腰椎穿刺及脑脊液检查

②黄色：常见于陈旧性蛛网膜下腔出血。 通常蛛网膜下腔出血4~8小时后即呈黄 色,48小时最深,至3周左右消失. 梗阻性黄变症 :见于椎管梗阻(如髓外 肿瘤),同时CSF蛋白显著升高,当蛋白升 高超过1.5g/L时,CSF可呈黄变症.黄变 程度与CSF蛋白含量成正比,且梗阻部位 越低,黄变越明显. ③云雾状，严重者如米汤样乳白色：见于 化脓性脑膜炎。
蛋白含量减低见于：营养不良等
2．葡萄糖定量 【参考值】 成人2.5～4.5mmoL／L
脑脊液中葡萄糖的正常范围为血糖的50％～70％。
【临床意义】
①化脓性脑膜炎：脑脊液中糖含量可显著减少甚至 无糖，糖含量正常不能完全排除细菌感染； ②结核性脑膜炎：糖减少不如化脓性脑膜炎显著； ③脑肿瘤、脑膜肿瘤（如脑膜白血病）糖含量降低 ④病毒性脑膜炎则糖含量基本正常。 葡萄糖含量增高：糖尿病
三、常见并发症及处理
3. 干穿(未穿出脑脊液) 通常由于患者腰穿时体位 不正确(背部没有完全屈曲,腰棘突间隙没有完全变 宽) 和穿刺针方向不合适而导致穿刺针碰到骨质结 构,受到正上/ 下方椎骨棘突或偏侧上/ 下方关节突 的阻挡,也可能会损伤椎间孔内的脊神经。 4. 脑疝 最危险并发症，易发生在颅内压增高者。 发病机制：可能与腰穿降低了脊蛛网膜下腔压力 有关。 处理：需严格掌握腰穿适应症,脑脊液放出量应限 定在最小量。若颅内压增高者必须腰穿时，一定 在穿刺前应用脱水药物。
蛛网膜粒：蛛网膜在上矢状窦两侧形成许多 绒毛状突起突入上矢状窦内，脑脊液经这些 蛛网膜粒渗入上矢状窦内，回流入静脉。
脑脊液循环
左、右侧脑 室脉络丛产 生的脑脊液 第三脑室脉 络丛产生的 ＋ 脑脊液 室 间 孔第 三 脑Βιβλιοθήκη 室中脑水管脑脊液循环
第四脑室 正中孔 外侧孔 ＋ 第四脑室脉 络丛产生的 蛛网膜下隙 脑脊液 蛛网膜颗粒 上矢状窦 颈内静脉
1. 腰椎穿刺后低颅压头痛 是最常见症状。 发病机制：CSF放出过多引起颅内压降低（脑脊 液从硬脊膜漏出） 症状：24小时出现，持续5-8天， 严重的体位性 头痛是低颅压的主要症状。 处理：平卧，大量饮水，必要时补液。 2. 腰背部疼痛及根痛 原因：可能与腰椎穿刺部位神经根后方受刺激有 关，其发生原因与脑脊液从硬脊膜穿刺点漏出和 在硬膜外聚集有关。 症状可自行缓解。 恰当选择腰穿针型号可减少腰背痛的发生率。
CSF黄变症的鉴别
________________________________________________ 黄变程度 腰穿动力学 CSF红C 蛋白 ________________________________________________ 梗阻性黄变症 最显著 椎管有梗阻(完 无 最显著↑ 全.或部分) 出血性黄变症 中度 无梗阻 大量 轻.中度↑
红C数量 增加蛋白量 750~1000/ul 0.01 g/L 5000/ul 0.04 g/L 10000/ul 0.15 g/L 100000/ul 1.40 g/L ___________________________________
【临床意义】 蛋白含量增高见于：
1）中枢神经系统的炎症，化脓性脑膜炎显著增高，结核性 脑膜炎中度增高，病毒性脑膜炎轻度增高； 2）脑出血或蛛网膜下腔出血； 3）中枢神经系统癌肿及转移癌； 4）脊髓压迫症； 5）吉兰-巴雷综合征等；
(三)化学检查 1 ．蛋白质定性（ Pandy 试验、潘氏试验）、 定量试验 【参考值】Pandy试验：多为阴性或弱阳性 定量试验:
不同部位脑脊液蛋白含量 ————————————————— 部 位 蛋白含量(g/L) ————————————————— 脑 室 0. 05~0.15 脑 池 0. 1~0.25 腰部脊髓蛛网膜下腔 0.15~0.45 —————————————————
2．细胞分类 【参考值】多为淋巴细胞和单核细胞。 【临床意义】 当WBC>10×106／L，即 有意义。
(1)感染： ①化脓性脑膜炎细胞数显著增多常 >500×106 /L，可达数干甚至上万 ×106/L，以中性分叶核为主； ②结核性脑膜炎细胞数中度增多， 常 <500×106／L，早期以中性分叶 核为主，很快转为淋巴细胞增多， ③病毒性脑炎、脑膜炎细胞数仅轻 度增加，以淋巴细胞为主。
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2．透明度 正常脑脊液清晰透明。 病毒性脑炎、流行性乙型脑炎、CSF 清晰透明或微浊； 结核性脑膜炎CSF呈毛玻璃样混浊， 纤维蛋白膜形成； 化脓性脑膜炎时，呈乳白色混浊，似 洗米水样。
3．凝固性 正常脑脊液放置后不发生 凝固。 ①化脓性脑膜炎时，CSF静置1～2h即可 出现凝块或沉淀； ②结核性脑膜炎时，CSF静置12～24h可 在液面形成薄膜，取此膜涂片查结核 杆菌阳性率高。
二、一般检查：
• （一）压力： • 奎肯试验（压颈试验）：压迫颈部观察压 力变化。 • 压颈试验前应先作压腹试验 • 压颈试验：颈静脉，单侧，10-15秒 • 阳性意义：蛛网膜下腔完全梗阻或不完全 梗阻，脊髓肿瘤，脊膜炎，椎管肿瘤等。 （颅内压增高或怀疑后颅窝肿瘤，进行此 实验）
(二)理学检查 1．颜色 正常CSF为水样无色透明液体 病理情况下可有以下改变： ①红色：主要见于穿刺损伤、蛛网膜 下腔出血或脑室出血。 鉴别：三管实验法：穿刺损伤第一管 为血性，以后两管颜色逐渐变浅，离 心后上清液则无色透明。如为蛛网膜 下腔出血或脑室出血，三管均呈血性 ，离心后上清液为淡红色或黄色。
正常CSF蛋白成分绝大部分为白蛋白，而 球蛋白仅微量(不超过0.05 g/L),没有纤 维蛋白原。 混入血液时CSF蛋白含量的计算： 有损伤或其它情况使血液CSF时，CSF蛋 白含量随之升高，掩盖了真正的CSF蛋白 含量，应减去血液混入的蛋白含量。

血液混入的蛋白含量的估计
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硬膜下隙：硬膜与蛛网膜 之间。 蛛网膜下隙：蛛网膜与软 膜之间的腔隙，内有网状 相连的结缔组织小梁，充 满脑脊液，脊髓蛛网膜下 隙向上与脑蛛网膜下隙相 通。
二、脑脊液循环
脑脊液：充满脑室系统、蛛网膜下隙和脊髓中央 管内的无色透明液体，内含多种无机离子、葡萄 糖、微量蛋白、少量淋巴细胞。 成人 130ml 左右。生产速度 0.3-0.5ml/min ，每日 生成约500ml。
窦汇 双侧乙状窦
双侧横窦
脑脊液循环
一、适应症
1中枢神经系统炎性疾病，如怀疑颅内感染等的诊断。 2.临床怀疑蛛网膜下腔出血而头CT尚不能证实或与脑膜炎等疾病鉴别有 困难时。 3.中枢神经系统恶性肿瘤，如脑膜癌病等。 4.中枢神经系统血管炎，脱髓鞘疾病等的诊断及鉴别诊断。 5.有剧烈头痛、昏迷、抽搐或瘫痪而怀疑为中枢神经系统疾病者。 6.中枢神经系统疾病需椎管内给药者。 7.测量颅内压或行动力学检查以明确颅内压高低；脊髓腔和静脉窦的通 畅情况。 8.脊髓病变和多发性神经根病变的诊断及鉴别诊断。 9.动态观察CSF变化以判定病情、疗效和预后。 10.注入放射性核素行脑、脊髓扫描。
常见中枢神经系统疾病的脑脊液检查特点（略） 疾病 压力 化脑 ↑↑ ↑ 结脑 ↑↑ ↑ 病毒 ↑ 性脑 膜炎 蛛血 ↑↑ 外观 蛋白定 葡萄糖 氯化物 性 混浊有 > +++ ↓ ↓ ↓ ↓ 凝块 ↓ 混浊有 +～ +++ 薄膜 清晰或 +～++ 微浊 血性 +～++ ↓↓ ↓↓ ↓ 正常 细胞及分 类 重～极度 增多 以N 为主 中度增多 早N，后L 轻～中度 增多，L 细菌 致病 菌 抗酸 菌 无
(2)肿瘤：脑瘤病人CSF中细胞总数正常 或轻度增多，以淋巴细胞为主，可找 到肿瘤细胞；脑膜白血病及转移癌， 细胞总数增多，可见白血病细胞或癌 细胞； (3) 颅内寄生虫病：可见嗜酸性粒细胞 增多，离心沉淀镜检可找到病原体。 (4) 蛛网膜下腔出血：为均匀血性脑脊 液，除红细胞明显增加外，还可见各 种白细胞。
二、禁忌症
1.颅内压明显增高，或已有脑疝迹象，特别是怀 疑后颅窝占位病变。 2.穿刺部位有感染、脊柱结核或开放性损伤。 3.血液系统疾病有出血倾向者，使用肝素等药物 导致的出血倾向者，血小板<50000/mm3者。 4.脊髓压迫症的脊髓功能处于即将丧失的临界状 态。 5.开放性颅脑损伤等。
三、常见并发症及处理
三、常见并发症及处理
5.感染 较少见 原因：可能由于消毒不彻底或无菌操作不当，或 局部有感染灶等引起。 因此,强调操作过程的绝对无菌至关重要。 6.蛛网膜下腔出血及硬膜下血肿 原因：损伤蛛网膜或硬膜的静脉所致。 出血量通常较少
四、操作步骤
1．穿刺前首先需排除有无腰穿禁忌症状，检查眼底，行头部影 像学检查排除后颅窝肿瘤。向患者及家属告知穿刺的目的以 及可能出现的并发症状，取得患者及家属同意，签署腰椎穿 刺告知书。 2．嘱患者排尿，检查血压、脉搏等生命体征，保证生命体征平 稳。洗手，戴口罩帽子。 3．检查穿刺所需物品是否齐备，物品是否过期。 4．摆放体位：患者通常左侧卧位，屈颈屈髋屈膝，双手抱膝， 尽量使脊柱前屈。背部与检查床垂直。 5．穿刺部位的确定：取双侧髂嵴最高点连线与脊柱中线的交点 ，即腰3～4间隙作为常规穿刺点，也可选择上下两个间隙作 为穿刺点。 6．以穿刺点为中心，由内向外呈同心圆样消毒，消毒范围直径 约15cm，由助手打开穿刺包，术者戴无菌手套，检查穿刺包 内物品是否齐备，检查穿刺针有无弯曲断裂，针芯是否完好 。然后由术者铺无菌洞巾。
四、操作步骤
7．用5ml注射器抽取2%的利多卡因在穿刺点局部作皮内及皮 下麻醉，之后将针头垂直刺入韧带，回吸无血液，边退针边 注入麻醉剂，行逐层浸润麻醉。 8．麻醉生效后，术者左手固定穿刺部位皮肤，右手持穿刺针 ，针尖斜面向上，针头垂直或略向头部倾斜刺入，当有落空 感后，进针深度成人约4～6cm，儿童约2～4cm，拔出针芯 ，有脑脊液流出。若穿刺不成功或有阻力，可将穿刺针退至 皮下，重新调整穿刺角度后刺入。 9．穿刺成功后嘱患者放松双腿，助手打开测压包，术者取出 测压管进行脑脊液压力测定。若需行压颈实验，则由助手轮 流按压双侧颈静脉。 10．测压后留取脑脊液标本3～5ml送检。 11．标本留取后还纳针芯，穿刺部位再次由助手消毒后，拔出 穿刺针，局部纱布覆盖并用胶布固定。 12．嘱患者去枕平卧4～6小时。