内科呼吸护理记录单
护理记录单(内科)
护理指导：1入院2饮食3药物4特殊检查5心理护理6健康教育7出院指导 导管护理：1尿管 2胃管 3胸腔闭式管 4气管切开/插管 5深静脉置管 6PICC 7留置针 （以v表示通畅，ⅴ/∨表示通畅/护理，S表示拔管。） 引流液颜色： R-红色 Y-黄色 G-绿色 B-褐色 W-无色透明 DY-深黄色 意 识：1清醒 2意模糊 3嗜睡 4浅昏迷 5深昏迷
广南县人民医院 呼吸内科专科护理记录单（糖尿病）
科室：
P
姓名：
R BP 血 糖
年龄：
氧疗L/min 意 鼻 面 识 PsO2 体 导 罩 / % 位 管 神 志
性别：
护 理 级 别 饮 食 护 理 指 导 坠 床 评 分
床号：
风险评估 皮肤情况 压 疮 评 分 院 外 压 疮 完 好 口 腔 护 理
签名
病历号：
基
翻 身 拍 背
入院日期：
吸 痰 护 理 导管护理 出入量 深 静 导 颜 脉 尿 色 引流量 入量 出量 置 管 管 视 多饮 物 心电 多食 模 监护 多尿 糊
础 护 理
尿 道 口 护 理 膀 胱 冲 洗 床 上 擦 浴
日期 T℃ 次/ 次/ 时间 mmHg
特殊处置与病情观察
分
分
饮
食：1普食2软食3半流食4流食5禁食6糖尿病饮食7鼻饲8低盐低脂9高蛋白10低蛋白11无盐
NICU护理记录单
吸吮力：强√ 弱+ 不能吸吮++
前囟：平软
NICU护理记录单
入院时间 吸氧 流量（L/min） 前囟 皮肤 第 脐部 已脱落 未脱落 页 特殊情况记录 护士签名
P d
面色：红润√青无++
脐部：干燥√潮湿+渗血++红肿有分泌物+++
弱+ 不能吸吮++
前囟：平软a
饱满b 凹陷c
呼吸情况：平稳√不规则+呼吸困难++
吸氧方式：持续鼻导管吸氧a 间断鼻导管吸氧b 面罩吸氧c NCPAP d 喂养方式：禁食a 人工喂养b 鼻饲c
面色：红润√青紫+苍
哭声：响亮a 尖叫b 嘶哑c 低弱d 针刺不哭e
脐部：干燥√潮湿+渗血++红
皮肤：正常1 黄染2（重度a 中度b 轻度c）紫绀3 苍白4 花斑纹5 苍黄6
NICU护理记录单
姓名： 日期 住院号 性别： 年龄： 科室： 床号： 诊断： 入量 出量 spo 2 R Bp 喂养 箱温/体温 P/HR 吸吮 呼吸情况 时间 （℃） (次/min) (次/min) % (mmHg) 内容 量（mL) 给药方式 内容 量（mL）颜色性状 反应 哭声 力 方式 种类 方式 吸氧
护理记录单书写模板-呼吸护理记录单书写模板图[文字可编辑]
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Q2h翻身，雾化 Qd等），8、医嘱要求观察内容， 9、术后宣教已作。
四、 转出记录
书写规范：“转**科治疗”。
五、转入记录
书写规范：“1、经会诊后以**（诊断）转入我科治疗，2、神志，3、 按内科常规护理，一级护理， 4、护理要点 5、医嘱要求观察内容 ，6、
统一：Q4h,别写成Q4H或Q4小时。
3、如果报告医生未处理，应记录 ：“**病情，报告值班医生 后，遵医嘱继续观察**情况”。
4、生命征（ T、 P、R、BP）有异常：记录规范： 报告值班医 生，遵医嘱 **处理，请观察 **变化。（生命征数字直接填在 表格内，无需再病情栏再记录）
5、医嘱下病重或病危，护理记录描述时不用加双引号。
2、（ 15分钟后记录一次） 输血途中无 不良反应，调整滴速每分钟40-60滴。
3、（血液输完记录一次） **血（血液名称） 输完无不良反应。（有反应及时记 录）”。
九、发生病情变化时记录
1、“**病情，报告值班医生，遵医嘱给予 **处理，护理措施、 观察要点”。
2、入院时血压高或其它病情时需观察，观察后的记录应另起 一行，观察时间 30min-1小时内。如 Q4h测血压护理记录描述：
颜色、性质等。 ? 每班应有交班小结； ? 病情需要的每班 小结出入量 ，大夜班护士每 24小时总结一次（ 7Am）
，并记录在体温单的相应栏内。 ? 24小时总结的出入量需用红双线标识。
体温单
? 新入院病人当日测体温、脉搏、呼吸3次，连续测量3天， 病情（生命体征）稳定三天后每天1次。
? 手术后日数连续填写14天，如在14天内又做手术，则第二 次手术日数作为分子，第一次手术日数作为分母填写。示 例： 2/6
入院护理评估记录单
入院护理评估记录单一、患者基本信息患者姓名：张三性别：男年龄：60岁住院号：123456入院日期：2022年1月1日入院科室：内科床号：101二、主诉及病史主诉：患者主诉持续咳嗽、胸闷、气促已两周，伴有低热、乏力等症状。
病史：患者有高血压、糖尿病病史，长期服用降压药和降糖药物。
无手术史、过敏史。
三、体格检查1. 一般情况：患者神志清楚，面色苍白，体型适中，营养一般。
2. 皮肤：皮肤无明显异常，无黄疸、湿疹等病变。
3. 呼吸系统：呼吸频率20次/分钟，双肺呼吸音清晰，无明显干湿啰音。
4. 心血管系统：心率80次/分钟，心律齐，心音正常，无杂音。
5. 消化系统：腹部平坦，无压痛，肝脾未触及。
6. 泌尿系统：无尿频、尿急、尿痛等症状，尿量正常。
7. 神经系统：患者神经系统检查无异常，肢体活动自如。
四、专科检查1. 血常规：白细胞计数10.5×10^9/L，中性粒细胞占比70%。
2. 肺功能检查：FEV1/FVC 70%，提示轻度气流受限。
3. 心电图：窦性心律，心电图正常。
五、护理评估1. 生命体征：患者血压140/90mmHg，体温37.2℃，脉搏80次/分钟，呼吸频率20次/分钟，血氧饱和度98%。
2. 疼痛评估：患者自述胸闷不适，疼痛程度为4/10，疼痛部位位于胸骨后。
3. 氧气治疗：患者使用鼻导管给予氧气吸入，流量2L/min，血氧饱和度保持在95%以上。
4. 饮食评估：患者饮食习惯正常，无厌食、恶心、呕吐等症状，进食量适中。
5. 活动评估：患者行走能力一般，可自理日常生活活动，无卧床不起或活动受限。
6. 睡眠评估：患者睡眠质量良好，无入睡困难或多梦等问题。
7. 排便评估：患者排便正常，大便次数1次/天，形状正常，无便秘或腹泻症状。
8. 尿量评估：患者尿量正常，尿量约1000ml/天，无尿频、尿急、尿痛等症状。
9. 心理评估：患者情绪稳定，与家人交流良好，无焦虑或抑郁情绪。
六、护理诊断1. 呼吸困难相关于肺部疾病引起的气流受限。
护理记录分为内科护理记录单外科护理记录单妇产科护理记录单
护理记录分为内科护理记录单外科护理记录单妇产科护理记录单护理记录是医院或其他医疗机构中护理人员所填写的一种文件，用于记录患者的护理情况。
根据患者所接受的治疗科室的不同，护理记录分为内科护理记录单、外科护理记录单和妇产科护理记录单等不同类型。
以下将逐一介绍这三种类型的护理记录单。
内科护理记录单是用于记录患者在内科治疗期间的护理情况的文档。
它包括患者基本信息、入院记录、生活护理、病情观察、体征观察、用药观察、护理措施等内容。
在填写内科护理记录单时，护士要详细记录患者的体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征，观察患者的病情变化，记录患者的精神状态和日常生活活动情况。
护理记录还需包括对患者用药情况的观察和进行合理的护理干预，如皮肤护理、床位护理、饮食护理等。
此外，内科护理记录还需记录患者在医院住院期间的病情观察，以便医生及时调整治疗方案。
外科护理记录单主要是用于记录患者在外科手术及术后护理期间的护理情况的文件。
它包括术前准备、手术过程、术后恢复、病情观察、伤口护理、用药观察等内容。
在填写外科护理记录单时，护士需要详细记录患者手术前的准备工作，如测量体温、清洁伤口、给予止痛药等。
手术过程中，护士要记录手术操作的细节，包括手术切口的处理、止血情况、术后输液情况等。
术后恢复阶段，护士需要观察患者的生命体征变化、疼痛程度、血液循环情况，记录并提供相应的护理措施。
此外，护士还需记录患者的伤口愈合情况、排尿排便情况以及对用药的观察等。
妇产科护理记录单是用于记录女性患者在妇产科治疗期间的护理情况的文件。
它包括患者个人信息、妇科病情观察、产科病情观察、产前产后护理、孕妇保健、新生儿护理等内容。
在填写妇产科护理记录单时，护士需要记录孕妇的孕期、临产情况、分娩方式及分娩过程中的变化等信息。
对于新生儿，护士需记录婴儿的体重、体温、呼吸情况、喂养情况等，并进行相应的护理措施，如给予皮肤护理、坐浴护理、母乳喂养指导等。
总体而言，护理记录单是一种用于记录患者护理情况的重要文件，不同类型的护理记录单主要针对不同科室的患者护理需求。
一般患者护理记录单内容
一般患者护理记录单内容患者信息：患者姓名：XXX 性别：男年龄：XX岁入院日期：XXXX年XX 月XX日床号：XXX主诉：患者主诉XXXXX。
现病史：患者XXXXX。
既往史：患者XXXXX。
体格检查：一、一般情况：患者神志清楚，精神状态良好，面色苍白，呼吸平稳。
二、生命体征：血压为XXX/XXX mmHg，心率为XX次/分钟，体温为XX℃，呼吸为XX次/分钟，血氧饱和度为XX%。
三、皮肤黏膜：皮肤干燥，无明显异常。
黏膜湿润，无出血点。
四、头颈部：头颅无畸形，颈部无淋巴结肿大。
五、胸部：胸廓对称，双肺呼吸音清晰，无干湿啰音。
六、心脏：心率规整，无明显杂音。
七、腹部：腹壁平坦，无压痛，无包块，肠鸣音正常。
八、四肢：无肿胀、畸形，肢体活动自如。
辅助检查：一、血常规：白细胞计数为XXXXX，红细胞计数为XXXXX，血红蛋白浓度为XXXXX，血小板计数为XXXXX。
二、尿常规：尿液透明，无蛋白、糖、尿胆原、胆红素、酮体、亚硝酸盐、潜血，PH值为X，比重为X。
三、血生化：血糖浓度为XXXXX，肝功能指标、肾功能指标、电解质指标、血脂指标均在正常范围内。
四、心电图：窦性心律，未见明显异常波形。
五、X光检查：XXXXX。
诊断：一、主要诊断：XXXXX。
二、并发症：XXXXX。
三、其他诊断：XXXXX。
治疗及护理措施：一、给予XXX药物治疗，剂量为XXXXX。
二、监测患者生命体征，每X小时测量一次血压、心率、体温，并记录。
三、定时更换患者体位，避免长时间固定姿势，防止压疮的发生。
四、鼓励患者多饮水，保持水分平衡。
五、定时观察患者的病情变化，及时记录并报告医生。
护理效果及患者反应：一、患者生命体征稳定，无不适感。
二、患者精神状态良好，与护理人员交流积极。
其他注意事项：一、患者家属需做好心理疏导工作，加强对患者的关心和照顾。
二、护理人员需定期与医生沟通，及时了解患者的病情变化和治疗计划调整。
总结：本次护理记录单详细记录了患者的基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗及护理措施、护理效果及患者反应等内容。
呼吸内科常规护理
一、呼吸内科疾病的常规护理一、护理要点（一）病情观察⑴ 监测体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度、意识状态（嗜睡、昏睡、深昏迷、浅昏迷）。
（2）观察痰液的颜色（铁锈色、粉红色、果酱色等）、性质（泡沫痰、黏液痰、脓痰）、量（以毫升计算）、气味（恶臭）。
⑶观察咯血的量、性质。
⑷ 观察呼吸困难的类型（吸气型、呼气型、混合型），以及胸痛的部位、性质（隐痛、钝痛、锐痛）和持续时间。
⑸ 观察缺氧程度，有无胸闷、发绀情况。
（二）落实治疗（1）遵医嘱落实各项常规（血、尿、粪）检查。
（2）遵医嘱正确留取痰液标本及落实特殊检查（行纤支镜检查前暂禁食水）。
（3）遵医嘱严格控制特殊药物（如茶碱类、呼吸兴奋剂、强心剂）的服药速度及间隔时间，合理使用抗生素。
⑷ 遵医嘱针对不同的疾病选择合适的氧流量及浓度。
（三）护理措施1.对症护理（1）呼吸困难取坐位或半坐位，及时给予合理氧疗（2〜4 ）。
（2）咳嗽、咳痰鼓励患者多饮水，指导患者有效咳嗽、咳痰，痰液黏稠不易咳出时，及时使用雾化治疗来稀释痰液。
（3）胸痛协助患者取舒适卧位，避免诱发和加重疼痛因素。
⑷ 咯血小量者要适当休息，大量咯血者绝对卧床休息，休息时取平卧位，头偏向一侧。
⑸发热的护理①对高热及使用退热措施者监测其体温、脉搏、呼吸、血压及出汗情况，防止虚脱。
②多饮水，每日可达1500。
③注意休息。
（6）鼻塞者给予鼻通或1%麻黄碱滴鼻。
⑺咽痛、声嘶鼓励患者多饮温开水，缓解症状。
2.特殊治疗护理（1）机械通气患者的护理①备好清洁功能完好的呼吸机、供氧设备、管道、湿化装置，向意识清醒的患者解释使用呼吸机的意义，使其知晓并配合机械通气的治疗。
②密切观察患者自主呼吸的频率、节律，与呼吸机是否同步，胸部体征（两侧胸廓的运动和呼吸音），呼吸机的运转情况和各项指标是否正常，同时监测动脉血气情况。
③人工气道的固定：用胶布（或寸带）固定好导管，必要时更换固定的胶布（或寸带），并在导管上注明插管的时间和责任人，每班在护理记录单上记录插管的深度或外露部分，妥善固定气管插管或气管切开插管，防止移位、脱出、阻塞。
护理记录模板
新入:1、病员主因“反复咳嗽,咯痰伴气促3年加重10+天”入院,步入病房,神志清楚,精神差,轻度紫绀,桶状胸,颜面及双下肢水肿,医嘱予内科一级护理,通知病重,24小时留陪,低盐低脂饮食,每4小时监测血压、脉搏、呼吸及指脉氧,鼻导管吸氧2升每分钟。
0。
9％生理盐水20毫升加多索茶碱０、2克加地塞米松5毫克以７毫升每小时静脉泵入,予速尿20毫克静脉推注,予硝苯地平１0毫克舌下含化,入院后予抗感染,止咳,祛痰,平喘,改善微循环,营养心肌,维持水电解质平衡,对症、支持等治疗。
入院ＭEWＳ评分:1分,压疮筛查评分为:2３分,无压疮风险;Baｒｔhel评分为:100分,建议三级护理;工具性日常生活活动能力评分:4分,为中度依赖患者;疼痛评分:0分;跌倒风险筛查评分为:6分,为跌倒高危患者,予跌倒干预措施:1。
床头悬挂标识牌,向患者及家属及陪伴行防跌倒知识宣教,加强陪护;2、加床栏保护;3.向患者及家属进行防跌倒知识宣教,加强陪护;4、向患者及家属及陪伴讲解易至跌倒药物不良反应及注意事项;５、环境安全;6、将用物放于患者方便取用得位置;7。
指导患者使用呼叫器;8.必要时提供尿壶与便器;9协助患者上下床及协助行走;1０必要时使用保护具。
已行入院介绍及健康教育。
2。
病员主因“咳嗽、咯痰、心累、气促伴双下肢浮肿10＋天”入院,轮椅送入病房,神志清楚,精神差,慢性痛苦面容,口唇轻度紫绀。
医嘱予内科一级护理,通知病重,24小时留陪,低盐低脂软食,吸氧2升每分钟,每4小时监测血压、脉搏、呼吸及指脉氧,予止咳、祛痰、平喘、营养心肌、改善微循环等对症支持治疗。
入院时速尿20毫克静脉推注。
入院ＭEWS评分:1分,疼痛评估:分;工具性日常生活活动能力评分:2分,为严重依赖患者,协助绝大部分生活护理,加强护理瞧护及基础护理;压疮评分为１７分,为压疮低危患者;Barthel为:5０分,建议一级护理;跌倒风险筛查评分为:8分,为跌倒高危患者,予跌倒干预措施:1.床头悬挂标识牌,向患者及家属及陪伴行防跌倒知识宣教,加强陪护;2、加床栏保护;３、向患者及家属进行防跌倒知识宣教,加强陪护;4。
XX科住院病人护理记录模板
XX科住院病人护理记录模板（一）XX科常规护理记录模板呼吸内科常见症状与问题（评估）症状与问题的描述：患者主诉/家属代诉/巡视病房发现患者--1.咳嗽：干咳/刺激性咳嗽/咳嗽无力/轻咳/阵发性咳嗽；进食饮水呛咳/存在误吸2.咳痰：黄浓痰/白色粘液痰/黄绿色痰/痰中带血/白色泡沫痰/粉红色泡沫痰/血痰；大量/少量；( ) ml/24h；痰液粘稠不易咳出；咳痰无力；3.呼吸困难：胸闷、气急/呼吸费力/稍动即喘/端坐呼吸/活动后呼吸困难加重/夜间呼吸困难症状加重/夜间阵发性呼吸困难；呼吸频率（）次/分/测血氧饱和度（）%/查血气值（）；鼻翼扇动/三凹征明显/呼吸浅慢/抽泣样呼吸/胸腹矛盾呼吸4.水肿：左下肢/右下肢/左上肢/右上肢/双下肢/颜面部/骶尾部/会阴部/全身；轻/中/高度；凹陷性/非凹陷性5.紫绀：甲床/口唇/全身皮肤黏膜紫绀（明显/减轻）6．胸痛：左侧/右侧胸痛；胸痛随（体位/呼吸）改变；（）侧卧位时胸痛（减轻/加重）7．咯血：咯鲜红色血液/痰中带血/陈旧性血块；量（）ml/24h/（）ml/次8．发热：寒颤/高热/低热/午后低热,9．出汗：夜间盗汗/大汗淋漓/出汗较多/微汗/全身湿冷10．中枢神经系统：嗜睡/意识模糊/昏睡/烦躁/抽搐/浅昏迷/深昏迷；定向能力下降；双侧瞳孔（等大等圆/缩小/ 散大），光反射（灵敏/迟钝/消失）11．排泄：大便失禁/便秘/腹泻（）次/日/肠造口；尿频/尿急/尿痛/尿潴留/尿失禁；( )小时尿量（）ml,小腹不胀；12．心理：焦虑/恐惧/预感性悲哀13．消化道症状：腹胀/腹痛/腹泻；肠鸣音亢进；纳差；恶心呕吐/呕吐（）次，为（）色胃内容物14．消化道出血症状：呕吐出咖啡色液体/呕血（）次，量（）ml；黑便/便血（）次；量（）ml；15．面色苍白/全身青紫；查体：1.颈胸部：查体患者：桶状胸；（）侧胸廓饱满；胸部呼吸运动减弱；2.查体患者气管（居中/左偏/右偏）；（）触及皮下气肿；皮下气肿（加重/减轻）3. 患者胸部叩诊呈（浊音、清音、过清音、鼓音、实音）4.患者胸部听诊：双肺（左肺/右肺）呼吸音清/粗；（左上/下、右（上/中/下）肺可闻及（局限性/散在）的（湿性啰音/哮鸣音/干性啰音/痰鸣音/Velcro音）5.CO2潴留：患者球结膜水肿明显/减轻；面色红润；温暖多汗；脉搏宏大；搏动性头痛6.右心功能不全体征：查体患者发现（腹胀/颈静脉充盈/怒张/肝颈静脉回流征阳性/水肿/腹水）7.测患者双下肢周径：(胫骨粗隆下/髌骨下缘)10cm处左侧周径( ) cm右侧周径( ) cm/(胫骨粗隆上/髌骨上缘)15cm处左侧周径( ) cm右侧周径( ) cm；有/无肢体（肿胀/疼痛/红斑）8．患者体型（消瘦/恶液质/肥胖）9.上腔静脉综合症：查体发现患者（胸壁静脉曲张/颜面部肿胀/呼吸困难/颈静脉颈静脉怒张）10.皮肤：查体患者：部位（四肢、躯干…）发现（丘疹、斑疹）/出血点/瘀点/瘀斑/皮下出血/血肿/破溃/压疮/肿块；面积（）cm；红/肿/痛/皮温高于正常/触痛11.口腔粘膜：查体发现患者口腔粘膜破溃/口腔溃疡/口腔霉菌感染/黏膜白斑12．神经运动系统：查体发现患者足下垂、( )关节僵直实验室检查：血常规、生化、血常规、D二聚体、肌钙蛋白、血气分析、电解质（导入）辅助检查：B超示（）、X片检查示（）、超声心动图示（）、心电图示（）XX内科护理措施客观描述（措施）：通知医生：通知医生/遵医嘱给予(用药医嘱导入)处理/医嘱继续观察（体温/血压/呼吸。
呼吸衰竭护理计划单
呼吸衰竭护理计划单导言：呼吸衰竭指呼吸系统不能维持正常的氧合和二氧化碳排出，导致血液中氧气不足和二氧化碳过多的一种病理状态。
呼吸衰竭是一种常见的急救病症，往往需要紧急处理和护理干预。
一、护理问题及目标：护理问题：呼吸困难、低氧血症、酸碱平衡失调、饮食不良、疼痛、焦虑和抑郁。
护理目标：1.确保患者通畅的呼吸道，减轻呼吸困难。
2.提高患者的血氧和二氧化碳水平，改善低氧血症。
3.纠正酸碱平衡失调，维持正常的酸碱平衡。
4.提供营养和水分，保证患者的营养需求。
5.降低疼痛感知，并提供合适的疼痛管理。
6.提供心理支持和活动关注，减轻焦虑和抑郁的情绪。
二、护理措施：1.呼吸道管理：a.保持患者的呼吸道通畅：定期吸痰，刺激或分泌物。
b.给予辅助通气和氧疗，根据需要调整呼吸机的参数。
c.保持患者体位合理，提倡正坐位以减轻呼吸负担。
2.氧疗管理：a.监测患者的氧饱和度，根据需要调整氧疗浓度。
b.鼓励患者进行深呼吸和有效咳嗽，帮助排除分泌物和改善通气。
c.提供口唇护理，减少氧疗引起的干燥和刺激。
3.酸碱平衡管理：a.监测患者的血气分析，根据结果调整患者的通气和呼气时间。
b.鼓励患者进行肺复张训练和呼吸操，促进二氧化碳排出。
c.给予碱化药物如碱补充剂和碱化呼吸机。
4.饮食管理：a.根据患者的能力和情况，提供适合的饮食，包括易消化、高热量、高蛋白的食物。
b.分多次进食，避免大量进食引起胃胀气和呕吐。
5.疼痛管理：a.监测患者的疼痛程度，根据需要给予合适的镇痛药物。
b.提供舒适的睡眠环境，减轻患者的不适感。
6.心理支持：a.与患者进行积极沟通，提供情感上的支持。
b.鼓励患者参与康复活动和社交交流，提高对疾病的应对能力。
三、评估与记录：1.每日记录患者的呼吸频率、心率、血压、体温和氧饱和度。
2.定期监测患者的血气分析结果。
3.记录患者的饮食摄入量、体重变化和营养状态。
4.注册患者的疼痛程度、疼痛缓解措施和效果。
5.记录患者的心理状态和心理支持方法。
护理记录模板
新入：之迟辟智美创作1.病员主因“反复咳嗽，咯痰伴气促3年加重10+天”入院，步入病房，神志清楚，精神差，轻度紫绀，桶状胸，颜面及双下肢水肿，医嘱予内科一级护理，通知病重，24小时留陪，低盐低脂饮食,每4小时监测血压、脉搏、呼吸及指脉氧，鼻导管吸氧2升每分钟.0.9%生理盐水20毫升加多索茶碱0.2克加地塞米松5毫克以7毫升每小时静脉泵入，予速尿20毫克静脉推注，予硝苯地平10毫克舌下含化，入院后予抗感染，止咳，祛痰，平喘，改善微循环，营养心肌，维持水电解质平衡，对症、支持等治疗.入院MEWS评分：1分，压疮筛查评分为：23分，无压疮风险;Barthel评分为：100分，建议三级护理；工具性日常生活活动能力评分:4分,为中度依赖患者;疼痛评分:0分;颠仆风险筛查评分为：6分，为颠仆高危患者，予颠仆干预办法：1.床头悬挂标识牌，向患者及家属及陪伴行防颠仆知识宣教，加强陪护；2.加床栏呵护;3.向患者及家属进行防颠仆知识宣教，加强陪护；4.向患者及家属及陪伴讲解易至颠仆药物不良反应及注意事项；5.环境平安；6.将用物放于患者方便取用的位置；7.指导患者使用呼叫器；8.需要时提供尿壶和便器；9协助患者上下床及协助行走；10需要时使用呵护具.已行入院介绍及健康教育.2．病员主因“咳嗽、咯痰、心累、气促伴双下肢浮肿10+天”入院，轮椅送入病房，神志清楚，精神差,慢性痛苦面容，口唇轻度紫绀.医嘱予内科一级护理，通知病重，24小时留陪，低盐低脂软食,吸氧2升每分钟,每4小时监测血压、脉搏、呼吸及指脉氧，予止咳、祛痰、平喘、营养心肌、改善微循环等对症支持治疗.入院时速尿20毫克静脉推注.入院MEWS评分：1分，疼痛评估：分；工具性日常生活活动能力评分:2分,为严重依赖患者,协助绝年夜部份生活护理，加强护理看护及基础护理；压疮评分为17分，为压疮低危患者；Barthel为：50分，建议一级护理；颠仆风险筛查评分为：8分，为颠仆高危患者，予颠仆干预办法：1.床头悬挂标识牌，向患者及家属及陪伴行防颠仆知识宣教，加强陪护；2.加床栏呵护;3.向患者及家属进行防颠仆知识宣教，加强陪护；4.向患者及家属及陪伴讲解易至颠仆药物不良反应及注意事项；5.环境平安；6.将用物放于患者方便取用的位置；7.指导患者使用呼叫器；8.需要时提供尿壶和便器；9协助患者上下床及协助行走；10需要时使用呵护具.3．病员主因“咳嗽、咯痰1天”入院，步入病房，神志清楚，精神差.医嘱予内科二级护理，24小时留陪，低盐低脂饮食，鼻导管氧气吸入2升/分,每8小时监测血压、脉搏、呼吸及指脉氧，予需要时抗感染，止咳、祛痰，维持水电解质平衡，对症、支持等治疗.入院MEWS评分：3分，疼痛评分:0分;颠仆风险筛查评分为：0分，无颠仆风险；压疮筛查评分为：23分，无压疮风险; Barthel评分为：100分，建议三级护理；疼痛评分:0分;已行入院介绍及健康教育.疾病相关知识：1.卧床休息，坚持呼吸通畅.继续低流量吸氧2升分钟.2.坚持病房空气流通.3.戒烟酒，坚持情绪稳定.4.低盐低脂饮食，坚持年夜便通畅，防止用力排便，建议床上行年夜小便.5.24小时留陪，专人守护.外出回病房:1.病员于此时回病房，神志清楚，精神较好，诉咳嗽咯痰稍减轻，治疗按计划进行.出院记录:1.病员神志清楚,精神较好,感诉咳嗽咯痰、心累气促有所缓解,于今日病情好转出院, 已做出院指导:1 指导合理饮食;2 注意休息和保暖,防止受凉;3 出院两周进行德律风回访;4门诊随访.2.病员仍未回病房，由家属规画出院手续,出院指导已做:1 指导合理饮食;2 注意休息和保暖,防止受凉;3 出院两周进行德律风回访;4门诊随访.老病人处置：催儒荣病员19:03分时诉胸痛、喘气,心电图示“ST段T波颠倒,考虑为急性冠脉综合征,立即予继续心电监护示:窦性心律,节律整齐,予阿司匹林300毫克、氯吡格雷300毫克嚼服,予氨茶碱静脉滴注,予对症治疗后缓解，夜间宁静休息，继续心电监护示：窦性心律，节律整齐..尿量;再评估:病员神志清楚,诉心累气促较入院前明显好转,宁静卧床休息.予颠仆风险再评估,评分仍为5分,仍为颠仆高危患者,予颠仆干预办法:(1)床头悬挂标识牌;(2)加床栏呵护;(3)向患者及家属进行防颠仆知识宣教,加强陪护;(4)向患者及家属讲解易至颠仆药物不良反应及注意事项;(5)环境平安;(6)将用物放于患者方便取用的位置;(7)指导患者使用呼叫器;(8)需要时提供尿壶和便器;(9)协助患者上下床及协助行走;(10)需要时使用呵护具;压疮风险再评估为:12分,仍为压疮高风险患者, 予压疮干预办法：⑴床头悬挂标识牌；⑵加强皮肤护理；⑶每2小时翻身，正确搬运病人;⑷加强营养；⑸坚持床单位及衣物清洁和舒适；⑹加强观察；⑺向患者及家属进行防压疮知识宣教；⑻需要时给予安排气垫床.吞咽功能评估为：可疑吞咽功能障碍患者,予相应的干预办法:⑴身体/头部姿势的调整；⑵呼吸道呵护手法；⑶1-2-3吞咽法；⑷空吞咽，屡次吞咽；⑸调整饮食种类和粘稠度；⑹调整喂食方式；⑺减缓喂食速度.已做入院介绍及健康教育.予吞咽功能评估,为吞咽功能障碍患者,予相应的干预办法:⑴身体/头部姿势的调整；⑵呼吸道呵护手法；⑶1-2-3吞咽法；⑷空吞咽，屡次吞咽；⑸调整饮食种类和粘稠度；⑹调整喂食方式；⑺减缓喂食速度.呼吸机:病员神志清楚,精神差,气促明显,口唇及颜面部紫绀明显,遵医嘱予呼吸机辅助呼吸,呼吸模式为ST模式,IPAP为17.0厘米水柱,EPAP为4.0厘米水柱,氧浓度为33%,呼吸次数为16次/分,患者带机顺应.胸穿记录：协助医生在床旁行右侧胸腔穿刺术,穿刺顺利, 病员无头晕、出汗、心悸、气短、面色苍白等不适,留置胸腔引流管一根，接床旁引流袋，予妥善固定,引流出深黄色清亮胸水700ml,暂予夹闭，予无菌敷料包扎，敷料清洁干燥.嘱病员卧床休息,防止剧烈运动.疼痛评分为:3分,能忍受.导管脱落风险评估:10分,Ⅱ度风险,行导管滑脱干预办法:1)告知、宣教留置导管的注意事项(2)24小时专人陪护(3)悬挂警示标识(4)加强导管固定(5)班班交接(6)随访监控.停胃管:病员神志清楚,精神差,诉心累、气促缓解,偶有咳嗽,遵医嘱予拔出保管胃管,改鼻饲流质为软食,皮肤记录：1.病员骶尾部有一约3×4×厘米的皮肤破溃，创面干燥，无渗血渗液，予碘伏涂擦.2.病员骶尾部有一约3×4×厘米的皮肤压红，压之褪色，予加强皮肤护理.特殊处置:1.病员腰痛、下肢疼痛明显，疼痛评分：4分，遵医嘱予复方安林巴比妥注射液2毫升肌肉注射.2. 病员感全身酸痛不适，疼痛评分：4分，遵医嘱予以复方氨林巴比妥注射液2毫升肌肉注射.3.病员体温高，感潮热,心慌不适,遵医嘱予复方安林巴比妥注射液2毫升肌肉注射. 4．病员心累、气促明显,遵医嘱予0.9%生理盐水10毫升加西地兰0.2毫克，以1毫升/分钟静脉泵入；予呋塞米20毫克静脉推注；予0.9%生理盐水20毫升加氨茶碱0.25克以7毫升/小时静脉泵入.病员诉心累、气促稍减轻，宁静休息.5．病员测早餐后2小时血糖为21.5毫摩尔/升，呼吸平稳无酮味，遵医嘱予甘舒霖R 10个单位皮下注射.6．病员无四肢乏力，未诉腹胀不适，电解质回示：血钾为毫摩尔/升，遵医嘱予10%氯化钾毫升，口服.7.病员,诉四肢无力,遵医嘱予10%氯化钾30毫升口服,予防治低钾血症.8.，病员诉头痛、口干,测得指尖血糖为:4.2毫摩尔每升,遵医嘱予地塞米松静脉滴注,继续予补液对症治疗后体温降至正常.效果评价：1．病员感全身酸痛不适有所减轻，宁静休息.。
入院护理评估记录单
入院护理评估记录单一、患者基本信息患者姓名：张三性别：男年龄：60岁住院号：123456789入院日期：2022年1月1日入院科室：内科床号：101二、主诉及病史主诉：患者近期出现胸闷、气短、咳嗽等症状。
病史：患者有高血压病史10年，未进行规范治疗。
无其他明显疾病史，无过敏史。
三、体格检查1. 一般情况：患者意识清楚，精神可，面色苍白，自主呼吸，体位平卧。
2. 皮肤：皮肤无异常发现，无皮疹、瘀斑等。
3. 头部：头颅无畸形，无皮肤损伤，头发分布均匀。
4. 眼睛：双眼结膜无充血，无眼睑水肿，瞳孔等大等圆，对光反射正常。
5. 口腔：口唇红润，牙齿无缺失，咽部无充血，无溃疡。
6. 颈部：颈软，无抵抗感，甲状腺无肿大。
7. 胸部：胸廓对称，无畸形，呼吸平稳，双肺呼吸音清晰，无干湿啰音。
8. 心脏：心率80次/分，心律齐，未闻及杂音。
9. 腹部：腹平坦，无压痛，无肝脾肿大，肠鸣音正常。
10. 四肢：四肢活动自如，无水肿，无畸形。
11. 神经系统：生理反射存在，肌力正常，无明显感觉异常。
四、专科检查1. 心电图：窦性心律，无ST段改变。
2. 胸部X线：心影正常大小，肺纹理清晰。
3. 血常规：白细胞计数正常，红细胞计数正常，血小板计数正常。
五、辅助检查1. 肺功能检查：预计明天进行。
2. 心脏彩超：预计后天进行。
六、诊断1. 主要诊断：高血压病。
2. 次要诊断：慢性阻塞性肺疾病。
七、护理计划1. 目标：控制患者血压，缓解呼吸困难，改善患者生活质量。
2. 护理措施：a. 监测患者血压、心率、呼吸频率等生命体征，及时记录并报告异常情况。
b. 定期监测患者呼吸功能，观察咳嗽、痰液性状等，及时处理呼吸困难情况。
c. 协助患者进行心理疏导，提供必要的心理支持。
d. 定期更换患者体位，预防压疮的发生。
e. 定期进行口腔护理，保持口腔清洁，预防口腔感染。
f. 教育患者及家属相关疾病知识，指导合理的饮食和生活方式。
八、护理效果评价1. 患者血压稳定在正常范围内，无明显波动。
入院护理评估记录单
入院护理评估记录单一、患者基本信息患者姓名：张三性别：男年龄：65岁住院号：123456入院日期：2021年1月1日入院科室：内科主治医生：李医生二、主诉及病史主诉：患者主诉持续咳嗽、胸闷、气短1周，伴有发热。
既往病史：高血压、冠心病、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病等。
三、入院体征体温：38.5℃脉搏：90次/分呼吸：22次/分血压：140/90mmHg意识状态：清醒皮肤黏膜：正常色泽其他体征：心率齐，肺呼吸音粗，双下肺可闻及湿啰音。
四、生命体征血氧饱和度：92%（无氧疗）心电图：窦性心律血糖：8.0mmol/L其他检查：胸部X线显示双肺炎症表现。
五、入院护理评估1. 感知觉评估患者精神状态良好，意识清晰，对周围环境有较好的感知能力。
听力、视力正常，无感觉异常。
2. 活动能力评估患者自主活动能力较差，需协助起床、转身等，行动缓慢。
3. 营养评估患者体重：70kg 身高：170cm 体质指数（BMI）：24.2患者饮食习惯良好，无食欲不振，能正常进食。
4. 排泄评估患者排尿正常，每日排尿次数4-5次，无尿失禁、尿频、尿急等症状。
排便正常，每日排便1-2次，无便秘或腹泻。
5. 睡眠评估患者入睡困难，多梦，睡眠质量较差，每晚睡眠时间约6小时。
6. 疼痛评估患者存在胸闷、咳嗽引起的不适感，疼痛程度为2级（0-10分视觉模拟评分法）。
7. 心理社会评估患者情绪较为焦虑，担心病情恶化，需要心理支持。
8. 皮肤评估患者皮肤完整无损伤，无压疮、瘢痕等皮肤问题。
9. 安全评估患者行动不便，需协助行走，存在跌倒风险。
床边设置护栏，保证环境整洁。
10. 病情变化评估密切观察患者病情变化，如呼吸困难加重、意识改变、体温升高等，及时报告医生。
六、护理计划1. 呼吸道管理- 监测患者呼吸频率、氧饱和度等指标，及时处理呼吸窘迫情况。
- 给予氧疗，保持氧饱和度在94%以上。
- 鼓励患者进行呼吸康复训练，如深呼吸、咳嗽训练等。
2. 感染控制- 严格执行手卫生、消毒等感染控制措施，减少交叉感染风险。
护理记录单书写范例
护理记录单书写范例一、转入护理记录1、样例1:1—11 13:15于十二时由急诊科转入，平车推入病房，诊断为右踝开放性骨折（骨折）于右手输液中，林格组500ml 60gtt/min，余200 ml，自诉车祸致右踝部疼痛出血三小时,观神志清,精神差，痛苦貌,舌淡，苔薄白，脉玄细，查体温36。
8脉搏98次/分呼吸23次/分血压96/56mmHg 入院后积极术前各项准备，向患者及家属交待术前术后注意事项，并给予术前麻醉药物应用，于十二时三十分送入手术室,入科宣教已做，安慰不要紧张，患者及家属表示了解。
2、样例2：1-11 14:00病人于14：00由内四科转入我科，担架抬入病房,由内四科带入留置尿管、留置胃管、套管针，患者神志恍惚、颜面浮肿，双球结膜水肿,测血糖11。
1mmol/L，T37.7 ℃p92次/分R20次/分Bp140/80mmhg二、转出护理记录内容包括患者转出时的一般情况(生命体征、意识、活动、皮肤、阳性体征），病人主诉不适症状（头迷、头痛、恶心）,患者正在进行治疗的护理措施（心电监护、血氧监护、吸氧、冬眠治疗）,将转入的科室名称.1、样例19—20 14:10T36 ℃，P86次/分,R20次/分,Bp120/80mmHg。
言语流利,四肢肌力Ⅴ级，周身皮肤完好。
心电监护示:心率86次/分,律不齐，房颤。
自诉:“心慌、胸闷。
"长嘱输液已结束,于3L/min 吸氧中.遵医嘱转往心内科，携带氧气袋，护送前往。
2、样例21—11 13:30T36 ℃,P86次/分，R20次/分,Bp120/80mmHg,遵医嘱转至内分泌，患者昏睡，留置尿管通畅，留置胃管通畅,患者日内排尿370ml。
滴流已结束。
三、输血护理记录记录输血前体温，时间，阳性体征，血型，量，核对护士，滴数，有无异常反应，输血完时间应予记录。
1、样例:患者血常规回报：RBC 2.5 Hb 85，医嘱给予输“o”型红细胞200ml，输血前测体温36。
呼吸内科护理书写规范
李谏贤
体温单
目录
入院须知、跌倒告知书、跌倒评估、红包协议
首次护理记录单
一般护理记录单
体温单
• 40～42℃栏：入院、转入、出院、死亡。 入院时间必须早于医生开医嘱时间，体温 单入院时间必须与护理记录单首班入院时 间一致。填写死亡时间应与医生一致。 • 死亡只填死亡时间，不用填脉搏、呼吸、 血压。 • 物理降温30min后测得的体温应吊灯笼，如 患者高热多次采取降温措施后仍持续不降， 受体温单记录格式的限制，需将体温变化 记录在护理记录单上。
• 希望大家写好自己所做 的！ • 对自己所写的负责！
The end,thank you!
一般护理记录单
• 13、与忧郁患者、有自杀倾向的患者交谈、指导 及对其所采取的安全防范措施。 • 14、出院小结和出院指导。
பைடு நூலகம்
入院须知、跌倒告知书、跌倒评估、红 包协议
• 必须把眉栏、日期、住院号补全。 • 所有入院患者必须进行防跌倒宣教并有记录宣教 措施。一般大于65岁以上应做跌倒风险评估。但 有跌倒史或经评估后患者存在跌倒高风险时，低 于65岁患者也应做跌倒风险评估。 • 跌倒高风险患者评估每周评估2次，出现病情变化 或有必要随时进行评估，落实宣教措施“V",因各 种原因无法落实措施（X）。 • 首次跌倒评分应记录在护理单上，并予相应措施。
首次护理评估单
• 其他症状和体征：主要记录与疾病相关的 阳性结果，以及与职业安全防护相关的阳 性结果。 • 应参照医生的记录；写得过于简单，基本 上是咳嗽、咳痰，有气促入院的患者呼吸 也只记录呼吸（20次/分）应客观评估患者。 • 专科护理：当患者存在专科护理问题时， 应对患者进行专科护理评估，并把给予的 专科护理措施详细记录在护理记录单上。
神经内科护理记录模板
神经内科护理记录模板一、一般护理记录1、患者发热时：①患者神志清，测体温39摄氏度，遵医嘱给予复方氨林巴比妥2ml 肌肉注射，向患者及家属讲解用药目的。
②遵医嘱给予地塞米松5mg静脉推注，输液通畅无外渗，向患者及家属讲解用药目的。
③患者测体温38摄氏度，嘱多饮水，给予温水擦浴。
④患者测体温40摄氏度，给予物理降温，或遵医嘱给予4等渗盐水200ml保留灌肠，插入深度10cm,患者无不适。
半小时后复测体温39.6摄氏度，未解大便。
2、心率增快：患者神志清，测心率130次/分,通知医生，遵医嘱给予NS20ml,西地兰0.2mg泵入，速度60ml/h输液通畅无外渗，向患者及家属讲解用药目的。
3、呼吸困难：患者神志清，突然出现呼吸急促，喘憋，呼吸35次/分，立即通知医生，遵医嘱给予持续氧气吸入3升/分，遵医嘱给予NS20ml,二羟丙茶碱0.25泵入，速度60ml/h输液通畅无外渗，向患者及家属讲解用药目的。
30分钟后患者神志清，呼吸困难较前减轻，呼吸20次/分，嘱患者注意休息。
4、便秘患者3天未解大便，自述无腹胀，无便意，嘱多食新鲜水果、蔬菜，多饮水，给予腹部环形按摩。
患者5天未解大便，自述腹胀，遵医嘱给予开塞露40ml肛入，向患者及家属讲解用药目的及注意事项。
30分钟后患者解黄色软便200g5、头痛：①患者神志清，自述头痛难忍，立即通知医生，遵医嘱给予甘露醇250ml静脉滴注，100次/分，输液通畅无外渗，向患者及家属讲解用药目的。
30分钟后更换xx液体, 60次/分，输液通畅无外渗,自述头痛较前明显减轻，嘱注意休息。
②患者神志清，自述头痛难忍，立即通知医生，遵医嘱给予盐酸布桂嗪注射液2ml肌肉注射，向患者及家属讲解用药目的。
30分钟后患者自述头痛较前明显减轻，嘱注意休息。
6、插胃管①遵医嘱留置胃管，插入通畅，深度（45，50,55 ）厘米，胃管回抽有胃液，胃内注入10ml空气听诊有气过水声，经2人验证胃管在胃内，妥善固定，接无菌引流袋（引出淡黄色液、暂无液体引出），交待注意事项，继续观察。