股骨粗隆间骨折中医诊疗方案(骨二)

股骨粗隆间骨折中医诊疗方案
一诊断
（一）疾病诊断
1．中医诊断：参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》（ZY/T001.9-94）。

（1）年龄：股骨粗隆间骨折多见于老年人，女性稍多。

（2）病史：多有外伤史。

（3）症状：髋部疼痛，肿胀明显，大粗隆处压痛，典型外旋、短缩畸形，可触及骨擦音，功能障碍。

（4）X线摄片检查可明确诊断及类型。

2．西医诊断：参照《实用骨科学》第三版（徐银坎、葛宝丰、胥少汀编著，人民军医出版社，2008年）。

（1）多见于老年患者。

患髋直接或间接暴力外伤史。

（2）外伤后引起髋部剧烈疼痛，不能站立或行走。

（3）患髋肿胀，局部皮下淤血，下肢外旋短缩畸形明显，大粗隆部压痛明显。

（4）拍摄x光片可明确骨折及分型。

（二）骨折分型
【证候诊断】
1．血瘀气滞证：伤后2周以内。

外伤后经络受损，血溢脉外，瘀于皮下筋膜，阻塞气血、气滞血瘀。

局部压痛，舌质淡，苔薄白，脉弦。

2．瘀血凝滞证：伤后2-4周。

仍有瘀凝气滞，肿痛尚未尽除，断骨已正，骨折未愈，伤处疼痛拒按则加剧，功能活动障碍。

舌红或有瘀点，苔白，脉弦。

3．肝肾不足证：骨折4周以上。

断骨未坚，筋脉疲软，可出现头晕耳鸣，腰膝酸软，两目干涩，视物模糊，五心烦热，遗精盗汗，舌红苔薄，脉细数。

【分期】
一、骨折类型
(一) 顺粗隆间骨折：骨折线的走行方向大致与粗隆间线平行。

按照EVAN 标准分为4型。

Ⅰ型：顺粗隆间骨折，无骨折移位，为稳定性骨折。

Ⅱ型：骨折线至小粗隆上缘，该处骨皮质可压缩否，骨折移位呈内翻变位。

ⅢA型：小粗隆骨折变为游离骨片，粗隆间骨折移位，内翻畸形。

ⅢB型：粗隆间骨折如大粗隆骨折，成为单独骨折块。

Ⅳ型：粗隆间骨折外，大小粗隆各成为单独骨折块，亦可为粉碎性骨折。

(二)骨折线与粗隆间线方向相反，小粗隆也可形成为游离骨片。

此外，骨折线经过大小粗隆下方成为横型，斜形、锯齿形，骨折也可能轻度粉碎为粗隆下骨折。

二、治疗方案
（一）整复和固定
1．整复
1.1 对于无移位的骨折无须整复。

1.2 对于有移位骨折可先行牵引，待3～4天肿胀消减、缩短畸形矫正后，再运用手法进行整复。

1.2.1 牵引
根据患者具体情况选择皮肤牵引、踝套牵引、股骨髁上或胫骨结节骨牵引；一般高龄患者皮肤条件较差，应以骨牵引为主。

骨折近端受髂腰肌牵引而出现近端向前，远端向后移位者，应在维持屈髋、屈膝的体位下给予足够大的牵引重量。

对于髋内翻同时合并有明显向前成角，股骨颈前倾角消失或变为负角者，可将患肢置于布朗氏架上行骨牵引予以纠正。

2．固定
2.1 无移位的稳定型骨折或不能耐受手法整复、手术的高龄体弱患者，嘱患者卧床，患肢丁字鞋或牵引固定8～12周。

伤后一周可逐步开展功能锻炼。

2.2手法、牵引整复后的骨折，可采用单边外固定支架等方式固定
2.2.1单边外固定支架固定
2.3.内固定
（标准化）动力加压钢板（DHS）改良微创手术、微创经皮植入加压钢板内固定术（MIS-PC.C.P）等，GAMMA钉、股骨近端髓内钉（PFNA）等进行固定。

（二）药物治疗
1．外治
可以外敷膏剂、散剂、巴布剂、水剂等，也可采用熏、洗等方法。

2．内服按骨折三期辨证施治进行分期治疗。

（1）骨折初期：
治法：行气活血，消肿止痛。

推荐方药：桃红四物汤加减。

桃仁、红花、牛膝、灵脂、归尾、丹参、独活、木香、赤芍等。

中成药：跌打七厘片等。

（2）骨折中期：
治法：和营止痛。

推荐方药：和营止痛汤加减。

赤芍、当归尾、川芎、苏木、陈皮、桃仁、续断、乌药、乳香、没药、木通、甘草等。

中成药：伤科接骨片等。

（3）骨折后期
治疗方法：补益肝肾。

推荐方药：壮筋续骨汤加减。

当归、川芎、白芍、熟地、杜仲、川断、五加皮、骨碎补、桂枝、黄芪、虎骨代用品、补骨脂、菟丝子、党参、木瓜、刘寄奴、地鳖虫等。

中成药：伤科接骨片等。

（三）康复锻炼
1．功能锻炼
无论患者是否手术，都应尽早进行功能锻炼，有利于促进局部功能康复及预防全身并发症。

练功治疗是中医一大特色，有利于促进循环，消退肿胀；增强骨折部生理应力，促进愈合；促进肢体功能恢复；防止关节粘连和强直；防止废用性肌萎缩和继发性骨质疏松症的出现。

早期练功活动应在不负重状态下开展，后期练功可借助康复器械锻炼。

（1）牵引治疗患者应早期进行床上功能锻炼，牵引后即进行股四头肌等长收缩及踝关节、足趾的屈伸活动；1～2周开始直坐床上抬臀运动。

3～4周后，两手拉吊环，健足踏在床上，作抬臀活动，臀部可完全离开床，使身体与大腿、小腿成一平线，以加大髋、膝关节活动范围。

（2）手术患者于术后6小时即可平卧位进行股四头肌等长收缩和踝关节伸屈锻炼，第2天可半卧位进行患肢CPM锻炼。

3天后根据病人情况可坐起，便于拍背，擦洗等护理，防止肺部感染、褥疮等并发症的发生。

根据情况，1周左右可在康复治疗师的帮助下不负重行走或坐轮椅户外活动。

随着时间推移，负重逐渐增加，6～8周后可完全负重。

外固定支架固定者一般10周后可拔除。

2．注意事项：
（1）扶拐行走要领：先挪拐，后走路，患肢走一步，健肢跟半步。

（2）循序渐进，负重练习。

一般不宜负重太早，应据X照片显示愈合情况，再考虑患肢逐步负重锻炼。

（四）其他疗法
可以辅助微波治疗仪、中药热奄包（熥络宝）治疗仪、红外线治疗仪、骨伤治疗仪、中频治疗仪、气压泵治疗仪等理疗，以促进炎症消散、提高药效、改善
血液物质循环、增加骨痂生长、止痛、镇静、改善周围血管功能和预防下肢深静脉血栓。

（五）并发症及防治
1．患侧膝关节僵硬：多由于固定针对阔筋膜张肌运动具有阻碍作用，且老年人对疼痛较为敏感，因而影响膝关节功能锻炼的进行，容易出现膝关节的僵硬。

防治方法：术中按膝关节活动时固定针于阔筋膜张肌上的活动轨迹充分松解，术毕麻醉失效之前，充分活动患侧膝关节；术后鼓励患者早期开展自主的膝关节功能锻炼。

2．支架针道感染：支架针长期暴露于体外，对皮肤，皮下组织及其它软组织均产生较大压迫，影响局部血液循环，且老年患者自我护理意识差，外固定针的长时间存在，作为异物对周围组织刺激，使周围组织抗感染能力降低。

防治方法：术中充分松解支架针口周围的皮肤，防止压迫产生；术中使用低速钻，防止钻头产热对皮肤烧灼；加强护理，应用我院消肿杀菌的黄水纱外敷支架针口，促进针口炎症的吸收，减少感染机会；加强护理宣教，使患者养成规律护理支架针口的好习惯。

3．髋内翻、肢体短缩畸形：由肢体剪力大、固定或牵引治疗不当以及肌力牵拉等因素导致。

采用牵引术或支架外固定术，尽快恢复肢体的长度和力线，保持患肢于外展35°的中立位。

其中，顺粗隆间粉碎性骨折选用股骨髁上骨牵引术，反粗隆间骨折老年患者可选用皮肤牵引术。

4．并发多种内科疾病：本病多见于老年人，由于患者年老体弱，伤后容易出现呼吸、心血管、泌尿系统感染、褥疮等并发症。

防治方法：充分发挥中医整体辨证论治的特长与优势，以扶正祛邪，辨证施治为用药指导原则，局部与整体相结合；在允许的情况下，按照机体的抗病能力，尽早对骨折进行复位和有效的支架外固定，恢复肢体的长度与力线，尽快进行功能锻炼，防止因卧床而出现的合并症。

（六）护理
股骨粗隆间骨折主要并发症是老年长期卧床引起的各种并发症，易导致严重后果，因此，护理对于股骨粗隆间骨折的治疗及预后起重要作用。

三疗效评价
（一）疗效评价标准
1．疗效评价参照国家中医药管理局《中医病证诊断疗效标准》进行疗效评定。

治愈：骨折对线对位满意，有连续性骨痂通过骨折线，局部无压痛、叩痛，伤肢无明显缩短，骨折成角小于5°，膝关节屈伸功能受限在15°内，踝关节屈
伸活动受限在5°以内。

好转：对线对位尚可，骨折线模糊，伤肢短缩小于2cm以内，成角小于15°，膝关节活动受限在30°～45°以内，踝关节屈伸活动受限在10°～15°以内。

未愈：骨折对位对线差，髋内翻25°以上，患肢缩短2cm以上，膝关节活动受限在45°以上，踝关节屈伸活动受限在15°以上，伤肢不能负重者。

2.参照髋关节Harris评分系统评定。

将髋关节的情况分为疼痛（44分）、功能（47分）、活动范围（4分）、畸形（5分）四项，共100分。

（二）疗效评价方法
一般根据治疗前后X线表现，及骨折愈合后与健侧髋关节进行疼痛、功能、活动范围、畸形、并发症等方面进行对照评价。