心包疾病有点难，教你鉴别和诊断！

心包疾病有点难，教你鉴别和诊断！

来源：医学之声作者：王少克河南省登封市颍阳镇庄王村卫生室心包疾病诊疗口诀盘点

［心包炎概念口诀］

心包两层心外面脏层壁层炎症变

心脏受压心包炎舒张功能多受限

急性慢性分两类病因感染非感染

发展国家结核变发达特发病毒炎

［解释］

心脏外面有脏层和壁层两层心包膜，如它们发生炎症改变即为心包炎，可使心脏受压而舒张受限制。心包炎可分为急性和慢性两类。

心包炎的病因分为感染（如病毒、细菌）和非感染（如系统性炎症疾病、肿瘤、心脏术后综合症）。

发展中国家结核是心包炎主要病因，但在发达国家，结核导致的心包炎低于5%，这些国家则以特发性心包炎、病毒性心包炎为主，约占80%-90%。

［急性心包炎口诀］

脏壁两层急性炎大多继发全身变

特异结核风湿性心梗尿毒肿瘤原

临床感染心包炎全身毒血症表现

心前胸骨后疼痛纤维蛋白渗出段

左侧五六肋骨间膈胸膜炎疼出现

急性非特异性炎疼痛剧烈是特点

心包积液压迫症腔静淤血下肢肿

呼吸困难肺淤血压迫气管咳嗽声

声音嘶哑压喉返食管受压咽不成

心包摩擦音体征积液增多音减轻

积液增多浊音宽心率增快心遥远

心包填塞血压降严重休克可出现

慢性填塞淤血症肝颈静脉阳性见

颈静怒张不搏动吸气搏动才明显

肝大压痛有腹水下肢水肿奇脉见

左肺受压语颤强左肩胛骨内下方

［解释］

急性心包炎是心包脏层和壁层的急性炎症。病因大都继发于全身性疾病，临床上以非特异性、结核性、风湿性、以及心肌梗塞、尿毒症和肿瘤等引起者较为多见，近年来，由于抗生素药物的广泛应用，细菌性和风湿性已明显减少，而急性非特异性心包炎渐趋增多。

症状体征

症状

（一）全身症状

感染性心包炎者，多有毒血症状，如发热、畏寒、多汗、困乏、食欲不振等。非感染性心包炎的毒血症状较轻，肿瘤性者可无发热。

（二）心前区疼痛

主要见于纤维蛋白性心包炎阶段。疼痛部位在心前区或胸骨后，亦可向左臂、左肩、左肩胛区或上腹部放散。心包膜脏层无痛觉神经，只有在左侧第五、六肋间水平面以下的壁层心包膜有痛觉纤维，所以当心包炎累及该部或并有膈胸膜炎时方出现疼痛，急性非特异性心包炎常伴胸膜炎，疼痛特著。结核性及尿毒症性心包炎时，疼痛较轻。

（三）心包积液压迫症状

心包填塞时，因腔静脉瘀血可出现上腹胀痛、呕吐、下肢浮肿等，肺瘀血时可引起呼吸困难。动脉血压显著下降时可见面色苍白、烦躁不安等休克症状。

大量心包积液压迫气管可产生激惹性咳嗽，如压迫肺或支气管可使呼吸困难加重。

喉返神经、膈神经受压时可分别出现声音嘶哑、呃噎症状，食管受压则可有吞咽困难。

体征

（一）心包摩擦

是急性纤维蛋白性心包炎的典型体征，通常持续时间短暂，它可存在数小时，数天、少数可达数周，当心包积液增多，使两层心包分开时，摩擦音可减弱甚至消失。

（二）心包积液

1、心包积液本身体征心浊音界向两侧迅速扩大，并可随体位改变，如坐位时下界增宽，平卧时心底部第二、三肋间增宽，心尖搏动位于心浊音界内减弱或消失。心音遥远，心率增快。

2、心包填塞征急性心包填塞时，心搏出量明显下降，心率加快，脉搏细弱，动脉收缩压下降，脉压减少，严重者可出现休克。

慢性心包填塞时，静脉淤血征象明显，可有颈静脉怒张而搏动不显，且在吸气期更明显（KusSMAul征），肝颈静脉回流征阳性，肝脏肿大伴压痛及腹水，下肢浮肿；可发现奇脉，即吸气时脉搏减弱或消失，呼气时脉搏增强或重视，听诊血压时，可发现呼气期收缩压较吸气期高出1.33kpa以上。

3、左肺受压征

体检时可发现左肩胛的内下方有一浊音区，并伴有语颤增强及支

气管性呼吸音，亦称Ewart氏征。

［结核性心包炎口诀］

结核心包青年见气管纵隔结核伴

原发胸膜肺结核泌尿骨结核少见

早期纤维素性炎血性心包积液现

心包肥厚成慢性心包缩窄可发展

男性多见起病缓发热胸痛呼吸难

结核症状多表现乏力消瘦和盗汗

心动过速心界大心包摩擦心音远

胸腔积液填塞症颈静怒张奇脉见

肝大端坐呼吸难下肢水肿可凹陷

积液培养结核菌结核治疗效果验

［解释］

结核性心包炎青壮年多见，通常由气管、支气管周围及纵隔淋巴结核直接蔓延而来，或者由原发肺结核或胸膜结核感染血源性播散，少见的心包受累是远隔的泌尿系统结核、骨结核血行播散而致。结核性心包炎早期为纤维素性和血性心包炎，继以心包积液，随后心包肥厚，可转为亚急性期或慢性期，部分发展为心包缩窄。

临床表现

患者多为年轻人，男性多见，起病缓慢，主要是非特异性全身症状，常有发热、胸痛、心悸、咳嗽、呼吸困难、食欲减退、消瘦乏力及盗汗等。常出现在心包渗液阶段或晚期缩窄性心包炎阶段。胸痛较急性病毒性或非特异性心肌炎为轻，若合并有肺结核可有咳嗽及咯血。

结核性心包炎的体征主要有：心动过速、心界扩大、心音遥远、偶有心包摩擦音、40%～50%并胸腔积液、大量者可致心脏压塞，可出现颈静脉怒张、奇脉、肝脏肿大、端坐呼吸、下肢水肿等。

心包积液量常较多，培养可有结核杆菌生长，用聚合酶链反应（PCR）检测结核杆菌DNA阳性。抗结核病治疗有效。

［真菌性心包炎口诀］

真菌感染心包炎组织孢浆菌常见

美国青年健康人吸入孢子而病变

曲菌酵母念珠菌免疫低下多感染

心包积液大量长浆液血性蛋白见

积液偶尔可机化心包增厚缩窄变

组织孢浆菌感染两周之内便可缓

无须真菌药治疗可用非固醇抗炎

大量积液心包填穿刺引流可愈痊

［解释］

组织孢浆菌是真菌性心包炎最常见的病因，多见于美国。年青者和健康人由于吸入鸟或蝙蝠粪便中的孢子而患病。在城市则与挖掘或建筑物爆破有关。

球孢子菌性心包炎与吸入来自土壤与灰尘的衣原体孢子有关。

其他真菌感染引起心包炎包括曲菌、酵母菌、白色念珠菌等。引起真菌感染传播的危险因素，包括毒瘾者、免疫功能低下、接受广谱抗生素治疗或心脏手术恢复期。

（二）发病机制

组织孢浆菌性心包炎，心包液增长迅速、量大，可为浆液性或血性，蛋白量增加，多形核白细胞增加。其他病原真菌性心包炎，渗液增长较慢。组织孢浆菌和其他真菌性心包炎，心包渗出液偶尔可机化，心包增厚，心包缩窄和钙化。

（三）治疗

组织孢浆菌心包炎一般属良性，在2周内缓解，不需要两性霉素B