护理记录范本

门诊号

姓名ＸＸＸ性别Ｘ年龄Ｘ科室14AＸ床号病案号此处贴诺顿评分

XXXX－XX－XX时间10Am

患者主诉于时间在家属陪伴下方式入院，诊断：

入院时T P R Bp at 时间患者病情既往史过敏史入院后护理级别，饮食，治疗，心理状态，有无医保，经济负担，诺顿评分疼痛评分

（主诉中提及疼痛的需要疼痛评分）入院宣教已做，患者表示配合。

XXX

XX－XX 6Pm

患者意识清楚，情绪平稳，指导患者明晨留取二便常规，并通知患者明晨延食取血，患者表示配合。T P R at4Pm

XXX

XX－XX 6Am

患者一夜睡眠约h，未诉不适，今晨空腹血已取，二便常规标本已留，今晨6Am T P R 。

XXX

XX－XX 10Am 术前记录

拟于明晨时间在麻醉下对患者施行手术（术前准备工作：如备皮、合血、皮试等）患者情绪特殊疾病控制情况（如血压、血糖等）术前宣教已做，术中用物已备，患者是否配合，诺顿评分。

XXX

XX－XX 8Pm

患者今晚已进流质，7Pm肥皂洗肠一次，排便情况，患者情绪平稳，T P R Bp at时间。

XXX

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门诊号姓名XXX 性别X 年龄X 科室14AX床号病案号

XX－XX 6Am

昨日10Pm遵医嘱给予患者安定10㎎im后时间患者入睡，夜间睡眠约h，今晨6AmT P R Bp ，患者情绪平稳，已留置胃管及尿管。

XXX X X－XX 8Am

患者由手术室护士平车接走于时间术中用物已清点，手术部位已确认，详情见重症护理记录。

XXX X X－XX 10Am

患者今日为术后第天，意识清楚，伤口干燥（各管道情况分别描述，现有治疗，护理级别，饮食）遵医嘱停止心电监护重症记录，建立一般护理记录，诺顿评分疼痛评分。

XXX

XX－XX 10Am

患者今日为术后第天，意识，伤口各管道情况，治疗护理级别，饮食排便，活动情况，诺顿评分疼痛评分。今日时间在护士陪同下方式由ICU转入普通病房。

XXX XXX（双签字）XX－XX 4Pm

患者一般情况由病房护士于转出当天下午再次描述一遍。

XXX

XX－XX 10Am 出院记录

患者住院天数，伤口愈合情况，康复情况，遵医嘱通知患者明日出院，出院指导内容，患者情绪。

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