活血化瘀法在黄疸治疗中的应用

活血化瘀法在黄疸治疗中的应用（作者:___________单位: ___________邮编: ___________）【关键词】活血化瘀；黄疸；综述黄疸是以面、目、肌肤熏黄,小便黄赤为特征的疾患。

黄疸多因湿而致。

或因肝胆湿热引起阳黄,或因寒湿阻滞引发阴黄。

治疗大多从湿论治。

但瘀热发黄越来越受到临床的关注和重视,笔者现总结近年来活血化瘀在黄疸治疗中的应用。

1 中医对黄疸及肝炎的认识黄疸一症,《内经》首发其端,仲景继之,论证极为精深,立方尤为明确。

自唐宋至明清,名医辈出,论治綦繁,而其主旨,未尝逾越仲景范畴。

前贤对黄疸有阴黄和阳黄之分。

阴黄临床所见,宜以调补心、脾、肾为治；阳黄《内经》归之为肝胆脾湿热。

《金匮要略》云“诸病黄家,但当利其小便”,《证治准绳》主张“大法宜利小便,除湿热”。

因此,清利湿热为后世医家治黄之大法。

汪氏[1]总结了1960－1975年所收治的大宗病例,发现大部分黄疸病例在临床上具有病程长、血瘀重、里热盛三大特征,并认为黄疸持久不退或加深的病因病机即为此三大特征所致。

肝炎尤其慢性肝炎常见的血瘀证候有：①肝区或两胁疼痛(隐痛或刺痛)；②肝脾肿大或有压痛；③血管异常,有毛细血管扩张症,如肝掌、蜘蛛痣及腹壁、食道或胃底静脉曲张；④有鼻、齿衄、呕血、黑便,皮肤瘀点瘀斑等；⑤舌质紫黯或瘀点,脉涩或结代无脉；⑥其它依据,有肌肤甲错、月经紊乱(如经多、经少、闭经、痛经等)、低热等,均为血瘀的依据。

以上血瘀证候贯穿于慢性肝炎病理过程中。

可见,血瘀是慢性肝炎的主要病机。

中医血瘀证包括结缔组织增生、变性及微循环障碍,这与慢性肝炎的病理特征相吻合[2-3]。

2 中医对活血化瘀的认识血瘀是指血流不畅或血不归经所致的血液循环障碍。

古代中医文献称之为“蓄血”、“宿血”、“干血”、“死血”、“恶血”、“毒血”及“败血”等。

血瘀有狭义和广义之分,大凡气滞血瘀或瘀滞不畅之血为狭义的血瘀；而污秽有毒之血为广义的血瘀。

肝为风木之脏,肝主疏泄,调节全身气机,使调达舒畅,具有藏血和调节血量的功能,是维持血液在经脉中正常运行的重要脏器。

在病理状态下,由于湿热、情志、劳倦等多种原因,导致肝郁气滞,血行不畅,血脉瘀阻,形成肝病血瘀证。

慢性肝病常有黄疸、胁痛、积聚、臌胀等证候,血瘀是这些证候的主要病机。

在治疗方面,应结合病因、病位,同时结合瘀血程度应用活血化瘀药物。

由于瘀血程度有轻有重,治疗用药相应有别。

古代文献中有“和血”、“活血”、“散血”、“行血”、“破血”、“逐瘀血”、“主恶血”等不同提法。

瘀血较轻,血气不和者,选养血、和血药；瘀血一般,程度居中者,选活血、行血、通瘀药；瘀血较重者,选破血、消瘀、攻坚药[4]。

3 活血化瘀法治疗黄疸的临床研究陈氏等[5]将常用活血化瘀中药分为和血药、活血药和破血药。

①和血类药物指有养血、和血脉作用者,包括当归、丹参、生地黄、鸡血藤、芍药等；②活血类药物指有活血、行血、通瘀作用者,包括川芎、红花、三七、郁金、益母草、姜黄、泽兰、延胡索、牛膝、王不留行、苏木、乳香、没药等；③破血类药物指破血消瘀作用峻猛者,包括大黄、水蛭、三棱、莪术、桃仁、血竭、虻虫等。

同时证明活血化瘀类中药的作用机制主要在于活其血脉(改善心脑血管功能、血液物理化学性状、血小板及凝血系统功能、微循环等生理功能)、化其瘀滞(抗心肌缺血、脑缺血,抑制血小板聚集,抗凝、抗血栓形成等)。

研究证实,活血化瘀法有改善血液循环、防止血栓形成、调节代谢、促进组织修复、抗炎及调节免疫的功能等广泛作用[6]。

针对慢性肝炎的病变特点,活血化瘀法的作用机制有以下几方面：①改善症状、体征,对纳差、乏力、腹胀、胁痛、齿鼻衄等症状及消除肝脾肿大、牙龈出血、鼻衄、蜘蛛痣、肝掌、黄疸等体征均有显著疗效；②改善肝功能,降低谷丙转氨酶(ALT),改善蛋白代谢障碍,调节机体免疫功能,抑制病毒复制,改善肝脏血循环,促进肝细胞再生及功能恢复,抗肝纤维化,防治肝硬变。

运用活血化瘀法论治慢性肝炎时要结合其病因、病机特点及药物特性,灵活配伍其他治法,以更好地发挥活血化瘀治法的功效[7]。

常用配伍有：①行气化瘀法,用于肝郁致气滞血瘀证；②补气活血法,用于气虚血瘀证；③清热化瘀法,用于肝郁化火或阴虚火旺证；④软坚消癥法,用于癥瘕积聚证。

另外,还可根据患者的具体情况配伍温阳、滋阴、祛痰、补血、通下等治法。

3.1 急性肝炎赵氏[8]采用清热祛湿、凉血活血法,热偏重予清热凉血祛湿(基本方：茵陈30 g,栀子15 g,大黄10 g,泽兰15 g,茅根15 g,牡丹皮10 g,鸡骨草15 g),湿偏重予健脾祛湿活血(基本方：茵陈30 g,茯苓20 g,丹参15 g,茅根10 g,白术10 g,砂仁10 g,谷芽10 g)。

治疗急性黄疸型肝炎102例,结果治愈93例,好转6例,无效3例,平均治愈天数21 d。

3.2 慢性肝炎罗氏等[9]应用活血化瘀法(基本方：桃仁、红花、赤芍、茯苓、桂枝、丹参、制大黄、茜草、葛根)治疗慢性病毒性肝炎所致的重度黄疸45例,其中慢性重症肝炎15例,慢性胆汁瘀结型肝炎25例,慢性肝炎(重度)5例。

结果：服药1～2个疗程后,治愈26例,占57.78 %；好转13例,占28.89 %；无效6例,占13.33%；总有效率为86.67%。

3.3 慢性重型肝炎李氏[10]在综合治疗亚急性重症肝炎的基础上,重用生大黄与凉血活血中药组方治疗14例大便干燥或2 d以上无大便者,血清总胆红素≥171 μmol/L,并持续加深者,加用生大黄30～60 g，水煎服或鼻饲。

有大便后使大便控制在每天3～5次(生大黄水煎时间越长,泻下作用越弱,可根据大便次数控制煎药时间,一般文火煎3～5 min),7 d 后改服中药组方：茵陈、栀子、蒲公英、牡丹皮、赤芍、生地黄、白茅根、黄芩、车前子(包)、生大黄(后下)等,并随证加减,每日1剂,30剂为1个疗程,一般用1～2个疗程。

治疗前后总胆红素(TB)分别为(373.68±201.41)μmol/L和(35±17.21)μmol/L,丙氨酸氨基转移酶(ALT)分别为(165.15±152.17)U/L和(16±6.5)U/L,凝血酶原活动度(PTA)分别为(21.16±12.46)%和(50.34±25.16)%。

治疗前后相比改善均非常显著,14例中存活11例(78.57%)。

何氏等[11]对52例重型肝炎随机分成治疗组36例与对照组16例,治疗组在综合治疗基础上加用凉血活血中药并重用赤芍(基础方：赤芍300 g,丹参、牡丹皮、葛根、生地黄、茜草各15～20g,大黄、当归各10～15 g)。

结果：治疗组病死率为38.88%,对照组为75%(P0.05),治疗组并发症的发生率明显低于对照组(P0.05)。

汪氏等[12]运用行气破血法(基础方：三棱、莪术、桃仁、红花、黄芪、当归、赤芍、葛根)治疗重型肝炎23例,结果存活17例(73.91%),死亡4例,无效自动出院2例。

16例中期存活15例,7例晚期存活2例(28.5%)。

3.4 淤胆性肝炎瘀热发黄系指瘀热胶结所致的黄疸。

《诸病源候论》云：“血瘀在内,则时时体热而发黄。

”《临证指南》指出：“阳黄之作,湿从火化,瘀热在里,胆热溢泻,故发黄。

”汪氏[13]根据《证治准绳》中所言“治黄须分新久,久病又当变法也”。

本着“继承不泥古,发扬不离宗”的原则,在治疗黄疸方面形成了自己的独特思路。

他认为,病程日久之高胆红素血症,99%有血热血瘀之共同见症,但其病因病机复杂,证型多变,故应以凉血活血为主要治法,结合证型及胆红素代谢障碍加减为治。

其独特的系列治法退黄效果高达90%以上；凉血活血重用赤芍治疗高胆红素血症300余例,显效率94%。

其它的治疗方法包括温化水湿、行气破血、宣畅三焦、温补肾阳等。

贺氏等[14]采用中西医结合的方法对350例重症淤胆性肝炎进行治疗。

基本方：赤芍80～120 g,桃仁15 g,红花15 g。

每日1剂,疗程8周。

单纯血瘀者用基本方；兼血热者加牡丹皮、生地黄、丹参；兼饮停心下者,加苓桂术甘汤；兼脾肾阳虚者,加炮附子、肉桂；兼湿邪弥漫三焦者加三仁汤。

结果：显效288例,有效26例,无效36例,总有效率89.7%；其中64例急性肝炎及286例慢性肝炎的总有效率分别为87.5%及90.2%。

卢氏等[15]自拟化瘀利胆消积汤(丹参30 g,瓦楞子15 g,茵陈30 g,金钱草30 g,生大黄15 g,郁金12 g,枳实12 g,陈皮30 g,鸡内金30 g,炙甘草6 g),本方具有活血化瘀、利胆排石之效,配合33%硫酸镁具有泻下、松弛扩张胆管和oddis括约肌作用,增强了排石退黄效果,二者相合以达到祛邪、退黄、改善肝脏功能之目的。

治疗淤胆性肝炎48例,临床观察效果较好,1个疗程治疗总有效率93.7%,治愈率81.25%。

方氏[16]以解毒活血化瘀汤[丹参、桃仁、红花、郁金、泽兰、虎杖、白茅根、川牛膝各10～15 g,金钱草、海金沙(包)各30～50 g,三棱、莪术各10～40 g(从10 g开始,剂量逐渐加大),茵陈、车前子(包)各30 g]治疗急性淤胆型肝炎26例,慢性淤胆型肝炎41例，除5例无效外,均为治愈或好转,胆红素降至正常时间为13～63 d,大部分25～30 d ,平均29.95 d。

胡氏等[17]采用凉血活血方(基本方：赤芍60～80 g,丹参、茜草各15 g,生大黄8～15 g)治疗淤胆型肝炎80例,治愈25例,显效38例,有效10例,无效7例。

王氏等[18]自拟凉血活血汤(赤芍60 g,丹参、生地黄、牡丹皮各30 g,郁金15 g,泽兰15 g,益母草15 g,羚羊角3 g)治疗51例淤胆型肝炎,结果38例治愈,4例显效,4例好转,5例无效。

孔氏等[19]在一般保肝药物治疗的基础上,应用以红花、桃仁、三棱、莪术、赤芍为主的凉血活血化瘀药,再辅以行气、化痰、化湿解毒方法治疗35例淤胆型肝炎。

水煎,早晚各服1次,8周为1个疗程。

结果：疗程结束时总胆红素恢复正常的有26例(74.3%),接近正常的有9例(25.7%)。

3.5 残黄范氏[20]以加味四物汤(桃仁、红花、当归、川芎、生地黄、赤芍、柴胡、桂枝、大黄、甘草)治疗30例病毒性肝炎残黄不退者,28例治愈,胆红素恢复正常时间最短为1.5个月,最长为4.5个月,平均3个月,2例好转。

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