OSA患者围术期管理的专家共识
围术期血液管理系统专家共识(2017).doc
标准文案围术期血液管理专家共识（2017）仓静（共同执笔人）叶铁虎田玉科（共同负责人）吴新民张卫（共同负责人）张洁杨辉（共同执笔人）岳云姚尚龙黄文起廖刃围术期血液管理是指包括围术期输血以及减少失血、优化血液制品、减少输血相关风险和各种血液保护措施的综合应用等。
围术期输血是指在围术期输入血液或其相关成分，包括自体血以及异体全血、红细胞、血小板、新鲜冰冻血浆和冷沉淀等。
成分输血是依据患者病情的实际需要，输入相关的血液成分。
血液管理的其他措施包括为避免或减少失血及输入异体血所使用的药物和技术。
一、术前评估1.了解既往有无输血史，有输血史者应询问有无输血并发症；2.了解有无先天性或获得性血液疾病；3.了解患者出血史、家族出血史及详细用药史；4.了解有无服用影响凝血功能的药物（例如，华法林、氯吡格雷、阿司匹林、其他抗凝药和可能影响凝血的维生素类或草药补充剂）造成的凝血病史；5.了解有无血栓病史（例如，深静脉血栓形成、肺栓塞）；6.了解有无活动性出血或急、慢性贫血情况；7.一般体格检查（例如瘀点、瘀斑、苍白）；8.了解实验室检查结果，包括血常规、凝血功能检查、肝功能、血型鉴定（包括 ABO血型和 Rh血型）、乙肝和丙肝相关检查、梅毒抗体以及 HIV 抗体等；9.术前重要脏器功能评估，确定可能影响红细胞最终输注需求（例如血红蛋白水平）的器官缺血（例如心肺疾病）的危险因素；10.告知患者及家属输血的风险及益处；11.为使患者做好准备，如果可能，术前应提前（例如若干天或周）进行充分评估。
二、术前准备1.填写《临床输血申请单》，签署《输血治疗同意书》；2.血型鉴定和交叉配血试验；3.咨询相关专科医师或会诊。
择期手术患者应暂停抗凝治疗（例如华法林、抗凝血酶制剂达比加群酯），对特定患者可使用短效药（例如肝素、低分子量肝素）进行桥接治疗；除有经皮冠状动脉介入治疗史的患者外，如果临床上可行，建议在术前较充足的时间内停用非阿司匹林类的抗血小板药（例如噻吩并吡啶类，包括氯吡格雷、替格瑞洛或普拉格雷）；根据外科手术的情况，考虑是否停用阿司匹林；4.当改变患者抗凝状态时，需充分衡量血栓形成的风险和出血增加的风险；5.既往有出血史的患者应行血小板功能检测，判断血小板功能减退是否因使用抗血小板药所致；6.了解患者贫血的原因（慢性出血、缺铁性贫血、肾功能不全、溶血性贫血或炎症性贫血等），并根据病因治疗贫血，首先考虑铁剂治疗；7.血液病患者术前应进行病因治疗和 / 或全身支持治疗，包括少量输血或成分输血、补铁、加强营养等；8.如患者选择自体输血且条件许可时，可在术前采集自体血；9.Rh 阴性和其他稀有血型患者，术前应备好预估的需要血量。
OSAHS
阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征患者围手术期管理的专家共识（2014）中华医学会麻醉学分会于布为王俊科邓小明叶铁虎吴新民（共同执笔人/负责人）张炳熙（执笔人）薛张纲目录一、QSAHS的发病率二、OSAHS的病理生理三、OSAHS的诊断四、OSAHS患者的术前准备五、OSAHS患者的麻醉六、术后管理阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）系指患者睡眠时周期性地出现部分或完全的上呼吸道梗阻。
而部分的上少吸道梗阻导致低通气，所以此概念称为阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（obstruetive sleep apnea hypopnea syndrome，OSAHS）。
由于此类患者围手术期潜在有发生上呼吸道梗阻的危险，且多伴有肥胖、高血压或心脏病，故不论所施行的手术是否与矫正OSAHS有关，该类患者应被列为麻醉的高危患者。
因此，为降低发生不良结局的可能性，提高OSAHS患者的围术期管理质量，特提出OSAHS患者麻醉和围手术期管理的专家共识。
一、OSAHS的发病率美国OSAHS 的发病率约为5%～25%。
我国尚缺乏大样本的流行病学资料，但根据已有数据估算，OSAHS 的发病率约为4%。
随着中国人口老龄化和肥胖化程度的不断提高，其发病率会大幅增加。
不幸的是，约有80%～95%的OSAHS 患者在手术前并没有能够被诊断出来。
因此，麻醉科医师必须掌握OSAHS 的诊断标准。
（见本共识第三部分：OSAHS 的诊断标准）二、OSAHS的病理生理成人的上呼吸道是咽腔，其前壁和侧壁没有骨性组织支撑，仅靠咽腔壁上的肌肉张力保持其开放。
睡眠时由于肌肉松弛，舌后坠，可不同程度地使咽腔变窄。
如果咽腔显著变窄，则吸气时因气流迅速通过悬雍垂、舌根和会厌，而产生鼾声和低通气状态。
当咽腔壁肌肉完全失去张力时，咽腔塌陷，由于舌完全后坠，形成上呼吸道完全梗阻，出现虽用力通气、但无气流通过、无声音的窒息状态。
窒息时间如超过10s，就将引起低氧和高碳酸血症。
OSA患者围术期的评估和麻醉管理
术前评估术前明确OSA诊断的评估包括：①病历回顾；②与患者或家属谈话；③体格检查；④睡眠监测；⑤选择性进行术前X线检查与头部测量。
明确OSA的相关特征包括：高体质指数（BMI）、高血压，头部测量异常，颈围增粗、鼾症或OSA病史、睡眠中低氧饱和度、困难气道先天性气道异常、日间嗜睡、软颚不可见、扁桃体肥大及睡眠中呼吸暂停、某些遗传疾病（如唐氏综合征、头面部异常、肌萎缩）、疾病状态（糖尿病、脑瘫）。
病史回顾应包括：既往麻醉史中有无困难气道，高血压或其他心血管疾病、其他先天性或获得性疾病。
鼓励进行睡眠监测回顾。
与患者及家属的谈话应集中于鼾症、呼吸暂停、频繁的睡眠停顿（打呼噜、体位变换和四肢运动）、晨起头痛及日间嗜睡。
体格检查应包括：气道评估、鼻咽部特征、颈围、扁桃腺和舌体大小。
术前准备是为了改善或优化OSA患者术前的生理状态.应包括：①术前CPAP或NIPPV或双向气道正压通气（BiPAP）；②术前使用下颌前移矫正器或口腔矫治器；③术前用药；④减轻体重。
术中管理围术期风险增高的OSA患者应在完全清醒后拔管，且在拔管前应确认神经肌肉阻滞已完全恢复。
拔管及恢复过程患者应处于半坐卧位。
对于这些患者，中至深度镇静应使用呼气末二氧化碳监测。
对于浅表手术，全麻和保证气道优于深度镇静；但与中度镇静相比，全麻是否具有优势尚未可知。
在涉及上呼吸道手术（气管镜、支气管镜、悬雍垂腭咽成形术）时，全麻优于中或深度镇静。
除非存在药物或手术的禁忌证，围术期风险增高的OSA患者应清醒后拔管。
拔管前应确认神经肌肉阻滞效应已完全消失。
如果可能，拔管及恢复应在侧卧、半坐卧位或其他非仰卧位下进行。
OSA成年患者睡眠时采用侧卧、俯卧、或坐位时可改善其AHI评分术后管理（1）氧疗为了维持可接受的动脉氧饱和度，氧疗可能是必须的。
如患者吸空气可维持他们的基线氧饱和度，即可停止氧疗。
术前使用CPAP或NIPPV的OSA患者，术后应尽快恢复使用；但对术前未用CPAP或NIPPV治疗的患者，CPAP或NIPPV在术后的作用尚不明确。
围术期高血压患者管理专家共识(2023版)解读ppt课件
钙通道阻滞剂
总结词
其他抗高血压药物包括α受体拮抗剂、直接血管舒张剂等，用于治疗高血压等心血管疾病。在围术期使用这些药物时，需要注意其对麻醉的影响。
详细描述
α受体拮抗剂主要通过抑制血管平滑肌α受体，扩张血管和降低血压。在麻醉期间，α受体拮抗剂可能导致低血压和体液潴留。直接血管舒张剂主要通过扩张血管平滑肌细胞膜上的钾通道或钙通道等机制，扩张血管和降低血压。在麻醉期间，直接血管舒张剂也可能导致低血压和心动过缓等影响。因此，在使用这些药物时，需要密切监测患者的生命体征和体液平衡。
进行体格检查
关注患者血压、心率、体重等指标，评估验室检查
进行血常规、尿常规、生化检查等，了解患者一般生理状况及重要脏器功能。
特殊检查
针对高血压的病因及并发症，进行相关检查，如肾上腺超声、肾血管超声等。
实验室检查
了解患者心脏节律、传导情况等，为高血压病因诊断提供参考。
合理选择降压药物
01
根据患者的具体情况，选择适合的降压药物，同时考虑药物之间的相互作用和副作用。
优化抗高血压药物使用及调整治疗方案
调整用药时间
02
根据患者的血压波动情况，调整用药时间，以达到最佳降压效果。
定期评估疗效和安全性
03
定期评估降压药物的疗效和安全性，根据评估结果进行调整用药方案。
围术期高血压患者的管理需要多学科协作，包括心血管科、麻醉科、重症医学科等，以提高诊疗水平和患者预后。
常规心电图检查
对患者进行动态心电图监测，有助于发现无症状性高血压及心律失常等情况。
动态心电图监测
心电图检查
1
术前高血压的治疗
2
3
根据患者具体情况，选择合适的降压药物进行治疗，确保手术前血压控制在稳定范围。
阻塞性睡眠呼吸暂停患者围术期麻醉管理专家共识(2020修订版)快捷版
㊃专家共识㊃阻塞性睡眠呼吸暂停患者围术期麻醉管理专家共识（２０２０修订版）快捷版中华医学会麻醉学分会五官科麻醉学组㊀㊀ＤＯＩ：１０．１２０８９／ｊｃａ．２０２１．０２．０２０基金项目：国家自然科学基金（８１７７００７６）；山东第一医科大学学术提升计划（２０１９ＱＬ０１５）通信作者：王月兰，Ｅｍａｉｌ：ｗｙｌｄｇｆ＠１６３．ｃｏｍ㊀㊀阻塞性睡眠呼吸暂停（ｏｂｓｔｒｕｃｔｉｖｅｓｌｅｅｐａｐｎｅａ，ＯＳＡ）指患者睡眠时周期性地出现部分或完全的上呼吸道梗阻，以呼吸暂停和低通气为特征的疾病㊂我国成人ＯＳＡ总患病率为３ ９３％，男性为女性的２ ６２倍［１］，但临床诊断率较低㊂合并ＯＳＡ的患者围术期并发症显著增多，死亡率显著增高，该类患者均应被列为麻醉的高危患者［２－３］㊂为此，在２０１４年ＡＳＡ阻塞性睡眠呼吸暂停患者的围术期管理指南的基础上，参考国内外最新指南及文献，重点对ＯＳＡ患者的术前筛查与诊断㊁危险因素㊁气道管理㊁麻醉用药等予以修订，以提高对ＯＳＡ患者围术期麻醉安全管理㊂ＯＳＡ相关定义呼吸事件的分类和定义㊀（１）睡眠呼吸暂停（ｓｌｅｅｐｉｎｇａｐｎｅａ，ＳＡ）㊂指睡眠过程中口鼻呼吸气流消失或明显减弱（较基线幅度下降ȡ９０％），持续时间ȡ１０ｓ㊂通常分为３个类型：①ＯＳＡ，睡眠过程中反复出现的上呼吸道塌陷所致的呼吸暂停，但中枢神经系统呼吸驱动功能正常，继续发出呼吸运动指令兴奋呼吸肌，因此胸腹式呼吸运动仍存在㊂②中枢型睡眠呼吸暂停（ｃｅｎｔｒａｌｓｌｅｅｐｉｎｇａｐｎｅａ，ＣＳＡ），呼吸中枢神经功能调节异常引起睡眠时呼吸暂停，口鼻气流与胸腹式呼吸同时消失㊂③混合型睡眠呼吸暂停（ｍｉｘｅｄｓｌｅｅｐｉｎｇａｐ⁃ｎｅａ，ＭＳＡ），睡眠时１次呼吸暂停过程中，口鼻气流与胸腹式呼吸同时消失，数秒或数十秒后出现胸腹式呼吸运动，仍无口鼻气流㊂即先出现ＣＳＡ，后出现ＯＳＡ㊂其中，ＯＳＡ的危险因素见表１㊂（２）低通气（ｈｙｐｏｐｎｅａ）㊂睡眠过程中口鼻气流较基线水平降低ȡ３０％，同时伴ＳｐＯ２下降ȡ３％或者伴有微觉醒，持续时间ȡ１０ｓ㊂呼吸暂停－低通气指数（ａｐｎｅａｈｙｐｏｐｎｅａｉｎｄｅｘ，ＡＨＩ）㊀睡眠中平均每小时呼吸暂停与低通气的次数之和㊂阻塞型睡眠呼吸暂停低通气综合征（ｏｂｓｔｒｕｃｔｉｖｅｓｌｅｅｐａｐｎｅａｈｙｐｏｐｎｅａｓｙｎｄｒｏｍｅ，ＯＳＡＨＳ）㊀每晚７ｈ睡眠过程中呼吸暂停及低通气反复发作３０次以上，或ＡＨＩȡ５次／ｈ㊂呼吸暂停事件以阻塞性为主，伴打鼾㊁睡眠呼吸暂停和白天嗜睡等症状［４－６］㊂表１㊀ＯＳＡ相关危险因素类别因素一般情况男性年龄＞５０岁家族史吸烟史疾病相关因素肥胖（ＢＭＩȡ２８ｋｇ／ｍ２）高血压㊁糖尿病㊁慢性鼻腔阻塞㊁哮喘等体格检查大颈围（＞４０ｃｍ）小下颌㊁下颌后缩或其他颌面畸形上颌狭窄扁桃体㊁软颚㊁舌体增生（唐氏综合征等）气道肌肉无力（延髓麻痹）神经中枢疾病神经肌肉疾病（肌营养不良㊁脊髓灰质炎）继发的呼吸衰竭神经系统损害（脑出血㊁头部外伤）镇静药（苯二氮类，酒精）ＯＳＡ筛查与诊断筛查方法㊀多导睡眠图（ｐｏｌｙｓｏｍｎｏｇｒａｐｈｙ，ＰＳＧ）监测被公认为诊断ＯＳＡ的金标准，但其应用受费用高与检查时间长的限制㊂ＳＴＯＰ⁃Ｂａｎｇ问卷是外科手术时最有效的筛查工具（表２），评分为５ ８分时能高几率识别出中到重度的ＯＳＡ［７－８］㊂诊断标准㊀（１）临床出现以下症状任何一项或以上：①晚上失眠㊁醒后精力未恢复㊁白天嗜睡㊂②夜间憋气㊁喘息或窒息而醒㊂③习惯性打鼾㊁呼吸中断㊂④高血压㊁冠心病㊁脑卒中㊁心力衰竭㊁心房颤动㊁２型糖尿病㊁情绪障碍㊁认知障碍㊂（２）ＰＳＧ或ＰＭ监测ＡＨＩȡ５次／ｈ，阻塞型事件为主㊂（３）无上述症状，ＰＳＧ或ＰＭ监测ＡＨＩȡ１５次／ｈ，阻塞型事件为主㊂符合条件（１）和（２），或者只符合条件（３）者可以诊断为成人ＯＳＡ［６，９］㊂（４）儿童睡眠过程中阻塞性呼吸暂停指数（ｏｂｓｔｒｕｃｔｉｖｅ表２㊀ＳＴＯＰ⁃Ｂａｎｇ问卷（中文版）问题否（０分）是（１分）Ｓ＝打鼾：是否大声打鼾（比讲话声音大，或者关上门也可以听到）？Ｔ＝疲劳：白天是否感觉累，困倦或者想睡觉？Ｏ＝观察：是否有人观察到睡眠中呼吸暂停？Ｐ＝血压：是否高血压？Ｂ＝ＢＭＩ：ＢＭＩ是否大于３５ｋｇ／ｍ２？Ａ＝年龄：年龄是否超过５０岁？Ｎ＝颈围：颈围是否大于４０ｃｍ？Ｇ＝男性：是否男性？㊀㊀注：０ ２分，低风险；３ ４分，中度风险；５ ８分，高风险ａｐｎｅａｉｎｄｅｘ，ＯＡＩ）ȡ１次／ｈ或ＡＨＩȡ５次／ｈ，每次持续时间ȡ２个呼吸周期；最低ＳｐＯ２＜９２％；儿童满足以上两者即可诊断ＯＳＡ［１０］（表３ ４）㊂表３㊀成人ＯＳＡ病情程度判断依据［４－６］程度ＡＨＩ（次／ｈ）ａ最低ＳｐＯ２（％）ｂ无＜５＞９０轻度ȡ５且ɤ１５ȡ８５且ɤ９０中度＞１５且ɤ３０ȡ８０且＜８５重度＞３０＜８０㊀㊀注：ａ，主要依据；ｂ，辅助依据表４㊀儿童ＯＳＡ病情程度判断依据［１０］程度ＡＨＩ或ＯＡＩ（次／ｈ）最低ＳｐＯ２（％）无＜５或０＞９１轻度５ １０或１ ５８５ ９１中度１１ ２０或６ １０７５ ８４重度＞２０或＞１０＜７５ＯＳＡ患者术前评估和准备术前评估㊀（１）ＯＳＡ严重程度及围术期风险评估㊂ＯＳＡ围术期风险评分系统见表５㊂需要注意的是，此系统未经临表５㊀ＯＳＡ围术期风险评分系统［１１］指标得分Ａ：ＯＳＡ严重程度（如无法进行睡眠研究则参考临床症状）（０ ３分）㊀无０㊀轻度１㊀中度２㊀重度３Ｂ：手术和麻醉因素（０ ３分）㊀局部或周围神经阻滞麻醉下的浅表手术，无镇静药０㊀中度镇静或全身麻醉浅表手术，椎管内麻醉（不超过中度镇静）外周手术１㊀全身麻醉外周手术，中度镇静的气道手术２㊀全身麻醉大手术或气道手术３Ｃ：术后阿片类药物使用（０ ３分）㊀不需要０㊀低剂量口服阿片类药物１㊀大剂量口服㊁肠外或神经轴性阿片类药物３总分：Ａ项目分值＋Ｂ或Ｃ项目中较高分值者（０ ６分）床验证，仅作为指导和临床判断，应用于评估个别患者的风险㊂如患者术前已有持续气道正压通气（ＣＰＡＰ）或无创正压通气（ＮＩＰＰＶ），且在术后将继续使用，则可减去１分；如轻或中度ＯＳＡ患者静息时ＰａＣＯ２＞５０ｍｍＨｇ，则应增加１分；评分为４分的ＯＳＡ患者引发围术期风险增加；评分为５分以上者则围术期风险显著增加㊂（２）困难气道评估㊂①详细询问气道方面的病史；②颜面部畸形，如小下颌畸形㊁下颌后缩畸形㊁舌骨位置异常等；③上呼吸道解剖异常，如口咽腔狭小㊁扁桃体腺样体肥大㊁舌体肥大等；④结合Ｍａｌｌａｍｐａｔｉ分级㊁直接或间接喉镜检查㊁影像学检查等结果综合判断［１２－１３］㊂（３）重要器官功能评估㊂对心脑血管系统㊁呼吸系统和肾脏功能等受累的严重程度进行评估，同时进行相应的治疗，使受损器官达到较好的功能状态［１１，１４］㊂（４）日间与门诊手术评估㊂在计划进行手术之前，应评估患者是否适合日间或门诊手术，其评估因素包括：①睡眠呼吸暂停状态，②上呼吸道解剖和生理异常程度，③并存疾病状态，④手术种类，⑤麻醉类型，⑥术后阿片类药物的需要程度，⑦患者年龄，⑧出院后观察的可靠程度，⑨门诊设施是否具备呼吸管理及紧急气道处理条件［１１］㊂术前准备㊀（１）患者准备㊂术前准备旨在改善或优化ＯＳＡ患者围术期的身体状况，包括术前ＣＰＡＰ或ＮＩＰＰＶ治疗，下颌前移矫正器或口腔矫治器及减肥等措施［１４－１５］㊂（２）麻醉物品与监测设备㊂术前必须准备好完成困难插管的各种导管与设备，备好麻醉机㊁具有ＳｐＯ２㊁ＢＰ㊁ＥＣＧ和ＰＥＴＣＯ２的监测仪，同时还应备有血气分析仪㊁转运呼吸机以及必要的血液动力学监测仪㊂ＯＳＡ患者术中管理术中监测㊀主要包括呼吸功能㊁循环功能㊁麻醉深度及术中可能发生的并发症等，尤其在麻醉诱导和苏醒期㊂麻醉方法㊀如条件允许，区域阻滞可作为首选㊂区域阻滞包括局部麻醉㊁外周神经阻滞及椎管内麻醉㊂如需合并镇静，则镇静深度应控制在最小，且严密监测㊂对于手术创伤大㊁操作复杂㊁出血多㊁伴有大量体液丢失及转移的手术以及对患者呼吸㊁循环功能影响大的手术（如心㊁胸和神经外科手术），仍以选择气管内插管全身麻醉为宜，且全身麻醉复合神经阻滞可以改善预后［１６－１７］㊂气道管理㊀所有ＯＳＡ患者均应考虑存在困难气道，实施麻醉诱导时，推荐患者取头高斜坡位，关于困难气道的处理请参阅困难气道管理指南［１２－１３］㊂（１）清醒镇静经鼻气管插管㊂主要包括患者准备㊁镇静镇痛和表面麻醉等几个环节：①需要充分的沟通取得患者积极配合；②评价鼻腔通畅情况，面罩吸氧，应选择患者感觉通气较好一侧的鼻腔施行此操作，如两侧通气相同则以左侧为首选；③静脉开放及用药，包括抗胆碱能药物（阿托品㊁盐酸戊乙奎醚等）㊁镇静药物（咪达唑仑㊁右美托咪定等）㊁镇痛药物（阿片类药物）；④完善的表面麻醉（依次是鼻腔㊁口咽㊁声门和气管内）是顺利实施经鼻清醒气管插管的关键；⑤置入气管导管㊂（２）快速诱导经口／鼻气管插管㊂对行非ＯＳＡ矫正手术㊁且无通气困难和插管困难的ＯＳＡ患者，可行快速诱导经口或鼻腔气管插管㊂（３）快速诱导可视喉罩下气管插管㊂分预给氧㊁适度镇静和局部表麻后，可先置入可视喉罩，确保通气良好的情况下，再给予肌松药㊁镇痛药后经喉罩行气管插管［１８］㊂（４）经鼻湿化快速吹氧通气交换技术（ＴＨＲＩＶＥ）㊂ＴＨＲＩＶＥ是在预充氧的基础上用于延长安全窒息时间的给氧方法，可显著改善氧合㊁延长安全窒息时间［１９］㊂麻醉药物㊀麻醉药物如镇静药㊁安眠药㊁阿片类药物和肌松药加重气道的不稳定性，抑制中枢对低氧和高碳酸血症的敏感性，减弱呼吸肌功能，从而导致更频繁和严重的呼吸暂停，同时因手术应激㊁心血管反应等使接受大手术的患者面临较高风险㊂循环功能及内环境稳定管理㊀术中应控制一定麻醉深度㊁严密监测血压㊁心律㊁心电图ＳＴ－Ｔ改变等㊂定期检测动脉血气，了解有无ＣＯ２蓄积㊁电解质及酸碱平衡等变化，以确保组织氧合与灌注㊂ＯＳＡ患者术后管理术后疼痛管理㊀采取不同作用机制的镇痛药物，多途径㊁多模式的镇痛方法更为安全可靠，主要包括非阿片类镇痛药㊁局麻药行区域性镇痛和使用长效局麻药或通过持续性外周神经阻滞㊂对需额外给予阿片类药物镇痛的患者，应使用最低有效剂量，并密切监测呼吸氧合变化㊂应尽量避免同时使用镇静剂，并备好各类拮抗药［２０］㊂气道正压通气（ＰＡＰ）治疗㊀对术前依从ＰＡＰ治疗的ＯＳＡ患者，建议术后采用ＰＡＰ治疗㊂对未诊断为ＯＳＡ或诊断为ＯＳＡ但不依从或不耐受ＰＡＰ的患者，建议在发生低氧血症㊁气道梗阻㊁呼吸暂停或通气不足时使用ＰＡＰ治疗㊂ＰＡＣＵ管理㊀ＯＳＡ患者麻醉苏醒期管理重点为维持充足的氧合及气道通畅㊁合理判断拔管时机及防止相关并发症发生㊂多数患者在达到常规出ＰＡＣＵ标准后还应再监测至少１ｈ［２１］㊂重症ＯＳＡ患者，或轻中度ＯＳＡ患者但具有明显困难气道表现㊁接受咽颚成型术或联合正颌外科手术以及手术过程不顺利的患者，术后可能出血或发生气道梗阻的患者，均需保留气管内导管㊂带管在ＩＣＵ或ＰＡＣＵ治疗，直至患者完全清醒，并确保无活动性出血㊁大量分泌物和上呼吸道水肿等情况，在侧卧位㊁半卧位或其他非仰卧位下拔管㊂拔管后若有可能，应保持半直立体位㊂病房管理㊀患者应持续监测ＳｐＯ２和通气情况，尽可能脱离辅助供氧㊁避免仰卧位和镇痛药，并在睡眠期间维持ＰＡＰ治疗㊂脱离高风险的标准：①对阿片类镇痛药和镇静药的需求低；②维持清晰的精神状态；③自由采取睡眠体位，睡眠时成功恢复ＰＡＰ治疗或口腔矫正器治疗；④氧合充足，即在清醒和睡眠时，呼吸室内空气时ＳｐＯ２＞９０％㊂专家组成人员名单负责人吴新民（北京大学第一医院麻醉科）王月兰［山东第一医科大学第一附属医院（山东省千佛山医院）麻醉与围术期医学科］执笔人王月兰［山东第一医科大学第一附属医院（山东省千佛山医院）麻醉与围术期医学科］孙永涛［山东第一医科大学第一附属医院（山东省千佛山医院）麻醉与围术期医学科］成员（按姓氏拼音顺序）于布为（上海交通大学医学院附属瑞金医院麻醉科）王古岩（首都医科大学附属北京同仁医院麻醉科）王焕亮（山东大学齐鲁医院麻醉科）邓小明（上海长海医院麻醉科）李天佐（首都医科大学附属北京世纪坛医院麻醉科）李文献（上海复旦大学附属眼耳鼻喉科医院麻醉科）黄宇光（北京协和医院麻醉科）薛张纲（上海复旦大学附属中山医院麻醉科）参考文献［１］㊀潘悦达，王东博，韩德民．我国成人阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征患病率的Ｍｅｔａ分析．医学信息，２０１９，３２（７）：７３⁃７７，８１．［２］㊀ＣａｄｂｙＧ，ＭｃＡｒｄｌｅＮ，ＢｒｉｆｆａＴ，ｅｔａｌ．ＳｅｖｅｒｉｔｙｏｆＯＳＡｉｓａｎｉｎ⁃ｄｅｐｅｎｄｅｎｔｐｒｅｄｉｃｔｏｒｏｆｉｎｃｉｄｅｎｔａｔｒｉａｌｆｉｂｒｉｌｌａｔｉｏｎｈｏｓｐｉｔａｌｉｚａｔｉｏｎｉｎａｌａｒｇｅｓｌｅｅｐ⁃ｃｌｉｎｉｃｃｏｈｏｒｔ．Ｃｈｅｓｔ，２０１５，１４８（４）：９４５⁃９５２．［３］㊀ＨｉｒｏｔｓｕＣ，Ｈａｂａ⁃ＲｕｂｉｏＪ，ＴｏｇｅｉｒｏＳＭ，ｅｔａｌ．Ｏｂｓｔｒｕｃｔｉｖｅｓｌｅｅｐａｐｎｏｅａａｓａｒｉｓｋｆａｃｔｏｒｆｏｒｉｎｃｉｄｅｎｔｍｅｔａｂｏｌｉｃｓｙｎｄｒｏｍｅ：ａｊｏｉｎｅｄＥｐｉｓｏｎｏａｎｄＨｙｐｎｏＬａｕｓｐｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅｃｏｈｏｒｔｓｓｔｕｄｙ．ＥｕｒＲｅｓｐｉｒＪ，２０１８，５２（５）：１８０１１５０．［４］㊀中华医学会呼吸病学分会睡眠呼吸障碍学组．阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊治指南（２０１１年修订版）．中华结核和呼吸杂志，２０１２，３５（１）：９⁃１２．［５］㊀中国医师协会睡眠医学专业委员会．成人阻塞性睡眠呼吸暂停多学科诊疗指南．中华医学杂志，２０１８，９８（２４）：１９０２⁃１９１４．［６］㊀中华医学会，中华医学会杂志社，中华医学会全科医学分会，等．成人阻塞性睡眠呼吸暂停基层诊疗指南（２０１８年）．中华全科医师杂志，２０１９，１８（１）：２１⁃２９．［７］㊀ＣｈｕｎｇＦ，ＬｉａｏＰ，ＦａｒｎｅｙＲ．ＣｏｒｒｅｌａｔｉｏｎｂｅｔｗｅｅｎｔｈｅＳＴＯＰ⁃Ｂａｎｇｓｃｏｒｅａｎｄｔｈｅｓｅｖｅｒｉｔｙｏｆｏｂｓｔｒｕｃｔｉｖｅｓｌｅｅｐａｐｎｅａ．Ａｎｅｓｔｈｅｓｉｏｌｏｇｙ，２０１５，１２２（６）：１４３６⁃１４３７．［８］㊀ＮａｇａｐｐａＭ，ＬｉａｏＰ，ＷｏｎｇＪ，ｅｔａｌ．ＶａｌｉｄａｔｉｏｎｏｆｔｈｅＳＴＯＰ⁃Ｂａｎｇｑｕｅｓｔｉｏｎｎａｉｒｅａｓａｓｃｒｅｅｎｉｎｇｔｏｏｌｆｏｒｏｂｓｔｒｕｃｔｉｖｅｓｌｅｅｐａｐｎｅａａｍｏｎｇｄｉｆｆｅｒｅｎｔｐｏｐｕｌａｔｉｏｎｓ：ａｓｙｓｔｅｍａｔｉｃｒｅｖｉｅｗａｎｄｍｅｔａ⁃ａｎａｌｙｓｉｓ．ＰＬｏＳＯｎｅ，２０１５，１０（１２）：ｅ０１４３６９７．［９］㊀ＡｍｅｒｉｃａｎＡｃａｄｅｍｙｏｆＳｌｅｅｐＭｅｄｉｃｉｎｅ．Ｉｎｔｅｒｎａｔｉｏｎａｌｃｌａｓｓｉｆｉｃａｔｉｏｎｏｆｓｌｅｅｐｄｉｓｏｒｄｅｍ．３ｒｄｅｄ．Ｄａｒｉｅｎ：ＡｍｅｒｉｃａｎＡｃａｄｅｍｙｏｆＳｌｅｅｐＭｅｄｉｅｉｎｅ，２０１４．［１０］㊀中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编委会，中华医学会耳鼻咽喉科学分会．儿童阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊疗指南草案（乌鲁木齐）．中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，２００７，４２（２）：８３⁃８４．［１１］㊀ＡｍｅｒｉｃａｎＳｏｃｉｅｔｙｏｆＡｎｅｓｔｈｅｓｉｏｌｏｇｉｓｔｓＴａｓｋＦｏｒｃｅｏｎＰｅｒｉｏｐｅｒａｔｉｖｅＭａｎａｇｅｍｅｎｔｏｆｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｏｂｓｔｒｕｃｔｉｖｅｓｌｅｅｐａｐｎｅａ．Ｐｒａｃｔｉｃｅｇｕｉｄｅｌｉｎｅｓｆｏｒｔｈｅｐｅｒｉｏｐｅｒａｔｉｖｅｍａｎａｇｅｍｅｎｔｏｆｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｏｂ⁃ｓｔｒｕｃｔｉｖｅｓｌｅｅｐａｐｎｅａ：ａｎｕｐｄａｔｅｄｒｅｐｏｒｔｂｙｔｈｅＡｍｅｒｉｃａｎＳｏｃｉｅｔｙｏｆＡｎｅｓｔｈｅｓｉｏｌｏｇｉｓｔｓＴａｓｋＦｏｒｃｅｏｎＰｅｒｉｏｐｅｒａｔｉｖｅＭａｎａｇｅｍｅｎｔｏｆｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｏｂｓｔｒｕｃｔｉｖｅｓｌｅｅｐａｐｎｅａ．Ａｎｅｓｔｈｅｓｉｏｌｏｇｙ，２０１４，１２０（２）：２６８⁃２８６．［１２］㊀ＡｐｆｅｌｂａｕｍＪＬ，ＨａｇｂｅｒｇＣＡ，ＣａｐｌａｎＲＡ，ｅｔａｌ．Ｐｒａｃｔｉｃｅｇｕｉｄｅ⁃ｌｉｎｅｓｆｏｒｍａｎａｇｅｍｅｎｔｏｆｔｈｅｄｉｆｆｉｃｕｌｔａｉｒｗａｙ：ａｎｕｐｄａｔｅｄｒｅｐｏｒｔｂｙｔｈｅＡｍｅｒｉｃａｎＳｏｃｉｅｔｙｏｆＡｎｅｓｔｈｅｓｉｏｌｏｇｉｓｔｓＴａｓｋＦｏｒｃｅｏｎＭａｎａｇｅ⁃ｍｅｎｔｏｆｔｈｅＤｉｆｆｉｃｕｌｔＡｉｒｗａｙ．Ａｎｅｓｔｈｅｓｉｏｌｏｇｙ，２０１３，１１８（２）：２５１⁃２７０．［１３］㊀于布为，吴新民，左明章，等．困难气道管理指南．临床麻醉学杂志，２０１３，２９（１）：９３⁃９８．［１４］㊀ＭｕｔｔｅｒＴＣ，ＣｈａｔｅａｕＤ，ＭｏｆｆａｔｔＭ，ｅｔａｌ．Ａｍａｔｃｈｅｄｃｏｈｏｒｔｓｔｕｄｙｏｆｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅｏｕｔｃｏｍｅｓｉｎｏｂｓｔｒｕｃｔｉｖｅｓｌｅｅｐａｐｎｅａ：ｃｏｕｌｄｐｒｅ⁃ｏｐｅｒａｔｉｖｅｄｉａｇｎｏｓｉｓａｎｄｔｒｅａｔｍｅｎｔｐｒｅｖｅｎｔｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ．Ａｎｅｓｔｈｅ⁃ｓｉｏｌｏｇｙ，２０１４，１２１（４）：７０７⁃７１８．［１５］㊀ＡｂｄｅｌｓａｔｔａｒＺＭ，ＨｅｎｄｒｅｎＳ，ＷｏｎｇＳＬ，ｅｔａｌ．Ｔｈｅｉｍｐａｃｔｏｆｕｎ⁃ｔｒｅａｔｅｄｏｂｓｔｒｕｃｔｉｖｅｓｌｅｅｐａｐｎｅａｏｎｃａｒｄｉｏｐｕｌｍｏｎａｒｙｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓｉｎｇｅｎｅｒａｌａｎｄｖａｓｃｕｌａｒｓｕｒｇｅｒｙ：ａｃｏｈｏｒｔｓｔｕｄｙ．Ｓｌｅｅｐ，２０１５，３８（８）：１２０５⁃１２１０．［１６］㊀ＭｅｍｔｓｏｕｄｉｓＳＧ，ＳｔｕｎｄｎｅｒＯ，ＲａｓｕｌＲ，ｅｔａｌ．Ｓｌｅｅｐａｐｎｅａａｎｄｔｏｔａｌｊｏｉｎｔａｒｔｈｒｏｐｌａｓｔｙｕｎｄｅｒｖａｒｉｏｕｓｔｙｐｅｓｏｆａｎｅｓｔｈｅｓｉａ：ａｐｏｐｕ⁃ｌａｔｉｏｎ⁃ｂａｓｅｄｓｔｕｄｙｏｆｐｅｒｉｏｐｅｒａｔｉｖｅｏｕｔｃｏｍｅｓ．ＲｅｇＡｎｅｓｔｈＰａｉｎＭｅｄ，２０１３，３８（４）：２７４⁃２８１．［１７］㊀ＮａｑｖｉＳＹ，ＲａｂｉｅｉＡＨ，ＭａｌｔｅｎｆｏｒｔＭＧ，ｅｔａｌ．Ｐｅｒｉｏｐｅｒａｔｉｖｅｃｏｍ⁃ｐｌｉｃａｔｉｏｎｓｉｎｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｓｌｅｅｐａｐｎｅａｕｎｄｅｒｇｏｉｎｇｔｏｔａｌｊｏｉｎｔａｒ⁃ｔｈｒｏｐｌａｓｔｙ．ＪＡｒｔｈｒｏｐｌａｓｔｙ，２０１７，３２（９）：２６８０⁃２６８３．［１８］㊀Ｇóｍｅｚ⁃ＲíｏｓＭÁ，Ｆｒｅｉｒｅ⁃ＶｉｌａＥ，Ｃａｓａｎｓ⁃ＦｒａｎｃéｓＲ，ｅｔａｌ．ＴｈｅＴｏｔａｌｔｒａｃｋＴＭｖｉｄｅｏｌａｒｙｎｇｅａｌｍａｓｋ：ａｎｅｖａｌｕａｔｉｏｎｉｎ３００ｐａｔｉｅｎｔｓ．Ａｎａｅｓｔｈｅｓｉａ，２０１９，７４（６）：７５１⁃７５７．［１９］㊀ＧｕｓｔａｆｓｓｏｎＩＭ，ＬｏｄｅｎｉｕｓÅ，ＴｕｎｅｌｌｉＪ，ｅｔａｌ．Ａｐｎｏｅｉｃｏｘｙｇｅｎａｔｉｏｎｉｎａｄｕｌｔｓｕｎｄｅｒｇｅｎｅｒａｌａｎａｅｓｔｈｅｓｉａｕｓｉｎｇｔｒａｎｓｎａｓａｌｈｕｍｉｄｉｆｉｅｄｒａｐｉｄ⁃ｉｎｓｕｆｆｌａｔｉｏｎｖｅｎｔｉｌａｔｏｒｙｅｘｃｈａｎｇｅ（ＴＨＲＩＶＥ）⁃ａｐｈｙｓｉｏｌｏｇｉｃａｌｓｔｕｄｙ．ＢｒＪＡｎａｅｓｔｈ，２０１７，１１８（４）：６１０⁃６１７．［２０］㊀ＣｈｕｎｇＦ，ＬｉａｏＰ，ＥｌｓａｉｄＨ，ｅｔａｌ．Ｆａｃｔｏｒｓａｓｓｏｃｉａｔｅｄｗｉｔｈｐｏｓｔ⁃ｏｐｅｒａｔｉｖｅｅｘａｃｅｒｂａｔｉｏｎｏｆｓｌｅｅｐ⁃ｄｉｓｏｒｄｅｒｅｄｂｒｅａｔｈｉｎｇ．Ａｎｅｓｔｈｅｓｉｏｌ⁃ｏｇｙ，２０１４，１２０（２）：２９９⁃３１１．［２１］㊀ＧａｌｉＢ，ＷｈａｌｅｎＦＸ，ＳｃｈｒｏｅｄｅｒＤＲ，ｅｔａｌ．Ｉｄｅｎｔｉｆｉｃａｔｉｏｎｏｆｐａ⁃ｔｉｅｎｔｓａｔｒｉｓｋｆｏｒｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅｒｅｓｐｉｒａｔｏｒｙｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓｕｓｉｎｇａｐｒｅｏｐｅｒａｔｉｖｅｏｂｓｔｒｕｃｔｉｖｅｓｌｅｅｐａｐｎｅａｓｃｒｅｅｎｉｎｇｔｏｏｌａｎｄｐｏｓｔａｎｅｓ⁃ｔｈｅｓｉａｃａｒｅａｓｓｅｓｓｍｅｎｔ．Ａｎｅｓｔｈｅｓｉｏｌｏｇｙ，２００９，１１０（４）：８６９⁃８７７．（收稿日期：２０２００９１０）。
减重代谢外科围术期处理专家共识(2022版)
减重代谢外科围术期处理专家共识(2022版)随着社会发展及生活方式的改变，中国肥胖症人口快速增多。
减重手术成为快速、有效治疗肥胖症及其代谢性疾病问题的重要手段。
减重代谢外科虽已发展半个多世纪，然而相对外科学其他领域，其研究工作尚未成熟。
由于减重手术的复杂性，规范的围术期处理对保证手术安全，促使患者快速康复至关重要。
为此，中国研究型医院学会糖尿病与肥胖外科专业委员会组织国内经验丰富的相关领域专家，经过反复论证，共同制订《减重代谢外科围术期处理专家共识》，旨在为从事减重代谢外科的临床医师提供围术期处理依据，促进减重代谢外科临床工作规范、有序地开展。
1 麻醉风险评估与处理1.1 麻醉前评估评估内容除常规麻醉外，需针对患者的呼吸系统进行评估，重点识别和筛查合并阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(obstructive sleep apnea，OSA)的患者。
1.1.1 风险评估：应用减重手术死亡风险分层表(obesity surgery mortality risk score，OS-MRS)对患者进行风险评估。
1.1.2 气道评估：包括面颊、颈围、头颈活动度、颞下颌关节活动度、舌体大小、张口度以及马氏评分等，需要针对面罩通气困难的患者进行准备。
患者动脉CO2分压>45 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)提示存在呼吸衰竭，其麻醉风险相应增加。
1.1.3 OSA筛查：采用STOP-Bang量表筛查合并OSA的患者并通过血气分析、睡眠呼吸监测检查了解患者OSA程度。
1.2 麻醉前处理麻醉前处理包括降血压、抗焦虑、镇痛、抗胆碱能、抗感染、预防吸入性肺炎和深静脉血栓。
术前使用抗焦虑药物可能导致患者呼吸暂停、上呼吸道阻塞、过度镇静等不良反应，故应谨慎使用。
麻醉前常规使用的抗胆碱能药物在患者清醒插管时应加大剂量。
1.3 麻醉术中处理1.3.1 人员资质：OS-MRS 3～4分的患者由主治医师实施麻醉；OS-MRS 4～5分的患者由经验丰富的高年资医师实施麻醉。
《成人阻塞性睡眠呼吸暂停患者术前筛查与评估专家共识》解读 PPT课件
危险因素防范措施制定
术前准备
术后康复与治疗
完善术前检查，评估患者全身状况， 制定个体化治疗方案。
制定术后康复计划，关注患者心理状 况，促进术后恢复。
术中监测与管理
加强生命体征监测，及时发现并处理 异常情况，保障手术安全。
05
多学科团队协作模式构建与实践 经验分享
团队成员角色定位及职责明确
呼吸治疗师
负责评估患者呼吸功能 ，制定个性化治疗方案 ，并提供呼吸治疗设备
使用指导。
外科医生
负责手术操作，参与患 者术前筛查与评估，与 团队成员共同讨论手术
方案。
麻醉医生
负责手术过程中的麻醉 管理，确保患者术中安
全。
护士
协助医生完成手术，参 与患者术后护理和康复
，提供心理支持。
沟通机制建立和执行情况回顾
定期召开多学科团队协作会议
神经系统
评估患者神经系统病变程 度，预测术后认知功能障 碍风险。
手术并发症风险预测模型建立
基于大数据和机器学习算法
利用患者术前检查数据、病史等信息，构建预测模型。
预测手术并发症发生概率
根据模型计算结果，为患者提供个性化手术风险评估。
模型持续优化与更新
不断收集新数据，对模型进行验证和优化，提高预测准确性。
共识适用范围
适用于成人阻塞性睡眠呼吸暂 停患者的术前筛查与评估。
可供临床医生、麻醉医生、手 术室护士等参考使用。
不适用于非阻塞性睡眠呼吸暂 停患者或其他睡眠障碍性疾病 患者的术前筛查与评估。
02
成人阻塞性睡眠呼吸暂停概述
定义与发病机制
定义
成人阻塞性睡眠呼吸暂停（ Obstructive Sleep Apnea, OSA） 是指在睡眠过程中，由于上呼吸道阻 塞导致的呼吸暂停和低通气现象。
老年患者非心脏手术围手术期心血管风险评估和管理的专家共识(完整版)
老年患者非心脏手术围手术期心血管风险评估和管理的专家共识（完整版）
非心脏手术围术期并发症中以心血管并发症最为常见，在老年患者中尤为突出。
老年患者在非心脏手术前进行心血管风险评估至关重要。
国外指南提供了非心脏手术患者围手术期心血管风险评估及管理的推荐意见，但缺乏针对老年人群的具体意见。
本共识针对老年人群，在围手术期心血管风险评估和管理方面提出了具体问题，系统梳理了国内外相关证据，给出循证推荐意见，以期为临床工作者提供参考。
表1 老年患者非心脏手术围手术期心血管风险评估和管理的推荐意见汇总。
2023版《非心脏外科手术围手术期心血管疾病管理中国专家共识》解读ppt课件
03
共识的发布和实施有助于推动心血管学科和相关学科的交叉融
合，促进学科发展。
心血管疾病围手术期管理的挑战与应对策略
挑战一
术前评估困难。患者术前可能存在多种心血管疾病风险因素，准确评估患者心血管状况是 首要挑战。应对策略包括完善术前检查项目，多学科联合评估患者风险等。
挑战二
术中管理复杂。手术过程中患者心血管系统可能发生多种变化，需要及时应对。应对策略 包括术中实时监测患者心血管功能，及时调整麻醉和手术方案等。
挑战三
术后并发症预防。术后患者可能出现心血管相关并发症，如心肌梗死、心律失常等。应对 策略包括密切观察患者术后病情变化，及时采取干预措施，预防并发症的发生。
未来发展方向及期待达成的目标
发展方向
进一步完善围手术期心血管疾病管理的指南和共识，提高临床实践的规范性和可 操作性；加强心血管疾病围手术期管理的多学科协作，推动学科交叉融合。
05 结语与展望
《非心脏外科手术围手术期心血管疾病管理中国专家共识 》的实践意义与价值
规范管理
01
该共识为医疗机构提供了围手术期心血管疾病管理的明确指导
，有助于规范诊疗流程，提高医疗服务质量。
患者安全
02
通过执行共识中的推荐意见，可以减少患者在围手术期的心血
管事件风险，保障患者生命安全。
推动学科发展
机器人手术在心血管疾病患者围手术期管理中的应用
精准手术操作
机器人手术系统具备高精度、高稳定性的特点，能够减少手术过 程中的人为误差，提高手术的精准度和效果。
微创手术
机器人手术可实现微创手术，减少手术创伤，降低患者的术后恢复 时间和并发症风险。
术中实时监测
机器人手术系统通常配备术中实时监测功能，能够实时反映患者的 心血管状况，确保手术过程中的安全。
互联网医疗在阻塞性睡眠呼吸暂停临床诊治中的质量控制专家共识
互联网医疗在阻塞性睡眠呼吸暂停临床诊治中的质量控制专家共识随着互联网技术的迅猛发展，互联网医疗在医疗行业中的应用越来越广泛。
在阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）的临床诊治中，互联网医疗正逐渐成为质量控制的专家共识。
本文将从OSA疾病特点、互联网医疗的意义和质量控制方面进行讨论。
阻塞性睡眠呼吸暂停作为一种常见的睡眠呼吸障碍，严重影响患者的睡眠质量和生活品质。
传统的OSA诊治存在一些问题，如诊治效果难以评估、病情监测不便等。
而互联网医疗的应用，能够很好地解决这些问题。
现在已经存在一些互联网医疗产品和平台，能够实现OSA患者的定期在线随访、病情监测，帮助患者进行合理的治疗。
质量控制是互联网医疗中的一个重要问题。
毕竟，互联网医疗平台的内容和诊疗方案是由医生提供的，因此，必须确保互联网医疗的专业性和可靠性。
在OSA的临床诊治中，质量控制的专家共识是必不可少的。
首先，需要制定相应的技术标准和操作规程，确保互联网医疗平台的安全性和可靠性。
其次，互联网医疗的诊疗方案需要经过专家的评估和审查，确保其科学性和有效性。
此外，互联网医疗平台需要建立起严格的质量监管和评估机制，及时发现和纠正存在的问题，提高医疗服务的质量和水平。
总之，互联网医疗在阻塞性睡眠呼吸暂停的临床诊治中具有重要意义，并需要进行质量控制。
互联网医疗可以提高医疗资源的利用效率，增加患者的疾病了解和自我管理能力，促进医患之间的有效沟通。
同时，质量控制的专家共识是确保互联网医疗的专业性和可靠性的重要保障。
希望在不久的将来，互联网医疗能够在阻塞性睡眠呼吸暂停的诊治中发挥更大的作用，为患者提供更好的医疗服务。
《抗血栓药物围手术期管理多学科专家共识》(2020)要点
《抗血栓药物围手术期管理多学科专家共识》（2020）要点随着我国老龄人口的增多，以及对血栓性疾病管理规范化水平的不断提高，术前长期服用抗血栓药物患者在外科手术患者中所占比例也在不断增加。
抗血栓药物主要包括抗凝药物、抗血小板药物和纤溶药物。
术前长期服用抗血栓药物（抗凝药物和抗血小板药物）的患者，围手术期如继续服用可增加手术出血风险，而停用则可致血栓栓塞事件的风险增加。
鉴于出血和血栓栓塞对患者近远期预后均有重要不良影响，如何平衡两种风险至关重要，有时需多学科协作评估以制定个体化的患者管理方案。
一、临床常用抗血栓药物根据作用不同可分成3类：（1）抗凝药物：抑制凝血过程；（2）抗血小板药物：抑制血小板聚集；（3）纤溶药物：通过诱导纤维蛋白降解使已经形成的血栓溶解。
（一）抗凝药物1. 维生素K拮抗剂（VKA）：华法林是VKA中最常用的一种，其治疗剂量区间较为狭窄且具有明显的个体差异，患者的年龄、体重、饮食情况等均可影响患者对该药物的敏感性；同时华法林经肝脏细胞色素P450（CYP450）酶途径代谢，这也使其易发生药物与药物间的相互作用。
临床抗凝治疗中需进行抗凝强度监测，以国际标准比值（INR）为监控目标，控制INR 在2.0～3.0之间。
服用华法林后12～18h 起效，36～48h 达到抗凝高峰，单次给药持续时间为2～5d，多次给药则可持续4～5d。
由于本品为间接作用的抗凝药，半衰期长，给药5～7d后疗效才可稳定，故维持量是否足够务必观察5～7d 后才能判断。
2. 非维生素K拮抗剂直接抗凝药：这类药物包括直接凝血酶抑制剂和直接a因子抑制剂。
其中达比加群酯、阿哌沙班、艾多沙班、利伐沙班是目前临床上常用的直接口服抗凝药，又称为非维生素K拮抗剂类口服抗凝剂（NOAC）。
3. 间接凝血酶抑制剂（肝素、低分子量肝素、磺达肝癸钠）：间接凝血酶抑制剂通过结合并激活抗凝血酶，间接抑制凝血因子主要是a和a因子活性，从而发挥抗凝作用。
《阻塞性睡眠呼吸暂停患者围术期管理专家共识》解读
提高诊断和治疗水
平
本共识为临床医生提供了全面的 指导和建议，有助于提高医生的 诊断和治疗水平，减少漏诊和误 诊的发生。
降低手术风险
通过加强围术期管理，本共识有 助于降低手术风险，减少手术并 发症的发生，提高患者的手术安 全性和预后。
促进多学科合作
本共识强调了多学科合作在OSA 患者围术期管理中的重要性，有 助于促进不同学科之间的交流和 合作，提高整体医疗水平。
心理支持
阻塞性睡眠呼吸暂停患者可能存在焦虑、抑郁等心理问题，术后需要 给予心理支持和辅导，帮助患者调整心态和积极面对疾病。
06
未来展望与建议
加强科研力度，提高诊疗水平
深入研究阻塞性睡眠呼吸暂停的发病机制
01
通过基础研究和临床研究，进一步揭示阻塞性睡眠呼吸暂停的
发病机制，为诊断和治疗提供新的思路和方法。
规范围术期管理
针对阻塞性睡眠呼吸暂停患者的围术期管理，目前缺乏统一的标准和指南。本 共识通过总结专家经验和最新研究进展，为患者提供规范的术前、术中和术后 管理建议。
专家共识的重要性
提供权威指导
本共识由多位具有丰富临床经验和学术造诣的专家共同制定，代表了当前领域内的最新认识和最佳实践，为患者和医 务人员提供权威的指导。
上气道狭窄和阻塞，但其发病并非简 单的气道阻塞，实际是上气道塌陷， 并伴有呼吸中枢神经调节因素障碍引 起。
临床表现和诊断
临床表现
夜间睡眠打鼾、呼吸暂停、白天嗜睡、记忆力下降等。严重 者可出现高血压、冠心病、糖尿病和脑血管疾病等并发症。
诊断
多导睡眠监测（PSG）是诊断OSA的金标准，通过监测患者 夜间睡眠时的脑电图、眼电图、肌电图、口鼻气流、胸腹呼 吸运动等指标，可以准确判断呼吸暂停的类型和严重程度。
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第11部《OSA患者围术期管理的专家共识》吴新民（执笔）张炳熙（执笔）于布为薛张纲叶铁虎王俊科邓小明阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）系指患者睡眠时周期性地出现部分或完全的上呼吸道梗阻。
由于此类患者围术期潜在有发生上呼吸道梗阻的危险，且多伴有高血压或心脏病，故不论所施行的手术是否与矫正OSA有关，该类患者应列为麻醉的高危患者。
因此，为降低发生不良结局的可能性，提高OSA患者的围术期管理质量，特提出OSA患者麻醉和围术期管理的专家共识。
一、OSA的发病率美国OSA 的发病率约为5%∼25%。
我国尚缺乏大样本的流行病学资料，但根据已有数据估算，OSA 的发病率约为4%。
随着中国人口老龄化和肥胖化程度的不断提高，其发病率会大幅增加。
不幸的是，约有80%~95%的OSA 患者在手术前并没有能够被诊断出来。
因此，麻醉科医师必须掌握OSA 的诊断标准。
（见本共识第三部分：OSA 的诊断标准）二、OSA 的病理生理成人的上呼吸道是咽腔，其前壁和侧壁没有骨性组织支撑，仅靠咽腔壁上的肌肉张力保持其开放。
睡眠时由于肌肉松弛，舌后坠，可不同程度地使咽腔变窄。
如果咽腔显著变窄，则吸气时因气流迅速通过悬雍垂、舌根和会厌，而产生鼾声和低通气状态（经口、鼻气流少于清醒时的50%以上并持续10s 以上时）。
当咽腔壁肌肉完全失去张力时，咽腔塌陷，由于舌完全后坠，形成上呼吸道完全梗阻，出现虽用力通气、但无气流通过、无声音的窒息状态。
窒息时间如超过10s，就将引起低氧、高碳酸血症。
低氧和高碳酸血症会触发用力通气和气道负压进一步增加，并导致患者睡眠减浅，脑电呈现爆发性抑制，出现肢体活动、翻身、憋醒，咽部肌肉张力增加、咽腔部分开放、伴有鼾声。
患者气道开放后缓解了低氧血症和高碳酸血症，复又进入深睡状态。
睡眠结构的紊乱和反复发生的憋醒可造成中枢神经系统的损害及自主神经系统功能紊乱，造成深睡不足，白天困倦嗜睡，晨起头痛，记忆力减退，个性和认知改变。
睡眠时反复出现不同程度的低氧血症和高碳酸血症，可引起肺动脉高压、肺心病、高血压（晨起高血压、晚上临睡前血压较低，单纯的抗高血压药物疗效差，血压波动大）、心绞痛、心律失常、甚至夜间猝死。
窒息时呼吸道负压增加，可引起轻度负压性肺水肿。
缺氧刺激促红细胞生成素增高，可产生红细胞增多症，使血液粘滞性增高，促发或加重血栓形成。
三、OSA 的诊断标准睡眠过程中，在有通气努力的情况下，如呼吸气流停止10s/次以上，每小时发作5 次以上，或呼吸气流较正常下降50%并伴有脉搏血氧饱和度（SpO2）下降超过4%，即可诊断为OSA。
目前多以多导睡眠图（PSG）的结果作为诊断OSA 的金标准。
睡眠时鼾声（超过60 分贝）大、门外便可闻及，睡眠时常出现体动、憋醒，并有人观察到其睡眠时出现呼吸停止，晨起头痛，白天困倦，在安静环境中极易睡着，可能患有高血压，便可确定诊断为OSA。
打鼾和缺氧为最突出的临床表现。
OSA 需要与中枢型睡眠呼吸暂停、甲状腺功能低下、肢端肥大症等疾病鉴别。
有助于诊断OSA 的临床症状和体征见表1、2 和3。
四、OSA 患者的术前准备1、对OSA 的严重性和其围术期风险的评估麻醉科医师应当与外科医师合作，在术前对疑似OSA 的患者进行详细的评估，包括：病史回顾、与患者或家属了解患者睡眠情况、体格检查等，必要时应进行睡眠监测。
应根据临床印象（夜间打鼾、频繁体动、多次憋醒、白天嗜睡）和睡眠研究确定存在OSA 的严重程度、致病原因、手术部位、创伤程度和术后镇痛等情况，来确定其围术期风险性，制定详细的麻醉、监测和术后镇痛方案。
重度OSA 患者接受需要全身麻醉的胸、腹腔手术以及气道手术时，术后均需要有效镇痛，使围术期风险显著增加，对此应明确告知患者、家属及手术医师。
2、困难气道的评估OSA 患者围术期的最主要危险是不能确保呼吸道通畅，麻醉诱导后插管困难、通气困难，甚至不能维持有效通气；或拔管后立即出现呼吸道部分或完全梗阻，术后给予镇痛药和/或镇静药后呼吸停止，导致缺氧、脑缺氧性损害，甚至死亡。
70%～90%的OSA 患者体形肥胖(BMI>30)，且可伴有上呼吸道解剖结构异常，给气管插管操作带来很大困难。
全麻诱导及给予肌松药后可使肌张力下降,上呼吸道塌陷，导致声门暴露非常困难，使气道管理的困难程度进一步加剧。
对此必须有充分的认识。
麻醉医师在麻醉前需对OSA 患者气道进行全面细致地评估，了解有无困难气道；有无颜面部畸形，如小下颌畸形、下颌后缩畸形、舌骨位置异常等；有无上呼吸道解剖异常，如口咽腔狭小、扁桃体腺样体肥大、舌体肥大等，并注意结合Mallampati 试验、直接或间接喉镜检查、影像学检查等结果综合判断。
从严格意义上讲，对所有OSA 患者，均应将其视为困难气道患者。
对拟行气管插管全身麻醉的患者，应精心设计气道处理方案，了解双侧鼻腔的通畅情况，并准备好相应的气道管理器具（经鼻异型气管导管、纤维支气管镜、喉罩、特殊气管插管设备、紧急气管切开装置等）。
术前会诊时应做好充分地解释，让患者理解和配合可能要在清醒镇静状态下完成气管内插管。
3、重要脏器功能评估OSA 患者病情越重,心、脑、肾等重要脏器的损害越大,麻醉手术的潜在危险也越大。
应注意对心血管系统（合并高血压、心律失常及冠心病等）、呼吸系统（肺功能检查、屏气试验等）和肾脏功能等认真进行评估，同时进行相应的治疗，使受损器官达到最佳功能状态。
对重度OSA 患者，应考虑于术前即开始睡眠时经鼻罩持续气道正压（CPAP）辅助呼吸，也可以考虑在患者可耐受下术前使用下颌前移矫正器、口腔矫治器或减轻体重。
对CPAP 反应不佳的患者，可考虑睡眠时使用经鼻罩无创正压通气（NIPPV）或双水平正压通气（BIPAP）。
通常经三个月的CPAP 或NIPPV 治疗，就能够缓解OSA 导致的心血管功能紊乱和代谢异常。
4、术前用药OSA 患者对各类中枢抑制药均较敏感，使用镇静剂或麻醉性镇痛药后有发生呼吸暂停、上呼吸道阻塞、过度镇静等危险，故术前应慎用，通常静注东莨菪硷0.3mg 或长托宁0.5mg即可。
应用镇静剂时应在已做好气管插管准备后，给予小剂量（如咪达唑仑每次静注1mg）且需密切监测SpO2 和通气状态。
5、麻醉监测设备术前必须准备好完成困难插管的各种设备，备好CPAP 呼吸机、麻醉机、具有监测呼气末二氧化碳分压、脉搏血氧饱和度、血压和心电的监测仪，同时还应备有血气监测仪和转运呼吸机。
五、OSA 患者的麻醉镇静催眠药、麻醉性镇痛药和肌肉松弛药均能够加重上呼吸道梗阻，甚至引起呼吸暂停。
另外这些药物能抑制低氧和高碳酸血症诱发的通气反应，从而加重OSA，抑制OSA 患者对窒息的唤醒能力，使患者可能遭受生命危险。
（一）监测方法1、呼吸功能诱导过程、术中、拔管过程和术后早期均须持续监测SpO2，确保氧合正常。
气管插管后须持续监测PetCO2，以确保导管在气管内并通气正常。
2、循环功能围术期应持续监测心电图，及时诊断和处理心肌缺血。
全身麻醉下施行复杂手术，应行有创动脉压监测。
（二）麻醉方法1、OSA 患者行非OSA 相关的矫治术与全身麻醉相比，区域阻滞（包括局部浸润、外周神经阻滞或椎管内阻滞）如镇痛效果佳，则可避免术中和术后使用镇静药和镇痛药或降低其用量，易于保持呼吸道通畅，增加患者的安全性。
如可满足手术需要，应列为首选。
使用区域阻滞时，如需合并给予镇静药，应严密监测患者的通气和氧合状态。
区域阻滞复合深度镇静对OSA 患者带来的危险远高于气管内插管全身麻醉，对此必须有足够的认识。
对于手术创伤大、操作复杂、出血多、伴有大量体液丢失及转移的手术以及对患者呼吸、循环功能影响大的手术（如心、胸和神经外科手术），仍以选择气管内插管全身麻醉为宜。
2、OSA 患者行颚咽成形手术（UPPP）应首选气管内插管全身麻醉。
（三）气管插管技术OSA 患者均应考虑存在困难气道。
关于困难气道的处理请参阅困难气道处理专家意见。
1、清醒经鼻插管清醒镇静下经鼻腔气管插管为OSA 患者首选的方法。
完善的表面麻醉（鼻腔、口咽和气管内表面麻醉）是顺利施行经鼻腔气管插管的关键。
应选择患者感觉通气较好一侧的鼻腔施行此操作，如两侧通气相同则以左侧为首选。
所用导管应使用管径较细﹑质地较软的经鼻异型导管。
适时的伸屈颈部，旋转导管使导管斜面朝向咽后壁有利于其通过鼻道及减少组织损伤。
导管通过后鼻孔后，嘱患者闭口用鼻深呼吸，根据导管内的气流声，分次推进以接近声门，当气流声最大时，表明导管口已对准声门口，随即在吸气期顺势将导管送入气管内。
气管导管进入气管内的重要标志是患者呛咳，此时应立即推注丙泊酚使患者意识消失，连接麻醉机的呼吸回路和呼气末CO2 监测，如有肺泡平台压力波形出现，即可肯定气管导管位置在气管内，然后方可根据手术需要使用非去极化肌肉松弛药。
遇经鼻气管插管困难时，应尽早使用纤维光导喉镜或气管镜引导。
为减轻患者的紧张和恐惧心理，常辅用适当的镇静剂。
但此类患者对镇静药比较敏感，用量一定要控制，提倡咪达唑仑0.5～1mg 分次给药，保持清醒镇静水平，同时可辅助适量芬太尼1μg/kg。
如患者使用镇静药后出现缺氧、挣扎、牙关紧闭，应立即给予丙泊酚、非去极化肌肉松弛药控制患者，同时使用视可尼喉镜或喉罩，尽快建立人工通气道，必要时应及时行快速气管造口（切开）术。
切忌犹豫不决、抱侥幸心理等待患者苏醒。
2、快速诱导经口插管对行非OSA 矫正手术、且无通气困难和插管困难的OSA 患者，可行快速诱导经口插管，必要时配合使用先进的辅助插管设备，以确保患者麻醉诱导过程中的安全和舒适。
3、快速诱导经鼻插管在有条件且技术熟练的单位，对于行OSA 矫正术，确保无通气困难的OSA 患者，在借助纤维支气管镜下可进行快速诱导经鼻气管内插管，以保证患者麻醉诱导过程中更安全和舒适。
（四）麻醉管理1、麻醉药物全身麻醉时可选用起效迅速、作用时间短的强效吸入麻醉药如七氟烷、地氟醚，静脉麻醉药丙泊酚和麻醉性镇痛药瑞芬太尼，辅助中作用时间非去极化肌肉松弛药维持麻醉。
手术结束时，要确保患者及时清醒，各项反射恢复正常。
2、呼吸道管理麻醉中的呼吸管理非常重要。
深度镇静需要确保呼吸道通畅，潮气量满意。
OSA 患者行OSA 矫正术时可选择钢丝加强气管导管，但需注意开口器可能挤压气管导管，头部的移位也可能导致气管导管扭曲、移位。
特别是气管导管出鼻孔处极易打折梗阻，表现为气道压明显升高，须及时与术者沟通，调整导管位置，共同管理好气道。
手术中应持续监测呼气末二氧化碳分压。
OSA 患者矫正术后，因麻醉药的残留作用、口腔内的分泌物、创面渗出、出血和水肿，导致拔管后发生气道阻塞的危险性很高，尤其是鼻部手术后局部包裹的患者，更应注意。
拔管时（无论是在手术室、PACU 或ICU）以采用头高位为宜，患者应该定向力完全恢复、对指令有反应（不可将患者不自主的活动如反射性地抓气管内导管、突然要坐起等误认为患者已完全意识恢复），呛咳和吞咽反射恢复和神经肌肉传导功能完全恢复（T4/T1>0.9、抬头实验＞5s、VT>8ml/kg、最大吸气峰压>-25cmH2O 和PetCO2<45mmHg）。