骨折概述

骨折概述
→定义：骨的完整性破坏or连续性中断。

Fracture。

→成因：暴力作用：直接/间接（传导，拉杆，旋转等在远处发生骨折）
积累性劳损：长期，反复，轻微的直/间接外力作用集中于骨
骼的一点。

行军性骨折：第二跖骨/腓骨干下1/2；
骨骼疾病：病理性骨折：骨肿瘤，化脓感染，PAH，MM等。

→骨折X的移位：有关的因素有外力的部位、性质、方向；远离肢
体重量；肌肉牵引；不恰当的治疗/搬运；成角
angulation，侧方lateral，缩短shorten，分离
segregated，旋转rotation
→分类：是否与外界开放？非闭合性/闭合性（与空气，消化/泌尿道连通）
√程度与形态：
不完全骨折[完整性/连续性的部分破坏]:裂纹骨折（颅，髂等）青枝骨折（儿童）
完全骨折[完整性/连续性完全破坏]:横形骨折，斜形骨折，螺旋形骨折，粉碎性骨折（碎片>3片）；嵌插骨折（长骨干
骺端，密松质骨交界处）多见于股骨颈，肱骨外科颈;
压缩骨折（椎骨，跟骨等）骨骺分离（骨骺滑脱
epiphysiolisthesis，多见于青少年）
√固定之后是否稳定？
稳定性骨折：骨折端不易移位/复位后不易再移位；横形，嵌插，青枝，裂纹。

不稳定骨折：斜形，螺旋形，粉碎性等
√ASIF分类方法：□□—X △.△
□□为骨及其节段：前一个□=〉1为肱2为桡尺3为股4为胫
腓5脊椎6骨盆7为跗骨8为
跖趾骨9为颅骨
后一个□=〉1，2，3分别为长骨的近、中、远
段；但对脊柱为颈胸腰段，24为腕
骨，25为掌骨，26为指骨；44为
腓骨，45为髌骨
X为骨折类型：A单纯性；B楔形；C复杂性
△.△为骨折的亚型表示。

临床表现：
全身表现：
①休克：多由于大量出血，重要脏器损伤，疼痛引起；多发生
于股骨，骨盆，脊柱等处，各部位骨折出血量估计：
肱100~800ml，尺桡50~400ml，股300~2000ml，
胫腓100~1000ml，骨盆500~5000ml
②发热：一般T正常，体温<38oC考虑血肿吸收等；高热多
为继发感染。

局部表现：疼痛与压痛（轴向叩击痛）；局部肿胀与瘀斑（血肿，
水疱compartment syndrome）；功能障碍（不完全骨折
仍可保留大部分功能）
特有体征：畸形，反常活动（在无关节处出现活动），骨摩擦音/骨摩擦感(unspecific)，均可诊断骨折。

影象学检查：首选X线（应摄正侧位片，及片上有邻近关节）；CT 用于X线难以发现的骨折（髋、骨盆、脊柱）；MRI
在是否合并脊髓损伤、半月板损伤、软骨损伤上有独
特之处。

并发症及合并伤
早期：
★休克，感染（一般在之后3天），重要的内脏损伤（肋骨——心肺肝脾；骨盆——膀胱尿道直肠），重要血管损伤（临近~肱骨髁上~——>肱动脉；股骨髁上~——>股动脉）
★神经损伤（脊髓损伤，周围神经——上下肢的主要神经干）★脂肪栓塞综合症（骨髓脂滴在内出血压力下入血；Burger`stiad：神志不清，呼吸困难，皮肤瘀点；治疗宜用激素+减XX液+吸氧，对症支持呼吸降颅压）
★骨筋膜室综合症：骨筋膜室（骨，骨间膜，肌间隔，深筋膜之间的空隙潜在）内的肌肉和神经由于急性缺血产生的一系列症状/体征（多发于小腿和前臂掌侧）；可致神经/肌肉坏死，发生V olkman挛缩；
=>病因：骨筋膜室容积减小（包扎、局部压迫过紧）或内容物体积增加（出血，水肿）；肌和神经缺血包括3个阶段：
濒临缺血性肌挛缩——缺血性肌挛缩——坏疽=>表现：创伤后肢体持续剧痛，进行加重，为最早期症状；患肢指趾屈曲，肌力减弱，牵拉指/趾可有剧痛；局部红
肿热痛,严重压痛，张力高；
之后：发生横纹肌溶解：远端动脉搏动，毛细血管充盈
正常（前臂65mmHg小腿35mmHg）缺血性挛缩的5P
症状：painless, pallor, pulselessness, paresthesia, paralysis。

=>治疗：早期切开筋膜减压最有效，但首先应试用扩血管药物+脱水药物（早期）
中晚期：
★与长期卧床有关的：褥疮，坠积性肺炎，DVT。

★与骨折创伤有关的：
骨化性肌炎=>关节附近损伤出血，血肿机化/软组织广泛骨化，
影响关节功能（多发于肘关节）；
关节僵硬=>长时间固定，关节周围循环不畅，组织粘连，肌肉
挛缩（最为常见的并发症）；
创伤性关节炎=>关节应力改变，易致软骨损伤。

急性骨萎缩=>损伤致关节附近的痛性骨质疏松（疼痛肿胀——
交感——神经血管营养不良），常发生于手足部位；
缺血性骨坏死=>血供破坏；股骨颈~：股骨头坏死；
缺血性肌痉挛缩=>compartment syndrome；骨发育障碍
骨折的愈合
1, 愈合过程：
血肿炎症机化期（骨折后2周内）→骨膜内层成骨细胞增殖分化；
骨痂形成期（需4-8周时间）→○膜内成骨（内外骨痂，梭形
骨痂callus
○软骨内化骨(骨折处形成环状骨痂和
髓腔内骨痂)
骨性骨痂主要由膜内化骨形成，其主要依赖于骨外
膜—骨膜对愈合的重要性
Wolff定律骨板形成塑形期（8-12wk）：原始骨痂密度、方向、板层骨
塑形
2，愈合的必要条件：微动、血运和应力；在保证稳定前提下的微动&应力；
3，愈合形式：
I期愈合：骨折端紧密接触、血运损伤小、骨质无吸收；“无骨痂
愈合”by XR；
II期愈合：有内外callus形成&reconstruction的愈合；比I期
更优越by 应力；
4，愈合标准：局部标准；无反常活动、压痛及轴向叩击痛；
影响学标准：XR示骨折线模糊，连续性骨痂通过之；
功能标准：上肢---平举1k g×1min；下肢---无拐平
地行走连续3min（≥30步）；2wk骨折
处无变形；
5，影响愈合因素：全身：营养、年龄、健康
局部：骨折类型、数量；血供；软组织损伤；感染；软组织嵌入；
治疗：反复手法复位；清创不当；不适当的切
开复位（骨膜软组织损伤）；固定不确切；
牵引过度；
过早锻炼
→骨折的急救：生命体征稳定，创口包扎止血，骨折固定（止痛、减损伤），转运迅速
→治疗原则
1，复位：标准解剖复位：对位，对线（轴向关系）
功能复位：未达上个要求，但愈合后对功能无明显影响；
①旋转&分离移位：必须纠正；缩短移
位：成人下肢＜1cm ，上肢＜2cm ，儿
童下肢＜2cm
②成角移位：与弧度一致的成角＜10°，与关节活动垂直的成角必须复
位；
③侧方移位：横骨骨干对位≥1/3，干骺端≥3/4
方法
闭合复位：手法&牵引；
切开复位：
适应证：关节内骨折（手法不理想），
多发骨折，软组织嵌入，血管
&
神经损伤
缺点
：软组织骨膜损伤；感染；二次手术；
2，固定：外固定：可用外固定器（长骨复杂骨折）；外展架固定（上
肢、功能位、消肿）；小夹板；石膏绷带
内固定；（切开）尽快恢复，临时代替患肢功能；固定更稳定，但可能影响愈合；
3，功能锻炼：1-2wk ）中期------后期（已达临床愈合标准，内外固定已拆除）
4，辅助治疗：理疗为主，营养为辅
→开放式骨折处理原则：
关键为及早、彻底清创，迅速闭合创口
1，分类：Gustilo和Anderson分类
I：皮肤创口＜1cm，清洁，骨折不粉碎
II：皮肤创口＞1cm，软组织损伤不广泛，皮肤无撕托
III：广泛软组织损伤/挤压伤，严重污染，粉碎骨折，血管损伤为主
清创时间越早越好；6-8h为黄金时间；ABx使用24h内可
2，清创：
清创（肌肉的活性用corlor，circulation，contractibility，consistency判断；
密质骨污染＜1mm，松质骨&骨髓可达1cm，不要随便取出游离碎骨块）
修复：引流（1-2d拔管）闭合；注射破伤风抗毒素
→骨折愈合不良
1，骨折延迟愈合：经治疗的骨折超过通常愈合所需时间4-8月，短端尚未出现骨痂连接；
X线：骨折端骨痂少，但无骨质硬化，骨折线仍明显
原因：主要是固定不确实，存在旋转、剪切应力&牵引过度断端分离；
仍有愈合可能性，解决病因后可愈合
2，骨折不愈合（nonunion）延长治疗时间（多＞8月后）仍达不到骨性愈合
X线：骨折线清晰，[断端硬化，骨髓腔被硬化骨质封闭]，先兆
分型：肥大型→骨折端加宽，过量骨痂形成
萎缩性→没有/很少的骨折反应，骨质硬化或吸收，无骨痂形成；更难处理
病因：软组织嵌入；骨缺损；血供不足；感染等
处理：切除硬化骨，打通骨髓腔，修复骨缺损；骨移植，促骨生成，高压氧
3，骨折畸形愈合（malunion）愈合后未达功能复位的要求；
处理：儿童多不需处理，生长发育过程中可重塑；成人畸形明显影响功能应：
2-3月内：折断，重新复位固定
若已经固定：截骨矫形手术。