胆汁淤积性肝病诊治和治疗优质课件
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胆汁淤积性肝病PPT课件
23
抗-多核斑点/Sp100自身抗体的临床意义 利用间接免疫荧光观察到抗Hep2细胞中分散的大小 不同的斑点，称多核斑点，与原发性胆汁性肝硬化 关系密切。这一自身抗体也存在于结缔组织病或 PBC之外的肝病。
24
影像学检查
CT MRCP ERCP 对诊断PBC通常并非必须 对排除大胆管梗阻性疾病及其他有帮助
18
生化异常
• ALT 和 AST:PBC患者的血清ALT和AST 水平多为正常或轻度升高，一般不超 过正常值上限的5倍。
19
生化异常
➢ 血清胆红素 血清胆红素水平有助于判定PBC患者的预后及决定肝移植的 时机。血清胆红素（主要是直接胆红素）升高是PBC患者较 晚期的表现。如果血清胆红素急骤上升,提示预后不良。
12
发病机制
➢细胞免疫:胆管的破坏与细胞毒T细胞或与 CD4和CD8细胞产生的细胞因子直接相关
➢遗传因素:HLADR8抗原相关
13
无症状期 有症状期
临床表现
起病隐匿,10%
疲劳：似终末期肾病 瘙痒：昼夜节律 慢性进行性梗阻性黄疸 脂肪泻及脂溶性维生素吸收不良 代谢性骨病 骨质疏松 高胆固醇血症 脂黄瘤(眼睑) 肝脾肿大 皮肤黏膜出血倾向 肝硬化和肝功能衰竭
21
线粒体抗体（AMA）
➢ 血清AMA诊断PBC的敏感性和特异性均超过95%。 ➢ PBC患者血清AMA通常为高滴度阳性（≥1：40）。 ➢ 线粒体膜上存在9种自身抗原（M1-9），与PBC关系
最大的是M2，而其他亚型诊断PBC的特异性不如M2亚 型。
22
线粒体抗体（AM情无关。应用药物治 疗及肝脏移植成功后，血清AMA不消失。 如果AMA高滴度阳性，即使无PBC的症状及生化异常， 亦强烈提示为PBC。 有极少数患者临床、生化及组织学均符合PBC的诊断 但AMA检测阴性，称为AMA阴性的PBC，这些患者的自 然病程及相关的自身免疫状况和AMA阳性的PBC患者 无差异。
抗-多核斑点/Sp100自身抗体的临床意义 利用间接免疫荧光观察到抗Hep2细胞中分散的大小 不同的斑点，称多核斑点，与原发性胆汁性肝硬化 关系密切。这一自身抗体也存在于结缔组织病或 PBC之外的肝病。
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影像学检查
CT MRCP ERCP 对诊断PBC通常并非必须 对排除大胆管梗阻性疾病及其他有帮助
18
生化异常
• ALT 和 AST:PBC患者的血清ALT和AST 水平多为正常或轻度升高，一般不超 过正常值上限的5倍。
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生化异常
➢ 血清胆红素 血清胆红素水平有助于判定PBC患者的预后及决定肝移植的 时机。血清胆红素（主要是直接胆红素）升高是PBC患者较 晚期的表现。如果血清胆红素急骤上升,提示预后不良。
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发病机制
➢细胞免疫:胆管的破坏与细胞毒T细胞或与 CD4和CD8细胞产生的细胞因子直接相关
➢遗传因素:HLADR8抗原相关
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无症状期 有症状期
临床表现
起病隐匿,10%
疲劳：似终末期肾病 瘙痒：昼夜节律 慢性进行性梗阻性黄疸 脂肪泻及脂溶性维生素吸收不良 代谢性骨病 骨质疏松 高胆固醇血症 脂黄瘤(眼睑) 肝脾肿大 皮肤黏膜出血倾向 肝硬化和肝功能衰竭
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线粒体抗体（AMA）
➢ 血清AMA诊断PBC的敏感性和特异性均超过95%。 ➢ PBC患者血清AMA通常为高滴度阳性（≥1：40）。 ➢ 线粒体膜上存在9种自身抗原（M1-9），与PBC关系
最大的是M2，而其他亚型诊断PBC的特异性不如M2亚 型。
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线粒体抗体（AM情无关。应用药物治 疗及肝脏移植成功后，血清AMA不消失。 如果AMA高滴度阳性，即使无PBC的症状及生化异常， 亦强烈提示为PBC。 有极少数患者临床、生化及组织学均符合PBC的诊断 但AMA检测阴性，称为AMA阴性的PBC，这些患者的自 然病程及相关的自身免疫状况和AMA阳性的PBC患者 无差异。
胆汁淤积性肝病介绍PPT课件
灰色或白色粪便 尿液颜色 皮肤黄色瘤 淋巴结肿大 腹水 腹壁静脉曲张、蜘蛛痣、男子乳房发育
诊断和鉴别诊断：辅助检查
血清总胆红素、结合胆红素 血清转氨酶、胆固醇 凝血酶原时间、国际标准化比值（INR) 血清病毒标志物 免疫球蛋白和自身抗体 影像学检查（B超、CT、MRI和MRCP) 肝活检病理检查 内窥镜（ERCP) 腹腔镜检查 剖腹探查 其他：铜兰蛋白、血清铁和铁蛋白等检查
肝细胞内 毛细胆管膜
√
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Stieger B, et al. Curr Opinion Biol 1998；10:462-467
胆汁淤积发生机制和诊治策略
概述 发病机制 病因 诊断 治疗 继发症状的治疗
成人胆汁淤积
阻塞性胆汁淤积
胆结石
恶性肿瘤
胰腺癌，胆管腺癌
总胆管狭窄
胆管病变
原发性胆汁性肝硬化
瘙痒的发生原因仍未阐明，其程度与血清或皮肤 胆汁酸水平高低无明确相关
近来认为内源性鸦片系统、５－羟色胺、胆汁酸 和组织胺与其发生有关
瘙痒的治疗
消胆胺 UDCA SAMe 抗组胺药 肝药酶诱导剂 阿片受体拮抗剂 5-HT受体拮抗剂
消胆胺
一种阴离子交换树脂，可阻断胆汁酸的肠肝循环， 从而降低血清胆汁酸水平，对控制瘙痒有良好疗 效
毒性物质
革兰氏阴性肠道菌血症，梅毒，李斯特菌， 弓形体
巨细胞病毒，单纯疱疹病毒，带状疱疹病 毒，B19细小病毒，腺病毒，风疹病毒， 呼吸道肠道病毒，肠病毒，HBV和HCV
药物，全肠外营养
新生儿和儿童胆汁淤积
代谢性疾病 胆管损害性疾病 无胆管损害性疾病
诊断和鉴别诊断：辅助检查
血清总胆红素、结合胆红素 血清转氨酶、胆固醇 凝血酶原时间、国际标准化比值（INR) 血清病毒标志物 免疫球蛋白和自身抗体 影像学检查（B超、CT、MRI和MRCP) 肝活检病理检查 内窥镜（ERCP) 腹腔镜检查 剖腹探查 其他：铜兰蛋白、血清铁和铁蛋白等检查
肝细胞内 毛细胆管膜
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Stieger B, et al. Curr Opinion Biol 1998；10:462-467
胆汁淤积发生机制和诊治策略
概述 发病机制 病因 诊断 治疗 继发症状的治疗
成人胆汁淤积
阻塞性胆汁淤积
胆结石
恶性肿瘤
胰腺癌，胆管腺癌
总胆管狭窄
胆管病变
原发性胆汁性肝硬化
瘙痒的发生原因仍未阐明，其程度与血清或皮肤 胆汁酸水平高低无明确相关
近来认为内源性鸦片系统、５－羟色胺、胆汁酸 和组织胺与其发生有关
瘙痒的治疗
消胆胺 UDCA SAMe 抗组胺药 肝药酶诱导剂 阿片受体拮抗剂 5-HT受体拮抗剂
消胆胺
一种阴离子交换树脂，可阻断胆汁酸的肠肝循环， 从而降低血清胆汁酸水平，对控制瘙痒有良好疗 效
毒性物质
革兰氏阴性肠道菌血症，梅毒，李斯特菌， 弓形体
巨细胞病毒，单纯疱疹病毒，带状疱疹病 毒，B19细小病毒，腺病毒，风疹病毒， 呼吸道肠道病毒，肠病毒，HBV和HCV
药物，全肠外营养
新生儿和儿童胆汁淤积
代谢性疾病 胆管损害性疾病 无胆管损害性疾病
胆汁淤积性肝病诊治专家共识ppt课件【32页】
对症治疗
主要药物： 熊去氧胆酸 S-腺苷蛋氨酸 中医中药
注释：PBC：原发性胆汁性肝硬化；PSC：原发性硬化性胆管炎；UDCA：熊去氧胆酸
共识推荐意见-疾病的治疗
熊去氧胆酸 10-15mg/kg/d (A1)
S-腺苷蛋氨酸
• 初始治疗: SAMe每日0.51.0g，肌肉或静注，两周
• 维持治疗: SAMe片，每日 1.0-2.0g, 半年？(B1)
未证实对CFALD有长期疗效的治疗方法(C2) 1/3的CFALD 患者可发生胆汁淤积 UDCA(20～30mg/kg/d)可改善其肝功能和组织学指标(C1) 日常生活严重受限或者终末期患者考虑肝移植治疗(B1)
进行性家族性肝内胆汁淤积(PFIC)
PFIC为少见的发生于幼儿和青少年期的慢性进展性胆汁淤积疾病
肝活组织检查未能确诊患者，有条件者可考虑基因检测(C1) 胆汁淤积早期，仅有胆汁淤积相关酶学指标(ALP和GGT)和胆汁酸升高，可不出现黄疸。
黄疸者需排除遗传性高胆红素血症和血液系统疾病(B1)
治疗原则
去除病因
最有效治疗：治疗原发病
✓肝外胆淤积：手术或经内镜取结 石，手术切除肿瘤 ✓PBC和PSC：UDCA ✓药物、中毒与酒精性肝病：停用 肝毒物质 ✓慢性病毒性肝炎：抗病毒治疗 ✓自身免疫性肝炎：糖皮质激素 ✓非酒精性脂肪性肝炎：减肥
2015年胆汁淤积性肝病诊治共识解读
概述
总字数：18155个 推荐意见：25条 参考文献：60条
胆汁淤积定义
疾病定义
肝内外各种原因造成胆汁形成、分泌和排泄障碍，胆汁流不能正常流入十二指 肠而进入血液的病理状态
病情进展
可出现高胆红素血症，严重者可导致肝衰竭甚至死亡
临床表现
胆汁淤积性肝病的诊治PPT课件
中华肝脏病杂志，2010，18（5）：387-93
血清碱性磷酸酶 Serum alkaline phosphatase, ALP或AKP
ALP主要来自肝细胞和毛细胆管的微绒毛，当胆汁排出不畅，毛细 胆管内压升高时，可诱发产生大量ALP 骨、肠、肾、胎盘也能产生ALP，因此这些组织的生理性和病理性 改变也能引起ALP↑
腹部超声是区分肝内和肝外胆汁淤积首选影像学检查方法，胆总管扩张且内径超过8mm以上提示肝 外梗阻(C1)。当腹部超声不能明确胆管扩张时，推荐行MRCP和/或超声内镜检查，并检测病毒性肝炎 标志物和肝病相关自身抗体如AMA等(C1) 对于无法解释的肝内胆汁淤积且AMA阴性者应考虑肝活组织检查(C1)。对于AMA阴性及肝活组织检 查未能确诊患者，有条件者可考虑基因检测(C1) 胆汁淤积早期，仅有胆汁淤积相关酶学指标(ALP和GGT)和胆汁酸升高，可不出现黄疸。黄疸者需排 除遗传性高胆红素血症和血液系统疾病(B1)
肝炎
？ ？ 黄疸/ 转氨酶升高＝患肝炎＝需要隔离
血清氨基转移酶
血清氨基转移酶主要包括ALT和AST
– ALT广泛存在于组织细胞内，以肝细胞含量最多，其次为心肌、脑和肾组织。组织中 ALT位于细胞质，其肝内浓度较血清高3000倍，血清半寿期为(47±10)h，是肝细胞损 害的敏感指标
– AST主要分布于心肌，其次为肝脏、骨骼肌和肾脏等组织，存于细胞质和线粒体，线 粒体AST占肝脏AST总活性80％左右
ALP升高
• 导致单项ALP升高或以ALP升高为主的生化异常的原因
– – – – – 结石或肿瘤所致的胆管部分梗阻 PSC和PBC的早期 肝脏浸润性疾病，如淀粉样变性、结节病、肝脓肿及原发/转移性肝癌 肝外疾病，如骨髓纤维化、腹膜炎、糖尿病、亚急性甲状腺炎和胃溃疡 肝外肿瘤，包括骨肉瘤、肺、胃、头颈部和肾细胞癌、卵巢癌、子宫癌和 霍奇金淋巴瘤 – 药物，如苯妥英纳 – 骨骼系统疾病，佝偻病，骨折恢复期等
胆汁淤积性肝病通用课件
处理原则
针对不同并发症，采取相应的治 疗措施，如抗感染、止血、降血 氨、改善肾脏功能等，同时需关 注并发症对原发病的影响。
并发症的预防与控制
预防措施
通过早期识别和治疗胆汁淤积性肝病 ，控制病情进展，降低并发症的发生 风险。
控制方法
对于已经发生的并发症，采取有效的 治疗和管理措施，如定期监测、及时 干预等，以控制病情恶化。
胆汁淤积性肝病可分为原发性和继发性两类，原发性胆汁淤积性肝病主要与免 疫功能紊乱有关，而继发性胆汁淤积性肝病则由其他疾病或药物引起。
病因与发病机制
病因
原发性胆汁淤积性肝病的病因尚不完全清楚，可能与自身免 疫功能紊乱有关。继发性胆汁淤积性肝病则可由肝炎、肝硬 化、胆道梗阻等多种疾病引起。
发病机制
原发性胆汁淤积性肝病的发病机制可能与免疫细胞对肝细胞 的攻击有关，导致肝细胞膜上的胆盐转运蛋白受损，影响胆 汁排泄。而继发性胆汁淤积性肝病的发病机制则与原发病有 关，如胆道梗阻导致胆汁无法正常排泄。
02
03
饮食调整
遵循低脂、高蛋白、高维 生素的饮食原则，避免过 度油腻和刺激性食物，有 助于减轻肝脏负担。
适度运动
鼓励患者进行适度的有氧 运动，如散步、慢跑等， 有助于促进新陈代谢和改 善肝功能。
规律作息
保持规律的作息时间，充 足的睡眠有助于肝脏修复 和排毒。
定期复查与监测
肝功能检查
定期进行肝功能检查，监 测病情变化，以便及时调 整治疗方案。
患者教育
了解疾病
患者应了解胆汁淤积性肝病的成 因、症状、治疗方法及日常注意 事项，以便更好地配合治疗和自
我管理。
认知误区纠正
纠正患者对胆汁淤积性肝病的错误 认知，如“此病无法治愈”等，帮 助患者树立正确的治疗观念。
针对不同并发症，采取相应的治 疗措施，如抗感染、止血、降血 氨、改善肾脏功能等，同时需关 注并发症对原发病的影响。
并发症的预防与控制
预防措施
通过早期识别和治疗胆汁淤积性肝病 ，控制病情进展，降低并发症的发生 风险。
控制方法
对于已经发生的并发症，采取有效的 治疗和管理措施，如定期监测、及时 干预等，以控制病情恶化。
胆汁淤积性肝病可分为原发性和继发性两类，原发性胆汁淤积性肝病主要与免 疫功能紊乱有关，而继发性胆汁淤积性肝病则由其他疾病或药物引起。
病因与发病机制
病因
原发性胆汁淤积性肝病的病因尚不完全清楚，可能与自身免 疫功能紊乱有关。继发性胆汁淤积性肝病则可由肝炎、肝硬 化、胆道梗阻等多种疾病引起。
发病机制
原发性胆汁淤积性肝病的发病机制可能与免疫细胞对肝细胞 的攻击有关，导致肝细胞膜上的胆盐转运蛋白受损，影响胆 汁排泄。而继发性胆汁淤积性肝病的发病机制则与原发病有 关，如胆道梗阻导致胆汁无法正常排泄。
02
03
饮食调整
遵循低脂、高蛋白、高维 生素的饮食原则，避免过 度油腻和刺激性食物，有 助于减轻肝脏负担。
适度运动
鼓励患者进行适度的有氧 运动，如散步、慢跑等， 有助于促进新陈代谢和改 善肝功能。
规律作息
保持规律的作息时间，充 足的睡眠有助于肝脏修复 和排毒。
定期复查与监测
肝功能检查
定期进行肝功能检查，监 测病情变化，以便及时调 整治疗方案。
患者教育
了解疾病
患者应了解胆汁淤积性肝病的成 因、症状、治疗方法及日常注意 事项，以便更好地配合治疗和自
我管理。
认知误区纠正
纠正患者对胆汁淤积性肝病的错误 认知，如“此病无法治愈”等，帮 助患者树立正确的治疗观念。
胆汁淤积性肝病ppt课件
肿瘤≥5cm ＞3个结节 肝外扩散
肝移植？ yes
no
原位肝移植
切除？
Child分级A或B级 PS评分：0-2
经动脉治疗
手术切除
no
射频消融
≤3个肿瘤 直径≤4cm
TACE
+
Child分级C级 PS评分：3-4
姑息治疗
索拉菲尼
22
谢谢聆听
Thank You
23
超声引导下射频消融术： 超声造影：肝右叶胆囊旁可见大小约0.8cm×0.7cm的
强回声，其下方可见大小约2.4cm×1.9cm的稍高回声团， 边界不清。肝右叶表面另建大小约1.5cm×1.0cm的实性低 回声，边界不清。给予微波消融治疗，治疗功率60W，共 消融4点次
术后1周复查AFP 5.02ng/ml、AFP-L3<10%
肝胆脾强化CT：肝脏介入术后改变，碘油沉积，右肾囊肿
腹部彩超：肝硬化 肝内实性占位（建议微波射频消融） 肝内实性低回声（考虑介入术后改变）胆囊壁增厚 脾栓 术后改变 右肾囊肿，肝右叶可见一大小约2.6×2.5cm实 性不均质回声，考虑新发肿瘤
16
治疗选择
再一次肝 动脉造影
射频消融术
17
治疗
1.5×1.0cm，小肝癌不除外
10
诊断
1. 原发性肝癌BCLC分期A期？ 2. 乙型肝炎肝硬化代偿期Child分级A级
11
进一步检查
外科剖腹 定位肝穿
核磁 共振
肝造动影脉
肝动脉造影术
12
治疗
行肝动脉造影，术中可见肝左叶约1.6cm×1.1cm 浓染肿瘤结节影像，进一步行TACE
康艾注射液 阿德福韦酯片
肝移植？ yes
no
原位肝移植
切除？
Child分级A或B级 PS评分：0-2
经动脉治疗
手术切除
no
射频消融
≤3个肿瘤 直径≤4cm
TACE
+
Child分级C级 PS评分：3-4
姑息治疗
索拉菲尼
22
谢谢聆听
Thank You
23
超声引导下射频消融术： 超声造影：肝右叶胆囊旁可见大小约0.8cm×0.7cm的
强回声，其下方可见大小约2.4cm×1.9cm的稍高回声团， 边界不清。肝右叶表面另建大小约1.5cm×1.0cm的实性低 回声，边界不清。给予微波消融治疗，治疗功率60W，共 消融4点次
术后1周复查AFP 5.02ng/ml、AFP-L3<10%
肝胆脾强化CT：肝脏介入术后改变，碘油沉积，右肾囊肿
腹部彩超：肝硬化 肝内实性占位（建议微波射频消融） 肝内实性低回声（考虑介入术后改变）胆囊壁增厚 脾栓 术后改变 右肾囊肿，肝右叶可见一大小约2.6×2.5cm实 性不均质回声，考虑新发肿瘤
16
治疗选择
再一次肝 动脉造影
射频消融术
17
治疗
1.5×1.0cm，小肝癌不除外
10
诊断
1. 原发性肝癌BCLC分期A期？ 2. 乙型肝炎肝硬化代偿期Child分级A级
11
进一步检查
外科剖腹 定位肝穿
核磁 共振
肝造动影脉
肝动脉造影术
12
治疗
行肝动脉造影，术中可见肝左叶约1.6cm×1.1cm 浓染肿瘤结节影像，进一步行TACE
康艾注射液 阿德福韦酯片
胆汁淤积性肝病诊治及治疗ppt课件
是可以考虑的更进一步检查（Ⅱ）
10
治疗
病因治疗 药物治疗 —UDCA —SAMe —ห้องสมุดไป่ตู้皮质激素和其他免疫抑制剂
11
其他治疗 —ERCP和内窥镜下治疗 —肝移植术 —血液净化治疗：PE、PSH和MARS
12
中医中药及其他治疗 ⑴胆汁淤积性肝病属于中医黄疸病的范
畴 ⑵GALLE-DONAU是由一萘乙酸和甲基
度升高； ⑤可伴血清胆红素水平升高，以直接胆红素为主； ⑥分娩后瘙痒及黄疸迅速消退，肝功能迅速恢复正
常
28
ICP治疗
UDCA：美国FDA将UDCA列为妊娠 期B级药物
SAMe为SFDA批准的用于ICP治疗的 药物
地塞米松：促进胎肺成熟，6mg q12h 连续4次
29
药物性胆汁淤积性肝病
肝细胞损伤型 胆汁淤积型 混合型
建议对于疑似PSC的患者首先行MRCP， 不能确诊时可考虑内窥镜下逆行胰胆管造 影术。
24
PSC治疗
目前尚无治疗PSC的有效药物。 治疗的主要目标为PSC的相关并发症，
包括：脂溶性维生素缺乏、骨质疏松、 大胆管狭窄、胆管癌。 肝移植是终末期PSC惟一有效的治疗手 段。
25
PSC治疗
UDCA 免疫抑制剂和其他制剂 ERCP和内窥镜下治疗：胆总管狭窄至
31
排除标准
①不符合药物性肝损伤的常见潜伏期； ②停药后肝脏异常升高指标不能迅速恢
复； ③有导致肝损伤的其他病因或疾病的临
床证据。 如具备第③项，且具备第①、②项中的
任何1项，则认为药物与肝损伤无关。
32
①用药与肝损伤之间存在合理的时序关系， 但同时存在可能导致肝损伤的其他病因或 疾病状态；
10
治疗
病因治疗 药物治疗 —UDCA —SAMe —ห้องสมุดไป่ตู้皮质激素和其他免疫抑制剂
11
其他治疗 —ERCP和内窥镜下治疗 —肝移植术 —血液净化治疗：PE、PSH和MARS
12
中医中药及其他治疗 ⑴胆汁淤积性肝病属于中医黄疸病的范
畴 ⑵GALLE-DONAU是由一萘乙酸和甲基
度升高； ⑤可伴血清胆红素水平升高，以直接胆红素为主； ⑥分娩后瘙痒及黄疸迅速消退，肝功能迅速恢复正
常
28
ICP治疗
UDCA：美国FDA将UDCA列为妊娠 期B级药物
SAMe为SFDA批准的用于ICP治疗的 药物
地塞米松：促进胎肺成熟，6mg q12h 连续4次
29
药物性胆汁淤积性肝病
肝细胞损伤型 胆汁淤积型 混合型
建议对于疑似PSC的患者首先行MRCP， 不能确诊时可考虑内窥镜下逆行胰胆管造 影术。
24
PSC治疗
目前尚无治疗PSC的有效药物。 治疗的主要目标为PSC的相关并发症，
包括：脂溶性维生素缺乏、骨质疏松、 大胆管狭窄、胆管癌。 肝移植是终末期PSC惟一有效的治疗手 段。
25
PSC治疗
UDCA 免疫抑制剂和其他制剂 ERCP和内窥镜下治疗：胆总管狭窄至
31
排除标准
①不符合药物性肝损伤的常见潜伏期； ②停药后肝脏异常升高指标不能迅速恢
复； ③有导致肝损伤的其他病因或疾病的临
床证据。 如具备第③项，且具备第①、②项中的
任何1项，则认为药物与肝损伤无关。
32
①用药与肝损伤之间存在合理的时序关系， 但同时存在可能导致肝损伤的其他病因或 疾病状态；