临床诊断思维的基本原则
【医疗科学】临床诊断思维(1)
2 起病
3 部位
4 性质
5 程度 6 缓解方式
7 持续时间
8 病程
9 放散部位
10 伴随症状 疼痛伴心悸、
气短。
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临床诊断:
• 典型劳累性心绞痛。
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二、从疾病入手的诊断思维方法
(一)程序诊断法 (二)除外诊断法 (三)目录诊断法 (四)经验诊断法 (五)接近诊断法
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1、诊断依据 (1)易患因素 (2)起病 (3)症状 (4)体征 (5)辅助检查
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第六节 误诊
误诊的概念
错误的诊断 对疾病的判断未正确,或未完全正确
误诊界定的划分
非过失性误诊 过失性误诊
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误诊原因
病人因素 医生因素 客观因素
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误诊分类(自学)
• 按过失原因分类
责任性误诊
不良的服务态度、工作作风、思维方法和职业道德
技术性误诊
兼有性误诊
• 按误诊的形式或程度分类
10 伴随症状
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1 诱因
2 起病 3 部位 4 性质
5 程度 6 缓解方式
7 持续时间
8 病程 9 放散部位
近两年劳累后 有类似发作史。
10 伴随症状
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1 诱因
2 起病
3 部位
4 性质
5 程度 6 缓解方式
7 持续时间
8 病程
9 放散部位
向左肩、左前 臂内侧放射。
10 伴随症状
26
1 诱因
10
(三)科学的思维是高医疗质量的重要因素
现状一 设备现代化,思维简单化
现状二 病史问两句,查体写两行,化验单一大排,高昂的检查项目挨个来
现状三 (1)在广泛应用现代化诊疗器械的今天,为什么误诊率非但没有 降低反而有增设趋势?
临床思维 如何进行临床诊断
定,一般方法是找到疾病的过程和致病的原因。
人们对诊断所持的态度及其看法,我们称之为诊断观。
诊断疾病的过程,就是认识疾病的过程,正确的认识疾病是有效地治疗疾病的前提。
一、医生必须持有强烈的服务意识和工作责任心。
二、医生必须具有同情心。
三、医生应具有主动积极、灵活敏锐的思考能力;锲而不舍地探索新的知识,以协助或指导疾病诊断。
四、充分考虑病人的经济负担,尽量使病人支付得起检查费用。
五、以平等的心态对待病人。
⒈临床资料的收集过程;⒉分析资料并做出初步诊断;⒊观察病情的发展及治疗对诊断的验证或修正。
这三个过程相互联系,相互依赖,循环往复,贯穿于整个临床工作之中。
1.现象与本质病人的症状,体征及各项检查结果都是疾病的临床表现,一定的临床表现具有一定的临床意义,这就是现象与本质的关系。
2.主要表现与次要表现疾病的临床表现和过程往往比较复杂,常常包括许多症状、体征、实验室和其他检查结果的异常。
3.局部与整体人体是一个复杂的统一整体,各系统、器官有其相对的独立性,又相互配合、相互制约、密切相关。
局部病变可以影响整体,整体的疾变又可突出地表现在某一局部。
4.共性与个性不同疾病可出现相同的表现(共性);而同一征象在不同的疾病中又有其独特的临床特点(个性)5.典型与不典型临床上典型病例只占少数,大多数病人的临床表现可以因为预防接种或早期使用抗生素而不典型。
疾病的典型临床表现为人们熟知,不典型病例给人以许多假象。
一采集病史:询问疾病的症状、诱因和起病方式。
二提出假设:头脑中概括总结出整个病理生理过程和可能产生该症状的疾病。
三体格检查:寻找此病可能出现的体征和病史中可能提示的疾病以及发现新的证据。
四鉴别诊断:依据可能性大小列出可能的诊断。
五选择相关实验室检查、影像学检查以及有助于疾病诊断的其他检查。
六修正诊断:根据所有检查的结果来评价你的假设,这些假设中一些可能要被删除,也可能增加新的诊断。
七重复1-6的步骤:重复以上过程直到你得出诊断。
临床诊断诊断的基本原则 -回复
临床诊断诊断的基本原则-回复临床诊断是医生根据患者的症状、体征及专门检查结果等疾病证据,通过比较分析和综合评估,确定患者患有何种疾病的过程。
临床诊断的基本原则是医生依据患者的临床信息,进行全面、准确、快速的判断。
本文将详细解释临床诊断的基本原则。
第一步:收集病史和症状临床诊断的第一步是收集患者的病史和症状。
医生需要向患者详细询问其病史,包括患病前的身体状况、疾病发生的时间和诱因等。
同时,医生还需要了解患者当前的症状,如何出现、发展以及是否与其他因素有关。
病史和症状的收集能够为医生提供对可能的疾病进行初步判断的线索。
第二步:观察体征和疾病表现在第一步的基础上,医生需要对患者进行全面的体征检查。
体征是通过医生进行观察和检查可以发现的异常变化,如体温、心率、血压等。
医生还需要注意患者的外貌、皮肤和粘膜的变化、呼吸、心音等方面的异常情况。
观察体征和疾病表现可以帮助医生进一步确定疾病的可能性,并为后续的诊断和治疗提供依据。
第三步:进行实验室和影像学检查在完成第二步之后,医生可能需要进一步进行实验室和影像学检查。
实验室检查可以包括血常规、尿液分析、生化指标等,通过这些检查可以获得关于患者体内各项指标的数值,有助于确定患者是否存在某种疾病。
影像学检查如X光、CT、MRI等可以提供身体内部结构的影像,帮助医生了解患者的病变程度和位置。
第四步:比较分析和综合评价在前面的步骤完成后,医生需要对收集到的所有信息进行比较分析和综合评价。
医生需要考虑病史、症状、体征、实验室检查和影像学检查的结果,结合自身的临床经验和相关的医学知识,来确定最可能的诊断。
在这个步骤中,医生需要综合考虑各种可能性,排除其他可能性,并确定最有可能的诊断。
第五步:验证和复查最后一步是验证和复查。
医生需要通过治疗或进一步的检查来验证之前的诊断。
如果患者对治疗有明显的反应,并且症状得到改善,那么诊断很可能是正确的。
但是,如果患者对治疗没有明显的反应或症状没有改善,那么医生需要重新考虑之前的诊断,并进行进一步的检查和评估。
临床诊断思维的基本原则
临床诊断思维的基本原则
临床诊断思维的基本原则有:
1.及时性原则:要求医生对疾病要能够及时诊断和早期诊断,早期诊断是早期治疗、及时治疗的基础。
2.准确性原则:临床诊断的准确性是临床治疗有效性的可靠保证。
3.层次性原则:在鉴别不同的疾病时,必须抓住疾病发展过程中的主要矛盾、关键层次。
4.整体性原则:把人体的生命活动看成为一个各器官、系统有机联系的整体。
5.具体性原则:医生在诊断疾病时,在一般医学理论指导下,根据患者发病的时间、地点、条件,对发病情况、病症的个体差异,作疾病特点与整体状况的具体分析。
6.动态性原则:医生要用发展变化的观点认识疾病,在疾病的动态变化中把握内在联系,随着病情的演变不断修正自己的认识。
临床诊断
(6)代谢因素:糖尿病等; (7)精神、心理与社会因素; (8)医源性因素:放化疗后遗症。 4.疾病是否有并发症 5.疾病是慢性还是急性; 6.是否有危及生命的症状与体征; 7.疾病是良性还是恶性; 8.病人的功能与状况如何; 9.辅助检查是否必要可行;
10.检查结果与临床印象是否矛盾; 11.治疗结果是否支持诊断;
择地进行辅助检查。
断:对已获得的资料进行综合分析,形成结
论。
验证诊断:用治疗或其他手段对诊断结论进
行检验。
(二)临床诊断应考虑的因素
1.就医者是否为病人; 2.疾病是器质性的还是功能性的; 3.疾病的原因是否明确: (1)生物因素:细菌、病毒、真菌、寄生虫 (2)理化因素:机械、暴力、强碱、毒物; (3)基因及染色体异常; (4)先天性因素:先天愚型,先天心脏病; (5)免疫因素:青霉素休克;
临床诊断
(Clinical
diagnosis)
一.临床诊断思维过程及基本原则
(一).诊断的概念
诊断是认识主体(医生和护士)按照内在 思维方式对客体(病人)的表现作出解释和 说明的过程。 诊断是一切临床医疗工作的前提。 广义概念的诊断包括诊、断和验证诊断三 个基本过程。
诊:对患者进行病史询问、体格检查和有选
PET-CT图像
PET-CT
移动式PET-CT检查车
PET-CT
PET-CT
PET-MR
(6)超声检查
乳腺癌肝转移
3.内镜检查 鼻内镜、喉镜、食道镜、支气管镜、纵膈镜、 胃镜、结肠镜、直肠镜、腹腔镜、胸腔镜、 脑室镜、椎间盘镜、关节镜等。
胃镜下取鱼刺
4.病理检查 包括组织病理学检查和细胞病理学检查 脱落细胞学检查 针吸细胞学检查 病理检查在各种辅助检查中的准确度最高 金标准 恶性肿瘤的诊断必须要有病理学检查
临床诊断思维的基本原则
临床诊断思维的基本原则
临床诊断是医生根据患者的症状、体征、实验室检查等信息,来确定
患者的疾病和制定相应的治疗方案的过程。
在临床诊断过程中,医生需要
遵循一些基本的原则,以确保准确性和有效性。
1.有效沟通:医生应与患者进行有效的沟通,了解患者的症状、病史、家族史等信息。
这有助于医生建立初步诊断的框架,从而更有针对性地进
行后续的检查和诊断。
2.全面分析:医生应综合考虑患者的症状、体征、实验室检查等信息,不仅要注重局部病变,还要注意患者全身的病情变化。
通过全面的分析,
有助于找到病因、确定诊断。
3.刻板印象的避免:医生应避免过度依赖个人经验或既有的印象来诊断,而应根据患者症状和实验室检查结果等客观信息来进行分析。
避免刻
板印象能够提高准确性和避免误诊。
4.增量法诊断:医生应通过逐步追加或逐步排除来诊断,而不是一次
性给出最终结论。
这个过程中要根据不断积累的信息来修改和调整初步诊断,以获得更准确的结果。
5.尊重患者权益:医生应尊重患者的隐私和知情权,不泄露患者的个
人信息。
同时,医生还应主动向患者解释诊断过程和诊断结果,并听取患
者对治疗方案的意见。
6.团队合作:临床诊断是一个团队工作,医生应与其他医疗人员(如
实验室技术人员、影像学专家等)紧密合作。
通过有效的团队合作,可以
提高临床诊断的准确性和效率。
临床诊断思维的基本原则有助于医生在临床实践中确诊疾病,制定相应的治疗方案。
通过有效沟通,全面分析,避免刻板印象,增量法诊断,尊重患者权益以及团队合作,医生可以提高诊断的准确性和有效性,为患者提供更好的医疗服务。
临床诊断思维
提出初步诊断
分析评价整理资料后结合医学知 识及临床经验提出可能性疾病,通过 鉴别形成初步诊断
初步诊断有主观臆断的成分
建立及修正诊断
初步诊断正确与否需在实践中验证
验证方法:进一步观察病情 复查 一些检查项目 进行必要的特殊检查 治疗中观察病情变化
诊断思维中应注意的问题
• 现象与本质现象能反映本质,二者统一 • 主要与次要 主要资料与次要资料 • 局部与整体 局部病变与全身改变 • 典型与不典型 临床表现典型或不典型及不典型
的因素
✓ 年老体弱患者 ✓ 疾病晚期患者 ✓ 治疗的干扰 ✓ 多种疾病的干扰 ✓ 婴幼儿 ✓ 器官移植者 ✓ 医生的认识水平
能性 • 考虑几个可能的致病原因 • 考虑病情的轻重 • 提出1-2个特殊的假说 • 检验该假说的真伪,权衡支持与不支持的症状体征 • 寻找特殊的症状体征组合,进行鉴别诊断 • 缩小诊断范围,考虑诊断的最大可能性 • 提出进一步检查及处理措施
从症状入手的诊断思维方法
刻画诊断法
通过细腻的问诊,对一个症状的特点进行 精雕细刻的描述,以求从症状的共性,找 到倾向某一疾病的共性。
临床思维的定义:思维是人脑对客观事物 间接的、概括的反映。它所反映的是客 观事物共同的、本质的特征和内在联系。 临床思维是指医护人员在诊治病人的过 程中,对疾病现象进行的一系列思维活 动。
临床思维的特征
临床思维它对临床客观现实的反映具有间接性、概 括性、能动性和与语言共存性的特征
临床思维学(subject of clinical thought)
临床思维的特殊方法
---筛选排除法
在诊断过程中,医生根据病人的临床表现,首先 采用“大包围”的方式,提出一组与其表现相似 的疾病,接着筛选收集到的临床信息,按照各个 疾病的特征,与病人的临床表现逐一比较、分析, 依次排除,留下无法排除的疾病即是对该病人的
临床诊疗思维精选干货
针对性的特殊检查,避免盲目性。
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诊断疾病的纲要
体检
在病史采集的基础上,应对病人进行全面、有序、重点、规范和正确的体格 检查,所发现的阳性体征和阴性表现,都可以成为诊断疾病的重要依据。 在体格检查过程中要注意核实和补充病史资料,可以应边查边问,边查边思
不符合客观存在
--诊断错误
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诊断疾病的纲要
通过采集病史、体格检查、必要的 辅助检查等对病情进行调查和搜集 资料。
17
病史
一个详细可靠、条理清楚的病史,在一般情况下已经能解决诊断的基本问题 或足以提供确诊的重要依据。
病史采集要全面系统、真实可靠,详尽而完整的病史要反映出疾病的动态变 化及个体特征。
病因诊断 (分型与分期): 风湿性心脏病
病理形态诊断(病理解剖):二尖瓣狭窄与关闭不全
病理生理诊断(功能诊断):心功能Ⅲ级
(心衰Ⅱ级)
并发症:
房颤
伴发疾病:
2型糖尿病
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临床诊断内容和格式
有些疾病一时难以明确诊断,临床上常以其 突出症状或体征为主题的“待诊”方式来处理。如: 发热待查(诊),黄疸待查(诊)等,尽量根据收 集的资料分析综合,提一些诊断的可能性,按可能 性的大小排列,反映诊断的倾向性。
★①要正确对待病人,把病人的利益放在最优先的位置,即 第一位;
★②要抓紧学习,注意知识和经验的积累,要有所储备以备 不时之需,不能只满足于解决经常遇到的问题; ★③要学点哲学,用唯物辩证的观点来进行思
3
临床思维的要素
临床实践:即床旁接触病人,通过问诊、体检和诊疗操作,发现问 题、解决问题的方法。
临床诊断
临床诊断临床诊断思维的基本原则1.首先考虑常见病与多发病。
在选择第一诊断时首先选择常见病、多发病。
疾病的发病率可受多种因素的影响,疾病谱随不同年代、不同地区而变化。
当几种诊断可能性同时存在的情况下,要首先考虑常见病的诊断,这种选择原则符合概率分布的基本原理,有其数学、逻辑学依据,在临床上可以大大减少诊断失误的机会。
2.应考虑当地流行和发生的传染病与地方病。
3.尽可能以一种疾病去解释多种临床表现,若病人的临床表现确实不能用一种疾病解释时,可再考虑有其他疾病的可能性。
4.首先应考虑器质性疾病的存在。
在器质性疾病与功能性疾病鉴别有困难时,首先考虑器质性疾病的诊断,以免延误治疗,甚至给病人带来不可弥补的损失。
如表现为腹痛的结肠癌病人,早期诊断可手术根治,如当作功能性肠病治疗则可错失良机。
有时器质性疾病可能存在一些功能性疾病的症状,甚至与功能性疾病并存,此时亦应重点考虑器质性疾病的诊断。
5.首先应考虑可治性疾病的诊断。
当诊断有两种可能时,一种是可治且疗效好,而另一种是目前尚无有效治疗且预后甚差,此时,在诊断上应首先考虑前者。
如一咯血病人,胸片显示右上肺阴影诊断不清时,应首先考虑肺结核的诊断,有利于及时处理。
当然,对不可治的或预后不良的疾病亦不能忽略。
这样可最大限度的减少诊断过程中的周折,减轻患者的负担和痛苦。
6.医生必须实事求是地对待客观现象,不能仅仅根据自己的知识范围和局限的临床经验任意取舍。
不应将临床现象牵强附会地纳入自己理解的框架之中,以满足不切实际的所谓诊断的要求。
7.以病人为整体,但要抓准重点、关键的临床现象。
这对急诊重症病例的诊断尤为重要。
只有这样,病人才能得到及时恰当的诊疗。
要避免见病不见人的现象。
在发病因素分析中,应警惕见病不见人的弊端,要适应新世纪临床医学的发展,就应十分注重人的价值,摒弃单一的生物医学模式,采纳生物-心理-社会医学模式的新观点,使诊断思维更全面,使临床诊断更符合实际。
应用循证医学(evidence-based medicine)的基本原理,对各种相关资料(包括各种诊断方法)进行系统性评价和可靠性分析,有助于更客观、科学的临床决策,提高诊断的水平。
临床思维终版
9、对因与对症
病因治疗是治本,对症治疗是治标,标本兼治当然 最理想。但有时病因不能在短期内查清,症状却严 重地危害机体的健康,特别是急诊病人,不能一味 追求病因诊断,而对病人的症状视而不见,应该把 精力先放到危及生命的症状治疗上去,并为查明病 因、进行对因治疗争得宝贵的时间。
10、主要与次要
当一个病人同时罹患多种疾病或一种疾病有多种并 发症时,应该找出危及生命和健康的主要疾病、主 要矛盾进行治疗,以免“拣了芝麻,丢了西瓜”。
“感觉到的东西不一定完全理解它, 理解了的东西可以进一步去感觉它”
1、将表现出的症状归类、归因
失眠、多梦、烦躁、焦虑、 记忆力减退等→→→中 枢神经系统;四肢感觉异常、小腿肌抽搐(尤以夜
间为重) →→→周围神经系统→→→神经系统; 喘息、腹部痉挛性痛→→→平滑肌系统; 心悸、心律不齐→→→心血管系统;
症状
问
诊
体
体征
格
检
查
辅助 检查 异常
辅 助 检 查
诊断学
诊断过程
诊断重要性
正确的认识世界是有效地改造世界的前提,同样正 确的认识疾病也是有效地治疗疾病的前提。因此, 我们医生对于诊断都十分重视。
著名医学家张孝骞曾经意味深长地说:“临床医师 在诊治每一名患者时应当谨慎严肃,时刻警惕着自 己的判断或措施是否尽职、是否有疏漏或缺失,其 心情就像古人所说的如临深渊、如履薄冰”。
特点三:资料的不完备性
临床资料调查的内容极其广泛,项目繁多,在调查 时又往往会遇到各样的限制和困难。有人甚至把临 床思维说成是“用不充分的资料作出充分的决定的 过程”这种说法虽然未必恰当,但一定程度上反映 了临床工作的特点。
虽然疾病是一个有特点的自然历程,但临床上不可 能等待这一历程的充分表现,因为,等到这一历程 完全表现时,患者或许已濒临死亡,正是由于临床 诊断的时间上的紧迫性,因而决定了临床诊断常常 需要在不充分的资料上作出。
临床诊断思维的基本原则
临床诊断思维的基本原则在鉴别诊断过程中,经过筛选剩下几个可能性较大的疾病,一时得不到支持某一诊断的直接证据,当确定某一个为可能性最大者时,必须考虑其他因素,如发病频率、预后的危险性等,在这种情况下,前辈医生曾提出一些可供参考的思维模式,专家们把这许多重要经验总结为临床诊断思维中必须遵循的基本原则。
(一)机率原则1.一元化疾病论:尽量用一个疾病去解释多种临床表现,这样做犯错误的机会就比较少,因为临床实际中,同时存在多种关联性不大的疾病的机率是很小的。
又称单一的病理学原则。
如,一例病员有高血压、糖尿病、向心性肥胖、皮肤皱折处有色素沉着。
胸水病理检查结果是肺小细胞癌(燕麦细胞癌)。
个别肺癌异位促肾上腺皮质分泌,从血浆皮质醇和尿17-羟类固醇增高(促进糖元异生出现糖尿病)看,这样把肺癌,糖尿病和异位促肾上腺皮质增生综合症三者联系到一起了,这样,考虑病人的诊断是比较合乎逻辑的。
再如,一位有经验的内科医不会将头痛、关节炎和咀嚼痛只视为年老和假牙不合适造成的后果而不予关注,而会考虑到会不会是某些严重的可治性疾病,如颅动脉炎,一种在老年人群中经常被忽视的疾病。
先用一个疾病解释,后用并发症解释,第三再考虑一个以上的疾病。
在诊断思维中,要坚持且不能使自己的判断小于临床资料,用一个病不能合理解释各种临床表现时,必须采取客观现实的态度,否则就会忽视继发的并发症其所具有的典型临床表现。
当前老年人多种慢性病并存是常见的;对于病程长,演变复杂的病,常需用多元病论解释;应将所患疾病分清主次、按先后顺序排列。
如:患者男性,67岁,因中上腹部不适、头晕3天就诊。
3年前有十二指肠球部溃疡合并出血史。
查Hb64g/L,大便隐血试验(+),胃镜示十二指肠球部前壁2×3mm浅溃疡,表覆薄苔周围粘膜充血、糜烂轻。
予奥美拉唑与琥珀酸亚铁口服,腹部症状消失,头晕无减轻。
4周后复查胃镜见十二指肠溃疡已愈合,Hb69g/L网织RBC5.4%。
简述临床思维的基本原则
简述临床思维的基本原则
临床思维的基本原则有以下几点:
1.实事求是:医生必须要尊重事实,全面分析,避免主观性和片面性。
2.具体问题具体分析:医生需要结合患者的具体情况来进行综合分析,考虑患者的年龄、性别、身体状况等因素。
3.重视证据:医生需要重视各种临床证据,包括患者的症状、体征、检查结果等,以便更好地做出诊断和治疗方案。
4.简化思维程序:医生需要尽可能简化思维程序,以便更好地把握问题的本质和关键点。
5.先考虑常见病:医生需要先考虑常见病,再考虑罕见病,以便更好地缩小诊断范围。
6.先考虑可治的疾病:医生需要先考虑可治的疾病,再考虑不可治的疾病,以便更好地制定治疗方案。
临床思维的特征和基本原则
临床思维的特征和基本原则(一)临床思维的特征思维作为大脑活动的内在程式,除具有逻辑性、概括性、间接性、深刻性等共同特征外,还具有针对不同个体和不同领域的独特特征。
临床思维与其它学科的思维方法既有共性,又有自己的特征。
主要包括:1.对象的复杂性临床思维服务的对象是具有独立思考能力的人,每个人的经历和认知不同,期望得到的服务不同,认识中的重点和躯体精神感受不同,对思维的基础数据的获得必然产生不同的影响。
2.时间的紧迫性临床医生在接诊患者后,需要在一定时间内快速做出判断,因此,临床思维有一定的时间限制,具有紧迫性。
3.资料的不完备性患者就诊时提供的病史资料是阶段回顾性的,可能不全面,医生的体格检查局限于专科和场地,也可能是不完全的,患者的辅助检查更不可能囊括所有方面,因此,患者的疾病资料是不完备的。
临床思维就是要在不完备的资料中寻找诊断线索和治疗的依据。
4.病程的动态性疾病的发生发展具有动态的过程,不同阶段的患者表现是不同的,在不断的变化中确定共同的机制也是临床思维的特征。
(二)临床思维的基本原则1.整体性原则临床思维要求不孤立地看待每一项异常的表现,要在全局和整体中衡量异常表现的临床意义。
2.一元论原则临床思维要求尽量用一元论来解释复杂的临床表现,不放过任何细微的异常,特别是未得到合理解释的现象。
但当一元论无法解释的时候,也要想到二元甚至多元论。
3.辩证性原则临床思维中要不断明确原发继发、功能器质、良性恶性、常见少见、阴性阳性等辩证关系。
诊断原发病以前必定须先排除继发的可能,如诊断原发性高血压时,应排除继发性的高血压的原因,须考虑患者的发病年龄、家族高血压病史,检查甲状腺功能、肾上腺或肾血管的可能病变等。
与此类似,诊断功能性疾病以前必定须先排除器质性疾病,诊断良性病必定须先排除恶性可能,重视阳性检查所见但不能忽视阴性结果的意义,探究病原体对机体影响的同时要关注医疗措施的副作用。
4.动态化原则在临床思维训练时需根据不同的地区、人群、年龄段和时间等多种因素增加和改变临床思维的内容。
临床诊断思维的基本原则
临床诊断思维的基本原则在鉴别诊断过程中,经过筛选剩下几个可能性较大的疾病,一时得不到支持某一诊断的直接证据,当确定某一个为可能性最大者时,必须考虑其他因素,如发病频率、预后的危险性等,在这种情况下,前辈医生曾提出一些可供参考的思维模式,专家们把这许多重要经验总结为临床诊断思维中必须遵循的基本原则;一机率原则1.一元化疾病论:尽量用一个疾病去解释多种临床表现,这样做犯错误的机会就比较少,因为临床实际中,同时存在多种关联性不大的疾病的机率是很小的;又称单一的病理学原则;如,一例病员有高血压、糖尿病、向心性肥胖、皮肤皱折处有色素沉着;胸水病理检查结果是肺小细胞癌燕麦细胞癌;个别肺癌异位促肾上腺皮质分泌,从血浆皮质醇和尿17-羟类固醇增高促进糖元异生出现糖尿病看,这样把肺癌,糖尿病和异位促肾上腺皮质增生综合症三者联系到一起了,这样,考虑病人的诊断是比较合乎逻辑的;再如,一位有经验的内科医不会将头痛、关节炎和咀嚼痛只视为年老和假牙不合适造成的后果而不予关注,而会考虑到会不会是某些严重的可治性疾病,如颅动脉炎,一种在老年人群中经常被忽视的疾病;先用一个疾病解释,后用并发症解释,第三再考虑一个以上的疾病;在诊断思维中,要坚持且不能使自己的判断小于临床资料,用一个病不能合理解释各种临床表现时,必须采取客观现实的态度,否则就会忽视继发的并发症其所具有的典型临床表现;当前老年人多种慢性病并存是常见的;对于病程长,演变复杂的病,常需用多元病论解释;应将所患疾病分清主次、按先后顺序排列;如:患者男性,67岁,因中上腹部不适、头晕3天就诊;3年前有十二指肠球部溃疡合并出血史;查Hb64g/L,大便隐血试验+,胃镜示十二指肠球部前壁2×3mm浅溃疡,表覆薄苔周围粘膜充血、糜烂轻;予奥美拉唑与琥珀酸亚铁口服,腹部症状消失,头晕无减轻;4周后复查胃镜见十二指肠溃疡已愈合,Hb69g/L网织%;继用上药4个月治疗,再行胃镜检查未发现出血性病变,大便隐血仍阳性,遂行结肠镜检查,发现回盲瓣附近有20×30mm菜花样肿物,活检病理证实为结肠癌;分析延误诊断的原因,老年人“无痛性溃疡多、合并出血多,以出血为主表现者多”等特点,第一次胃镜检出,并继发性贫血的诊断是合理的;但应注意到该病人溃疡面小,且为非活动性,溃疡面也未见隆起的小血管,这样的溃疡在近期短时间内不会引起中度贫血;积极抗溃疡而愈合,但补铁后Hb无明显上升,提示为非溃疡性出血所致;在临床上常能遇到一些呕血和或便血病人,因胃镜检查不及时或胃镜检查时不清楚病人是否仍存在胃肠道出血,胃镜检查发现了一些可以引起出血,但又无活动性出血病变,这种模棱两可的检查结果,容易误导病人的诊断和进一步检查;2.用发病率和疾病谱观点优选诊断的原则:在从多种可能诊断中,判定那一种是正确诊断时,还必须考虑概率这一因素,概率总是倾向于那些最常见的疾病,当病员的临床表现符合一种常见病时,切勿诊断为一种罕见病,概率论有一条小概率事件实际不可能性原理,即所谓“蹄声不是斑马”这一古老的诊断原则常见的是马;一棵树枝上站着三只小鸟,极可能是麻雀而不是金丝鸟;常见病的不典型表现要比罕见病的常见表现更常见;一位有上腔静脉阻塞表现的56岁的男子,更倾向于肺癌,而非原发性静脉栓塞;对一位不明原因胸疼的56岁的男子,胸痛作为冠状动脉硬化的一种非典型表现,要比作为心包间皮瘤的典型表现常见得多;对待一个伴有低血钾的高血压病人,考虑罕见的原发性醛固酮增多症,就可能错过的只是一种常见病——利尿剂治疗高血压导致的疾病;还有一种“多发的少见病”,指肺栓塞发病率高,而认识他、及时诊断却很少;再如原发性干燥综合征,近20年认识到和类风湿关节炎一样多,主诉眼干、口干只占1%,常漏诊;树立肿瘤观念,目前我国恶性肿瘤的总体误诊率在%只有%的误诊给病人造成死亡或不可逆的损害,肿瘤也成为多发病,要求医生树立肿瘤观念;故用发病率观点诊断疾病时,要优先考虑恶性肿瘤;还应优先考虑当地流行或发生的传染病、地方病;发病率是动态变化的,随着疾病谱的变化,既往常见病可以逐渐减少而成现在的少见病;既往的少见病可以变成现在的常见病如艾滋病;已经消失的病种可以再度局部流行;由于人类疾病在一万种以上,其中少见病占多数,一种少见病出现的概率虽小,而多种少见病出现的概率并非很小,所以临床医生必须养成既以常见病,又以少见病进行全面分析思考的习惯,克服概率的缺陷,有助于提高临床诊断的能力;概率论中还有一条“小概率事件,大数量必然原理”;对于高等级大医院来说,常见的简单病已经去除,较多的是不典型疾病及少见病;在学术交流会上以及医学杂志中只提出不常见的病例;医生不可能诊断出他一无所知的疾病,缺少少见病知识与经验,往往单纯考虑常见病而忽视了少见病,造成误诊;罕见病,近年国外定量界定:在一定群体内,某种疾病的发病率小于%~1%的疾病;尚克中认为按发病率界定罕见病、少见病不易理解,而提出一般大学教材、诊疗常规书籍中作为条目列出的疾病一般为常见病,未列出的为罕见、少见病;已知常见病数目在1100~1700种之间;罕少见病如,胰升血糖素瘤、类癌综合征、肾上腺皮质增生、肠系膜上动脉综合征、多发性肠息肉等;吴阶平院士说,罕见、少见病是动态的,在当前医学学科分类越来越细的情况下,提出罕见病的观点是一种认识疾病的新方法;二安全性原则有时在必须尽早诊断或治疗时,有几个可能的诊断,既不能肯定,也不能排除,这种情况下初步诊断和治疗方案的选择,只有依据预后的危险性,选取一种与可能的诊断概率无关,而对病人最有利的可能诊断,争取治疗机会;1.良性病与恶性病,优先考虑恶性病;如原因不明的便血是痢疾还是直肠癌,肺部阴影是结核还是肺癌,为了病人的利益,我们宁可考虑周密些或严重些,积极排除恶性疾病;2.器质病与神经官能症,首先考虑器质疾病;不宜轻易作出神经官能症的诊断,根本的原因是延误了功能性疾病的诊断不致造成重大危害,而延误了器质性疾病的结果,往往是很严重的;动脉硬化、甲状腺功能亢进、胃溃疡、肝脏病、慢性工业中毒以及其他多种严重器质疾病,常合并神经衰弱症状群,出现植物神经功能紊乱或心理障碍;一位主诉胸闷、乏力的患者,在心脏肺部作了大量检查未发现异常,疑功能性疾病;很难想到这其实是一位肌无力患者;功能性症状表现常突出,从而成为误诊的高发区;但是诊断器质疾病的也要有充份依据;3.相对于病情进展缓慢的疾病,优先考虑病情变化快,以致骤然死亡的疾病;足趾部的过敏性肿疼,要警提可能出现危及生命的喉头水肿;食欲旺盛的糖尿病人出现食欲差、呕吐,警提酮症酸中毒出现的可能;一般的肺炎是治疗效果最好的,而老年人肺炎,则应按重病对待;4.相对于难以治愈的疾病,优先考虑可治愈的疾病;如在考虑是恶性组织细胞增生症还是败血症时,应该先按败血症治疗,即使败血症的可能性较小也是如此;可以治疗的疾病如恶性贫血、结核病和感染性心内膜炎,除非已排除,否则应放在可能诊断为某些疾病名单中的最前列,若将可治愈的疾病漏诊,那是极不幸的;5.既要考虑本专科的疾病,又要考虑其它专科的疾病;三正确理解诊断思维原则的辩证关系不要忘记这条准则:“对于患这种病的患者来说,没有哪种是罕见病”;可能是这种病,也可能是那种病,这都没有什么意义,问题在于是否患有这种病,只要是有某种病存在的可能,医生就应该采取适当的检查方法,进行明确诊断;理解诊断思维原则的辩证关系,合理应用这些诊断思维原则是正确诊断的关键所在;以常见病为首先考虑的假说方法,以疾病流行为前提,以概率为先导,这些也极易导致临床上的误诊,因此很少单独使用;传统的诊断方法遵循着概率大小,虽然多数情况下是正确的,但是不是在所有情况下都是正确的,有作者分析了临床诊断与尸检资料不符合的病例,大量临床漏诊与一元论诊断观的偏向应用有关;不能在诊断时对诊断思维原则的选择带有主观的随意性,错误地片面强调应用某种思维原则,会导致形成一种从“原则”出发的主观性思维方式;一个医生只有正确掌握了普遍原则,才能有的放矢,尽职尽责;。
临床诊断思维
临床诊断思维刘跃梅曾祥运诊断是医生通过对人体的健康状态的诊查和对疾病所提出的概括性的判断.人们对诊断所持的态度及其看法,我们称之为诊断观。
诊断疾病的过程,就是认识世界的过程,同时也是认识疾病的过程。
正确的认识世界是有效地改造世界的前提,同样正确的认识疾病也是有效地治疗疾病的前提。
因此,无论是医生还是医学家对于诊断都十分重视。
同样对于实习医生来说,学会正确的诊断思维也十分重要。
那么,怎样才能实现正确的诊断,除了必备的医学知识、临床经验外,还应注意什么问题?这是本章要谈到的问题。
临床诊断思维的一般过程诊断思维是医生认识疾病的过程,医生通过对病人进行病史采集、体格检查和必要的实验室检查,得到第一手资料,经过分析、综合、类比、判断、推理等思维活动,作出对疾病本质的、理性的、抽象的判断,得出对于疾病诊断的理性认识,继而根据诊断采取相应的治疗措施,观察病程的发展与治疗的效果,反过来验证原来的诊断,进一步肯定或修改甚至否定原来的诊断。
如此多次反复,使医生对疾病的认识逐步深化。
这是一个从感性到理性、从理论到实践认识过程.这个过程可分为三个阶段,即:⒈临床资料收集过程;⒉通过分析资料作出诊断的过程;⒊通过观察病情的发展及治疗对诊断的应验或修正过程.这三个过程相互联系,相互依赖,循环往复,贯穿于整个临床工作之中。
首先,临床资料的收集过程,包括病史的采集、体格检查及实验室检查三方面的内容。
能否收集到真实的、重要的临床资料是获得临床诊断的关键阶段。
是正确诊断的前提。
这就要求在资料的采集过程中,必需要有实事求是,一切从病人的自觉症状和客观体征出发,不能随意主观臆断,尽可能地保证资料的全面性、系统性和准确性。
第二,有了第一手临床资料不等于得出了临床诊断,还必需对临床资料进行个别分析,对每一个症状、体征及实验室资料用有关的医学知识进行恰如其分的评估,并分清主次,抓住重点,找出关键环节,提出诊断线索.这个过程是临床诊断思维的最重要的过程。
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临床诊断思维的基本原则 This manuscript was revised by JIEK MA on December 15th, 2012.
临床诊断思维的基本原则
在鉴别诊断过程中,经过筛选剩下几个可能性较大的疾病,一时得不到支持某一诊断的直接证据,当确定某一个为可能性最大者时,必须考虑其他因素,如发病频率、预后的危险性等,在这种情况下,前辈医生曾提出一些可供参考的思维模式,专家们把这许多重要经验总结为临床诊断思维中必须遵循的基本原则。
(一)机率原则
1.一元化疾病论:尽量用一个疾病去解释多种临床表现,这样做犯错误的机会就比较少,因为临床实际中,同时存在多种关联性不大的疾病的机率是很小的。
又称单一的病理学原则。
如,一例病员有高血压、糖尿病、向心性肥胖、皮肤皱折处有色素沉着。
胸水病理检查结果是肺小细胞癌(燕麦细胞癌)。
个别肺癌异位促肾上腺皮质分泌,从血浆皮质醇和尿17-羟类固醇增高(促进糖元异生出现糖尿病)看,这样把肺癌,糖尿病和异位促肾上腺皮质增生综合症三者联系到一起了,这样,考虑病人的诊断是比较合乎逻辑的。
再如,一位有经验的内科医不会将头痛、关节炎和咀嚼痛只视为年老和假牙不合适造成的后果而不予关注,而会考虑到会不会是某些严重的可治性疾病,如颅动脉炎,一种在老年人群中经常被忽视的疾病。
先用一个疾病解释,后用并发症解释,第三再考虑一个以上的疾病。
在诊断思维中,要坚持且不能使自己的判断小于临床资料,用一
个病不能合理解释各种临床表现时,必须采取客观现实的态度,否则就会忽视继发的并发症其所具有的典型临床表现。
当前老年人多种慢性病并存是常见的;对于病程长,演变复杂的病,常需用多元病论解释;应将所患疾病分清主次、按先后顺序排列。
如:患者男性,67岁,因中上腹部不适、头晕3天就诊。
3年前有十二指肠球部溃疡合并出血史。
查Hb64g/L,大便隐血试验(+),胃镜示十二指肠球部前壁2×3mm浅溃疡,表覆薄苔周围粘膜充血、糜烂轻。
予奥美拉唑与琥珀酸亚铁口服,腹部症状消失,头晕无减轻。
4周后复查胃镜见十二指肠溃疡已愈合,Hb69g/L网织%。
继用上药4个月治疗,再行胃镜检查未发现出血性病变,大便隐血仍阳性,遂行结肠镜检查,发现回盲瓣附近有20×30mm菜花样肿物,活检病理证实为结肠癌。
分析延误诊断的原因,老年人“无痛性溃疡多、合并出血多,以出血为主表现者多”等特点,第一次胃镜检出,并继发性贫血的诊断是合理的。
但应注意到该病人溃疡面小,且为非活动性,溃疡面也未见隆起的小血管,这样的溃疡在近期短时间内不会引起中度贫血。
积极抗溃疡而愈合,但补铁后Hb无明显上升,提示为非溃疡性出血所致。
在临床上常能遇到一些呕血和(或)便血病人,因胃镜检查不及时或胃镜检查时不清楚病人是否仍存在胃肠道出血,胃镜检查发现了一些可以引起出血,但又无活动性出血病变,这种模棱两可的检查结果,容易误导病人的诊断和进一步检查。
2.用发病率和疾病谱观点优选诊断的原则:在从多种可能诊断中,判定那一种是正确诊断时,还必须考虑概率这一因素,概率总是倾向于那些最常见的疾病,当病员的临床表现符合一种常见病时,切勿诊断为一种罕见病,概率论有一条小概率事件实际不可能性原理,即所谓“蹄声不是斑马”这一古老的诊断原则(常见的是马);一棵树枝上站着三只小鸟,极可能是麻雀而不是金丝鸟。
常见病的不典型表现要比罕见病的常见表现更常见。
一位有上腔静脉阻塞表现的56岁的男子,更倾向于肺癌,而非原发性静脉栓塞。
对一位不明原因胸疼的56岁的男子,胸痛作为冠状动脉硬化的一种非典型表现,要比作为心包间皮瘤的典型表现常见得多。
对待一个伴有低血钾的高血压病人,考虑罕见的原发性醛固酮增多症,就可能错过的只是一种常见病——利尿剂治疗高血压导致的疾病。
还有一种“多发的少见病”,指肺栓塞发病率高,而认识他、及时诊断却很少。
再如原发性干燥综合征,近20年认识到和类风湿关节炎一样多,主诉眼干、口干只占1%,常漏诊。
树立肿瘤观念,目前我国恶性肿瘤的总体误诊率在%(只有%的误诊给病人造成死亡或不可逆的损害),肿瘤也成为多发病,要求医生树立肿瘤观念。
故用发病率观点诊断疾病时,要优先考虑恶性肿瘤。
还应优先考虑当地流行或发生的传染病、地方病。
发病率是动态变化的,随着疾病谱的变化,既往常见病可以逐渐减少而成现在的少见病;既往的少见病可以变成现在的常见病(如艾滋病)。
已经消失的病种可以再度局部流行。
由于人类疾病在一万种以上,其中少见病占多数,一种少见病出现的概率虽小,而多种少见病出现的概率并非很小,所以临床医生必须养成既以常见病,又以少见病进行全面分析思考的习惯,克服概率的缺陷,有助于提高临床诊断的能力。
概率论中还有一条“小概率事件,大数量必然原理”。
对于高等级大医院来说,常见的简单病已经去除,较多的是不典型疾病及少见病;在学术交流会上以及医学杂志中只提出不常见的病例。
医生不可能诊断出他一无所知的疾病,缺少少见病知识与经验,往往单纯考虑常见病而忽视了少见病,造成误诊。
罕见病,近年国外定量界定:在一定群体内,某种疾病的发病率小于%~1%的疾病。
尚克中认为按发病率界定罕见病、少见病不易理解,而提出一般大学教材、诊疗常规书籍中作为条目列出的疾病一般为常见病,未列出的为罕见、少见病。
已知常见病数目在1100~1700种之间。
罕少见病如,胰升血糖素瘤、类癌综合征、肾上腺皮质增生、肠系膜上动脉综合征、多发性肠息肉等。
吴阶平院士说,罕见、少见病是动态的,在当前医学学科分类越来越细的情况下,提出罕见病的观点是一种认识疾病的新方法。
(二)安全性原则
有时在必须尽早诊断或治疗时,有几个可能的诊断,既不能肯定,也不能排除,这种情况下初步诊断和治疗方案的选择,只有依据预后的危险性,选取一种与可能的诊断概率无关,而对病人最有利的可能诊断,争取治疗机会。
1.良性病与恶性病,优先考虑恶性病。
如原因不明的便血是痢疾还是直肠癌,肺部阴影是结核还是肺癌,为了病人的利益,我们宁可考虑周密些或严重些,积极排除恶性疾病。
2.器质病与神经官能症,首先考虑器质疾病。
不宜轻易作出神经官能症的诊断,根本的原因是延误了功能性疾病的诊断不致造成重大危害,而延误了器质性疾病的结果,往往是很严重的。
动脉硬化、甲状腺功能亢进、胃溃疡、肝脏病、慢性工业中毒以及其他多种严重器质疾病,常合并神经衰弱症状群,出现植物神经功能紊乱或心理障碍。
一位主诉胸闷、乏力的患者,在心脏肺部作了大量检查未发现异常,疑功能性疾病。
很难想到这其实是一位肌无力患者。
功能性症状表现常突出,从而成为误诊的高发区。
但是诊断器质疾病的也要有充份依据。
3.相对于病情进展缓慢的疾病,优先考虑病情变化快,以致骤然死亡的疾病。
足趾部的过敏性肿疼,要警提可能出现危及生命的喉头水肿;食欲旺盛的糖尿病人出现食欲差、呕吐,警提酮症酸中毒出现的可能;一般的肺炎是治疗效果最好的,而老年人肺炎,则应按重病对待。
4.相对于难以治愈的疾病,优先考虑可治愈的疾病。
如在考虑是恶性组织细胞增生症还是败血症时,应该先按败血症治疗,即使败血症的可能性较小也是如此。
可以治疗的疾病如恶性贫血、结核病和感染性心内膜炎,除非已排除,否则应放在可能诊断为某些疾病名单中的最前列,若将可治愈的疾病漏诊,那是极不幸的。
5.既要考虑本专科的疾病,又要考虑其它专科的疾病。
(三)正确理解诊断思维原则的辩证关系
不要忘记这条准则:“对于患这种病的患者来说,没有哪种是罕见病”。
可能是这种病,也可能是那种病,这都没有什么意义,问题在于是否患有这种病,只要是有某种病存在的可能,医生就应该采取适当的检查方法,进行明确诊断。
理解诊断思维原则的辩证关系,合理应用这些诊断思维原则是正确诊断的关键所在。
以常见病为首先考虑的假说方法,以疾病流行为前提,以概率为先导,这些也极易导致临床上的误诊,因此很少单独使用。
传统的诊断方法遵循着概率大小,虽然多数情况下是正确的,但是不是在所有情况下都是正确的,有作者分析了临床诊断与尸检资料不符合的病例,大量临床漏诊与一元论诊断观的偏向应用有关。
不能在诊断时对诊断思维原则的选择带有主观的随意性,错误地片面强调应用某种思维原则,会导致形成一种从“原则”出发的主观性思维方式。
一个医生只有正确掌握了普遍原则,才能有的放矢,尽职尽责。