机制
• 生物性机制学说
卒中病灶机制 单胺神经递质机制 细胞炎性因子机制 基因多态性机制
•
反应性机制学说
百度文库
三、PSD与病灶部位的关系 (1)
● 大脑损害部位是决定卒中患者是否发生 PSD的最重要因素，与以下部位有关： (1) 左半球损害； (2) 左前皮质损害； (3) 左前半球皮质或皮质下损害累及左额背外 侧者。
Zung自评抑郁量表
抑郁严重度指数=各条目累计分/80(最高分) 0.50～0.59 轻度抑郁； 0.60～0.69 中度抑郁； 0.70以上 重度抑郁
六、PSD的诊断
抑郁症与焦虑症的症状复盖与鉴别 ●抑郁障碍与焦虑障碍在精神疾病诊断标准中 已被分为两个独立的疾病单元。然而临床上 往往由于抑郁与焦虑症状合并存在，有时难 以区别，目前部分学者主张将两者合二为一。 ●焦虑症伴发抑郁症状与抑郁症伴发焦虑症状 的比例均约为50%左右，且两组无明显区别， 国内外文献报道一致。但焦虑症伴发抑郁一 般于焦虑症状反复发作后期产生，而抑郁伴 发焦虑症状往往在疾病开始即并存。
PSD筛查的时间点
• 各国指南没有明确推荐。可参考发病高峰： 卒中后1个月内是PSD的发病高峰期； 卒中后3-4个月是PSD的患病高峰期，1年时下降，但卒中后 1～3年患病率仍然很高。 • 《加拿大卒中医疗最佳实践建议》推荐，应在所有的治疗 转变点或任何发现抑郁临床指征的时候进行抑郁的筛查。 •
八、PSD的治疗