体温、脉搏、呼吸、血压测量法

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评价 10分
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分值
得分
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一、(1)将用物带至患者床旁0.5(2)查对床号、姓名0.5(3)解释目的0.5(4)根据病情任选一种测温方法
0.5Hale Waihona Puke Baidu
2 11
实施 40分
二、测体温：1、口温：(1)将口表水银端斜放于舌下2(2)嘱患者紧闭口唇三分钟4(3)取出擦干1(4) 看明度数3(5)记录12、腋温：(1)解开衣纽1(2)抹干腋下汗液1(3)将体温计水银端放于腋窝深处紧贴 皮肤2(4)屈臂过胸1(5)紧夹体温计7－10分钟2(6)取出擦净1(7)看明度数2(8)记录13、肛温：(1)使 患者屈膝侧卧或仰卧1(2)露出臀部1(3)润滑肛表1(4)将水银头轻轻插入肛门3－4厘米2(5)3分钟后取 出2(6)卫生纸擦净肛表及肛门1(7)看明度数2(8)记录1(注：口温、腋温、肛温各12分，任选一种) 三、测脉搏：(1)向患者解释测量脉搏的方法1(2)使患者手臂放舒适位置1(3)用食指、中指、无名 指的指端按在桡动脉表面2(4)一般患者数半分钟乘2(5)异常脉搏应测1分钟2(6)脉搏细弱而触不清 时，用听诊器听心率1分钟2 四、测呼吸：(1)测脉后将手仍按在诊脉部似数脉搏状1(2)观察患者胸腹部的起状1(3)一般成人或 儿童数半分钟乘21(4)呼吸不规则及婴儿默数1分钟1(5)气息微弱不易观察者用棉花少许置于患者鼻 孔前1(6)观察棉花吹动情况计数1分钟1(7)记录脉搏、呼吸1 五、测血压：(1)患者取坐位或卧位1(2)露出一臂至肩部、袖口不可太紧1(3)伸直肘部、手掌向上 1(4)用垫巾包妥上臂中部1(5)血压计“0”点应和肱动脉、心脏处于同一水平1(6)放平血压计、驱 净袖带内空气1(7)平整无折地缠于上臂中部，其下缘距肘部2－3cm，松紧适宜1(8)打开水银糟开关 1(9)在肘窝部扪及肱动脉搏动音消失1(10)戴听诊器，将听诊器胸体贴肱动脉处1(11)关闭气门，打 气至肱动脉搏动音消失再升高2.7－44Pa(12)慢慢放开气门使汞柱缓慢下降，注意汞柱所指刻度 1(13)整理血压计及床单位,记录1 六、根据患者情况进行健康教育1 1、患者对护士操作满意2 2、测量结果准确地反映患者病情4 3、护士测量方法正确，操作熟练4
体温、脉搏、呼吸、血压测量法
规定操作时间：10分钟（口腔温）12分钟（腋温）
科室： 姓名： 项目 内 容 1、全身情况：年龄、目前病情、神志和意识状态 2、局部情况：(1)30分钟内有无进食、冷饮、吸烟或面颊部冷、热敷、有无剧烈运动等，如有应隔 患者 30分钟再测口温(2)婴幼儿、精神病患者、口腔疾患、口鼻手术、张口呼吸者禁忌测口温 3、心理状态：有无害怕、紧张、焦虑等情绪变化 评 4、健康知识：患者对体温、脉搏、呼吸、血压正常与否的认识 估 5分 环境 环境清洁、安静 1、检查体温计是否完好，水银柱是否在35℃以下 2、检查血压器，注意玻璃管有无损坏，水银有无漏出，加压气球、橡胶管有无老化、漏气，听诊 用物 器是否完好 3、其他用物是否齐全 预期 1、结果准确，能反映患者的真实情况 目标 2、患者明确测量体温、脉搏、呼吸、血压的意义，主动配合 计 1、护士：(1)衣(2)帽(3)鞋(4)口罩(5)洗手(6)根据病情选择体位和测温的方法 划 2、患者：理解目的，愿意合作 5分 准备 3、用物：测温盘内盛：(1)体温计(2)卫生纸(3)记录本(4)笔(5)有秒钟的表(6)听诊器(7)血压计(8)石蜡 油(9)棉签(10)弯盘(11)垫巾(12)消毒液(13)干棉球 4、环境准备：向患者做好宣传教育，保持病室安静、舒适