护理记录范本
医院病房护理记录模板
医院病房护理记录模板
标题：医院病房护理记录模板
引言概述：
医院病房护理记录模板是医护人员在照应病人时记录病人病情、护理过程和医疗措施的重要工具。
良好的护理记录模板可以匡助医护人员更好地了解病人的情况，提供更加全面和专业的护理服务，保障病人的安全和健康。
一、病人基本信息
1.1 病人姓名、性别、年龄、住院号等基本信息
1.2 病人过敏史、病史、家庭联系人等重要信息
1.3 病人入院时间、病情初步评估、主要症状等详细信息
二、护理记录
2.1 体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征记录
2.2 饮食、排尿、排便、睡眠、情绪等护理观察记录
2.3 医嘱执行情况、药物给药记录、护理措施记录等详细内容
三、病情观察
3.1 病人病情变化、症状加重或者改善等观察记录
3.2 特殊护理要求、病人需求、家属沟通等记录
3.3 医疗意见、医嘱调整、病情预后等重要信息记录
四、护理评估
4.1 病人护理需求评估、护理计划制定记录
4.2 护理措施效果评估、护理方案调整记录
4.3 病人护理效果评估、病情变化评估等详细记录
五、交接班记录
5.1 交接班护士姓名、时间、交接内容等记录
5.2 病人病情、医嘱、护理计划等交接内容记录
5.3 交接班护士意见、建议、注意事项等记录
结语：
医院病房护理记录模板是医护人员工作中不可或者缺的重要工具，通过规范化、详细化的记录，可以提高医护人员的工作效率和护理质量，保障病人的安全和健康。
医护人员应严格按照护理记录模板的要求进行记录，确保信息准确、完整、及时，为病人提供更加全面和专业的护理服务。
夜间睡眠的护理记录范本
夜间睡眠的护理记录范本姓名：性别：年龄：床号：日期：时间：病区：主诉：（患者/居民的原因和主要问题）一、一般情况：1.患者/居民情绪状况：（例如，焦虑、烦躁、安静、舒适等）2.患者/居民体温/脉搏/呼吸：（例如，体温37℃，脉搏80次/分钟，呼吸16次/分钟）二、环境因素：1.睡觉时间：（例如，22:00）2.室温：（例如，22℃）3.灯光情况：（例如，关灯/微弱灯光）4.噪音：（例如，闹钟声/电视声音）5.味道：（例如，异味/香气）三、入睡情况：1.入睡时间：（例如，22:30）2.入睡方式：（例如，自然入睡/辗转反侧）3.入睡时长：（例如，10分钟）4.入睡前活动：（例如，看书/做运动/听音乐）5.心理状况：（例如，思绪纷扰/杂念很多）四、睡眠质量：1.睡眠时间：（例如，22:30-6:30）2.睡眠障碍：（例如，易醒/入梦困难/频繁夜醒）3.梦境：（例如，可记住的好梦/噩梦）五、睡眠环境问题：1.床铺情况：（例如，床垫过软/过硬）2.枕头选择：（例如，高枕/低枕/无枕头）3.空气流通情况：（例如，通风良好/空气污浊）4.睡衣：（例如，太厚/太薄）5.卫生情况：（例如，床单被罩是否整洁）六、睡眠辅助措施：1.安抚措施：（例如，轻声哄睡/按摩/热水泡脚）2.安全措施：（例如，警铃/护理保证无事故）3.药物辅助：（例如，安眠药/镇静剂）七、睡眠评估1.睡眠质量评估：（例如，好/一般/差）2.客观评价：（例如，多次夜醒/易醒/翻身频繁）3.主观评价：（例如，觉得精神焕发/睡得不够/睡得很熟）八、问题记录与对策：1.醒夜频率：（例如，凌晨2点醒一次）2.醒后进食：（例如，饿了会起来吃东西）3.尿床情况：（例如，睡糊涂尿床一次）4.其他问题：（例如，咳嗽/口渴等）5.护理措施：（例如，提供深夜小食/为伤口包扎/给水喝）九、备注：（其他需要记录的信息）。
护理记录范本
护理记录范本
姓名：性别：年龄：住院号：
入院日期：护理日期：住院科室：
护士签名：护理时间：病房号：
1. 个人信息
姓名：性别：年龄：身高：体重：职业：宗教信仰：
2. 主诉
病人主诉：
3. 病史及体检
过敏史：
病史：
体检：
4. 护理诊断
护理诊断：
5. 护理计划及措施
1) 监测生命体征：
- 血压：
- 心率：
- 呼吸：
- 体温：
2) 压疮预防：
- 每两小时翻身一次；
- 保持床单干燥清洁；
- 皮肤护理：使用润肤霜或保湿露。
3) 导尿管护理：
- 每8小时更换导尿袋；
- 定期冲洗导尿管；
- 观察尿液颜色和量。
4) 静脉留置针护理：
- 定期更换输液瓶；
- 观察输液速度；
- 注意静脉留置针周围有无红肿热痛等异常情况。
5) 药物治疗：
- 按时给予药物；
- 观察药物副作用；
- 记录病人病情变化。
6) 管路护理：
- 每6小时更换一次管路；
- 观察管路通畅性；
- 注意留置管周围有无红肿热痛等异常情况。
6. 护理效果
护理效果：（病人病情是否有改善，是否存在其他问题）
7. 其他
护理记录员签名：日期：时间：
备注：
以上是护理记录范本，按照护理过程中的步骤和重要信息进行记录，以便对病人的护理情况有清晰的了解。
此范本可根据具体需要进行个
性化调整，确保记录内容的全面性和准确性。
注意每次护理记录需及时、真实地填写，以便后续医护人员参考和评估病情。
首次护理记录范文
首次护理记录范文首次护理记录。
患者姓名，张三性别，男年龄，60岁住院号，123456789。
入院日期，2022年1月1日护理日期，2022年1月1日。
主诉，患者因胸痛、气促入院，查体发现心率不齐。
一、一般情况：患者面色苍白，自主呼吸，气促，心率不齐，血压130/80mmHg，体温36.5℃，脉搏80次/分，呼吸20次/分。
二、意识状态：患者神志清楚，表情疼痛，语言清晰，对答切题。
三、皮肤情况：患者皮肤干燥，弹性差，有轻度水肿。
四、心血管系统：心率不齐，听诊心音有杂音，心率80次/分，血压130/80mmHg。
五、呼吸系统：患者有气促感，呼吸20次/分，双肺可闻及干啰音。
六、消化系统：患者无恶心、呕吐，腹软，无压痛。
七、泌尿系统：患者排尿正常，无尿频、尿急、尿痛。
八、护理措施：1. 观察患者生命体征，密切监测血压、心率、呼吸情况，并记录。
2. 给予氧气吸入，保持呼吸道通畅。
3. 保持患者情绪稳定，减轻焦虑。
4. 定期测量患者体温，观察皮肤情况，防止皮肤损害。
5. 给予抗心律失常药物治疗，定期测量心电图。
6. 提供营养丰富的饮食，保证患者的营养需求。
临床路径：1. 继续密切观察患者生命体征，定期监测心电图，血常规等检查。
2. 加强护理宣教，指导患者及家属合理饮食，避免情绪波动。
3. 加强患者的心理护理，减轻焦虑，保持良好的心态。
4. 配合医生进行治疗，积极配合药物治疗。
5. 定期复查，评估疗效，及时调整护理措施。
护理记录人，李护士日期，2022年1月1日。
以上为患者首次护理记录，如有变化将及时更新。
护理记录范本范文
护理记录范本范文
日期：20XX年XX月XX日
姓名：XXX
性别：女
年龄：XX岁
诊断：XXX疾病
入院时间：20XX年XX月XX日
入院科室：内科
主诉：XXX
1.生命体征：
时间体温（℃）脉搏（次/分）呼吸（次/分）血压（mmHg）XX：XX 36.5 80 18120/80
XX：XX 36.8 76 16122/78
2.疼痛评定：
时间疼痛程度采取措施
XX：XX 5 翻身、局部按摩
3.留置导尿管护理：
时间尿量（ml）颜色性状备注
XX：XX 200 淡黄色清亮轻度气味
4.小便介护：
时间尿量（ml）颜色性状备注
XX：XX 100 橙黄色清亮无异味
5.血压监测：
时间血压（mmHg）备注
XX：XX 120/82 平稳
6.静脉输液观察：
时间输液进程备注
XX：XX 顺利结束入量1000ml
7.睡眠记录：
时间睡眠质量备注
XX：XX 中无梦
8.饮食摄入记录：
时间流质摄入（ml）半流质摄入（ml）软食摄入（g）备注XX：XX 500300 200 吃得较少
9.个人卫生：
时间拭洗更换大小便洗、梳头口腔护理备注
XX：XX 是否否是
10.离床活动：
时间离床次数必要辅助行动危险提示备注XX：XX 2轮椅无危险移动灵活
11.皮肤护理：
时间部位护理活动备注
XX：XX背部擦洗+ 按摩皮肤红肿轻微12.基础护理：
时间洗澡更换衣物注意事项备注
XX：XX否是无体温恢复正常
13.精神状况：
时间精神状态备注
XX：XX良好与他人交流积极。
护理记录模板【范本模板】
新入：1。
病员主因“反复咳嗽，咯痰伴气促3年加重10+天”入院，步入病房，神志清楚，精神差，轻度紫绀，桶状胸,颜面及双下肢水肿，医嘱予内科一级护理，通知病重，24小时留陪，低盐低脂饮食，每4小时监测血压、脉搏、呼吸及指脉氧,鼻导管吸氧2升每分钟。
0.9%生理盐水20毫升加多索茶碱0。
2克加地塞米松5毫克以7毫升每小时静脉泵入，予速尿20毫克静脉推注,予硝苯地平10毫克舌下含化，入院后予抗感染，止咳,祛痰，平喘，改善微循环，营养心肌，维持水电解质平衡,对症、支持等治疗.入院MEWS评分：1分，压疮筛查评分为：23分，无压疮风险;Barthel评分为：100分，建议三级护理；工具性日常生活活动能力评分:4分,为中度依赖患者;疼痛评分:0分；跌倒风险筛查评分为：6分，为跌倒高危患者，予跌倒干预措施：1。
床头悬挂标识牌，向患者及家属及陪伴行防跌倒知识宣教,加强陪护；2。
加床栏保护；3.向患者及家属进行防跌倒知识宣教，加强陪护；4。
向患者及家属及陪伴讲解易至跌倒药物不良反应及注意事项；5。
环境安全；6。
将用物放于患者方便取用的位置;7.指导患者使用呼叫器；8.必要时提供尿壶和便器；9协助患者上下床及协助行走;10必要时使用保护具.已行入院介绍及健康教育。
2．病员主因“咳嗽、咯痰、心累、气促伴双下肢浮肿10+天”入院，轮椅送入病房，神志清楚，精神差，慢性痛苦面容，口唇轻度紫绀。
医嘱予内科一级护理，通知病重,24小时留陪，低盐低脂软食,吸氧2升每分钟，每4小时监测血压、脉搏、呼吸及指脉氧,予止咳、祛痰、平喘、营养心肌、改善微循环等对症支持治疗。
入院时速尿20毫克静脉推注。
入院MEWS 评分：1分，疼痛评估: 分；工具性日常生活活动能力评分:2分,为严重依赖患者，协助绝大部分生活护理，加强护理看护及基础护理；压疮评分为17分，为压疮低危患者；Barthel为：50分，建议一级护理;跌倒风险筛查评分为:8分，为跌倒高危患者，予跌倒干预措施:1。
2024年《电除额护理记录》范本
电除额护理记录一、患者基本信息1. 姓名：[患者姓名]2. 年龄：[患者年龄]3. 性别：[患者性别]4. 病区及床号：[病区及床号]5. 入院日期：[入院日期]6. 主诊医生：[主诊医生姓名]二、护理前评估1. 患者意识状态：[清醒/嗜睡/昏迷等]2. 皮肤状况：[干燥/湿润/破损/红肿等]3. 电除额部位情况：[毛发分布/皮肤弹性/是否有感染等]4. 患者心理状况：[焦虑/恐惧/合作等]三、护理操作步骤1. 准备工作：清洁电除额部位，确保皮肤干燥无破损。
2. 选择合适的电除额设备，并进行设备检查。
3. 调整设备参数，确保安全有效。
4. 进行电除额操作，注意操作过程中的安全。
5. 操作完成后，清洁患者皮肤，并观察患者反应。
四、护理中观察1. 观察患者皮肤反应，如有红肿、疼痛等不适及时处理。
2. 留意患者心理状态，提供必要的安慰和支持。
3. 监测设备运行情况，确保操作安全。
五、护理后效果1. 皮肤光滑度：[明显改善/有所改善/无改善]2. 患者舒适度：[显著提高/有所提高/无变化]3. 操作安全性：[无不良反应/轻微不适/需进一步处理]六、患者反馈意见[患者关于护理过程的感受、意见和建议]七、护理注意事项1. 操作前需充分了解患者病情及皮肤状况。
2. 操作过程中要遵循设备使用说明，确保安全。
3. 操作后需密切观察患者反应，及时处理不适。
4. 对于皮肤敏感或破损的患者，应谨慎操作或暂停操作。
八、护士签名及时间护士签名：[护士姓名]时间：[护理操作完成时间]注：本记录仅供内部使用，需妥善保管。
如有需要，请及时向相关部门提供。
《护理记录单》样式及填写说明【范本模板】
护理记录单第页本表为参考表,医院应当根据本院各专科特点设定记录项目。
护理记录单填写说明一、适用范围（一）病重、病危患者。
（二）病情发生变化、需要监护的患者。
二、眉栏部分楣栏项目包括:科别、姓名、年龄、性别、床号、住院病历号、入院日期、诊断。
三、填写内容（一）意识。
根据患者实际意识状态选择填写：清醒、嗜睡、意识模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷、谵妄状态.(二）体温。
单位为℃，直接在“体温"栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。
(三）脉搏.单位为次/分，直接在“脉搏”栏内填入测得数值,不需要填写数据单位。
（四)呼吸.单位为次/分，直接在“呼吸”栏内填入测得数值,不需要填写数据单位。
(五）血压。
单位为毫米汞柱（mmHg），直接在“血压”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。
（六）血氧饱和度.根据实际填写数值.（七）吸氧.单位为升/分（L/min），可根据实际情况在相应栏内填入数值，不需要填写数据单位，并记录吸氧方式，如鼻导管、面罩等。
（八）出入量。
1.入量：单位为毫升（ml）,入量项目包括：使用静脉输注的各种药物、口服的各种食物和饮料以及经鼻胃管、肠管输注的营养液等。
2.出量：单位为毫升（ml），出量项目包括：尿、便、呕吐物、引流物等，需要时,写明颜色、性状。
（九)皮肤情况。
根据患者皮肤出现的异常情况选择填写，如压疮、出血点、破损、水肿等。
(十)管路护理.根据患者置管情况填写,如静脉置管、导尿管、引流管等。
（十一）病情观察及措施.简要记录护士观察患者病情的情况，以及根据医嘱或者患者病情变化采取的措施.四、书写护理记录相关的注意事项(1）书写格式：首次护理病程记录顶头写年、月、日，另起一行空两格开始写患者入院第一天的情况、描写患者一般情况，包括心理状态，对病情的知晓程度,根据观察到的护理问题的轻重缓急，把当天要解决的护理问题及所采取的护理措施写上，包括心理状态分析及家属的配合情况,同时还要记录入院宣教情况。
压疮护理记录描述范本
压疮护理记录描述范本患者姓名：XXX 病历号：xxx 护理日期：xxxx年xx月xx日主要观察及护理措施：上午8时：入院压疮评估，患者位于床上，依托垫，卧位，左侧，一级压疮。
皮肤红肿，质地硬而热，病灶周围皮肤有发红及局部硬壳现象，可见有少量渗液。
观察到患者卧床时间长，体力萎靡，自主转身乏力。
上午9时：对患者实施压疮护理，手部清洁消毒，佩戴护目镜、口罩和手套。
将病人纳入卧床患者预防措施，侧卧和俯卧两个体位分解，每2小时转换一次。
上午11时：进行足部抬升，保持脚踝以上10-15厘米高，减少淤血，促进血液循环。
观察到患者出现侧卧体位时的不适，稍微增加了俯卧体位的时间。
上午12时：给予患者定期翻身，每2小时进行一次，以避免压力的单一集中。
使用专业翻身垫，护理人员协助，保证患者的舒适感和避免二次撕裂面。
下午2时：观察到红肿情况有所好转，皮肤质地变软，病灶周围的硬壳现象减少，渗液较少。
下午3时：进行背部及患侧臀部的清洁，使用温盐水清洗病灶，再以生理盐水冲洗并擦干周围健康皮肤。
进行轻微按摩，促进血液循环，加速康复。
下午4时：观察到病灶边缘皮肤发红的情况有所减轻，颜色逐渐恢复正常，没有突破皮肤表面发生。
晚上9时：进行褥疮护理再评估，发现患者卧床时间较长，患者个人清洁措施薄弱，需要加强教育和指导。
提醒患者保持皮肤干燥清洁，勤检查病灶部位，避免摩擦和刮擦。
晚上10时：向患者指导血管健康姿势及日常保健措施，建议患者尽量减少长时间连续坐卧。
患者家属及时配合配护理工作，每天定时翻身，注意个人卫生和营养摄入。
总结：患者经过护理干预，压疮病情有所好转。
下一步将继续进行有效压疮预防，加强护理措施，并与医疗团队合作，制定并实施个性化治疗方案，以促进患者的康复。
入院首次护理记录单范文
入院首次护理记录单范文患者姓名：XXX性别：XX年龄：XX岁住院号：XXXXXX入院时间：XXX年XX月XX日入院科室：XX科室床号：X号主治医生：XX医生主要诊断：XXXXX一、入院前情况：患者因X月X日出现XX症状，于X月X日来我院就诊。
经详细询问和检查，确诊为XXXXXXXX。
患者入院前病情较轻，无过敏史，无手术史，无重大疾病史，无特殊饮食需求。
精神状态良好，食欲正常，排尿排便正常。
二、入院后护理观察及处理：1. 体温：患者入院测得体温XX℃，xxx部位皮肤温度XX℃，生命体征平稳，未见明显异常。
2. 血压：患者入院测得血压XX/XXmmHg，心率XX次/分，未见明显异常。
随时监测血压，如有异常及时报告医生。
3.呼吸：患者呼吸平稳有力，呼吸频率XX次/分，无异常呼吸音及呼吸困难。
4.心率：患者心率规则，未见异常心音及心律失常。
5.头颈部：患者头颈部皮肤完整无损伤，头颅无肿胀变形，无头痛头晕症状，无明显意识障碍。
6.胸部：患者胸廓对称，胸壁无压痛，无胸痛胸闷，呼吸音清晰，未见明显异常。
7.腹部：患者腹平软无压痛、反跳痛、肝颈静脉征阳性等。
饮食控制、观察排便情况、注意腹部包扎情况。
8.四肢状况：患者四肢皮肤无皮肤病变、瘀斑等，四肢温暖，无水肿，肢体活动自如，未见异常。
9.尿量：患者入院后自行排尿，尿量正常，尿液无异常颜色及恶臭。
10.患者情绪稳定，对治疗态度积极，遵医嘱，无不适症状。
三、护理措施及意见：1.皮肤护理：注意定时翻身、清洁护理，避免压疮，保持皮肤清洁干燥。
2.安全护理：患者起床活动注意助摆好，防止跌倒，使用床栏，避免走动。
3.饮食护理：按医嘱配餐，注意面食多食用清淡易消化的食物，避免辛辣刺激性食物。
4.睡眠护理：确保环境安静，保证患者睡眠质量，定时记录患者的睡眠情况。
5.情绪护理：与患者交谈，给予心理安慰，关注患者的情绪变化。
6.导管护理：注意观察导管位置，保持导管通畅，经常更换导管固定带，避免感染。
优质护理护理安全记录范文
以下是一个示例的优质护理护理安全记录范文：
日期：XXXX年XX月XX日
患者信息：
患者姓名：张三
患者年龄：XX岁
患者性别：男
诊断：XXX疾病
护理安全记录：
1. 预防跌倒/坠床：患者入院时，已告知其跌倒/坠床的危害和可能造成的后果，并告知患者及其家属如何避免跌倒/坠床。
此外，病房内配备了紧急呼叫器，并安排了专门的值班护士。
在记录过程中，无跌倒/坠床发生。
2. 预防压疮：每日定时对患者进行全身皮肤检查，包括足底、背部和受压处。
本次记录过程中，患者的皮肤状况良好，无压疮发生。
3. 用药安全：每日按时为患者提供医嘱中的药物，并详细记录药物的名称、剂量、使用时间等。
在本次记录过程中，无用药错误或不当用药的情况发生。
4. 输血安全：患者如需输血，将严格遵守输血规定和流程，记录输血前后的生命体征和输血反应等。
在本次记录过程中，未涉及输血事件。
总结：本次护理安全记录过程中，各项安全措施得到有效执行，患者安全得到保障。
如有异常情况，及时报告给医生并采取相应措施。
备注：无
护士签名：XXX
以上是一个示例的优质护理护理安全记录范文，您可以根据实际情况进行修改和调整。
在记录过程中，要确保数据的准确性和真实性，并及时更新记录。
护理查房记录范本
护理查房记录范本病人姓名：*** 性别：男年龄：72岁病历号码：******入院日期：****年**月**日查房日期：****年**月**日查房时间：上午主诉：脑梗塞病情：病人一直处于清醒状态，神志清楚，口唇干燥，食欲减退，表情淡漠，言语缓慢，自主呼吸，呼吸音清晰。
生命体征：体温：36.6℃，脉搏：82次/分，呼吸：18次/分，血压：120/80mmHg。
查房内容一、病情观察：1.病人是否有发热、寒战等情况。
2.病人精神状态、言谈举止与前一天的变化。
3.病人是否有头痛、恶心、呕吐等不适症状。
4.病人口唇是否干燥，舌苔颜色、形态。
5.病人呼吸是否平稳，有无呼吸突然加速、呼吸困难的情况。
6.检查患者胸部，并观察呼吸音是否正常。
7.患者心率、循环系统情况的观察，如有出现乏力、气促、心悸、心跳加速等情况应及时记录和报告。
二、出入量观察：1.每日记录病人的出入量。
2.记录尿量、尿色是否正常。
三、静脉输液观察：1.检查输液是否漏液，并观察患者输液部位是否红肿、疼痛、渗液等情况。
2.注意观察患者药物过敏反应的情况。
3.记录输液史、输液量、输液速度等相关情况。
四、饮食观察：1.检查病人饮食是否偏好吃辛辣食物、油腻食物等，及时加以调整。
2.记录病人饮食情况和饮食的摄入量。
五、皮肤观察：2.记录病人入院时的皮肤状况，及时发现皮肤变化并处理。
3.定时给患者翻身及清洁，保持皮肤清洁。
六、康复指导：1.注意为患者进行康复指导，帮助其做好后续的康复训练。
2.根据患者的身体状况，及时为其安排理疗、营养咨询等服务。
三、其他事项：1.及时记录患者交代的事项、医嘱等。
2.随时查看病人病历，关注医生的医疗方案和治疗效果。
3.注意患者的安全，如床栏是否升起、通道是否畅通等。
如有异常情况，随时报告处理。
电除额护理记录
电除额护理记录范本日期：[具体年月日]时间：[具体时分]患者姓名：[姓名]性别：[男/ 女]年龄：[X] 岁科室：[科室名称]床号：[X] 床病情简介：患者因[心律失常类型，如室颤等导致的心搏骤停]，意识丧失，心电监护显示[具体心律失常情况]。
电除颤过程记录：1.准备阶段o接医嘱予紧急电除颤，立即呼叫其他医护人员协助。
准备好除颤仪，检查其性能良好，电量充足，电极板清洁无破损。
选择合适的电极板（成人用[具体电极板类型，如手持电极板尺寸]），并涂抹适量导电糊于电极板上。
o患者仰卧于硬板床上，解开上衣，暴露胸部皮肤，检查并清理胸前皮肤，保持皮肤干燥、无毛发（如有毛发已用[脱毛方式] 处理）。
2.操作阶段o将除颤仪设置为非同步模式，能量选择依据患者体重和病情（本次设置为[X] 焦耳）。
将电极板分别放置于患者的心尖部（电极板中心位于左腋前线第 5 - 6 肋间）和胸骨右缘第 2 - 3 肋间，压力适当（约10 - 12kg），确保电极板与皮肤紧密接触。
o再次确认周围人员无接触患者及病床后，按下放电按钮进行电除颤。
观察患者身体有无抽动，心电监护显示除颤后心律为[具体心律情况]。
3.后续观察o除颤后立即进行5 个周期的心肺复苏（CPR），胸外按压频率为[100 - 120 次/ 分]，按压深度为[至少5cm 但不超过6cm]，按压通气比为[30:2]。
o在持续抢救过程中，密切观察患者生命体征，包括心率（目前为[X] 次/ 分）、呼吸（自主呼吸有无恢复，若有，频率为[X] 次/ 分）、血压（目前为[收缩压/舒张压mmHg]）、血氧饱和度（目前为[X]%）、意识状态（仍昏迷/ 逐渐恢复意识）等，并做好详细记录。
o患者皮肤情况：除颤部位皮肤轻度发红，无灼伤、破溃，已给予适当保护（如覆盖无菌纱布等）。
护理措施：1.保持患者呼吸道通畅，将头偏向一侧，及时清理口腔分泌物。
2.持续心电监护，每[5 - 15 分钟，根据病情而定] 记录一次生命体征，观察有无心律失常复发。
护理记录【范本模板】
康复科护理模板一:发热T≤38.5℃，临时医嘱下“物理降温”无需写护理记录.T≥38.5℃，临时医嘱下“物理降温"或“布洛芬”则写护理记录。
(根据医嘱除特殊情况如：抽搐患儿体温未达到吃药体温，而医嘱给予药物措施，则需写记录。
）＊发烧患儿不仅表现为热性面容,也有高烧患儿会出现四肢寒颤，末梢循环差,护理记录则需根据当时患儿最根本特征记录。
＊发热患儿药物有很多种，在记录护理记录时，要写药物全名，不可写简称：DXM≠地塞米松,美林≠布洛芬混悬液，赖氨匹林0.2g静滴≠0.9%氯化钠50ml+赖氨匹林0。
2g静脉滴注.体温每增高1℃，p则升高10次/分，记录时不可随意写患儿p次数.*有脱水情况的,补液完应评估.＊呕吐患儿医生也会下奥美拉错、西米替丁等保护、抑制胃粘膜剂时,可记录：遵医嘱予保护胃粘膜剂对症处理。
*对于吸氧患儿，如果医嘱为“长期医嘱"则,每个班次记录一次患儿吸氧情况,如果医嘱为“吸氧prn"则，每次患儿吸氧时记录.五：雾化吸入七: 镇静患儿*抽搐患儿时间一般不能大于30秒八：皮疹九：转入、转出＊若患儿生命体征平稳，无需写转入记录，若病重需写转入记录。
2、转出患儿十：总结点:1、年龄≥7岁患儿,则体温单需体现P、R、BP。
2、针对高热患儿(≥39℃)，不要半小时续记护理记录就记录到正常.3、护理首页：A,既往史是指患儿的既往史，不代表家长的既往史.有黄疸史,应写黄疸治疗史。
有可疑窒息史，应写窒息史（具体不详）。
早产（具体到孕周）.B，过敏史，蓝勾红笔记录。
C,坠床患儿≤3月，评分0分D、扁桃体И度肿大，无异物时，记录为正常。
E、护理计划a,执行康复科一般护理常规b,落实二级护理各项服务措施c,遵医嘱用药,予用药指导并观察用药后反应。
（医嘱无用药不需要写）d，发热护理（无发热不需要写）臀部护理(无腹泻，大小便失禁者不需要写）保持安静，避免声光刺激，保持呼吸道通畅。
(诊断用癫痫者需写）e,予日常生活护理指导f,协助完善相关检查4、皮试过敏患儿体现:临时医嘱单、体温单（转页需写在第一栏)、病例、一览卡、床头卡、腕带、治疗单、执行单、门诊病例。
护理工作记录【模板范本】
解放军总医院病区护理工作记录本（每年一本，列入移交)病区名称：记录起始时间：第一部分培训记录记录要求1、由病区护士长组织安排培训，确定培训时间、培训对象和培训内容和主讲人。
2、病区培训的对象包括本病区护士、轮转护士、进修护士、实习学员等，每周至少组织1次对本病区护士的培训,对其他人员的培训按照相关规定组织实施。
病区组织的培训由主讲人负责记录。
3、病区对本病区护士的重点培训内容包括：（1）相关法律、法规、规章制度、各项规定、岗位职责、护理文件等；（2）基础及专科护理常规和技术操作规程；（3)基础及专科理论；(4)护理文书书写规定；（5）年度护理工作计划和每月工作重点;（6）责任制护理基本要求和工作方法；（7）各类应急处置流程；（8)临床路径培训。
4、参加临床部或院级组织的培训,由护士长或指定参加培训人员进行记录.5、参加培训人员应亲自签名，认真领会并掌握所培训的核心内容，负责向其他人员进行传达。
培训记录（100页)培训对象包括：A本病区护士;B。
进修护士；C。
轮转护士；D。
实习学员;E其他培训内容类别包括：A相关法律、法规、规章制度、各项规定、岗位职责、护理文件等；B 基础及专科护理常规和技术操作规程；C基础及专科理论；D护理文书书写规定；E年度护理工作计划和每月工作重点；F责任制护理基本要求和工作方法;G各类应急处置流程；H临床路径培训；I其他培训级别包括:A科室；B临床部；C院级第二部分考核记录记录要求1、考核对象应包括新上岗人员、病区护士、轮转护士、进修护士、实习护生。
对各类人员的考核按照相关规定组织.2、由护士长或教学组长负责病区各项考核的组织实施,明确考核内容、考核对象、考核时间、监考人.3、按照实习学员、新上岗准入人员、病区护士和轮转护士进行分类。
4、考核结束后由监考人负责如实记录。
考核记录（实习学员）（20页)考核记录(新上岗准入人员）(5页)考核记录(本病区护士、轮转人员）（10页)第三部分病区质量与安全管理记录记录要求1、记录内容包括各级质控发现的问题、分析、改进记录。
护理记录单模板14506【范本模板】
常用护理记录模板一、脑梗塞1、入院护理记录：患者,女,70岁。
因（主诉）突发言语不清，左侧肢体无力3天，于14时30分抬送入院，入院时（观察到的情况）嗜睡状，两侧瞳孔对称，光反射灵敏，左上肢肌力0级。
病人大便秘结，无褥疮。
测体温37℃、脉搏87次／分、呼吸21次／分、血压160／100mmHg，入院后给予Ⅰ级护理，低流量持续吸氧，指导低盐低脂流质饮食，嘱其保持大便通畅,防止坠床、跌伤，介绍床位医生、护士等入院宣教和健康指导；遵医嘱用药，留置尿管通畅.2、日常护理记录：患者入院第三天，神志清，精神一般，左上侧肢体活动较入院时自如，肌力1级,病人卧床休息，无褥疮,2小时给病人翻身、拍背一次，保持皮肤干净，并轻轻按摩被压过的部位，尤其是骨骼较突出的部位、帮助并指导病人活动瘫痪肢体、鼓励病人树立战胜疾病的信心，促进康复!附、肌力分级标准0级：肌肉完全瘫痪，毫无收缩。
1级:可看到或者触及肌肉轻微收缩,但不能产生动作。
2级:肌肉在不受重力影响下,可进行运动，即肢体能在床面上移动，但不能抬高。
3级：在和地心引力相反的方向中尚能完成其动作,但不能对抗外加的阻力.4级：能对抗一定的阻力,但较正常人为低。
5级：正常肌力.二、冠心病1、入院护理记录单:患者入院时6小时前无明显诱因出现心前区剧烈疼痛，成绞窄性,向肩背部放射，伴大汗、气短，伴恶心、呕吐，2小时胸痛不缓解，来我院就诊,门诊查心电图、心肌酶谱，并以“冠心病”收住。
医嘱给予阿司匹林“0。
3g、波利维150mg”口服及扩管等药物治疗约4小时后胸痛较前有所缓解。
患者自发病以来，食纳、夜休、精神稍差，大便干燥,小便正常，体重无明显改变.入院测测体温36.9℃、脉搏76次／分、呼吸22次／分、血压120／70mmHg，；患者神志清，精神状态差,皮肤巩膜无黄染，听诊肺部呼吸音清，双下肺有湿啰音，心律齐，心音低,心尖部可闻及2/6SM杂音,双下肢无浮肿，双足背动脉搏动存。
护理记录范本【范本模板】
一般护理记录门诊号姓名XXX性别Ｘ年龄X科室１4AＸ床号病案号此处贴诺顿评分XXＸX-XX-XX时间1０Ａm患者主诉于时间在家属陪伴下方式入院，诊断：入院时T P RBp at 时间患者病情既往史过敏史入院后护理级别，饮食,治疗,心理状态,有无医保,经济负担,诺顿评分疼痛评分（主诉中提及疼痛的需要疼痛评分)入院宣教已做,患者表示配合。
XXX XX－XX 6Pm患者意识清楚，情绪平稳,指导患者明晨留取二便常规,并通知患者明晨延食取血,患者表示配合。
T P R aｔ４PmＸXＸＸＸ－XX 6Aｍ患者一夜睡眠约h，未诉不适，今晨空腹血已取,二便常规标本已留,今晨６Ａm ＴP R 。
ＸXX XＸ-ＸX 10Am 术前记录拟于明晨时间在麻醉下对患者施行手术(术前准备工作:如备皮、合血、皮试等）患者情绪特殊疾病控制情况（如血压、血糖等）术前宣教已做，术中用物已备，患者是否配合,诺顿评分.XＸＸXＸ－XX８Pm患者今晚已进流质,7Ｐｍ肥皂洗肠一次，排便情况,患者情绪平稳,T P ＲBp at时间.XXX第 1 页一般护理记录门诊号姓名XXX性别X年龄X 科室１４AX床号病案号XＸ－XX 6Am昨日1０Ｐm遵医嘱给予患者安定10㎎im后时间患者入睡，夜间睡眠约ｈ,今晨6AmT P RBp ,患者情绪平稳,已留置胃管及尿管。
XXXＸX－XX 8Am患者由手术室护士平车接走于时间术中用物已清点，手术部位已确认,详情见重症护理记录。
ＸXX XX-XX 10Aｍ患者今日为术后第天，意识清楚，伤口干燥（各管道情况分别描述,现有治疗，护理级别,饮食）遵医嘱停止心电监护重症记录，建立一般护理记录,诺顿评分疼痛评分。
XXＸX Ｘ－ＸX 10Am患者今日为术后第天，意识,伤口各管道情况,治疗护理级别，饮食排便，活动情况，诺顿评分疼痛评分.今日时间在护士陪同下方式由IＣU 转入普通病房。
XＸX XXX(双签字) XＸ-XX4Ｐm患者一般情况由病房护士于转出当天下午再次描述一遍.ＸXＸXＸ－XX1０Aｍ出院记录患者住院天数,伤口愈合情况,康复情况，遵医嘱通知患者明日出院，出院指导内容,患者情绪．XＸX第2页。
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门诊号
姓名ＸＸＸ性别Ｘ年龄Ｘ科室14AＸ床号病案号此处贴诺顿评分
XXXX－XX－XX时间10Am
患者主诉于时间在家属陪伴下方式入院，诊断：
入院时T P R Bp at 时间患者病情既往史过敏史入院后护理级别，饮食，治疗，心理状态，有无医保，经济负担，诺顿评分疼痛评分
（主诉中提及疼痛的需要疼痛评分）入院宣教已做，患者表示配合。
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患者意识清楚，情绪平稳，指导患者明晨留取二便常规，并通知患者明晨延食取血，患者表示配合。
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患者一夜睡眠约h，未诉不适，今晨空腹血已取，二便常规标本已留，今晨6Am T P R 。
XXX
XX－XX 10Am 术前记录
拟于明晨时间在麻醉下对患者施行手术（术前准备工作：如备皮、合血、皮试等）患者情绪特殊疾病控制情况（如血压、血糖等）术前宣教已做，术中用物已备，患者是否配合，诺顿评分。
XXX
XX－XX 8Pm
患者今晚已进流质，7Pm肥皂洗肠一次，排便情况，患者情绪平稳，T P R Bp at时间。
XXX
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门诊号姓名XXX 性别X 年龄X 科室14AX床号病案号
XX－XX 6Am
昨日10Pm遵医嘱给予患者安定10㎎im后时间患者入睡，夜间睡眠约h，今晨6AmT P R Bp ，患者情绪平稳，已留置胃管及尿管。
XXX X X－XX 8Am
患者由手术室护士平车接走于时间术中用物已清点，手术部位已确认，详情见重症护理记录。
XXX X X－XX 10Am
患者今日为术后第天，意识清楚，伤口干燥（各管道情况分别描述，现有治疗，护理级别，饮食）遵医嘱停止心电监护重症记录，建立一般护理记录，诺顿评分疼痛评分。
XXX
XX－XX 10Am
患者今日为术后第天，意识，伤口各管道情况，治疗护理级别，饮食排便，活动情况，诺顿评分疼痛评分。
今日时间在护士陪同下方式由ICU转入普通病房。
XXX XXX（双签字）XX－XX 4Pm
患者一般情况由病房护士于转出当天下午再次描述一遍。
XXX
XX－XX 10Am 出院记录
患者住院天数，伤口愈合情况，康复情况，遵医嘱通知患者明日出院，出院指导内容，患者情绪。
XXX
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