护理文书书写规范及要求

护理文书书写规范及要求单应当规范填写，以保证病人的治疗效果和护理质量。

护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、病危（病重）患者护理记录单和手术清点记录单。

书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

护理文书一律使用蓝黑或碳素墨水笔书写，并使用阿拉伯数字书写日期和时间，日期用年-月-日，时间采用24小时制，具体到分钟。

护理文书记录内容应当客观、真实、准确、及时、规范。

实护士、试用期护士、未取得护士资格证书或未经注册护士书写的护理记录，应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名，需修改时用红色笔修改并签名。

体温单是护理文书中非常重要的一种，其填画要求如下：体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏和特殊项目栏。

各项目栏除特殊要求和说明外，均应使用同色笔书写。

数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。

体温单填写、绘画过程中出现错误时应重新书写。

楣栏项目包括：科室、床号、姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）和入院日期，均使用正楷字体书写。

一般项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数等。

日期：住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日（如：2010－07－29）。

每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日（如08-01），其余只填写日期。

住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。

手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写14天，若在14天内进行第2次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。

生命体征绘制栏包括体温、脉搏描记及呼吸记录区。

体温单记录规范化是医院日常工作中的重要环节。

在记录40℃－42℃之间的体温时，要用红色水笔填写，并按24小时制精确到分钟，除手术不写具体时间外，其余均要填写。

体温符号也要注意，口温以蓝“●”表示，腋温以蓝“×”表示，肛温以蓝“○”表示。

每小格为0.2℃，相邻温度用蓝直线相连。

如果体温不升，可以在35℃线以下写上“不升”二字。

对于物理降温和药物降温后的体温，要用红圈“○”表示，并用红虚线或红直线与降温前温度相连。

对于拒绝测体温或擅自离院的患者，要在体温单37℃线对应时间上用蓝色“△”表示。

脉搏符号用红点“●”表示，每小格为4次/分，相邻的脉搏用红直线相连。

心率用红“○”表示，两次心率之间也用红直线相连。

如果脉搏与体温重叠，要先划体温符号，再用红色笔在体温符号外划“○”。

如果与肛温重叠，要在蓝“○”内画红点“●”表示；如果与口温重叠，要在蓝“●”外画红“○”表示。

对于脉搏短绌患者，应同时测量心率和脉率，并用红直线填满。

呼吸记录以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数，用红色笔记录在呼吸栏目内。

如果每日记录呼吸2次以上，要在相应栏目内上下交错记录，第1次呼吸记录在上方。

使用呼吸机患者的呼吸以“○R”表示，在体温单相应时间栏目内用黑色笔顶格画“○R”。

特殊项目栏包括血压、入量、尿量、大便、引流量、体重、身高等需观察和记录的内容。

对于血压，单位为毫米汞柱（mmHg），记录方式为收缩压/舒张压（130/80）。

新入院患者及时测量血压并记录，余根据患者病情及医嘱测量并记录，如为下肢血压需标注。

栏目内每日可记录两次，若测量两次以上可记录在空格栏或护理记录单。

对于入量，要记录患者每天的液体、食物、输血等的摄入量，以及每次的种类和数量。

要求护士在医嘱单上签全名并按时执行。

临时医嘱执行后，护士也要及时在医嘱单上签名和记录时间。

二）对于有药物过敏试验的患者，医嘱单上应记录试验结果，并由执行者签名确认。

三）抢救结束后，医生的口头医嘱应及时在医嘱单上补记，执行护士也要在医嘱单上签名并记录执行时间。

四、护理记录单填写注意事项1.记录时间要准确，每项记录都要填写完整。

2.对于异常情况，要及时记录并报告医生。

3.记录内容要客观、准确，不得夸大或缩小情况。

4.对于涉及患者隐私的内容，要保密并妥善处理。

5.对于使用电子记录系统的医院，要按照系统规定填写护理记录单。

填写说明】一）护理记录单的记录时间要精确无误，每项记录都要填写完整。

二）对于发现的异常情况，护士要及时记录并向医生报告。

三）记录内容要客观、准确，不得夸大或缩小情况。

四）对于涉及患者隐私的内容，护士要保密并妥善处理。

五）对于使用电子记录系统的医院，护士要按照系统规定填写护理记录单。

长期医嘱单是一份重要的医疗文件，其中包括患者的基本信息、医嘱内容、开始和停止日期和时间以及医护人员的签名等。

医师填写开始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间，而护士则负责每天执行医嘱并签名，这些信息不会被纳入病历中。

临时医嘱单也是一份重要的医疗文件，其中包括患者的基本信息、临时医嘱内容、执行时间以及医护人员的签名等。

医师负责填写医嘱时间和医嘱内容，而执行临时医嘱的护士则负责填写执行时间并签名。

护理记录单是对病重、病危患者住院期间护理过程的客观记录，其内容包括患者的基本信息、诊断、记录日期和时间、根据专科特点需要观察、监测的项目以及采取的治疗和护理措施、护士签名等。

护理记录应当根据相应专科的护理特点设计并书写，以简化、实用为原则。

同时，护士应当按照医嘱或专科要求及时观察病情变化、准确测量各项数值并记录，并在每天7:00将24小时出、入量汇总于护理记录单上。

在填写护理记录单时，需要注意填写楣栏和项目内容。

楣栏包括患者科室、床号、姓名、年龄、性别、住院病历号、入院日期和诊断等信息。

项目内容包括出、入量和意识等项目，其中出、入量需要按医嘱要求及时、准确、详细记录，注明具体时间，并在每班小结一次。

而意识栏需要根据患者实际情况选择填写。

体温（T）应填写测得的数值，无需填写单位。

脉搏（P）/心率（HR）的单位为次/分，填写测得的数值，无需填写单位。

对于脉搏短绌者，同时记录脉率和心率。

呼吸（R）的单位为次/分，填写测得的数值，无需填写单位。

血压（BP）的单位为毫米汞柱（mmHg），填写测得的数值，无需填写单位。

血氧饱和度的单位为%，根据实际填写数值，无需填写单位。

吸氧的单位为升/分（L/min），填写实际数值，无需填写单位，并记录吸氧方式，例如鼻导管或面罩。

皮肤情况应根据患者皮肤出现的异常情况选择填写，例如压疮、出血点、破损或水肿等。

管路护理应根据患者置管情况填写，例如静脉置管、导尿管或引流管等。

病情观察及措施应简要记录患者病情以及根据医嘱或患者病情变化采取的措施。

手术清点记录内容应包括患者科别、姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、输血情况、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、手术器械护士和巡回护士签名等。

手术清点记录应在手术结束后即时完成，由手术器械护士和巡回护士签全名。

表格内的清点数必须用数字说明，不得用“√”表示。

表格内的清点数目必须清晰，数字书写错误时应由当事人即时重新书写，不得采用刮、粘、涂等方法涂改。

空格处可以填写其他手术物品。

无菌包包外灭菌指示卡、植入体内医疗器具的相关标识、条形码应粘贴于手术清点记录单背面指定处。

体温单应填写科室床号、姓名、性别、年龄、住院病历号、入院日期等信息。

日期应准确填写，无需填写单位。

脉搏和体温的单位分别为次/分和℃，填写测得的数值，无需填写单位。

呼吸的单位为次/分，填写测得的数值，无需填写单位。

血压的单位为毫米汞柱（mmHg），填写测得的数值，无需填写单位。

入量和尿量应分别填写实际数值，无需填写单位。

记录时间应准确填写，以便医生对患者情况进行及时观察和治疗。

护理文书书写规范及要求护理文书的书写规范和要求非常重要，因为它们是医疗记录的重要组成部分。

广西医院提供了几个附表，包括长期医嘱单、临时医嘱单、护理记录单和手术清点记录单，以确保护理文书的准确性和完整性。

长期医嘱单和临时医嘱单长期医嘱单和临时医嘱单是医疗记录中的重要组成部分。

这些单子需要包括患者的姓名、科别、床号和住院病历号。

医嘱必须由医生签名，并由执行护士签名确认。

医嘱的开始和停止日期和时间必须清晰地标明。

护理记录单护理记录单需要包括患者的科别、床号、姓名、性别、年龄和住院号。

它应该记录入量和出量，包括小便和大便引流的量和颜色。

患者的意识状态、体温、脉搏、呼吸、血压、氧气流量等也需要记录下来。

护理措施和效果也需要在该表上记录。

最后，护士必须签名确认。

手术清点记录单手术清点记录单是手术过程中必须遵循的规范之一。

该表需要记录患者的姓名、科别、性别、年龄和住院病历号。

手术日期和手术名称也需要清晰地标明。

输血、器械和敷料等都需要清点。

最后，器械护士和巡回护士必须签名确认。

需要注意的是，以上表格只是广西医院提供的参考表格，医院可以根据实际情况进行修改和完善。

护理文书的准确性和完整性对于医疗记录的完整性非常重要，因此医护人员需要严格遵守规范和要求。