HIV感染者的弓形虫感染

HIV感染者的弓形虫感染

简介一一弓形虫病是没有接受恰当治疗的获得性免疫缺陷综合征（AIDS）患者最常见的中枢神经系统感染。［1 ,2］该感染呈全球分布，是由细胞内的原虫寄生虫

（刚地弓形虫）感染所致。免疫功能正常者最初感染弓形虫后通常无症状，其潜伏感染能在宿主体内维持终生。在免疫抑制患者，尤其在AIDS患者中，通常在CD4计数降低至100/卩L以下时，该寄生虫能再激活并引起疾病。［1,3,4］

本次主题针对HIV感染者弓形虫感染的临床表现、诊断和治疗。对于免疫正

常宿主的弓形虫感染见别处。（参见（See "Toxoplasmosis in immu no compete nt

hosts" J。

流行病学一一CD4计数＜100 /卩L的弓形虫血清学阳性的AIDS患者若不接受有效的治疗发生弓形虫病再激活的可能性大约是30%［5-8］。最常见的再激活部位是中枢神经系统（CNS。

传播一一人类通常因通过食入弓形虫感染的包囊或卵囊而获得感染，通常来源于土壤或被猫污染的粪便，或进食了未经煮熟的感染动物的肉。当人体摄入刚地弓形虫的卵囊或包囊后，病原体侵入小肠上皮细胞并播散至全身。然后被包裹在任何类型的有核细胞内并寄殖于宿主组织中呈休眠状态。有关弓形虫传播的更详细的讨论见别处。（参见"Toxoplasmosis in immu no compete nt hosts" .）。

感染的流行 --- 弓形虫病的流行在不同的国家间各不相同，美国流行率大约是11%中欧、拉丁美洲和非洲国家，其流行率超过80%［9］。通常来说，在HIV感染者中刚地弓形虫抗体的血清学阳性率与总人群中的血清学阳性率相吻合，而与

猫无关［10,11］。然而，流行可能与年龄相关。举例来说，在美国对HIV感染的

妇女进行研究发现，50岁以上者与年轻人相比其血清学阳性可能性更大（OR

2.4,95%CI 1.4-39 ）［10］。

在有效的抗病毒治疗（ART）出现以前，AIDS患者中弓形虫脑炎（TE的发生率与人群的血清学阳性率呈正比［12］。然而，ART的广泛使用降低了TE的发生。举例来说，在美国的HIV感染者中，每年弓形虫相关的住院人数在1995年达到

高峰，超过10000人，2001年下降至3643人，2008年下降至2985人［13］。（参见"The natural history and clinical features of HIV infection in adults and adolesce nts" J。

脑外弓形虫病较中枢性疾病少见。法国1699例HIV感染者的研究发现，116例为确诊、可疑或疑似弓形虫病［14］。颅内弓形虫病占到了89%,肺部、眼部和播散性感染分别占6%、3.5%和1.7%。

形成脑外弓形虫病最突出的危险因素是进行性免疫抑制（如，CD4计数大约

为50/卩L）［14,15］。此外，与中枢神经系统疾病共同发生也很常见。199例脑

外弓形虫病患者中，同时存在CNS感染占到了患者的41%

临床表现一一在CD4计数V 100/卩L的HIV感染者中，通常存在着以中枢神经系统疾病症状和体征为表现的弓形虫病再激活。（参见下述'Toxoplasmic encephalitis' ）。

弓形虫病无特异常规实验室表现。然而，出现肺部疾病者，LDH可上升［16，17］。脑脊液（CSF结果提示单核细胞轻度增多，蛋白升高。

弓形虫脑炎一一弓形虫脑炎患者具有典型的头痛和/或其他神经系统症状。发热常见，但不能依此诊断。一项115例回顾性研究显示，头痛、意识模糊和发热分别占到55% 52%5 47%［1］。局灶的神经缺陷或癫痫也很常见。精神状态改变可从迟钝到木僵和昏迷，可导致全脑炎的发生和/或颅内压力的增高。

脑外弓形虫病一一肺和眼是最常见的脑外表现部位，也可发生其他播散性疾病。

肺炎一一弓形虫肺炎表现为发热、呼吸困难和干咳［18］。典型的肺部影像学表现为网状结节浸润。临床影像学与耶氏肺抱子虫（既往称卡氏肺囊虫病）肺炎（PCP 难以区分。参见"Cli ni cal prese ntati on and diag no sis of Pn eumocystis pulm onary

in fecti on in HIV-i nfected patie nts" .）。

脉络膜视网膜炎一一弓形虫脉络膜视网膜炎的患者（后葡萄膜炎）通常出现眼痛和视力减退。弓形虫脉络膜炎是非血管分布的多灶性黄色白色棉絮状病变

（与血管周围渗出的CMV视网膜炎不同）。由刚地弓形虫病引起的脉络膜炎很少出现类似急性视网膜坏死［10］。

其他临床表现一一弓形虫病很少有其他部位的临床表现，包括胃肠道、肝脏、肌肉骨骼系统、心脏、骨髓、膀胱、脊髓和睾丸［15,20,21］。有报道播散性疾病引起的感染性休克，并导致疾病或原发感染的再激活［22］。在某些病例中，器官系统的累及只有通过尸体解剖才能发现［23］。

诊断

诊断路径一一在大多数患者中，治疗通常开始于弓形虫脑炎（TE）假定诊断后，而非确诊后。（参见'Treatment'）。

TE的确诊需要有共同的临床综合征（如头痛、神经系统症状，发热），通过脑影像学检查发现一个或多个团块状损伤，活检标本检测出病原体[9]。然而，

对于大多数出现中枢神经系统（CNS疾病的患者来说，由于脑活检的病死率和死亡率

较高而无法进行脑部活检，TE的诊断多为假定诊断。参见"Approach to

HIV-i nfected patie nts with cen tral n ervous system lesio ns", secti on on 'Brain

biopsy'.）。

如果患者的CD4计数v 100/卩L,而没有进行有效的预防弓形虫病的治疗，可以

给出假定诊断。（参见卩rimary prophylaxis' ），具有以下情况者：

共同的临床综合征（见'Toxoplasmic encephalitis' ）

刚地弓形虫抗体IgG阳性（见'Serology'

脑影像学（选择核磁共振）显示典型的放射学表现（如多发环形增强损伤）（参

见'Imag ing' ）。

若符合这些标准，则诊断为TE的可能性是90%[4,24]。对于接受腰椎穿刺的患者，应当进行脑脊液（CSF分析以评估刚地弓形虫可能存在的证据，也可与CNS损伤引起的感染性和其他感染性疾病相鉴别。若使用多聚酶链反应（PCR 来诊断弓形虫病，那么TE诊断可能性更大。参见卩olymerase chain reaction' 。详

细的关于HIV感染者CNS系统损伤的评估讨论见别处。参见"Approach to

HIV-i nfected patie nts with cen tral n ervous system lesi ons"

如果上述所有的标准全不符合，需警惕可能有其他诊断，CSF评估提示可能有其他诊断，或患者对治疗无反应时，更需慎重诊断。参见'Response to therapy'。在这些病例中，应当进行其他诊断检测和/或脑活检。例如，如果检测到单一的

病灶，即使弓形虫血清抗体是阳性的，也应当考虑中枢神经系统淋巴瘤的可能[25]。确诊取决于其临床表现。（参见’Differential diagnosis'）。

脑外弓形虫病诊断的确立也取决于临床表现。对于那些肺部疾病来说，通

常表现为体液或组织中的速裂殖子（如，肺泡盥洗液中）（参见"Approach to the

HIV-infected patient with pulmonary symptoms" ）。对于那些眼部临床表现的疾病