小细胞肺癌NCCN指南热点解读
2024肺癌NCCN指南解读
2024肺癌NCCN指南解读前言肺癌诊断临床表现肺癌的临床表现多样，常见的症状包括咳嗽、痰中带血、呼吸困难、胸痛等。
部分患者可出现全身症状，如体重下降、乏力、食欲不振等。
诊断方法1. 影像学检查：胸部CT扫描是诊断肺癌的重要手段，可以显示肿瘤的大小、位置和侵犯范围。
此外，PET-CT、MRI等检查也可用于肺癌的诊断。
2. 组织学检查：通过支气管镜或经皮穿刺取得肿瘤组织，进行病理学检查，确定肺癌的类型和分化程度。
3. 分子生物学检查：检测肿瘤组织的基因突变和表达情况，指导临床治疗。
4. 功能性检查：如肺功能检查、血气分析等，评估患者的肺功能和病情严重程度。
肺癌风险评估危险因素1. 吸烟：吸烟是肺癌最常见的危险因素，吸烟量、吸烟年限和戒烟年龄均与肺癌风险密切相关。
2. 环境暴露：长期暴露于石棉、煤焦油、石油产品等有害物质，会增加肺癌风险。
3. 遗传因素：某些遗传基因突变可能导致肺癌风险增加。
4. 肺部疾病：如慢性阻塞性肺疾病（COPD）、肺结核等，可能增加肺癌风险。
风险评估工具1. 美国国立癌症研究所（NCI）肺癌风险评估工具：根据年龄、性别、吸烟史、家族史等因素，评估肺癌风险。
2. 国际肺癌研究协会（ILCA）肺癌风险评估模型：结合遗传、环境和生活方式等因素，预测肺癌风险。
肺癌治疗策略非小细胞肺癌（NSCLC）1. 手术治疗：对于早期NSCLC患者，手术切除是首选治疗方法。
术前术后辅助化疗、放疗可提高疗效。
2. 放射治疗：对于不能手术切除的局部晚期NSCLC患者，放射治疗联合化疗或靶向治疗可提高生存率。
3. 化学治疗：对于晚期NSCLC患者，化疗、靶向治疗和免疫治疗等综合治疗方案可提高生活质量，延长生存期。
4. 靶向治疗：针对特定基因突变的肺癌患者，靶向治疗药物如EGFR抑制剂、ALK抑制剂等，具有较好的疗效。
5. 免疫治疗：针对程序性死亡蛋白1（PD-1）或程序性死亡配体1（PD-L1）表达阳性的NSCLC患者，免疫治疗可作为一种新的治疗手段。
NCCN临床实践指南非小细胞肺癌
NCCN临床实践指南非小细胞肺癌NCCN（国家综合癌症网络）是一个由美国30多家顶级癌症中心共同组成的组织，旨在制定和推广癌症治疗的临床实践指南。
其中，非小细胞肺癌（NSCLC）是最常见的肺癌类型之一，也是全球最常见的癌症之一、NCCN为NSCLC的治疗制定了详细的临床实践指南，以帮助医生和患者做出更好的治疗决策。
一、疾病的分期与诊断：根据NCCN指南，NSCLC的分期与诊断应该包括病理诊断、疾病分期和生物学特征评估。
病理诊断通常通过活检或外科手术获得，可以确定肿瘤类型、组织学亚型和分化程度等信息。
疾病分期则根据医学影像学、病理学和临床信息来确定，一般采用国际TNM分期系统。
二、初始治疗：对于早期的NSCLC，根据病理分期来选择合适的治疗方法。
对于手术可行的患者，外科手术是首选治疗方法。
对于中晚期的患者，根据个体化的治疗计划，可能采用手术切除、放疗、化疗、免疫疗法或靶向治疗等方法。
三、靶向治疗：靶向治疗是一种新兴的治疗策略，可以针对肿瘤细胞中的特定致癌基因进行干预。
对于NSCLC中EGFR突变阳性的患者，靶向药物如吉非替尼（Gefitinib）、厄洛替尼（Erlotinib）和阿法替尼（Afatinib）等可以作为一线治疗。
此外，ALK融合阳性NSCLC患者可使用克唑替尼（Crizotinib）等ALK抑制剂进行治疗。
四、免疫疗法：免疫疗法是一种通过增强机体免疫系统来抑制癌症发展的治疗方法。
针对NSCLC的免疫疗法主要包括PD-1抑制剂和PD-L1抑制剂。
这些药物可以阻断抑制机体免疫细胞活性的分子，从而增强机体对肿瘤的攻击能力。
根据NCCN指南，免疫疗法可以作为一线和二线治疗选择。
五、辅助治疗与康复：对于手术后的患者，辅助治疗可以帮助减少复发风险。
常见的辅助治疗方法包括放疗、化疗和靶向治疗。
此外，康复和支持治疗也是NSCLC患者治疗过程中的重要组成部分，包括疼痛缓解、营养支持、心理护理等。
六、复发与转移的治疗：对于复发和转移的NSCLC患者，其治疗方法与初治相似，可以采用放疗、化疗、靶向治疗、免疫疗法等手段。
小细胞肺癌
生物学特征
小细胞肺癌是肺癌中分化程度最低、恶性程 度最高的一型，病情进展迅速。
小细胞肺癌具有倍增时间短（33天）、增殖 快、血行转移早且广泛等特点。
细胞来源是位于支气管上皮表面基底部的 Kulchisky细胞（K细胞，神经内皮细胞）， 具有神经内分泌的功能，常伴有神经内分泌 综合征。
通常发生于大支气管内，但也发生于外周支 气管。
肿瘤细胞倍增时间
小细胞肺癌 腺癌 鳞癌 大细胞癌
33 天 183 天 100 天 93 天
病理特征
分三个亚型：
燕麦细胞型（淋巴细胞样）占15%，治疗 较敏感
中间细胞型（梭形细胞、多角形细胞) 占 70%
混合细胞型 占15%
病理特征
治疗后复发的患者中约35%转型，成为 NSCLC或混有NSCLC成分的肿瘤，耐药性 显著提高，化疗方案也应改变
EP方案、TP(顺铂+托泊替康)方案和IP(顺铂 +伊立替康)方案为广泛期小细胞肺癌一线治疗 的标准方案。
➢ 小细胞肺癌患者接受4－6周期初始化疗后，增 加化疗周期数并未延长生存，且毒副作用增加。
➢ 增加化疗剂量强度或剂量密集化疗可以提高疗 效、延长总生存。
治疗原则
预防性颅脑放疗原则
超过50%小细胞肺癌患者可出现颅脑转移。 PCI(预防性颅脑照射)可以降低颅脑转移的发
一低四高
肿瘤缓解率低 瘤体稳定率高 症状控制与改善高 生活质量稳定与提高 生存期的延长。
坚持四项基本原则
局部与整体相结合 扶正与祛邪相结合 辨证与辨病相结合 规范化与个体化治疗相结合
肿瘤医生的责任
活着，愉快地活着！ 生存，长期的生存！
肾上腺、脑、骨等
2012NCCN指南提出TNM分期
小细胞肺癌nccn指南
监测肿瘤标志物、血常规、肝肾功能等生化指标 ，评估治疗效果和病情进展。
2023
PART 05
NCCN指南中的小细胞肺 癌临床试验
REPORTING
临床试验的重要性
推动医学进步
通过临床试验，科学家们可以评估新药物、新疗法和新技术在小 细胞肺癌治疗中的效果，从而推动医学进步。
改善患者生存率
小细胞肺癌可分为局限期和广泛 期，其预后和治疗方案因分期而 异。
流行病学
01
02
03
发病率
小细胞肺癌的发病率在肺 癌中相对较低，但恶性程 度高，进展迅速。
死亡率
小细胞肺癌的死亡率较高 ，预后较差。
地域差异
小细胞肺癌的发病率和死 亡率存在地域差异，可能 与环境因素、生活习惯等 有关。
病因和风险因素
通过临床试验，医生可以了解最有效的治疗方案，从而改善患者的 生存率和生活质量。
促进个性化治疗
临床试验有助于实现个体化治疗，根据患者的具体情况制定最佳治 疗方案。
临床试验类型与设计
早期临床试验
晚期临床试验
早期临床试验主要评估新药或疗法的初步 效果和安全性。
晚期临床试验旨在评估新药或疗法在更大 规模人群中的疗效和安全性，以获得批准 上市。
研究目的
了解临床试验的目的、治疗方案、研究期限和可 能的受益与风险，以便做出明智的决策。
3
研究人员资质
确保进行临床试验的研究人员具备相关资质和经 验，以保证试验的科学性和安全性。
2023
PART 06
NCCN指南的更新与未来 发展
REPORTING
NCCN指南的更新机制
定期更新
01
NCCN指南由专家团队定期更新，以确保其与最新医学研究进
NCCN小细胞肺癌临床实践指南2014.V1
Consensus: All recommendations are category 2A unless otherwise specified. See NCCN Categories of Evidence and Consensus.
NCCN Guidelines Version 1.2014 Panel Members Small Cell Lung Cancer
* Gregory P. Kalemkerian, MD/Chair † University of Michigan Comprehensive Cancer Center Wallace Akerley, MD † Huntsman Cancer Institute at the University of Utah
®
NCCN Guidelines Index SCLC Table of Contents Discussion
Clinical Trials: NCCN believes that the best management for any cancer patient is in a clinical trial. Participation in clinical trials is especially encouraged. To find clinical trials online at NCCN Member Institutions, click here: /clinical_trials/physician.html.
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Version 1.2014 05/28/13 © National Comprehensive Cancer Network, Inc. 2013, All rights reserved. The NCCN Guidelines® and this illustration may not be reproduced in any form without the express written permission of NCCN®.
完整版版肺癌治疗方案总结诊疗规范CSCO指南NCCN指南
完整版版肺癌治疗方案总结诊疗规范CSCO指南NCCN指南肺癌治疗方案总结一、原发性肺癌诊疗规范（20__年版）1、放化疗同步治疗方案：适用范围：mA、HIB期患者建议同步放化疗方案为E（足叶乙甘+顺粕）方案或T（多西他赛+顺粕）方案。
女n果患者不能耐受，可以行序贯放化疗，培美曲塞联合顺钳或卡钳作为同步或序贯用药的方案之o2、晚期NSCLC的药物治疗(1)一线药物治疗：含钳两药方案是标准的一线化疗方案，在化疗基础上联合血管内皮抑素;于晚期无驱动基因，非鳞NSCLC患者，还可在化疗基础上联合贝伐珠单抗;癌驱动基因阳性的患者，如EGFR基因突变阳性的患者，可选择表皮生长因子受体酪氨酸激酶抑制剂（EGFR-TKI）治疗，包括吉XX、厄XX、埃XX、阿XX尼治疗，一线给予吉XX治疗时还可考虑联合培美曲塞和卡粕。
ALK或ROS1融合基因阳性的非小细胞肺癌患者，可选择克n坐替尼治疗表1非小细胞常用的一线化疗方案化疗方案剂量用药时间时间及周期N方案长春瑞滨225mg/m1、821天为1个周期46个周期顺钳275mg/m1T方案紫杉醇2135-175mg/m121天为1个周期46个周期顺钳275mg/m1或卡粕AUC=561G方案吉西他滨21000-1250mg/m、1821天为1个周期46个周期顺钳275mg/m1或卡粕AUC=561方案D多西他赛275mg/m121天为1个周期46个周期顺钳275mg/m1或卡粕AUC=561奈达钳（仅限鳞癌）2100mg/m1方案培美曲塞2500mg/m21天为1个周期46个周期顺钳275mg/m1或卡粕AUC=561表2非小细胞肺癌常用的抗血管新生药物和靶向治疗药物药物剂量用药时间抗血管生成药物血管生成内皮抑素27.5mg/m1-14,21天为1周期贝伐珠单抗27.5-15mg/m 周期1天为21,1靶向治疗药物吉非替尼2250mg/mQd厄洛替你2150mg/mQd埃克替尼2125mg/mTid阿法替尼240mg/mQd克嘎替尼2250mg/mBid对一线治疗达到疾病控制（完全缓解、部分缓解、稳定）的患者，可选择维持治疗。
小细胞肺癌的治疗NCCN指南中文学习PPT教案
化疗+-放疗
个体化治疗包括支 持治疗
NSCL-3
分 进一 期 步检
查
广泛期无局 部症状或脑 转移
如果 骨X线 显示 广 异常 泛 需要 期 在骨 扫描 或PET 上证 实
广泛 期有 局部 症状
广泛期有脑 转移
差的ps3-4 严重衰弱
初始治疗
联合化疗包 括支持治疗
个体治疗包括支持治疗 或化疗
上腔静脉 综合症
诊断
小细胞肺癌或小细胞和 非小细胞混合癌
分期
局限 期
进一步检查
1、如果在胸部X线 中看到了胸腔积液， 应该行胸腔穿刺，如 果胸腔穿刺无阳性结 果，建议行胸腔镜检 查。 2、肺功能检查 3、骨X线异常时需 要进一步行骨扫描或 PET CT 4、磁共振确定骨头 的损害，如果X线认 为无转移 5、一部分病人需要 做骨髓活检
小细胞肺癌的治疗
2010年NCCN指南
小细胞肺癌（SCLC）是肺癌的一个未分化癌分 型，在肺癌中所占的比例约20.25%，小细胞肺癌分为 局限期和广泛期，大多数小细胞肺癌诊断时已为广泛期， 局限期最多占1/3。WHO将其又分为燕麦细胞型、中 间细胞型和混合细胞型三种。该病男性多发于女性；发 病部位以大支气管（中心型）居多。临床特点为：肿瘤 细胞倍增时间短，进展快，常伴内分泌异常或类癌综合 征；由于患者早期即发生血行转移且对放化疗敏感，故 小细胞肺癌的治疗应以全身化疗为主，联合放疗和手术 为主要治疗手段。
Ⅲa 期 Ⅲb、Ⅳ期 或不能切 除的
或其他结构 切除+纵隔 淋巴结清扫 或取样
系统 治疗
别
中级 别
观察
Ⅰ期 观察
Ⅱ、Ⅲ期 化疗/放 疗(2B类)
小细胞与非小细 胞混合癌
肺癌相关诊疗指南解读答案-华医网继续教育答案
肺癌相关诊疗指南解读1.肺癌的危险因素不包括（）参考答案：B2.中华医学会肿瘤学分会肺癌临床诊疗指南（2021版）共（）部分参考答案：B3.获取肺癌细胞学或组织学检查技术不包括（）参考答案：D4.建议肺癌筛查的间隔时间为（）参考答案：B5.（）可表现出咳嗽、咳痰、咯血、喘鸣、胸闷、上腔静脉综合征、胸腔和心包积液、Pancoast综合征等参考答案：C6.肺癌筛查的年龄段为（）参考答案：D7.对于EGFR-TKI耐药患者，建议进行（）检测参考答案：B8.ⅡA～ⅡB期患者，推荐以（）为基础的方案进行辅助化疗，不建议行术后辅助放疗参考答案：D9.关于免疫组织化学检测叙述有误的是（）参考答案：C10.Ⅰ、Ⅱ期NSCLC患者手术切除标准有（）参考答案：A11.关于肺癌的病理学评估活检标本或细胞学标本，属于指南1类推荐证据的是（）参考答案：A12.关于手术切除标本的处理叙述有误的是（）参考答案：C13.对于Ⅳ期NSCLC非鳞状细胞癌驱动基因阴性患者，如PS评分0～1分，指南所推荐的1类证据治疗方案为（）14.无症状或无脑转移的广泛期SCLC患者，PS评分3～4分的化疗方案不包括（）参考答案：E15.对于Ⅳ期NSCLC鳞状细胞癌驱动基因阴性患者，如PS评分2分，指南所推荐的2类证据治疗方案为（）参考答案：D16.关于Ⅳ期NSCLC患者的全身治疗的一线治疗方案不包括（）参考答案：E17.Ⅳ期NSCLC患者，肺部手术前存在孤立性骨转移，推荐放疗联合（）治疗参考答案：D18.SCLC和LCNEC患者N0的根治术后纵隔淋巴结情况，推荐术后辅助治疗方案为（）参考答案：A19.辅助化疗的方案推荐采用以（）为基础的双药方案20.对于早中期NSCLC患者，外科手术根治性切除是实现肿瘤治愈的重要局部治疗手段，一致推荐的手术方式有（）参考答案：E21.指南一致推荐，亚裔人群肺腺癌EGFR基因的检测范围应涵盖EGFR （）号外显子参考答案：E22.根据流行病学调查结果显示，在非小细胞肺癌中，占比最高的是（）参考答案：A23.对于腺癌术后病理标本应给出腺癌亚型及比例（以5%含量递增比例），微乳头型腺癌及实体型腺癌未达（）也应列出参考答案：D24.对于EGFR突变阳性的ⅢA、ⅢB期NSCLC患者，优先推荐（）作为辅助治疗参考答案：A25.对NSCLC抗血管生成，采用（）治疗的患者颅内病灶的ORR和DCR 均优于颅外病灶，且不增加脑转移患者的出血风险参考答案：E26.肺癌脑转移辅助检查手段，首选（）参考答案：C27.SRT和FSRT治疗的主要适应证不包括（）参考答案：A28.对预后差的脑转移患者，如多发、老年患者，可考虑予以（）的短疗程WBRT分割方案参考答案：B29.肺癌脑转移患者预后差，自然平均生存时间仅为（）个月参考答案：A30.（）为目前中国唯一批准的ROS1-TKIs参考答案：C31.肺癌脑转移患者预后差，自然平均生存时间为（）参考答案：A32.非小细胞肺癌脑转移无症状但EGFR突变阳性患者的治疗原则是（）参考答案：C33.全脑放射治疗的适应证是（）参考答案：D34.小细胞肺癌脑转移无症状患者的治疗原则是（）参考答案：A35.肺癌脑转移首选的影像学检查是（）参考答案：A36.BRAIN研究的主要终点是（）参考答案：B37.肺癌最常见的症状是（）参考答案：B38.哪种肺癌对放射治疗敏感性较高（）参考答案：A39.用哪种方法诊断肺癌准确率比较高，确诊率可以达到90%以上，并发症低（）参考答案：C40.I期肺癌不适应手术，应选用的治疗方法是（）参考答案：C41.肺癌当前常用筛查手段是（）参考答案：A42.肺癌晚期的症状不包括（）参考答案：A43.KEYNOTE-042研究设计的入组标准不包括（）参考答案：A44.KEYNOTE-189研究的探索性终点是（）参考答案：D45.用于晚期NSCLC鳞癌一线标准治疗的方案是（）参考答案：A46.（）已成为晚期NSCLC一线标准治疗参考答案：D47.局晚期NSCLC同步放化疗后巩固免疫治疗，（）之内加用Durva，疗效更佳参考答案：D48.多个III期临床研究证实，对比（），PD1/PD-L1抑制剂单药二线治疗NSCLC能够显著延长OS参考答案：B49.致死率最高的irAEs是（）参考答案：B50.SJS/TEN最常见的病因是（）参考答案：C51.免疫相关不良反应可发生于全身各个器官，其中（）相对少见参考答案：B52.irAEs毒性出现时间最早的是（）参考答案：C53.免疫治疗与多西他赛化疗相比常见的不良反应是（）参考答案：D54.中毒性表皮坏死松解症表皮松解或剥脱的面积≥全身体表面积的（）参考答案：E55.（）是首个证实在早期NSCLC含铂化疗后使用肿瘤免疫治疗辅助治疗可改善DFS的III期研究参考答案：A56.CTONG1103研究的主要终点是（）参考答案：C57.与厄洛替尼新辅助治疗相关的AEs，最多见的是（）参考答案：A58.CTONG1103研究的分层因素不包括（）参考答案：D59.EGFR突变IIIA-pN2NSCLC，使用（）作为新辅助治疗值得期待参考答案：A60.NEOS研究中期分期显示，（）新辅助治疗可切除的II-IIIB期EGFR 突变肺腺癌是有效且可行的参考答案：B61.晚期非小细胞肺癌目前最成熟的治疗模式是（）参考答案：C62.已被纳入国家医保的EGFR-TKI是（）参考答案：D63.（）针对T790M，延长OS新的武器参考答案：B64.IPASS研究的主要终点是（）参考答案：C65.非小细胞肺癌EGFR-TKI耐药的原因主要是（）参考答案：A66.肺癌EGFR突变患者，（）是标准一线治疗方案参考答案：C67.血管介入不包括（）参考答案：B68.关于放射粒子植入治疗与外照射的区别，叙述不正确的是（）参考答案：B69.蒸汽消融治疗肺癌的优点不包括（）参考答案：D70.氩氦刀的适应症不包括（）参考答案：E71.肺癌的微创介入治疗不包括（）参考答案：A72.肺癌血管介入治疗适应症，错误的是（）参考答案：A73.（）是肺癌患者优先用于分子检测的样本类型参考答案：B74.下列哪一个是RET融合阳性的NSCLC靶向药物（）参考答案：C75.ALK最常见的融合蛋白是（）参考答案：B76.MET在NSCLC中最常见的变异类型是（）参考答案：C77.肺小细胞肺癌分子检测的适宜人群包括（）参考答案：D78.RET融合在（）中发生率最高参考答案：A79.肺癌精准诊疗的优势是（）参考答案：E80.不同驱动基因对应不同的治疗策略，肺癌ALK融合突变阳性首选的靶向药物是（）参考答案：B81.抗血管小分子TKI的药物，除外（）参考答案：D82.肿瘤分子诊断技术的特点是（）参考答案：E83.肺癌无创靶向用药基因检测项目的采血管是（）参考答案：A84.首个肺癌PD-1单抗药物在我国上市，开创了免疫治疗的新模式是在（）参考答案：D85.非小细胞肺癌在所有肺癌所占的比例约为（）参考答案：C86.下列哪种非小细胞肺癌脑转移发生率最高（）参考答案：A87.根据NCCN指南，晚期NSCLC患者在行分子检测时，应同步进行（）参考答案：D88.下面有关小细胞肺癌和非小细胞肺癌临床特点描述错误的是() 参考答案：E89.评价非小细胞肺癌放化疗疗效，下列方法那种敏感性和特异性最高（）参考答案：D90.小细胞肺癌的特点是()参考答案：D。
小细胞肺癌治疗指南
分期
分
I级推荐
层
II级推荐 III级推荐
1.肺叶切除术+肺门、 预防性脑放疗 纵膈淋巴结清扫术。
局 限 T1-2，N0 期
2.辅助化疗： 依托泊苷+顺铂 依托泊苷+卡铂
3.术后N1和N2的患 者：推荐辅助放疗
分期
分层
I级推荐
PS ：0-2
化疗+放疗： 化疗方案：
依托泊苷+顺铂 依托泊苷+卡铂
2.有骨折高危患者可采
取骨科固定
阻塞性肺 EP/EC/IP/IC方案化疗+
不张
胸部放疗
分期
分层
无症状
广
泛 伴脑转移
期
有症状
I级推荐
EP/EC/IP/IC方案化疗+ 全脑放疗
II级推荐
CR或PR的患者： 胸部放疗。
III级 推荐
全脑放疗+ EP/EC/IP/IC CR或PR的患者：
方案化疗
胸部放疗。
局 限 超过 期 T1-2，N0
PS：3-4
（由SCLC所 致）
化疗±放疗： 化疗方案： 依托泊苷+顺铂 依托泊苷+卡铂
PS：3-4
（非SCLC所 致）
最佳支持治疗
II级推荐 1.化疗+同步放疗
III级 推荐
2.CR或PR的患者： 预防性脑放疗
CR或PR的患者： 预防性脑放疗
分期
广 泛 无局部症 期 状且无脑
参加临床试验 伊立替康 多西他赛 吉西他滨 口服依托泊苷 长春瑞滨 替莫唑胺 异环磷酰胺
参加临床试验 安罗替尼 nivolumab
III级推荐
2024肺癌NCCN指南解读
2024肺癌NCCN指南解读背景指南解读诊断根据NCCN指南，肺癌的诊断需要通过临床症状、影像学检查和组织学检查来确定。
常见的影像学检查包括X光、CT扫描和PET-CT扫描。
组织学检查可以通过活检或手术切除来获取肺癌组织样本，进一步确定病理类型和分期。
分期分期是确定肺癌的严重程度和预后的重要指标。
NCCN指南建议使用TNM分期系统来评估肺癌的分期。
TNM分期系统根据肿瘤的大小（T）、淋巴结转移（N）和远处转移（M）来确定肺癌的分期。
分期结果可以帮助医生选择合适的治疗方案。
治疗NCCN指南提供了针对不同分期和病理类型的肺癌的治疗建议。
对于早期非小细胞肺癌（NSCLC），手术切除是首选治疗方法。
对于晚期NSCLC，放化疗常常是主要治疗手段。
对于小细胞肺癌（SCLC），化疗通常是首选治疗方法。
此外，NCCN指南还强调了个体化治疗的重要性。
根据肿瘤的分子特征，选择靶向治疗和免疫治疗可能会取得更好的疗效。
对于EGFR突变阳性的NSCLC患者，靶向治疗药物可以提供更好的治疗效果。
随访和支持NCCN指南还提供了肺癌患者的随访和支持建议。
随访包括定期的影像学检查和临床复查，以便及时发现复发或转移。
此外，NCCN指南强调了患者心理支持的重要性，建议为患者提供心理咨询和支持服务。
结论2024年版的NCCN肺癌指南提供了最新的诊断和治疗建议，旨在帮助医生和患者制定最佳的治疗方案。
根据指南的建议，医生应根据患者的个体情况，选择适合的治疗方法，并密切随访和支持患者的康复过程。
NCCN指南(2015.V1)：小细胞肺癌的化疗
期望与现实
总而言之，目前试图通过
添加更多药物
使用剂量加强化疗方案
维持治疗（增加疗程维持或巩固） 换到非交叉耐药化疗方案（抗血管生成）
以上方案来改善长期生存的方法，相比于标准疗法都没有产生 明显的优势。
详解各种化疗方案
初始化疗或者辅助化疗：
局限期（最多4-6个周期）：
治疗方案选择
单药或者多药联合方案在SCLC患者中都有应用 依托泊苷和顺铂（EP）方案是最常用的初始联合化疗方 案
该方案取代了烷化剂/蒽环类为基础的方案，基于其在局限 期疾病中疗效和不良反应的优势。
EP同步胸部放疗推荐用于治疗局限期SCLC病人（1级）
同步放化疗的风险
在联合胸部放疗时，EP使食管炎、肺部毒性和血液学毒 性的风险增加。
原始方案
注：如无特殊注明，推荐等级为2A。
请多加指导
顺铂（60mg/m2 d1）和依托泊苷（120mg/m2 d1,2,3） 顺铂（80mg/m2 d1）和依托泊苷（100mg/m2 d1,2,3） 卡铂（AUC 5-6 d1）和依托泊苷（100mg/m2 d1,2,3） 化疗+放疗期间，推荐顺铂/依托泊苷（1级） 同步化疗+放疗时不推荐使用骨髓生长因子（对于GM-CSF 是1级）
增药方案的结果怎样？
用以改善广泛期SCLC患者结局的很多策略被评估，包括 添加第三种药物到标准两药方案中。
在两项试验中，添加异环磷酰胺（或者环磷酰胺+一种蒽环类）到EP方 案中显示一定程度的生存优势。
但是，这些发现都不是很一致，而且添加一种烷化剂，伴或不伴蒽环 类，都会显著增加血液学毒性。 同样，添加紫杉醇到顺铂或卡铂+依托泊苷中，在II期试验中显示出一 定希望，但在III期试验中未发现能改善生存，还会增加毒性。
NCCN小细胞肺癌.doc
概述小细胞肺癌（SCLC）占所有肺癌的15%~25%，约98%归因于吸烟，而其余的则可能由环境或遗传引起。
2003年，在美国，估计有34000例新发的小细胞肺癌病例被诊断。
小细胞肺癌因倍增时间快，增殖比高和早期发生广泛转移而区别于非小细胞肺癌。
大约67%小细胞肺癌患者表现为明显的胸外转移病变，而另外的33%表现为局限于胸内、单个照射野能包括的局限性疾病。
小细胞肺癌对化疗和放疗很敏感。
发病机制小细胞肺癌是由胞质少，细胞边界不清，细颗粒核染色质，无核仁或核仁不明显的小细胞构成的恶性上皮性肿瘤。
小细胞呈圆形、卵圆形或纺锤形，胞核显著，有丝分裂多。
组织学确定的小细胞癌或混合鳞癌，腺癌或大细胞癌的小细胞肺癌。
尸检证实高达30%存在有非小细胞肺癌分化的病灶，但在未治疗标本中很少有此发现。
这使人们提出肺癌来源于能向多方向分化的多能干细胞。
对蓝染的小肿瘤细胞的鉴别诊断包括小细胞肺癌、肺外小细胞癌、Merkel细胞瘤、类癌、不典型类癌、淋巴瘤、小细胞肉瘤及神经内分泌肿瘤。
小细胞癌也可起源于肺外，如鼻咽、胃肠道、泌尿生殖道。
肺和肺外小细胞有相似的临床和生物行为，有很高的广泛转移潜能。
但肺外小细胞癌的恶性细胞无大分子3p缺失，这表明它们有不同的发病机制。
上皮细胞表达角蛋白。
神经内分泌和神经细胞则表达多巴脱羧酶，降钙素，神经丝，神经细胞粘附分子（NCAM），胃泌素释放肽（GRP），转铁蛋白和胰岛素样生长因子-1（IGF1）。
GRP和IGF1可能参与促进SCLC细胞生长的自分泌和旁分泌环。
吸烟诱导胃泌素释放肽受体表达和激发能引起支气管上皮细胞生长的自分泌环。
已发现许多由SCLC引起的肿瘤伴随综合征，包括神经和内分泌的肿瘤伴随综合征。
常见的神经综合征有Lambert-Eaton综合征、肿瘤伴随性脑脊髓膜炎和感觉神经病。
Lambert-Eaton综合征由直接抗压力阀钙通道的抗体引起，表现为近端的四肢无力。
肿瘤伴随性脑脊髓膜炎和多发性神经功能缺陷性感觉神经病是因为患者产生的一种抗体（anti-Hu），对小细胞癌和人类神经元RNA结合蛋白存在交叉反应所致。
NCCN指南：肺癌筛查(中文)
NCCN Guidelines Index Table of Contents Discussion
概述
肺癌是美国和全球癌症相关死亡的主要原因。1-5 2019 年，估计美国将发 生 142,670 例肺癌死亡（男性 76,650 例，女性 66,020 例），约占美国 所有癌症死亡的 24%。肺癌的 5 年生存率仅为 19%，部分原因是大多数患 者在初次诊断时已是晚期肺癌。7 这些事实——加上筛查在改善宫颈癌、 结肠癌和乳腺癌患者结局方面的成功——一直是研究开发一种有效的肺癌 筛查检测方法的动力。8-10 理想情况下，有效的筛查将导致更早地发现肺 癌（在患者出现症状之前和治疗更可能有效的时候），并将降低死亡率。 11 目前，当患者出现持续性咳嗽、疼痛和体重减轻等症状时，大多数肺癌 被临床诊断；不幸的是，具有这些症状的患者通常是晚期肺癌。肺癌的早 期发现是降低死亡率的重要机会。数据支持使用胸部低剂量 CT (LDCT) 来 筛查选择肺癌高危患者。11-15 不建议将胸部 x 线片用于肺癌筛查。 11,16,17
果的范围。结果局限于以下文章类型：临床试验，2 期；临床试验，3 期；
临床试验，4 期；指南；荟萃分析；随机对照试验；系统综述和验证研究。
在 NCCN 指南更新会议期间，NCCN 肺癌筛查小组选择用于审查的 PubMed 关键文章的数据，以及认为与这些指南相关并由 NCCN 肺癌筛查小组讨论 的其他来源的文章，均已纳入该版本的讨论部分（例如， 提前出版的电子出版物、会议摘要）。如果缺乏高水平证据，建议基于 NCCN 肺癌筛查小组对低水平证据和专家意见的审查。NCCN 指南开发和更 新的完整详情可参见.
2014年NCCN非小细胞肺癌(NSCLC)指南解读
2014年NSCLC指南更新解读美国国立综合癌症网络（NCCN）肿瘤学临床实践指南不仅是美国肿瘤领域临床决策的标准，也已成为全球肿瘤临床实践中应用最为广泛的指南。
目前2014年NCCN非小细胞肺癌（NSCLC）诊疗指南已经更新到第三版（2014.V3），较2013年指南更新内容更广泛，通过这些更新也看到NSCLC的个体化治疗更加趋于规范和完善。
现邀请了解放军307医院刘晓晴教授和郭万峰副主任医师、北京大学肿瘤医院陈克能教授、朱广迎教授和于会明副主任医师分别就NSCLC指南中综合诊断和内科治疗、外科治疗及放射治疗部分的主要更新点进行解析。
一、诊断、随访更新及表述改变分子诊断2014年NCCN指南更强调分子诊断。
建议用足够的组织进行分子亚型分类，如可能，必要时考虑重复活检。
对于较少的组织样本，尤其是晚期NSCLC，免疫组化（IHC）检测应让位于分子诊断。
多数情况下，检测一个鳞癌标志物（p63）和一个腺癌标志物[甲状腺转录因子1（TTF-1）]即足够。
对于腺癌、大细胞癌或未分类的NSCLC，ALK检测为1类推荐。
对ALK重排的人群特点删去了“倾向存在于年轻和晚期NSCLC患者中”，检测也不仅局限于肺腺癌。
建议表皮生长因子受体（EGFR）±ALK作为NSCLC 多重或新一代测序的两个靶点进行检测，尤其是不吸烟或标本较小的鳞癌及混合组织学类型患者（图1）。
对EGFR突变和ALK重排阴性患者，可考虑行其它突变检测。
作为酪氨酸激酶抑制剂（TKI）针对的敏感突变，建议检测EGFR外显子21的L861突变和外显子18的G719突变。
TKI原发耐药和KRAS突变相关，获得性耐药和EGFR激酶区（如T790M）第二位点突变、其他激酶（如MET）扩增、NSCLC向小细胞肺癌的组织学转化以及上皮间充质转化（EMT）相关。
图1 转移性NSCLC组织学亚型的确定随访大于10mm非实性或部分实性结节，低剂量CT随访3~6个月后，考虑外科切除的条件除大小增加外，补充了“实性成分增多”的内容。
(精)NCCN和ASCO关于G-CSF的应用指导意见
MGF-1
NCCN指南
第二次或随后化疗疗程前的评估 二级预防
中性 粒 细 胞减 少 性发热c 或剂量 限制 性 中 性粒 细 胞减少事件 事先应 用 GCSF( 惠 尔血） 未事先 应 用 GCSF( 惠 尔血） 考虑降低剂量或 改变化疗斱案
第二次或随后 化疗疗程前对 患者的评估
考虑应用 G-CSF(惠尔血) 在随 后 的 每个 疗 程后重复评估
2、中性粒细胞减少： 化疗延迟和减量的主要原因
13个大型医疗管理、学术和社区实践中心，1111名早期乳腺癌患 者进行辅助化疗的实践模式研究
27.6%的患者发生了不中性粒细胞减少相兲的剂量改变（≤参考标 准剂量的85%），其中60.7%出现复发。
中性粒细胞减少是化疗剂量延迟和剂量减少的首要原因（61.2%）。
G, et al. N Engl J Med 1995;332:901-906
3Bonadonna
5、发生FN的患者危险因素
NCCN指南 ASCO指南
老年患者，特别是年龄大亍65岁 既往接受过化疗或放疗 治疗前已经存在中性粒细胞减少或 存在肿瘤骨髓浸润 治疗前已经存在下列情况 ● 中性粒细胞减少 ● 感染/开放的伤口 ● 最近接受过手术 体能状况差 肾功能差 肝功能异常，特别是胆红素升高
g: 见生长因子毒性危险（MGF-D）。 h: 蒽环类和烷化剂剂量、放疗剂量和照射野不接受这些药物或斱案 治疗时应用集落刺激因子的白血病和MDS患者的治疗风险的兲系尚 未明了。白血病和MDS的相兲风险在流行病学研究中得到提示，但 是未在前瞻性随机临床试验中观察到。 i: 有1级证据表明G-CSF在降低中性粒细胞减少性发热危险、住院和治疗过程中静脉抗生素应用。有2A级证据表明G-CSF能够 减少治疗过程中感染相兲死亜率（见详细内容讨论）。 j : 仅在患者存在发生中性粒细胞减少性发热的严重医疗后果高度风险时 考虑CSF应用。 k : 在这种情况下应用CSF是个困难的决定，同时需要医师不患者进行仔细的讨论。如果患者的危险因素确定为危险性（1020%），CSF的应用是适宜的。如果风险仅仅由亍化疗斱案本身，应该考虑在疗效相当的情况下，选用骨髓抑制程度较轻的 化疗或减低剂量的化疗。
2014小细胞肺癌NCCN指南中文版
小细胞肺癌NCCN 临床实践指南（2014英文第2版中文翻译本）复旦大学附属中山医院中西医结合肿瘤科翻译2014.03.19翻译人员:项忆瑾：上海中医药大学中西医结合内科专业硕士；复旦大学附属中山医院住院医师；复旦大学附属中山医院中西医结合肿瘤学基地学员；刘军：上海交通大学医学院内科学博士；上海市第一届肿瘤学规范化培训基地毕业；复旦大学附属中山医院中西医结合肿瘤科主治医师；作为主要获奖人之一，“胰腺癌基因组学的基础与临床研究”获得2012年教育部科学技术进步奖二等奖；作为第1负责人负责国家自然科学基金青年项目1项；翻译说明：尽管翻译人员尽力对全文进行了认真仔细的翻译和审校，但限于英文及专业水准，可能存在不够准确甚至错误之处，请读者自行辨别，谨慎参考。
翻译人员不对使用该指南翻译本出现的任何临床事项承担责任。
特此说明。
目录NCCN小细胞肺癌专家组成员指南更新概要小细胞肺癌：基线评估及分期（SCL-1）局限期，处理和治疗（SCL-2）广泛期，处理和治疗（SCL-4）Array首次治疗后病情评估（SCL-5）监测指标（SCL-5）后续治疗及姑息治疗（SCL-6）手术治疗原则（SCL-A）支持治疗原则（SCL-B）化疗原则（SCL-C）放射治疗原则（SCL-D）肺神经内分泌肿瘤：评估和治疗（LNT-1）低级别神经内分泌癌（典型类癌，TC）中级别神经内分泌癌（不典型类癌，AC）高级别神经内分泌癌（大细胞神经内分泌癌，LCNEC）小细胞肺癌和非小细胞肺癌混合型分期（ST-1）讨论参考文献作为共识，NCCN肿瘤学临床实践指南反映了作者们对目前认可的治疗方法的观点，欲参考或应用这些指南的临床医师根据个人具体的临床情况作出独立的临床判断，以决定患者所需的护理和治疗，任何寻求使用这些指南的病人或非医疗人员应咨询医生关于它们的合理应用。
NCCN肿瘤学临床实践指南翻译力求精确表达反应原版英文指南。
NCCN不保证指南翻译的有效性，也不承认任何无限制性的担保、表达和暗示。
重塑SCLC格局、改写NCCN指南！IMpower133试验设计背后的奥秘
重塑SCLC格局、改写NCCN指南！IMpower133试验设计背后的奥秘⼩细胞肺癌历来以复杂难懂的肿瘤发⽣发展机制、短暂的⽣存期和微乎其微的治疗进展著称。
2018年世界肺癌⼤会（WCLC）上，IMpower133 研究作为⼴泛期 SCLC⼀线治疗⾥程碑式研究，改写了顺铂/卡铂联合依托泊苷30年稳居⼴泛期 SCLC⼀线标准治疗地位的历史。
CASPIAN 研究中durvalumab联合化疗凭借史上系统治疗最长的 OS 数据，也获得⼴泛期SCLC⼀线治疗适应症。
然⽽，KEYNOTE-604 研究中帕博利珠单抗联合化疗的OS没有达到预测的统计学差异，引发了关于SCLC⼀线免疫治疗如何进⾏的思考。
⼴泛期SCLC⼀线IO治疗研究最新数据数据来源：IMpower133 ：2019 ESMO Abstract 2374. CASPAIN：Lancet Oncol. 2020Dec4;S1470-2045(20)30539-8. KEYNOTE-604：J Clin Oncol. 2020 Jul 20;38(21):2369-2379.那么，问题来了——同样是随机双盲、基于安慰剂的加载对照、双终点设计，为何IMpower133得到阳性结果，KEYNOTE-604却遗憾错过OS的关键终点？除基线特征、治疗中断⽐例、PD-1/PD-L1药物机制等差异之外，研究⽅案设计是否也有潜在的影响？细究IMpower133研究⽅案设计，分配给OS和PFS的⼀类错误概率分别为0.045和0.005。
最后PFS的P值明明是0.02，为何第⼀次期中分析却显⽰达到共同主要终点？中途protocol修改，alpha回收的Bonferroni Method改为Group sequential weighted holmprocedure，⼜是怎样提⾼试验成功概率的“神来之笔”？医药魔⽅特别邀请来⾃杜克⼤学临床研究所（Duke Clinical ResearchInstitute）的资深临床试验设计专家罗晟教授，从统计学⾓度深度解析IMpower133背后的奥秘。
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局限期SCLC等同于：T any, N any, M0 除去多发肺结节 T3-4 。 广泛期SCLC等同于：T any, N any, M1a/b, 包括多发肺结节T3-4。
IASLC的SCLC分期委员会建议 ：
TNM分期应用于SCLC及临床试验。 进一步在分期研究中验证N分期与治疗与预后关系。 为确定预后差异，建议胸腔积液、心包积液作细胞学 检查。
广泛期SCLC的一线治疗
背
景ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
SCLC患者初诊2/3为广泛期。 若不治疗，中位生存期2个月。 联合化疗为ES-SCLC的标准治疗。 放疗广泛应用于ES-SCLC的姑息治疗。 初始化疗缓解率60%，中位生存期9-11个月，2 年生存率5%。
小细胞肺癌VALG分期定义中对侧纵隔、锁骨上 淋巴结及同侧恶性胸腔积液分期有争议。 NCCN指南中 ——将恶性胸腔积液、心包积液归为广泛期 ——对侧纵隔和同侧锁骨上淋巴结肿大通常 被划分为为局限期，对侧肺门和锁骨上淋巴结 肿大通常被归为为广泛期。
NCCN更新1：增加TNM分期
TNM分期系统更新为第7版（2011.V1)。 2009年IASLC制定第七版UICC肺癌TNM分期标准， 有12620 SCLC 病人进入，不同分期的病人预 后和生存有明显差异，推荐SCLC应用TNM分期。 TNM分期更适用于 手术治疗患者 放疗技术的改进，对LD患者需精准N分期来 确定放射野。
因SCLC生物学特性，诊断时多为Ⅲ、 Ⅳ期，故TNM分期应用少，多应用 VALG分期。
•TNM分期在SCLC主要应用于 能手术的小部分患者（5%）
(1) 局限期：病变局限于一侧胸腔，且能够被纳入一个放疗治疗野内； (2) 广泛期：超出一侧胸腔的病变，包括恶性胸腔积液或心包积液以 及血行转移；
分期中的争议
NCCN更新2：胸部/肝脏/肾上腺CT推荐增加了
只要条件允许即行静脉增强CT检查
准确的分期检查包括： 病史、体格检查
胸部、肝脏及肾上腺CT扫描、头部MRI（首 选）或CT扫描、骨扫描 (如果已行PET检查可 不做)。
只要条件允许即行静脉增强CT检查。
分期中胸腔积液的处理原则
若胸腔积液量足够大胸片能够发现，建议进行胸 腔穿刺术。 若积液量少无法在影像学引导下抽样时，或者满 足： ——3次胸水细胞学检查癌细胞阴性； ——胸水不呈血性且非渗出液； ——临床判断胸水与肿瘤无直接相关； 分期时可忽略。 如胸腔穿刺检查未见恶性细胞，则可考虑行胸腔 镜以进一步证实是否存在胸膜累及。
患者一般情况
研究结果(1)
I-III期SCLC的患者手术 均有获益
研究结果(2)
结论和疑问
• • •
分析结论：手术治疗局限期小细胞肺癌在各期OS 均高于非手术治疗。 疑问： 病理学回顾的可靠性？是否存在选择的偏移？ 无辅助化疗？－年龄？并发症？PS评分差？ 病理学上的SCLC，但临床为类癌？(有必要进行 SCLC的病理学定义) SCLC的手术治疗的地位和作用仍缺乏前瞻性研究 数据。
NCCN更新4: 外周低级别神经内分泌
可采用楔形切除术
神经内分泌肿瘤的最主要类型是小细胞癌（SCLC）、 高级别神经内分泌癌（大细胞神经内分泌癌， LCNEC）、低级别神经内分泌癌（典型类癌，TC） 和中级别神经内分泌癌（不典型类癌，AC）。
低级别神经内分泌癌在临床上表现为良性肿瘤 ,临 床症状不多见,预后好,5 年生存率达90 %以上。
一VA(Veteran’s administration)癌症注册中心
从1995年到2008年，对8791名被诊断为局限期 小细胞肺癌患者进行分析。 年龄、性别、种族、TNM分期、级别和接受治 疗种类来进行分组。 未知的信息包括并发症、PS评分、化疗方案、 放疗剂量和死亡原因。
T. Tashi, I. T. Aldoss, W. Gonsalves, et al. ASCO 2011 Abs. 7021
小细胞肺癌NCCN指南热点解读
2010年CSCO年会
主要内容
小细胞肺癌的分期及评估 小细胞肺癌的手术治疗
广泛期小细胞肺癌一线治疗
小细胞肺癌二线治疗
老年小细胞肺癌的治疗
小细胞肺癌（SCLC）分期
美国退伍军人肺癌协会 ( Veterans Administration Lung Study Group, VALG ）分期 AJCC/UICC TNM分期 2009年国际肺癌研究组织 更新了TNM分期
支气管细针穿刺(TBNA)和超声 内镜引导下细针穿刺(EUS)
术前纵隔淋巴结的评估推荐：
创伤性较小支气管细针穿刺(TBNA)和超声内镜 引导下细针穿刺(EUS) 。
当纵隔淋巴结直径>1 cm时,TBNA的特异度为 99%,灵敏度为40%-80%,EUS的灵敏度高达96%。
SCLC的手术治疗
手术与SCLC治疗
60年代前：手术治疗为主，但疗效欠佳； 60年代： 否定了手术的地位； 70年代： 化疗+辅助放疗，手术仍持否定， 手术+化疗（后期）； 80年代：选择性手术、综合化疗、综合多学科 治疗模式。 近年来多项研究显示包括外科治疗的多学科治 疗可改善患者生存期。
手术治疗局限期SCLC回顾性分析
NCCN更新3:“纵隔镜/手术/外科/超声内镜
纵隔分期”更改为“病理纵隔分期”
经过标准的分期评估确定为临床Ⅰ期(T1-2,N0) 的SCLC患者可行外科切除术。
术前所有患者应该纵隔分期来排除隐蔽的淋巴 结转移。
病理纵隔分期包括：纵隔镜、纵隔切开术、支 气管内或是食管超声引导下活检和胸腔镜检查。
NCCN:SCLC手术治疗原则
经临床分期超出T1-2,N0 的病人不能从手术中获益。 术前须经标准的分期评估后手术（包括胸部和上腹部CT， 骨扫描，脑影像和PET）。 手术前所有的病人进行病理纵隔分期，排除隐藏的淋巴结。 完全切除术（推荐叶切除术、纵隔淋巴结清扫或取样）后 的病人行术后化疗，没有淋巴结转移的病人可以仅仅行化 疗，有淋巴结转移的病人行术后化疗及同步纵隔放疗。 基于PCI对于化放疗后缓解的病人DFS和OS的获益，推荐术 后病人在辅助化疗后行PCI.