侵袭性曲霉菌感染病例讨论
28例侵袭性肺曲霉菌病临床分析
28例侵袭性肺曲霉菌病临床分析目的:通过结合文献对28例临床诊断和确诊的IPA患者的临床表现、实验室检查、影像学表现、诊断方法及其治疗和转归进行回顾性分析,探讨IPA的相关临床资料并总结其特点,希望提高医师对IPA的临床诊治水平。
方法:收集山西医科大学第一医院和太原市结核病医院2008年1月至2017年12月住院病人确诊或临床诊断IPA病例总计28例,回顾性分析其临床表现、影像学表现、实验室检查、诊断方法及其治疗和转归。
结果:(1)选取IPA住院患者28例,其中IPA临床诊断为15例,确诊为13例。
男性22例(占78.57%),女性6例(占21.43%),年龄25~81岁,平均56.18±15.30岁,其中男性平均年龄为55.53±17.52岁,女性平均年龄为57.18±11.97岁,P>0.05(t=-0.273,P=0.787>0.05)。
高发年龄段为40-80岁(占89.29%)。
2008年1月-2017年12月出院临床诊断和确诊病例依次为0、0、2、2、1、3、4、6、4、6例,呈明显上升趋势。
(2)在28例IPA患者中,全部合并其它基础疾病,其中肺结核13例,2型糖尿病3例,肾移植术后1例,重症肺炎1例,AIDS 4例,系统性红斑狼疮1例,慢性阻塞性肺疾病5例。
(3)患者临床症状不典型,主要表现为咳嗽、咳痰、气短、发热。
痰液主要为黄粘痰或者白粘痰。
体温为38.0℃-39.6℃,为不规则发热。
(4)IPA病灶数目主要以多个病灶为主,病灶特征主要以结节影为主。
(5)28例IPA患者中有23例患者白细胞计数、中性粒细胞增高。
IPA患者行GM试验检查阳性者20例,阳性率为71.43%;(1,3)-β-D葡聚糖检查阳性者22例,阳性率为78.57%;痰标本培养阳性者为13例,阳性率为46.43%;支气管肺泡灌洗(BALF)阳性者为15例,阳性率为53.57%;其次气管镜下经支气管壁取肺活检(TBLB)阳性者3例,阳性率为10.71%;经皮肺穿刺阳性者10例,阳性率为35.71%;(6)4例患者由于经验性治疗先用氟康唑后效果不佳,待药敏结果回报后换用伏立康唑后病情好转。
伏立康唑治疗血液病并发侵袭性肺曲霉病24例临床分析
伏立康唑治疗血液病并发侵袭性肺曲霉病24例临床分析目的：探讨血液病并发侵袭性肺曲霉菌病（IPA）的临床表现、诊断及伏立康唑治疗效果。
方法：回顾性分析我科2004年3月至2012年9月收治的24例IPA患者的基础疾病、临床表现、影像学特征以及使用伏立康唑治疗的疗效。
结果：确诊1例，临床诊断2例，拟诊21例，主要症状为发热、咳嗽、咯痰、咯血、胸痛、呼吸困难。
影像学表现呈多样性，相对特异的有晕轮征、空气新月征、空洞、楔形病灶、胸水、球形病灶等。
全部病例均使用伏立康唑治疗，其中治愈11例，有效9例，死亡4例。
结论：IPA患者临床表现缺乏特异性，早期诊断和尽早使用伏立康唑治疗可降低死亡率。
标签：侵袭性肺曲霉菌病；伏立康唑；血液病随着免疫抑制人群的增加、广谱抗生素、皮质类固醇激素、抗肿瘤药物的大量应用，艾滋病的流行和器官移植术的开展，深部真菌感染的发病率、死亡率正在逐年增加，[1-2]，其中曲霉菌在免疫抑制患者中已成为首要致死性真菌感染。
[3-5]，其中肺曲霉菌感染最常见。
国外报道侵袭性曲霉菌病在粒细胞减少患者中出现概率为81%，病死率71～91%，如不经适当治疗，几乎均发展成为预后极差的致死性肺炎，此病诊断困难，治疗棘手，除肺部病变外，尚可合并曲霉菌败血症和其他器官受累。
为了进一步提高疗效，现搜集我院2004年3月～2012年9月收治的24例并发IPA的血液病患者，回顾性研究其临床特点及伏立康唑的疗效及患者转归，现报道如下：1 临床资料研究对象：搜集2004年3月～2012年9月我院诊断为血液病合并侵袭性曲霉菌病的住院患者24例，其中男18例，女6例，年龄16～72岁，中位年龄43岁。
按《美国感染性疾病学会2008年侵袭性曲霉病指南》[6]中的诊断标准分为确诊、临床诊断及拟诊IPA。
本文24例中有1例为确诊，2例为临床诊断，21例为拟诊病例。
IPA的各种基础疾病构成比见表1。
表1 IPA的各种基础疾病及构成比2 临床表现（1）发热：24例均出现发热，其中20例患者持续发热，采用经验性广谱抗生素治疗无效，4例在使用经验性广谱抗生素治疗后体温短暂恢复正常，但随即再次发热。
侵袭性肺曲菌病15例临床分析
侵袭性肺曲菌病15例临床分析目的：侵袭性肺曲菌病临床诊断困难，病情进展迅速，治疗效果差，病死率高，本文就IPA的临床表现、影像学、实验室检查、治疗等进行综合分析，旨在提高对本病认识及疗效。
方法：对1998年1月-2013年11月在柳州市工人医院住院15例确诊IPA患者进行回顾性分析，并结合国内外相关文献进行讨论总结。
结果：男8例，女7例，平均年龄50岁；均有基础疾病。
咳嗽咳痰、咯血14例，发热、呼吸困难10例。
肺部CT上以楔型实变、多发小结节状、小斑片状影为主要表现，“晕轮征”、“空气新月征”是最具特征性表现。
3例患者行血清学真菌细胞壁成分曲霉菌半乳甘露聚糖抗原（GM试验）检查，且阳性。
15例患者最终经病理确诊，10例曾误诊肺结核，3例误诊肺癌，病情进展迅速，经抗真菌治疗6例死亡，4例好转，5例治疗后无好转放弃治疗出院。
结论：侵袭性肺曲菌病常合并基础疾病，临床表现以咳嗽咳痰咯血最常见，发热、呼吸困难亦较常见，实验室检查、影像学表现无特异性，早期诊断困难，病死率较高。
标签：侵袭性；肺曲菌病肺曲菌病（pulmonary aspergillosis）是由曲霉菌引起的肺部感染性疾病，主要由烟曲菌引起，亦可由土曲菌、黄曲菌、黑曲菌等引起。
曲菌广泛存在土壤、空气等大自然环境中，尤其是在潮湿环境中更常见。
曲菌病以肺曲菌病为主。
临床上将肺曲菌病分为曲菌球、变态反应性支气管肺曲菌病（ABPA）和侵袭性肺曲菌病（IPA）。
IPA患者常有基础疾病和或免疫缺陷，如恶性肿瘤、获得性免疫缺陷综合征（AIDS）、糖尿病，随着AIDS患者的增加，免疫抑制剂及长期广谱抗生素的广泛使用，对该病的认识及诊疗水平的提高，IPA发病率有上升趋势。
但IPA总体早期诊断困难，误诊率较高，抗真菌治疗疗效差，病情进展迅速，病死率较高。
1 资料与方法1.1 一般资料选取1998年1月-2013年11月在柳州市工人医院住院确诊的15例IPA患者，对其发病诱因、临床症状、实验室检查、影像学、治疗特点进行回顾性分析，并结合国内外相关文献进行讨论总结。
侵袭性曲霉菌感染病例讨论
两性霉素 (肾功能降至正常)，伏立康唑
停用伏立康唑 继续两性霉素
复查头颅：颅内病灶较基本消失。 停用两性霉素（累计） 改为伏立康唑 ×月，总疗程年
治疗
病例二
• 开始伏立康唑 ×周→伏立康唑 至今
头颅：右额叶可见大片长信号，环形强化，额叶脑膜增厚，强化，右侧 基底节可见斑片状长、信号，边界尚清。双侧额叶皮层下脑白质内可见 斑点状稍长长信号，边界不清；提示颅内真菌感染术后状态，术区脑膜 增厚强化，双侧额叶内大片水肿，较前范围减小。
病例讨论
，军人，年月日入院
病例一
主诉“意识障碍月，发现颅内占位伴肢体肌力 下降月”
既往体健
起病表现 病例一
• 军训时突发意识丧失； • 四肢抽搐、大小便失禁，持续数分钟后抽搐缓解； • 持续深昏迷； • ℃。 • 血象：×^；肝肾功能不详； • 头颅：可疑脑水肿，余大致正常，未见梗死及出
血灶。
外院诊治 病例一
化明显者特别是病灶均质性强化者预后好 • 合并出血及血栓并发症者
() –
脑曲霉菌病治疗困难
注明：伏立康唑（分子量）有很好的血脑屏障通透性，脑脊液浓度约为血浓度的；泊沙康唑和伊曲 康唑分子量分别为和，也有一定的脑脊液通透性。两性霉素脂质体的脑实质浓度往往高于值。棘白 菌素不通过血脑屏障。
,
伏立康唑治疗脑曲霉菌病推荐
影像学
病例二
头颅： 鼻腔乳头瘤术后表现；
鼻腔顶嗅裂区可见软组 织肿物，增强后病灶明 显强化，且向上累及颅 内；
双侧额叶内大片长、水 肿信号，双侧额叶脑裂 变浅。
问题讨论
• 如何解读实验及实验的结果？临床应用中 实际检测值与侵袭性真菌感染的一致性如 何？
• 从影像学表现，应该考虑哪些疾病？ • 临床诊治下一步如何处理？
侵袭性真菌感染诊治进展和病例讨论
诊断技术的进步
侵袭性真菌感染的诊断一直是临床面 临的难题之一。近年来，随着分子生 物学和免疫学技术的发展，侵袭性真 菌感染的诊断技术取得了显著的进步。 例如，基于PCR技术的检测方法能够 快速、准确地检测出真菌的DNA片 段，提高了早期诊断的准确性。
侵袭性真菌感染诊治进展和病 例讨论
目
CONTENCT
录
• 侵袭性真菌感染概述 • 侵袭性真菌感染诊治进展 • 病例讨论 • 未来研究方向与展望 • 总结与致谢
01
侵袭性真菌感染概述
定义与分类
定义
侵袭性真菌感染（IFI）是指由致病性真菌引起的，在免疫功能正常 的个体中出现的系统性感染。
分类
根据病原菌的不同，IFI可分为念珠菌病、曲霉病、隐球菌病等。
病例讨论
对一例侵袭性肺曲霉菌感染的病例进行了深入讨论，分享了诊断和治 疗过程中的经验和教训。
对参与本次讨论的专家表示感谢
感谢各位专家在本次讨论中的精彩发 言和深入探讨，为提高侵袭性真菌感 染的诊治水平做出了积极贡献。
感谢组织者精心筹备本次讨论会，为 与会者提供了一个交流学习的平台。
THANK YOU
患者是一位3岁女童，因急性白血病 接受化疗后，出现高热、呼吸急促等 症状，疑似侵袭性真菌感染。
病例临床表现与诊断过程
病例1
患者表现为持续低热、咳嗽、气短等症状，肺部X线检查显示双肺纹理增粗，痰液培养 发现白色念珠菌。
病例2
侵袭性曲霉病的流行病学、危险因素和药物敏感性的相关研究
侵袭性曲霉病的流行病学、危险因素和药物敏感性的相关研究侵袭性曲霉病的流行病学、危险因素和药物敏感性的相关研究摘要：侵袭性曲霉病（IA）是一种由曲霉菌属真菌引起的危重疾病，多发生于免疫系统受损害的患者中。
IA具有高死亡率和难以治愈的特点，因此引起了广泛的关注。
近年来，随着急诊医学水平的提高和抗真菌药物的不断发展，对IA的研究也越来越深入。
本文旨在综述IA的流行病学、危险因素和药物敏感性的相关研究，以期为临床实践提供参考。
关键词：侵袭性曲霉病；流行病学；危险因素；药物敏感性一、概述侵袭性曲霉病是一种由曲霉菌属真菌引起的危重疾病，其中以黑色素质沙门氏菌（Aspergillus fumigatus）最常见。
患病率随着免疫系统疾病、恶性肿瘤和器官移植等情况的增加而逐渐上升。
IA常常与患者的免疫状态密切相关，且难以治愈，具有高死亡率的特点。
因此，IA一直是医疗界所关注的热点问题之一。
目前，随着医疗技术和抗真菌药物的不断发展，对IA的研究也变得越来越深入和广泛。
二、流行病学（一）患病率IA是一种比较罕见的真菌感染病，但却是一种重要的医院获得性感染，尤其是对于免疫系统受损害的患者。
据数据统计，全球每年发生IA的人数约为10万至20万人。
其中，欧美地区的IA发病率较高，为0.1%至0.7%，而亚洲地区的IA发病率相对较低，为0.02%至0.1%。
（二）分布情况IA主要分布在热带和亚热带地区，由于气候潮湿、温度较高等原因，曲霉菌属真菌得以在这些环境中迅速生长和繁殖。
但是，近年来随着医疗水平和条件的改善，越来越多的患者在医院内感染了IA。
据统计，约有65%至90%的IA发生于医院中，且多见于重症患者的ICU内。
（三）感染途径1. 水平传播：曲霉菌属真菌主要通过气溶胶途径传播。
患者排出的飞沫如咳嗽、打喷嚏等会释放许多含有曲霉孢子的气溶胶，在空气中漂浮数小时，易被他人吸入而引起感染。
2. 垂直传播：对于某些免疫功能受损的患者，例如新生儿、白血病患者等，也可通过感染母亲的方式传染IA。
侵袭性真菌感染诊治进展和病例讨论
➢
用糖皮质激素者常无发热〕
➢
轻度胸痛胸膜摩擦音、咯血、呼吸困难、低氧血症〔弥漫病变者〕
➢胸片表现多样、病程早期可无变化
➢
特征性改变：以胸膜为基底的楔形病变伴空洞
➢
结节状阴影伴或不伴空洞，下叶弥漫性炎症影
➢高分辨 CT 检查对早期诊断很重要
➢ 肺结节样病变围以密度变淡的晕圈〔halo sig〕
➢ 肺结节样变边缘局部新月状透亮区
浙医二院 2006 年常见真菌检测排名
菌 名
百分比（%）
白色念珠菌
53.56%
热带念珠菌
29.36%
光滑念珠菌
4.22%
曲
2.85（1.5%）
霉
菌
近平滑念珠菌
2.68%
克柔念珠菌
2.13%
其
5.20％
他
第六页，共八十六页。
临床常见条件性深部真菌感染
• 念珠菌病: 血培养阳性率 > 5%，居第 4 位
1988 ~ 1997 对 140 例确诊肺真菌感染病例分析——
曲霉菌 57%
隐球菌 21%
第八页，共八十六页。
念珠菌 14%
无选择性尸体解剖中侵袭性真菌感染的发生率
占
尸
体
解
剖
的
百
分
比
〔
％
〕
8
其它
念珠菌
6
曲菌
4
2
0
78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92
考虑临床资料；痰培养 3 次以上为同一种
真菌有一定意义
组织病理学：标本中找到菌丝和孢子并结合特殊染
色可确诊
侵袭性真菌感染诊治进展和病例讨论
100%
个体化治疗方案
根据患者的具体情况，制定个体 化的治疗方案，提高治疗效果。
80%
综合治疗手段
结合药物治疗、免疫治疗等多种 治疗手段，提高治愈率。
加强预防措施
提高公众意识
加强公众对侵袭性真菌感染的 认识，提高预防意识。
加强医院感染控制
严格执行消毒、隔离等医院感 染控制措施，降低感染风险。
疫苗接种
03
病例讨论
病例一：肺部侵袭性真菌感染
01
02
03
04
患者
一位65岁的男性，长期吸烟史 ，因咳嗽、咳痰和呼吸困难入 院。
诊断
通过胸部X光片和CT检查，发 现肺部有多发性结节和浸润影 ，痰培养阳性，确诊为肺部侵 袭性真菌感染。
治疗
患者接受了抗真菌药物治疗， 同时戒烟并进行呼吸康复训练 。
结局
经过治疗，患者症状明显改善 ，肺部病灶逐渐缩小，病情得 到控制。
提高诊断准确率
完善诊断标准
建立更为精确的诊断标准，提高早期诊断的准确率 。
推广新型检测技术
应用分子生物学、免疫学等新型检测技术，提高诊 断的敏感性和特异性。
临床医生培训
加强临床医生对侵袭性真菌感染的认识和诊断能力 ，提高诊断水平。
优化治疗方案
80%
探索新型药物
积极开展新药研发，探索更有效 、安全的抗真菌药物。
THANK YOU
感谢聆听
02
侵袭性真菌感染诊治进展
新型抗真菌药物的研发与应用
新型抗真菌药物的研发
随着对真菌感染机制的深入了解，科研人员不断开发出新型 抗真菌药物，如棘白菌素类、嘧啶胺类等。这些新药在体外 和体内试验中均显示出良好的抗菌活性，为临床治疗提供了 更多选择。
王颖--肝肾功能不全合并侵袭性肺曲霉菌感染病例分享
血常规
生化
体液免疫
肺部 CT
电子气管镜
痰培养
痰培养
治疗经过
泰能
替加环素 卡泊芬净
两性霉素B雾化ຫໍສະໝຸດ 甲强龙40mg 2/日 甲强龙40mg 1/日甲泼尼龙32 mg 1/日 甲泼尼龙28mg 1/日
感染指标
肾功能
2015-1-19
2015-2-10
谢 谢 聆 听！
肺部CT
1月17日 开始抗曲霉菌治疗
4月30日
肾功能恢复正常，但肺部阴影 较前进展，改用卡泊芬净
第一阶段
伊曲康唑 0.25g/日 静滴 两性霉素B 25mg/日 静滴
第二阶段
伊曲康唑 0.25g/日 静滴
第三阶段 卡泊芬净 50mg/日 静滴
1月29日起体温正常
4月9日 因出现明显肾功能损害
2014年12月25日自觉受凉后再次出现咳嗽咳痰加重，自觉痰液咳出费 力，伴喘息气短，无发热。给予左氧氟沙星、头孢哌酮舒巴坦抗感染 、盐酸氨溴索止咳化痰等对症治疗
患者2015年1月18日喘憋明显加重，肺内可闻及湿啰音及哮鸣音，给 予甲强龙对症治疗后喘憋症状无明显缓解，于2015-1-19行气管插管 术后转入呼吸科监护室
肝肾功能不全合并 侵袭性肺曲霉菌感染
病例分享
解放军总医院呼吸科 王颖
病例 1
一般资料：男性，67岁，山西大同籍。 基础疾病：慢性支气管炎10余年，阻塞性肺气肿 现病史及院外诊治经过：2008年12月16日因咳嗽、咯痰、喘息加重
一周入当地某医院，当时无发热，胸片未见明确炎症浸润影，诊断 为“慢性支气管炎急性发作”，予地塞米松、甲基强的松龙、氨茶 碱、左氧氟沙星、头孢哌酮/舒巴坦、万古霉素等药物治疗后病情无 明显好转。2009年1月1日出现发热（T38.5℃ ），咳嗽、喘息加 重，有较多灰黑色痰，血常规WBC15.9 X109/L，N0.95， 予亚胺培 南、氟康唑治疗无效，1月11日胸部CT示双肺多发片影伴空洞形成， 为进一步诊治转来我院
侵袭性曲霉菌感染病例讨论
输血小板、激素治疗； • 天后患者自主睁眼 • 意识清楚 • 构音障碍 • 进水呛咳 • 反复抽搐 • 月开情变化：左侧肢体无力，记忆力差，反复癫 痫发作，药物治疗效果不佳
• 查体：左侧下肢肌力下降级、左侧病理征阳性； • 头颅：双侧大脑实质内多发高密度占位，周围环
绕低密度灶环绕，脑膜强化，炎症病变可能性大， 病灶有增大趋势。 • 肺部：双下肺胸膜略增厚，未见胸腔积液；
辅助检查 病例一
• 血常规： ×， ， ， ×; • 肝肾功能正常； • 、血沉正常； • 试验； • 腰穿： • 压力 ； • 常规： ×^； • ，，。 • 真菌、细菌涂片培养、抗酸染色阴性。
• 局部组织感染鼻窦、耳、颅骨侵犯
• 手术导致的直接种植
• 免疫正常人群预后远远好于免疫抑制患者
影像学
病例二
头颅： 鼻腔乳头瘤术后表现；
鼻腔顶嗅裂区可见软组 织肿物，增强后病灶明 显强化，且向上累及颅 内；
双侧额叶内大片长、水 肿信号，双侧额叶脑裂 变浅。
问题讨论
• 如何解读实验及实验的结果？临床应用中 实际检测值与侵袭性真菌感染的一致性如 何？
• 从影像学表现，应该考虑哪些疾病？ • 临床诊治下一步如何处理？
曲霉菌
• 共有多种曲霉菌； • 两种主要致病菌：烟曲霉和黄曲霉 • 其他致病菌：黑曲霉、构巢曲霉、阿
姆斯特丹曲霉、亮白曲霉、肉色曲霉 、局限曲霉、土曲霉等 • 环境中最常见的致病菌，在自然界无 处不在，主要分布在土壤、垃圾、腐 败食物等； • 人主要通过吸入真菌孢子而致病，其 他入侵途径包括胃肠道食入和皮肤感 染
慢性肉芽肿性疾病者
1例伏立康唑治疗侵袭性肺曲霉菌病的病例分析
1例伏立康唑治疗侵袭性肺曲霉菌病的病例分析摘要:目的：对1例曲霉菌肺部感染患者抗真菌药物治疗进行分享，为临床用药提供建议。
方法：分享1例由病原微生物检测出曲霉菌阳性患者肺部的抗真菌治疗及药师参与过程。
结果：患者使用伏立康唑抗真菌治疗后，症状好转，肝功能出现异常，经剂量调整后结合保肝药物治疗肝功能检测异常好转。
结论：通过对伏立康唑进行血药浓度检测，根据检测数据调整伏立康唑的用量，做到了个体化给药，在曲霉菌感染治疗中取得较好的临床疗效，同时避免了由于药物剂量出现的不良反应。
关键词:药物性肝损伤;抗真菌；伏立康唑;血药浓度肺曲霉病多继发于肺结核、支气管扩张症、肺气肿、免疫力低下或恶性肿瘤化学治疗(简称化疗)者[1]。
伏立康唑(voriconazole，VCZ)是三唑类抗真菌药物，通过抑制真菌中由细胞色素P450介导的14α-甾醇去甲基化，从而抑制麦角甾醇的生物合成而发挥抗真菌作用。
其抗菌谱广、抗真菌效力强，临床上用于治疗侵袭性曲霉病、对氟康唑耐药的念珠菌引起的严重侵袭性感染(包括克柔念珠菌)、由足放线病菌属和镰刀菌属引起的严重感染以及免疫缺陷患者中进行性的、可能威胁生命的感染。
美国感染病协会在2016年版《曲霉菌病诊治指南》中推荐伏立康唑为侵袭性曲霉菌病治疗的首选用药。
国内文献分析表明，其药品不良反应发生率约为30%，主要包括神经系统损害、肝胆系统损害、视觉损害、皮肤反应、变态反应、肾功能损害、幻觉、呕吐等，其中肝损害约占20%、视觉异常约占10%[2]1病历资料1.1主诉及现病史患者男，59岁，体重指数：21.63kg/m2，以“间断发热1月，咳嗽、咳痰13天”为主诉入院。
患者自诉于2022年5月29日受凉后开始出现发热，体温最高38.0℃,否认寒战、盗汗，否认咳嗽、咳痰，否认恶心、呕吐等，多次转院对症治疗（具体不详）后体温正常，于2022年6月16日完善电子支气管镜检查后开始出现咳嗽、咳痰，痰量多，为黄色脓痰，气管抽吸物病原微生物检测提示：曲霉菌阳性，当地医院给予“伏立康唑200mg口服”后再次出现发热，体温最高39.5℃,同时给予“美罗培南静点”后体温恢复正常，咳嗽、咳痰较前好转，于2022年6月26日出院后至今体温正常，咳嗽、咳痰较前好转，门诊以“1.肺部阴影2.发热”收住我院。
【微病例】气道侵袭性曲霉病一例
【微病例】气道侵袭性曲霉病一例文章来源：中华结核和呼吸杂志, 2017,40(12) : 948-950作者：朱亚茜马淑萍杜岩李江波郭胜利患者女，63岁，因'咳嗽、咳痰、声音嘶哑2周，加重伴呼吸困难2 d'于2016年3月15日收住天津市胸科医院。
入院前2周在家中整理霉变物品后出现咳嗽、咯黄白色黏痰，声音嘶哑，无畏寒、发热等症状，就诊于当地医院。
血常规检查白细胞为9.05×109/L，中性粒细胞占0.87；胸部CT未见明显异常。
考虑为'上呼吸道感染' ，给予'左氧氟沙星0.2 g，2次/d，静脉滴注1周余' ，效果不佳。
入院前2天患者咳嗽加剧，痰黏不易咯出，伴呼吸困难，不能平卧，发热，体温最高38.2 ℃，为明确诊治由急诊收入我科。
患者既往糖尿病史10余年，血糖控制不佳。
否认肺结核及支气管哮喘等病史，家族中无传染病及遗传病史。
入院体检：体温37.8 ℃，脉搏102次/min，呼吸26次/min，血压130/80 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)，喘息，声音嘶哑，双肺呼吸音粗，可闻及哮鸣音。
入院后查血常规：白细胞为9.9×109/L，中性粒细胞占0.81；空腹血糖为13.8 mmol/L；肝肾功能、凝血各项指标及血清免疫球蛋白未见异常；血管炎抗体及HIV抗体阴性；1，3-β-D-葡聚糖(G)试验和半乳甘露聚糖(GM)试验阴性；动脉血气分析(未吸氧)：pH值为7.42，PaCO2为38.6 mmHg，PaO2为75.8 mmHg。
痰涂片未发现真菌菌丝、孢子及抗酸杆菌，痰培养无致病菌生长。
入院胸部CT检查见支气管壁普遍增厚，部分管腔狭窄，双肺多发微结节、小空洞结节、小斑片影及树芽征(图1，图2)。
考虑为感染性疾病，给予哌拉西林/他唑巴坦4.5 g，1次/12 h，静脉滴注，并控制血糖。
因咳嗽、呼吸困难等症状无缓解，于3月18日行支气管镜检查，见声带表面覆盖厚层白色坏死物，气管及左右各级支气管腔内见大量白色黏稠分泌物，呈拉丝状，气道黏膜表面广泛附着厚薄不均的白色伪膜状坏死物，坏死物局部呈块状凸起(图3，图4)。
一例典型曲霉菌感染病例分享
THREE
抗感染治疗
患者在2月23日再 次使用伏立康唑 后，体温逐渐降 至正常。2月27日 患者自动出院。
THREE
抗感染治疗
患者1月8日撤机拔管，夜间脉氧饱和度稳定，1月9日查房时患者诉胸闷闭 气，很快出现口唇及四肢末梢紫绀，SPO2 下降至30%。查体：意识转浅昏 迷，右侧胸廓抬起不明显，听诊右肺呼吸音低。
急性呼吸衰竭
急性肺栓塞？
气管插管 机械通气
肺部感染加重？
THREE
抗感染治疗
患者气管插管，机械通气后，FIO2 100%供氧下SPO2上升缓慢，顽固性低氧血症，伴有 血压快速下降，心率>100次/分，动脉血气提示I型呼吸衰竭，纤维支气管镜检查主气道内 未见明显痰栓。D-二聚体检查阴性，心电图未见右心负荷增高表现。
1月23日开始使用伏立康唑0.3g q12h
THREE
抗感染治疗
使用伏立康唑 后数日内患者 体温下降并不 明显
THREE
抗感染治疗
伏立康唑+舒普深 伏立康唑+舒普深+替加 环素
THREE
抗感染治疗
1月24日痰培养：鲍曼不动杆菌（全耐药）； 1月27日痰培养:肺炎克雷伯菌（仅对替加环素、SMZ）
THREE
抗感染治疗
12月24日-12月29日头孢西丁； 12月29日因头孢西丁缺货，更改为头孢孟多； 1月6日术后出现感染性休克，抗生素调整为美罗培南+去甲万古霉素
1月11日肺部CT提示左上肺小空洞，双肺少许炎症
是否调整抗生 素？
THREE
抗感染治疗
针对术后感染性休克治疗评价
THREE
抗感染治疗
TWO
辅助资料-影像学检查
侵袭性肺曲霉菌病的临床分析
侵袭性肺曲霉菌病的临床分析【关键词】侵袭性肺曲霉菌近年来,随着免疫缺陷患者的增加,皮质类固醇,免疫抑制剂的应用以及抗肿瘤药物的应用,深部真菌的发病率逐年增加，曲霉菌是仅次于念珠菌的常见病原菌。
侵袭性肺曲菌病(invasive pulmonary aspergillosis,IPA)为院内感染所致的深部真菌感染的一个重要原因。
作者对本院自2005年1月至2007年10月收住的12例侵袭性肺曲霉菌感染患者,分析其临床特点,报道如下。
1 临床资料一般资料12例患者中男8例,女4例,年龄30～75岁。
确诊5例,临床诊断4例,拟诊3例。
12例患者除1例为原发性,即农民一次性吸入大量烟曲菌外,余11例均伴有基础疾病,其中慢性阻塞性肺病3例长期服用激素(强的松10mg-30mg/d,时间在6个月～2年),支气管哮喘1例,服用强的松20～30mg 1年；肺癌化疗后粒细胞减少3例［白细胞×109］,大面积烧伤2例,免疫功能正常,应用广谱抗生素(包括亚胺培南,万古霉素)，特发性肺间质纤维化2例,服用激素30mg/d 3个月,肺结核伴糖尿病1例。
临床表现主要有持续性干咳为主,伴有咳白色粘痰4例,黄痰5例,其中痰中带血4例.有明显胸闷气促9例,12例均有不同程度发热,体温38～39℃,最高可达40℃。
伴乏力,消瘦,纳差等全身症状。
伴低氧血症9例，其中6例伴呼吸衰竭。
误诊情况除1例原发性病例外余11例均误诊为肺炎,均有不同程度的抗生素联合应用,误诊时间2～14d不等。
诊断方法经肺CT引导下肺穿刺病检获得组织细胞学确诊2例；经气管镜下肺活检(TBLB)获得诊断3例，组织加上气管镜下肺泡盥洗(BALF)培养获得、行(BALF)培养真菌涂片及培养结合多次痰培养获得诊断4例。
胸部X线和CT影像学表现为(1)双肺胸膜下密度增高的结节实变出现空腔阴影,有典型的晕轮征4例;(2)两肺出现弥漫毛玻璃样肺间质病变征象4例,以胸膜为基底契形实变影伴胸腔积液2例，(3)两肺多发浸润影2例。
一例肺曲霉菌患者的病例分析
一例肺曲霉菌感染患者的病例分析前言近年来，深部真菌感染尤其是曲霉菌感染的发病率日益增加，已成为医院感染的常见疾病之一[1]。
有研究显示，侵袭性真菌感染的病死率可达60~70%[2]。
侵袭性真菌病是临床治疗难题，主要包括诊断困难，确诊往往需要组织病理学[3]，病情变化快，往往迅速导致呼吸衰竭，抗真菌治疗时机把握难，药费昂贵且疗程长，毒副作用大。
此例患者初始抗菌感染治疗效果不佳，结合患者病史及胸部CT影像学特点给予经验性抗真菌药物治疗。
下面就关于抗真菌药物治疗及药物选择，结合该病例及指南、文献分析如下：病史概要患者男性，78岁。
因“反复咳嗽、咳痰10余年，活动后气促3年，再发加重1月”入院。
患者因1月前受凉后出现咳嗽，咳白色粘痰，偶有黄绿色浓痰，量约50ml/日，粘稠，不易咳出，伴胸闷，气促，稍事活动即气促明显，无畏寒、发热，在当地医院先后行头孢拉定、头孢哌酮舒巴坦钠（舒普深）联合左氧氟沙星抗感染及对症治疗后，症状无缓解。
既往史：有前列腺增生病史。
个人史、过敏史、家族史：无特殊。
入院诊断为：1、慢性阻塞性肺疾病急性加重期；2、纤维条索影待查：陈旧性肺结核；尘肺待排诊疗经过入院时（4月6日）血象11*109/L、CRP11.01mg/L，先后予以注射亚胺培南西司他丁钠1g q8h、莫西沙星0.4g qd ivgtt抗感染，患者血象、CRP恢复正常，咳嗽、咳痰有所减轻，双肺哮鸣音减少，4月10号CT示肺部渗出性炎症较前有所吸收，但双肺出现新发的多发斑片影，右肺空洞样改变，影像学症状明显加重。
同时患者口腔出现白斑，上颚部可见出血点，4月6日至14日多次查G试验、GM试验、结核TAB试验阴性。
4月14日降阶梯，将亚胺培南西司他丁改为哌拉西林他唑巴坦，并加用伏立康唑片抗真菌治疗。
4月15日将莫西沙星改为0.4g po qd治疗，2天后患者咳嗽、咳痰较前明显加重，两肺闻及明显干湿性啰音。
于4月16日将哌拉西林他唑巴坦改为亚胺培南西司他丁，治疗5天后患者咳嗽、咳痰逐渐好转，4月21日改亚胺培南西司他钠为头孢哌酮舒坦纳继续抗感染，4月22日复查胸部CT 示：空洞样病灶及渗出性病变较前CT明显吸收。
侵袭性曲霉病的诊治思考曾军
标本来源
检测内容 早期诊断 检测方法
各种临床标本（深部组织、无菌液体）
判断抗真菌药物耐药性、基因分型等
早期诊断价值高
实时PCR SeptiFast、LOOXSTER/VYOO Abbot PLEX-ID、MycAssay
折点要求
血标本一次阴性可排除IA 两次阳性可诊断
Guinea J et al. Mycopathologia 2014;178:403
COPD曲霉发病情况
7/1000 住院COPD
13/1000 住院COPD
16.3/1000 住院COPD
2000
2007
2013
Garnacho-Montero J et al. Rev Esp Quimioter 2013;26:173
13
ICU患者IPA的危险因素
•COPD患者长期使用激素 •高剂量全身激素>3周 （如换算强的松龙剂量>20mg/d） •慢性肾功能衰竭行RRT •肝硬化/急性肝功能衰竭 •溺水 •糖尿病
血清GM试验
标本来源 检测内容 早期诊断
检测方法
折点要求 单位：ODI
血清或全血
曲霉细胞壁半乳甘露聚糖，反映曲霉生长
早于影像和临床症状1周
Platelia-微孔板双抗体夹心法，小鼠单克 隆抗体EBA-2
0.5-1.5 ≥0.5 需要两次结果（动态） >0.8需要一次结果（静态）
Guinea J et al. Mycopathologia 2014;178:403
可以检查 影响因素多：如GM动力学、肾脏清除率等
Klein CN et al. Curr Treat Options Infect Dis 2015;7:163